Ca Lâm Sàng điện Tâm đồ 63

Nguồn “ MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT”

Andrew R. Houghton, David Gray

Figure adapted with permission from the BMJ Publishing Group (Heart 2000; 84, 553–9).

TRƯỜNG HỢP

Bệnh nhân nữ 27 tuổi.

Triệu chứng

Hồi hộp

Bệnh sử

Cơn đánh trống ngực ngắt quãng, đặc biệt khi gắng sức.

Tiền sử

Bình thường.

Khám

Mạch: 214 bpm, đều. Huyết áp: 110/66.

JVP: không tăng

Nghe tim: khó nghe do nhịp nhanh.

Nghe phổi bình thường.

XÉT NGHIỆM

CTM: Hb 13.5, B.CẦU 6.1, T.cầu 263. U&E: Na 141, K 4.2, urea 4.8, creatinine 63. Chức năng tuyến giáp bình thường

XQ ngực: bình thường

Siêu âm tim: bình thường

CÂU HỎI

1.Mô tả cái bạn thấy trên ECG.

2.Đây là loạn nhịp gì?

3.Nguồn gốc loạn nhịp này?

4.Tiên lượng?

Phân tích ECG 3

Tần số	214 bpm
Nhịp	VT (nhịp nhanh RVOT tự phát)
Trục QRS	Trục dưới
Sóng P	Không thấy
Khoảng PR	Không xác định
Khoảng QRS	Rộng
Sóng T	Bất thường
Khoảng QTc	–

Bình luận

QRS chuyển đạo ngực có dạng LBBB

TRẢ LỜI

1.ECG này có nhịp nhanh phức bộ rộng WCT với block nhánh trái LBBB ở các chuyển đạo ngực và trục QRS phía dưới.

2.Nhịp nhanh thất (VT).

3.Dạng này của VT khởi phát từ đường ra thất phải RVOT (right ventricular outflow tract), và đôi khi được gọi là nhịp nhanh RVOT vô căn. Dấu hiệu của loạn nhịp trong RVOT bao gồm block nhánh trái và trục QRS phía dưới.

4.Tiên lượng của bệnh nhân nhịp nhanh RVOT vô căn (cấu trúc tim bình thường) thường tốt, đột tử ít khi xảy ra. Tuy nhiên, quan trọng không được chẩn đoán nhầm nhịp nhanh RVOT vô căn ở bệnh nhân có bệnh tim cấu trúc, vì các trường hợp này tiên lượng thường xấu. Đặc biệt, VT có thể gặp ở bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp ARVC (arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy) có thể nhìn tương tự như nhịp nhanh RVOT vô căn và thăm dò thêm để phân biệt 2 cái trên.

BÀN LUẬN

VT đơn dạng khởi phát từ 1 vùng đặc biệt hoặc ổ loạn nhịp bên trong tâm thất , đối ngược với VT đa dạng (xoắn đỉnh) khi phức bộ QRS thay đổi liên tục. VT khởi phát từ 1 ổ loạn nhịp đặc biệt có thể điều trị bằng đốt, do đó xác định vị trí là rất quan trọng. Kích thước của ổ loạn nhịp thường nhỏ trong VT vô căn, nên dạng VT này điều trị thích hợp là đốt.

VT với cấu trúc tim bình thường hiếm khi xảy ra, xấp xỉ 10% ở các bệnh nhân VT, và thường khởi phát từ RVOT. Ít phổ biến hơn, VT vô căn khởi phát từ thất trái (nhip nhanh thất trái vô căn nhạy cảm Verapamil).

Ở bệnh nhân RVOT, block nhánh trái chỉ điểm cho ổ loạn nhịp từ thất phải (hoặc vách liên thất).  Trục QRS phía dưới (QRS dương ở  các chuyển đạo dưới: D2 D3 aVF)  cho biết ổ loạn nhịp xuất phát từ phần trên của tâm thất. 2 đặc điểm này giúp xác định RVOT cũng như vị trí của loạn nhịp nhanh

Điều trị bằng thuốc được lựa chọn cho bệnh nhân nhịp nhanh RVOT bao gồm chẹn beta (đặc biệt loạn nhịp khởi phát khi gắng sức) hoặc chẹn canxi (verapamil, diltiazem- thường chống chỉ định cho phần lớn các dạng của VT) . Cắt đốt ổ sinh loạn nhịp đạt tỉ lệ thành công cao hơn.

FURTHER READING

Making Sense of the ECG: Ventricular tachycardia, p 53; How do I distinguish between VT and SVT? p 74.

Farzaneh-Far A, Lerman BB. Idiopathic ventricular  outflow tract tachycardia. Heart 2005; 91: 136–8.

Stevenson WG, Delacretaz, E. Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia.

Heart 2000; 84: 553–9.