Block Nhánh Trên điện Tâm đồ - PGS Hà Hoàng Kiệm

Block nhánh trên điện tâm đồ

1. Block nhánh trái

- Định nghĩa: QRS > 120ms, sóng S chiếm ưu thế ở V1, sóng S sâu ("W") ở V1 với R dạng ("M") ở V6 (= WiLLiaM).

Khi các tâm thất được kích hoạt liên tục (bên phải, sau đó bên trái) chứ không phải cùng một lúc, điều này tạo ra sóng R rộng hoặc ghi được (hình 'M') của các đường dẫn bên.

Block nhánh trái

Thông thường, vách liên thất được kích hoạt từ trái sang phải, tạo ra sóng Q nhỏ ở các chuyển đạo bên. Trong block nhánh trái (LBBB), hướng bình thường của khử cực vách liên thất đảo ngược (phải sang trái), xung đầu tiên đến thất phải (RV) truyền qua bó nhánh phải rồi sau đó đến thất trái (LV) qua vách liên thất.

Trình tự này kích hoạt thời gian QRS kéo dài đến >120ms và loại bỏ sóng Q vách ngăn bình thường của các đường dẫn bên.

Hướng tổng thể của khử cực (từ phải sang trái) tạo ra sóng R cao của các đường dẫn bên (I, V5-V6) và sóng S sâu trong các đạo trình trước tim phải (V1 - V3), và thường dẫn đến trục lệch trái.

Khi các tâm thất được kích hoạt liên tục (bên phải, sau đó bên trái) chứ không phải cùng một lúc, điều này tạo ra sóng R rộng hoặc ghi được (hình 'M') của các đường dẫn bên.

Sóng S nổi trội rộng trong V1 hình chữ V, sóng R (hình 'M') trong V6

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Thời gian QRS > 120 ms.

+ Nổi trội sóng S ở V1.

+ Sóng R một pha rộng ở đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6).

+ Không có sóng Q ở đạo trình bên (I, V5-V6, sóng Q nhỏ vẫn được phép ở aVL).

+ Kéo dài thời gian đỉnh sóng R > 60ms trong đạo trình trước tim trái (V5 - V6).

- Các đặc điểm liên quan:

Sự lỗi nhịp thích hợp: Đoạn ST và sóng T luôn luôn đi theo hướng ngược lại với vector chính của phức bộ QRS.

Sóng R chuyển tiếp chậm trong đạo trình ngực.

Lệch trục trái.

- Hình thái học QRS ở các đạo trình bên:

+ Sóng R của các đường dẫn bên có thể là: Hình 'M'; Khía; Một pha; Phức bộ RS.

Hình 'QRS M'

Sóng R khuyết

Sóng R một pha

Phức bộ RS

- Hình thái học QRS ở V1:

+ Phức bộ QRS ở V1 có thể là:

Phức bộ rS (R nhỏ, sóng S sâu).

Phức bộ QS (Q/S sâu không có sóng R trước).

Xuất hiện điển hình của block nhánh trái (LBBB) ở V1 với phức bộ rS (sóng R nhỏ, sóng S sâu) và sự lỗi nhịp thích hợp (ST chênh lên và sóng T đứng thẳng).

+ Nguyên nhân: Hẹp động mạch chủ; bệnh tim thiếu máu; tăng huyết áp; bệnh cơ tim giãn; nhồi máu cơ tim (MI) thành trước; Bệnh thoái hóa tiên phát (xơ hóa) hệ thống dẫn truyền (bệnh Lenegre); tăng kali máu; độc tính Digoxin.

Chú ý: block nhánh trái tồn tại mà vắng mặt của bệnh tim thực thể là điều bất thường. Ngoại tâm thu thất trái (LBBB) mới xuất hiện trong bối cảnh đau ngực được coi là một phần của các tiêu chí cho tan huyết khối. Tuy nhiên, dữ liệu gần đây cho thấy bệnh nhân đau ngực có block mhamjs trái (LBBB) mới, ít làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim cấp tính tại thời điểm diễn ra.

- Block nhánh trái (LBBB) không hoàn toàn:

Block nhánh trái (LBBB) không đầy đủ được chẩn đoán khi hình thái điển hình của block nhánh trái (LBBB) có thời gian QRS < 120ms.

