Các Bước đọc Ecg điện Tâm đồ, Hướng Dẫn 70 Case Lâm Sàng

Ebook Y Học - Y Khoa 2000 Phác Đồ Điều Trị Bệnh Của 20 Bệnh Viện Hạng 1 Từ Điển Anh Việt Y Khoa Ebook - 2000 Phác Đồ - Từ Điển AV Y Khoa Các bước đọc ecg điện tâm đồ, hướng dẫn 70 case lâm sàng

Giới thiệu Điện tâm đồ (ECG) là một trong những đơn giản nhất và điều tra tim lâu đời nhất có sẵn, nhưng nó có thể cung cấp nhiều thông tin hữu ích và vẫn là một phần thiết yếu trong việc đánh giá các bệnh nhân tim mạch. Với máy móc hiện đại, ECG bề mặt được nhanh chóng và dễ dàng để có được tại giường bệnh và được dựa trên khái niệm về điện tương đối đơn giản. Tuy nhiên các bác sĩ thường tìm thấy chúng rất khó để giải thích. Đây là lần đầu tiên trong một loạt ngắn của bài viết nhằm mục đích: Giúp người đọc hiểu và giải thích đo điện tâm đồ. Giảm một số đàn em lo âu thường gặp khi phải đối mặt với một ECG. Nguyên tắc cơ bản ECG là gì? ECG chỉ đơn giản là một đại diện của các hoạt động điện của cơ tim khi nó thay đổi theo thời gian, thường được in trên giấy để phân tích dễ dàng hơn. Cũng giống như các cơ khác, hợp đồng cơ tim để đáp ứng với depolarisation điện của các tế bào cơ. Nó là tổng hợp của các hoạt động điện này, khi khuếch đại và ghi lại chỉ trong một vài giây mà chúng ta biết là một ECG. Basic Điện sinh của trái tim (xem Hình 1) Các chu kỳ tim bình thường bắt đầu với depolarisation tự phát của nút xoang, một vùng mô chuyên biệt nằm ở tâm nhĩ phải cao (RA). Một làn sóng depolarisation điện sau đó lây lan qua các RA và trên các vách liên nhĩ vào tâm nhĩ trái (LA). Tâm nhĩ được tách ra từ tâm thất bởi một vòng xơ trơ điện, do đó trong trái tim bình thường con đường duy nhất của truyền depolarisation điện từ tâm nhĩ đến tâm thất là thông qua nút nhĩ thất (AV). Nút AV trì hoãn các tín hiệu điện trong một thời gian ngắn, và sau đó là làn sóng của depolarisation lan xuống các vách interventricular (IVS), thông qua bó His và bên phải và trái, ngành bó, vào bên phải (RV) và trái (LV ) tâm thất. Do đó với dẫn truyền bình thường hợp đồng hai tâm thất cùng một lúc, đó là quan trọng trong việc tối đa hóa hiệu quả tim. Sau depolarisation hoàn của tim, cơ tim sau đó phải repolarise, trước khi nó có thể được sẵn sàng để làm nao núng một lần nữa cho chu kỳ tim tiếp theo. Hình 1. điện sinh cơ bản của trái tim trục và ghi vectơ dẫn điện (xem hình 2 và 3) ECG được đo bằng cách đặt một loạt các điện cực trên da của bệnh nhân - vì vậy nó được gọi là "bề mặt" ECG. Làn sóng depolarisation điện lan truyền từ nhĩ xuống mặc dù IVS đến tâm thất. Vì vậy, sự chỉ đạo của depolarisation này thường là từ cấp trên là các khía cạnh kém của trái tim. Sự chỉ đạo của làn sóng depolarisation là bình thường về phía trái do sự định hướng về phía trái của tim trong lồng ngực và khối lượng cơ bắp lớn