LBBB không đầy đủ (thời gian QRS 110ms)

- Chẩn đoán phân biệt: Phì đại thất trái có thể tạo ra một sự xuất hiện tương tự như block nhánh trái (LBBB), với QRS mở rộng và ST chênh xuống / đảo ngược sóng T của các đạo trình bên.

Ví dụ về block nhánh trái (LBBB)

Block nhánh trái

Block nhánh trái

Rung nhĩ (AF) với block nhánh trái (LBBB).

2. Block nhánh trái trước (LAFB)

Hệ thống dẫn truyền

- Định nghĩa: Trục lệch trái, sóng Q ở DI và aVL và R nhỏ ở DIII, với sự vắng mặt của phì đại thất trái (LVH).

Trong block nhánh trái trước (hay còn gọi là hemiblock trái trước), xung được dẫn đến tâm thất trái qua bó nhỏ sau trái, trong thành dưới vách ngăn của tâm thất trái dọc theo bề mặt màng trong trong tim. Sự lan truyền xung đến các đạo trình bên trái chậm hơn bình thường, dẫn đến tăng thời gian đỉnh sóng R (thời gian từ khi khởi phát của QRS đến đỉnh cao của sóng R) trong aVL.

Khi đã đến tâm thất trái, các véc tơ điện ban đầu chỉ đạo xuống dưới và sang phải (kích thích truyền ra phía ngoài từ màng trong tim tới thượng tâm mạc), tạo ra sóng R nhỏ của các đạo trình dưới (II, III, aVF) và sóng Q nhỏ trong đạo trình mặt bên trái (I, aVL).

Làn sóng khử cực chính sau đó truyền trở lên và hướng trái, tạo ra điện áp dương lớn (sóng R cao) của các đạo trình bên trái và điện áp âm lớn (sóng S sâu) của các đạo trình dưới.

Quá trình này mất khoảng 20 phần nghìn giây, dài hơn dẫn truyền đồng thời thông qua cả hai bó, dẫn đến mở rộng QRS nhẹ.

Sự lan truyền xung đến các đạo trình bên trái chậm hơn bình thường, dẫn đến tăng thời gian đỉnh sóng R (thời gian từ khi khởi phát của QRS đến đỉnh cao của sóng R) trong aVL.

Block nhánh trái trước

- Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh trái trước (LAFB):

+ Trục lệch trái (thường là giữa - 45 và - 90 độ).

+ Sóng Q nhỏ với sóng R cao (= 'qR') trong DI và aVL.

+ Sóng R nhỏ với sóng S sâu (= 'rS') đạo trình II, III, aVF.

+ Thời gian QRS bình thường hoặc hơi kéo dài (80 - 110ms).

+ Thời gian cao đỉnh sóng R trong aVL kéo dài > 45ms.

+ QRS tăng điện áp ở đạo trình chi.

Phức qR trong DI và aVL, phức rS trong II, III, aVF

Kéo dài thời gian đỉnh sóng R (= thời gian từ khi khởi phát của QRS đến đỉnh cao của sóng R) trong aVL > 45 ms

Trong LAFB, điện áp QRS trong aVL có thể đáp ứng tiêu chuẩn điện áp cho LVH (sóng R cao >11mm), nhưng sẽ không giống LV căng cơ quá mức.

3. Block nhánh trái sau (LPFB)

- Định nghĩa: Trục lệch phải, R ở DI, và Q nhỏ ở DIII, vắng mặt của phì đại thất trái (RVH).

Xung động lan truyền đạo trình dưới chậm hơn bình thường, dẫn đến tăng thời gian đỉnh sóng R (= thời gian từ khi khởi phát QRS đến đỉnh của sóng R) trong aVF.

Block nhánh trái sau

Trong block nhánh trái sau (hay còn gọi là hemiblock trái sau), xung được dẫn đến tâm thất trái qua bó nhỏ trước trái, đi vào phía trên, bờ bên của tâm thất trái dọc theo bề mặt màng trong tim.

Khi đã đến tâm thất, các véc tơ điện ban đầu hướng lên trên và hướng trái (khi kích thích lan rộng ra phía ngoài từ màng trong tim tới thượng tâm mạc), tạo ra sóng R nhỏ trong đạo trình bên (I, aVL) và sóng Q nhỏ của các đạo trình dưới (II, III và aVF).

Sóng khử cực chính sau đó lan rộng trên thành LV theo hướng đi xuống và sang phải, tạo ra điện áp dương lớn (sóng R cao) của các đạo trình dưới và điện áp âm lớn (sóng S sâu) của các đạo trình bên.

Quá trình này mất đến 20 phần nghìn giây, dài hơn dẫn đồng thời thông qua cả hai bó, dẫn đến một mở rộng nhẹ QRS.

Xung động lan truyền đạo trình dưới chậm hơn bình thường, dẫn đến tăng thời gian đỉnh sóng R (= thời gian từ khi khởi phát QRS đến đỉnh của sóng R) trong aVF.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh trái sau (LPFB):

+ Lệch trục phải (> 90 độ).

+ Sóng R nhỏ với sóng S sâu (= 'rS') trong DI và aVL

+ Sóng Q nhỏ với sóng R cao (= 'qR’) trong II, III và aVF.

+ Thời gian QRS bình thường hoặc hơi kéo dài (80 - 110ms).

+ Kéo dài thời gian đỉnh sóng R trong aVF.

+ QRS tăng điện áp ở đạo trình chi.

+ Không có bằng chứng của phì đại thất phải.

+ Không có bằng chứng của bất kỳ nguyên nhân nào khác cho trục lệch phải.

rS trong DI và aVL, qR trong II, III, aVF

Kéo dài thời gian đỉnh sóng R (= thời gian từ khi khởi phát QRS đến đỉnh cao của sóng R) trong aVF > 45 ms. Block nhánh trái sau (LPFB) ít phổ biến hơn block nhánh trái trược (LAFB). Vô cùng hiếm thấy block nhánh trái sau (LPFB) đơn độc. Nó thường xảy ra cùng với block nhánh phải (RBBB) trong bối cảnh block hai nhánh.

Không nên dễ dàng đưa ra chẩn đoán block nhánh trái sau (LPFB) cho đến khi đã loại trừ nguyên nhân quan trọng hơn của trục lệch phải: Tức là PE cấp tính, quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhồi máu cơ tim (MI) thành bên, phì đại thất phải.

Ví dụ về các block nhánh trái sau (LPFB)

Block nhánh trái sau

Block nhánh trái sau

4. Block nhánh phải (RBBB)

- Định nghĩa: QRS > 120ms, sóng R chiếm ưu thế ở V1, hình RSR' ("M") ở V1 với sóng S rộng ("W") ở V6 (= MaRRoW).

Kích hoạt thất phải bị trì hoãn tạo ra sóng R thứ cấp (R') trong các đạo trình trước tim phải (V1 - V3) và sóng S rộng, móc của các đạo trình bên.

RBBB

Trong block nhánh phái (RBBB), kích hoạt của tâm thất phải bị trì hoãn khi khử cực đã lan ra khắp vách liên thất từ tâm thất trái.

Tâm thất trái được kích hoạt bình thường, có nghĩa là phần đầu của phức bộ không thay đổi. Kích hoạt thất phải bị trì hoãn tạo ra sóng R thứ cấp (R') trong các đạo trình trước tim phải (V1 - V3) ​​và sóng S rộng, móc của các đạo trình bên.

Kích hoạt chậm trễ tâm thất phải cũng làm phát sinh những bất thường tái cực thứ cấp, với ST chênh xuống và đảo ngược sóng T trong các đạo trình trước tim bên phải. Trong block nhánh phái (RBBB) đơn độc, trục tim không thay đổi khi kích hoạt tâm thất trái tiến hành bình thường thông qua nhánh trái.

Sóng R’ cao trong V1 (mẫu "M") với S rộng tới V6 (hình "W")

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ QRS rộng >120ms.

+ Hình RSR' ở V1 - V3 (phức bộ QRS hình M).

+ Sóng S rộng, tồn tại dai dẳng của các đạo trình bên (I, aVL, V5 - V6).

- Các đặc điểm liên quan: ST chênh xuống và đảo ngược sóng T trong các đạo trình trước tim phải (V1 - V3).

- Biến đổi: Đôi khi thay vì mô hình RSR' trong V1, có thể có sóng R một pha rộng hoặc phức bộ qR.