hơn của tâm thất trái hơn bên phải. Điều này hướng tổng thể của du lịch của depolarisation điện chạy qua tim được gọi là trục điện. Một nguyên tắc cơ bản của ghi ECG là khi làn sóng của depolarisation đi về phía một ghi âm dẫn kết quả này trong một sự lệch dương hoặc trở lên. Khi nó đi xa một đoạn ghi âm dẫn kết quả này trong một sự lệch tiêu cực hoặc xuống. Trục điện là bình thường đi xuống và sang trái nhưng chúng ta có thể ước lượng chính xác hơn ở những bệnh nhân cá thể, nếu chúng ta hiểu từ đó "phương hướng" từng dẫn ghi đo điện tâm đồ. Hình 2. Định hướng của chi dẫn cho thấy sự chỉ đạo từ đó từng dẫn 'trông' tại trung tâm Theo quy ước, chúng tôi ghi lại ECG bề mặt tiêu chuẩn sử dụng 12 ghi chì khác nhau 'hướng, "mặc dù khá gây nhầm lẫn với chỉ có 10 điện cực ghi âm trên da được yêu cầu để đạt được điều này. Sáu trong số này được ghi lại từ ngực nằm phía trái tim - ngực hoặc đạo trình trước tim. Bốn được ghi nhận từ tay chân - các đạo trình chi. Điều cần thiết là mỗi trong số 10 điện cực ghi âm được đặt ở vị trí chính xác của nó, nếu không sự xuất hiện của điện tâm đồ sẽ được thay đổi đáng kể, ngăn chặn việc giải thích chính xác. Các dẫn chi ghi ECG trong mặt phẳng coronal, và do đó có thể được sử dụng để xác định trục điện (mà thường được đo chỉ trong mặt phẳng coronal). Các dẫn chi được gọi là đạo trình I, II, III, AVR, AVL và AVF. Hình 2 cho thấy các chỉ dẫn tương đối từ đó họ trông "tại trung tâm. Một đường ngang qua trung tâm và hướng đến trái (chính xác theo hướng dẫn I) quy ước là được dán nhãn là điểm tham chiếu 0 độ (0 o). Các hướng mà từ đó dẫn khác 'nhìn' tim được mô tả trong các điều khoản của các góc trong độ từ cơ bản này. Các trục điện của depolarisation cũng được thể hiện ở các mức độ và thường là trong khoảng từ -30 0 đến + 90 0. Một lời giải thích chi tiết về làm thế nào để xác định trục nằm ngoài phạm vi của bài viết này, nhưng các nguyên tắc đề cập ở đây sẽ giúp độc giả hiểu các khái niệm liên quan. Ngực dẫn ghi ECG trong ngang hoặc mặt phẳng nằm ngang, và được gọi là V1, V2, V3, V4, V5 và V6 (xem hình 5 Khi sóng quá thấp: ghi 2N, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 2cm Khi sóng quá cao: đường biểu diễn vượt khổ giấy, ghi 1/2N, ứng với dòng điện 1mV, đường biểu diễn cao 0,5cm Các bước đọc ECG 1. Tần số tim bao nhiêu ? 2. Nhịp gì ? 3. Trục điện tim ? 4. Các sóng và khoảng: a. Sóng P b. Khoảng PR c. Phức bộ QRS ( Thời gian và biên độ ) d. Khoảng QT 5. Tổn thương a. Đoạn ST b. Sóng T c. Sóng Q 6 Nhịp đều: • Luật 300 : 300 / Số ô lớn Xác định tần số - nhịp đều 7 Nhịp đều: • 1500/ số ô nhỏ Ví dụ : 1500 / 27 = 55 lần/ phút 27 ô nhỏ Xác định tần số - nhịp đều 8 Nhịp không đều: • Chuyển đạo kéo dài đếm trong 1 phút hoặc đếm trong 30 ô lớn ( 6 giây ) x 10. • Ví dụ : 30 ô lớn có 9 