Hình điển hình RSR’ (QRS hình M) trong V1

Sóng S rộng trong DI

Hình điển hình sóng T đảo ngược ở V1 - V3 với block nhánh phải (RBBB)

- Nguyên nhân của RBBB:

Thất phải phì đại/bệnh tâm phế; thuyên tắc phổi; bệnh tim thiếu máu; bệnh thấp tim; viêm cơ tim hoặc bệnh cơ tim; bệnh thoái hóa hệ thống dẫn truyền; bệnh tim bẩm sinh (ví dụ như khiếm khuyết vách ngăn tâm nhĩ).

Ví dụ 1

Ví dụ 2

Ví dụ 3

- Block nhánh phải (RBBB) không hoàn toàn:

block nhánh phái (RBBB) không hoàn toàn được định nghĩa là hình RSR' ở V1 - V3 với thời gian QRS < 120ms.

Là một biến thể bình thường, thường thấy ở trẻ em (không có ý nghĩa lâm sàng).

Block nhánh phải (RBBB) không hoàn toàn (RSR' ở V1) ở một đứa trẻ 2 tuổi

- Chẩn đoán phân biệt của block nhánh phải (RBBB): Hình RSR' trong V1 - V3 cũng có thể được gây ra bởi hội chứng Brugada - một hình điện tâm đồ liên quan đến loạn nhịp thất ác tính.

Hội chứng Brugada

5. Block hai nhánh

- Định nghĩa: là sự kết hợp của block nhánh phải (RBBB) với hoặc là block nhánh trái trước (LAFB) hoặc block nhánh trái sau (LPFB).

Điện tâm đồ sẽ hiển thị các tính năng đặc trưng của RBBB cộng với độ lệch trục hoặc trái hoặc phải.

Block hai nhánh: Block nhánh phải + block nhánh trái trước (RBBB + LAFB):

Dẫn truyền từ nhĩ đến tâm thất thông qua bó nhỏ còn lại duy nhất. block nhánh phải + Block nhánh trái trước (RBBB + LAFB) là phổ biến nhất của hai mẫu.

Block hai nhánh là một dấu hiệu của hệ thống bệnh tiến triển rộng rãi, mặc dù nguy cơ tiến triển đến block hoàn toàn được cho là tương đối thấp (1% mỗi năm trong một nghiên cứu thuần tập 554 bệnh nhân).

Chú ý. Một số tác giả cũng xem xét block nhánh trái (LBBB) là một block hai nhánh, bởi vì cả hai bó của nhánh trái bị chặn.

- Nguyên nhân chính: Bệnh tim thiếu máu cục bộ (40 - 60% trường hợp); tăng huyết áp (20 - 25%); hẹp động mạch chủ; MI thành trước (xảy ra trong 5 - 7% AMI cấp); bệnh thoái hóa tiên phát của hệ thống dẫn truyền (bệnh Lenegre/Lev); bệnh tim bẩm sinh; tăng kali máu (giải quyết với điều trị).

6. Block ba nhánh

- Định nghĩa: Block ba nhánh (TFB) đề cập đến sự hiện diện của bệnh ở cả ba nhánh:

Nhánh phải (RBB); nhánh trái trước (LAF); nhánh trái sau (LPF).

- Block ba nhánh hoàn toàn và không hoàn toàn: Block ba nhánh có thể không đầy đủ hoặc hoàn chỉnh, tùy thuộc vào việc cả ba nhánh đã hoàn toàn block hay không.

+ Block ba nhánh không hoàn toàn:

Block cố định hai nhánh với bằng chứng về chậm dẫn truyền trong nhánh còn lại (tức là block nhĩ thất (AV) độ 1 hoặc 2).

Block cố định nhánh phải (RBBB) với block liên tục của hai nhánh khác, tức là xen kẽ block nhánh trái trước / block nhánh trái sau (LAFB/LPFB).

+ Block ba nhánh hoàn toàn:

Block ba nhánh hoàn toàn tạo ra block nhĩ thất (AV) cấp 3 với các tính năng của block hai nhánh. Điều này xảy ra là bởi vì các nhịp thoát thất thường phát sinh từ các khu vực của một trong hai nhánh trước trái hoặc trái sau (xa nơi block), tạ ra phức hợp QRS với sự xuất hiện của block nhánh phải (RBBB) cộng hoặc block nhánh trái trước (LPFB) hoặc block nhánh trái sau (LAFB) tương ứng.

- Kiểu mẫu của block ba nhánh:

+ Block ba nhánh không đầy đủ:

Block hai nhánh + block nhĩ thất (AV) độ 1 (phổ biến nhất).

Block hai nhánh + block nhĩ thất (AV) độ 2.

Block nhánh phải (RBBB) + xen kẽ block nhánh trái trước / block nhánh trái sau (LAFB / LPFB).

+ Block ba nhánh hoàn toàn:

Block hai nhánh + block nhĩ thất (AV) độ 3.

Các kiểu hình phổ biến nhất được gọi là "block ba nhánh" là sự kết hợp của block hai nhánh với block nhĩ thất (AV) độ 1.

Đối với bệnh nhân với sự kết hợp của block hai nhánh cộng với block nhĩ thất (AV) độ 1 hoặc 2, thường không thể biết được từ ECG dù block nhĩ thất (AV) là ở nhánh nhỏ hoặc ở mức nút nhĩ thất (AV).

- Ý nghĩa lâm sàng:

Block ba nhánh không đầy đủ có thể tiến triển thành block tim hoàn toàn, mặc dù nguy cơ chung là thấp.

Bệnh nhân có biểu hiện ngất và có ECG cho thấy block ba nhánh hoàn toàn thường cần phải được nhận vào viện vì có thể đang có đợt block tim hoàn toàn. Một số bệnh nhân sẽ cần dùng máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.

- Nguyên nhân chính: Bệnh tim thiếu máu cục bộ; tăng huyết áp; hẹp động mạch chủ; nhồi máu cơ tim thành trước; bệnh thoái hóa chính của hệ thống dẫn truyền (bệnh Lev Lenegre); bệnh tim bẩm sinh; tăng kali máu; ngộ độc digoxin.

Ví dụ 1

Block ba nhánh không hoàn toàn: Block nhánh trái trước; Trục lệch trái (block trước trái); block nhĩ thất (AV) độ 1.

Ví dụ 2

Block ba nhánh không hoàn toàn: Block nhánh trái trước; Trục lệch trái (block trước trái); block nhĩ thất (AV) độ 1.

Ví dụ 3

Block ba nhánh hoàn toàn: Block nhánh trái trước; trục lệch trái; block nhĩ thất (AV) độ 3.

7. Rối loạn dẫn truyền trong thất

- Định nghĩa: Thời gian QRS > 100 ms, không phải do block nhánh trái (LBBB) hoặc block nhánh phải (RBBB).

- Nguyên nhân:

+ Quan trọng nhất đe dọa tính mạng của QRS mở rộng là tăng kali máu và ngộ độc thuốc chống trầm cảm ba vòng.

+ Block nhánh: Block nhánh trái trước; block nhánh trái sau; block nhánh trái; block nhánh phải; block hai nhánh; block ba nhánh.

+ Thất phì đại và giãn: Phì đại thất trái; phì đại thất phải; phì đại hai thất; bệnh cơ tim giãn.

+ Bất thường điện giải: Tăng kali máu.

+ Độc tố: Ngộ độc chặn kênh natri (ví dụ như quá liều thuốc chống trầm cảm ba vòng: TCA): QRS rộng cộng với sóng R' dương trong aVR.

+ Tiền kích thích: Hội chứng Wolff-Parkinson-White - QRS rộng cộng với sóng delta.

+ Bệnh lý tim nguyên phát: Hội chứng Brugada - QRS mở rộng cục bộ trong V1 - V2 với hình thái học block nhánh phải (RBBB); loạn sản Arrhythmogenic thất phải (AVRD): QRS mở rộng cục bộ trong V1 -V2 cộng với sóng epsilon và dấu hiệu biến đổi của phì đại tâm thất phải.

+ Rối loạn dẫn truyền trong thất (IVCD:Intraventricular conduction defect: rối loạn dẫn truyền trong thất)"Không đặc trưng": Không do bất kỳ nguyên nhân trên - Trước khi thực hiện chẩn đoán này, hãy chắc chắn kiểm tra nồng độ kali trong huyết thanh và rà soát điện tâm đồ cho bất kỳ dấu hiệu ngộ độc TCA.

- Chẩn đoán phân biệt: Nhịp tim nhanh thất; nhịp tự thất gia tốc; nhịp thoát thất; nhịp tâm thất.

CHIA SẺ BÀI VIẾT