đỉnh : tần số tim = 90 lần/ phút 30 ô lớn 9 đỉnh R Xác định tần số - nhịp không đều 9 3 c b a ) giây ( 60 Nhịp không đều: • Tần số tim = Xác định tần số - nhịp không đều 10 Tần số tim § Nhịp tim bình thường : 60 – 100 lần/ phút § Nhip nhanh : > 100 lần/ phút § Rất nhanh : > 150 lần/ phút § Nhịp chậm : < 60 lần/ phút § Rất chậm : < 30 lần/ phút 11 Nhịp gì? § Các bước xác định nhịp: • Hiện diện sóng P – hình dạng sóng P • Thời gian PR • Tỉ lệ P:QRS • Hình dạng QRS 12 Nhịp xoang • Sóng P dương ở DI, DII, aVF • Sóng P âm ở avR • Sau mỗi sóng P là phức bộ QRS ( tỉ lệ 1 : 1 ) 13 Nhịp nhĩ § Sóng P biến dạng § Sau mỗi sóng P là một phức bộ QRS 14 Rung nhĩ • Không thấy sóng P – sóng f nhỏ lăn tăn • QRS không đều 15 Cuồng nhĩ • Không thấy sóng P – sóng F dạng răng cưa • QRS đều hoặc không đều 16 Nhịp bộ nối • Không thấy sóng P • Sóng P âm ở DII, DIII, aVF xuất hiện sau phức bộ QRS • QRS hẹp và đều 17 Nhịp tự thất • Không thấy sóng P • QRS rộng đều 18 Block nhĩ thất độ III • Hiện diện sóng P • Tỉ lệ P:QRS khác 1 • QRS hẹp : ổ phát nhịp ở bộ nối • QRS rộng : ổ phát nhịp ở thất 19 DI aVF Trung gian Dương Dương Lệch trái Dương Âm Lệch phải Âm Dương Vô định Âm Âm Trục điện tim 20 Trục trung gian • DI : QRS dương • aVF : QRS dương 21 Trục bất thường • Trục trái: – Lớn thất trái – Block nhánh trái – Block phân nhánh trái trước – Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ • Trục phải – Lớn thất phải – Block nhánh phải – Block phân nhánh trái sau 22 Trục trái • DI : QRS dương • aVF : QRS âm 23 Trục phải • DI : QRS âm • aVF : QRS dương 24 Bình thường ở DII • Thời gian : 0,08 – 0,12 giây • Biên độ : 0,5 – 2mm Ở V1 : sóng P có hai pha, pha dương và pha âm Sự thay đổi của sóng P về biên độ thời gian giúp phát hiện sự thay đổi cấu trúc của buồng nhĩ trái hoặc nhĩ phải Khảo sát sóng P 25 • Thời gian sóng P > 0,12 giây • Sóng P hai đỉnh, cách nhau 0,04s • Pt > 0.06 mms Lớn nhĩ trái 26 Biên độ sóng P > 2,5mm Pi > 0.04 mms Lớn nhĩ phải 27 Tính từ đầu sóng P đến đầu phức bộ QRS DII: • Thời gian : 0,12 – 0,20 giây • < 0,12 giây : Hội chứng kích thích sớm • > 0,20 giây : Block nhĩ thất Đoạn PR 28 PR = 0,08 giây Sóng Delta tại DII, V2,V3, V4, V5, V6 Hội chứng kích thích sớm 29 Hội chứng kích thích sớm 30 PR = 7 ô nhỏ x 0,04 = 0,28 giây Block nhĩ thất độ I 31 • Ở DII thời gian 0,08 – 0,12 giây • Biên độ V1 – V6 tăng dần rồi giảm dần • Chuyển đạo chuyển tiếp V3, V4 Phức bộ QRS 32 QRS > 0,12 giây • Block nhánh phải • Block nhánh trái • Rối loạn dẫn truyền nội thất Phức bộ QRS rộng 33 QRS > 0,12 giây rsR’ ở V1, S rộng ở DI Block nhánh phải 34 QRS > 0,12 giây S sâu V1, V2, V3, R rộng có móc, mất q ở V5, V6 Block nhánh trái 35 QRS > 0,12 giây S sâu V1, V2, V3, R rộng có móc, mất q ở V5, V6 Rối loạn dẫn truyền nội thất 36 Biên độ QRS cao + Lớn thất phải + Lớn thất trái Biên độ QRS thấp + Thành ngực dầy + Tràn dịch màng ngoài tim Bất thường biên độ 37 SV1 + RV5 > 35 mm (Solokov – Lyon ) Lớn thất trái 38 Trục phải, RV1 > 6mm, RV1 + SV5/V6 > 11mm RaVR > 5 mm , Lớn thất phải 39 Biên độ QRS < 5mm ở chuyển đạo ngoại vi và < 10 mm ở chuyển đạo trước ngực Biên độ thấp 40 RR QT QTc Bắt đầu từ sóng Q đến hết sóng T Cách tính QT c = QT + 1.75( RR – 60 ) QT c < 0,44 giây ở nam QT c < 0,46 giây ở nữ Khi nhịp tim < 100 lần/ phút QT < 50% RR tương ứng Khoảng QT 41 Tần số tim 75 lần/ phút QT > 50% RR tương ứng QT dài 42 QT dài 43 Bắt đầu từ sóng S đến hết sóng T Bất thường + ST chênh lên + ST chênh xuống Đoạn ST 44 Cách xác định đoạn ST + Đường đẳng điện ( đoạn T- P ) + Điểm J + Đo khoảng cách từ điểm J đến đường đẳng điện Đoạn ST 45 ST chênh lên kéo dài 0,08s: + ≥ 1mm ở chuyển đạo ngoại biên ; V4 – V6 + ≥ 2mm ở chuyển đạo trước ngực V1 – V3 Nguyên nhân: + Hiện tượng tái cực sớm + Nhồi máu cơ tim cấp + Phình vách thất + Viêm màng ngoài tim ST chênh lên 46 Hiện tượng tái cực sớm ST chênh lên nhẹ Sóng T cao nhọn Có khấc ở chuyển đạo V3, V4 47 Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên ST chênh lên dạng vòm kèm với sóng T cao ST chênh chuyển đạo V1, V2,V3,V4,V5 49 Biến chứng sau nhồi máu cơ tim cấp thành trước ST chênh lên ở chuyển đạo trước ngực Sóng Q sâu Phình vách thất 50 Viêm màng ngoài tim ST chênh lên dạng lõm ở nhiều chuyển đạo PR chênh lên ở aVR PR chênh xuống ở các chuyển đạo có ST chênh lên 51 ST chênh xuống > 1mm , kéo dài 0,08s. • Dấu hiệu của thiếu máu cơ tim. • Phì đại thất, • Ngộ độc Digoxin… ST chênh xuống 52 ST chênh xuống – thiếu máu cơ tim 53 ST chênh xuống trong phì đại buồng thất 54 Sóng T 55 •Quá trình tái cực lớp nội mạc kéo dài hơn lớp thượng mạc. •Điện thế bề mặt nội mạc âm hơn điện thế bề mặt thượng mạc •Vector điện thế hướng từ nội mạc ra ngoại mạc Bình thường + Dương DI, DII, V3, V4, V5, V6 + Âm aVR + Thay đổi DIII, aVL, aVF, V1, V2 Sóng T 56 Sóng T bình thường Biên độ không quá 5mm ở chuyển đạo ngoại vi và không quá 10mm ở chuyển đạo trước tim Sóng T cao > 3/4 sóng R tương ứng. + Gợi ý bệnh mạch vành + Tăng Kali máu + Tai biến mạch máu não Sóng T 57 Sóng T cao: thiếu máu cơ tim, tăng kali máu … Sóng T 58 Sóng T âm : thiếu máu cơ tim, hạ kali, suy giáp … Sóng T 59 Sóng Q bệnh lý: + Sâu hơn 1/4 sóng R tương ứng + kéo dài hơn 0,04s Thường gặp trong + Nhồi máu cơ tim cấp ( > 6 giờ ) + Nhồi máu cơ tim cũ ( sẹo nhồi máu cơ tim) Sóng Q bệnh lý 60 Sóng Q bệnh lý 61 62 • Đọc ECG đầy đủ giúp chẩn đoán chính xác và tránh bỏ xót tổn thương • Xác định loại tần số, loại nhịp, trục, sóng P, đoạn PR, phức bộ QRS, khoảng QT, đoạn ST – T và sự hiện diện sóng Q bệnh lý. Tóm tắt 62 CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA CÁC BẠN 63