Các Bệnh Nhiễm Khuẩn Do Vi Khuẩn Kỵ Khí

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Các vi khuẩn kỵ khí là thành phần bình thường của vi khuẩn chí trong cơ thể người. Các vi khuẩn chủ yếu ở trong khoang miệng (các xoắn khuẩn, prevotella, fusobacteria kỵ khí), ở da (các vi khuẩn dạng bạch hầu kỵ khí), tại ruột già (bacteroid, các liên cầu khuẩn kỵ khí, các Clostridium) và tại đường sinh dục nữ (bacteroid, liên cầu kỵ khí, fusobacterium) có thể trở nên gây bệnh khi di chuyển lạc đến một chỗ khác hoặc vào trong các khoang đóng kín của cơ thể.

Một số đặc điểm sau cho phép nghĩ đến nhiễm khuẩn kỵ khí: 1) Đa vi khuẩn, 2) Hay tạo ổ áp xe, 3) Mủ và tổ chức bệnh có mùi hôi, 4) Hay gặp viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn và các ổ di bệnh đòi hỏi chích rạch dẫn lưu. Đại đa số vi khuẩn yếm khí hay gây bệnh, trừ Bacteroid fragilis, đều nhậy với penicillin G. Nhưng lượng kháng sinh đến nơi bị bệnh thường thấp vì có hiện tượng giảm tưới máu vùng bị bệnh, là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn kỵ khí phát triển, 5) Trừ khi nuôi cấy trong điều kiện đặc biệt, còn tuyệt đại đa số trường hợp kết quả nuôi cấy đều âm tính.

Dưới đây sẽ điểm qua các bệnh nhiễm khuẩn chủ yếu do các vi khuẩn kỵ khí gây ra. Điều trị chung cho các bệnh này bao gồm mổ thăm dò ngoại khoa, cắt lọc đủ rộng và dùng kháng sinh.

Bệnh tại đường hô hấp trên

Vi khuẩn Prevotella melaninogenica (trước đây được gọi là Bacteroides melaninogenicus), cùng với các xoắn khuẩn kỵ khí, là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm khuẩn quanh răng. Các vi khuẩn fusobacteria này cùng với peptostreptococci chiếm một tỷ lệ đáng kể trong các bệnh như viêm xoang mạn, áp xe quanh hạnh nhân khẩu cái, viêm tai giữa mạn và viêm xương chũm. Vệ sinh và dẫn lưu thông thoáng cũng quan trọng như dùng kháng sinh. Toàn bộ vi khuẩn kỵ khí ở miệng đều nhậy cảm với penicillin, nhưng gần đây chúng có xu hướng kháng penicillin nhờ sản xuất được men beta-lactamase. Tuy vậy, penicillin vẫn là thuốc đầu tay, với liều từ 1- 2 triệu đơn vị tiêm ngày 6 lần, hoặc uống 0,5g ngày 4 lần nếu nhiễm vi khuẩn nhẹ hơn. Khi có dị ứng với penicillin, thì dùng clindamycin 600mg tiêm ngày 3 lần, hoặc ụống 300mg ngày 4 lần.

Bệnh tại phổi

Trong trường hợp vệ sinh răng miệng kém hoặc có viêm quanh răng, việc hít phải nước bọt (chứa 108 vi khuẩn kỵ khí và nhiều vi khuẩn ái khí trong 1ml) có thể gây viêm phổi hoại tử, áp xe phổi và viêm mủ màng phổi. Dù trong các bệnh này bao giờ cũng là do đa vi khuẩn nhưng thường thì các vi khuẩn kỵ khí, đặc biệt là P. melaninogenica, fusobacteria và peptostreptococci lá phổ biến nhất. Đa số các trường hợp viêm phổi này đều chỉ cần điều trị bằng kháng sinh. Chỉ khi có ứ mủ màng phổi mới cần dẫn lưu mủ qua thành ngực.

Penicillin vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị viêm phổi do vi khuẩn kỵ khí, nhưng đã có đến 25% kháng penicillin, nhất là khi có các vi khuẩn là B. fragilis và P. melaninogenica. Clindamycin hiệu quả cao hơn penicillin trong viêm phổi kỵ khí, với liều 600mg tiêm tĩnh mạch một lần rồi chuyển sang uống 300mg ngày 3 - 4 lần. Cũng có thể dùng penicillin 2 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch ngày 6 lần rồi chuyển sang uống amoxicillin 500mg ngày 3 lần. Các thuốc thuộc nhóm cefalosporin thế hệ 2 như cefoxitin, cefbtetan và cefmetazol nhậy cảm với các vi khuẩn yếm khí, ngay cả khi chúng kháng penicillin. Chloramphenicol cũng hiệu quả, nhưng ít được dùng vì có nhiều thuốc khác hiệu quả cao.

Bệnh tại hệ thần kinh trung ương

Vi khuẩn kỵ khí là nguyên nhân phổ biến trong áp xe não, ứ mủ dưới màng cứng và viêm tắc tĩnh mạch nhiễm khuẩn tại hệ thần kinh trung ương. Vi khuẩn có thể tiến đến hệ thần kinh trung ương theo đường lan trực tiếp từ viêm xoang, viêm tai; viêm xương chũm; hoặc qua đường máu trong trường hợp có viêm phổi mạn tính. Kháng sinh như penicillin 20 triệu đơn vị tiêm tĩnh mạch phối hợp với metronidazol 750mg, đường tĩnh mạch ngày 3 lần là biện pháp điều trị bổ trợ quan trọng cùng với việc mổ dẫn lưu ổ áp xe. Một số trường hợp có nhiều ổ áp xe nhỏ trong não, có thể chỉ cần điều trị bằng kháng sinh đơn thuần trong 6 - 8 tuần mà không cần mổ dẫn lưu.

Nhiễm khuẩn trong ổ bụng

Ở đại tràng, cơ thể có đến 1011 vi khuẩn kỵ khí trong 1g phân, mà chủ yếu là B. fragilis, Clostridium và peptostreptococci. Các vi khuẩn này là nguyên nhân lớn của các trường hợp áp xe trong ổ bụng do chấn thương đại tràng, viêm túi thừa và áp xe quanh trực tràng, cũng như trong áp xe gan, viêm túi mật (thường 2 trường hợp sau có thêm các trực khuẩn ái khí dạng coli). Clostridium cũng có thể gây viêm thành túi mật. Vi khuẩn gây bệnh thông thường là các vi khuẩn kỵ khí, trực khuẩn gram (-) ái khí và đôi khi có cả cầu khuẩn ruột. Điều trị cần chống cả 2 loại vi khuẩn kỵ khí và ái khí. Có thể phải dùng nhiều kháng sinh phối hợp. Các kháng sinh tác dụng tốt chống B. fragilis gồm metronidazol, chloramphenicol, imipenem, ampicillin - sulbactam và ticarcillin-acid clavulanic. Cefoxitin, cefotetan và clindamycin có tác dụng tốt trong 80 - 90% trường hợp nhưng các thuốc thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 tác dụng kém (chỉ có tác dụng với 50% chủng vi khuẩn). Bảng tóm tắt các liệu pháp kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn vừa và tương đối nặng (bệnh nhân có huyết động ổn định, có thể dẫn lưu ổ mủ được, chỉ số APACHE thấp, không có suy đa tạng), và khi nhiễm khuẩn nặng (trừ khi bệnh nhân bị viêm phúc mạc toàn thể, ổ áp xe lớn hoặc có nhiều ổ, huyết động không ổn định), đặc biệt nếu có nghi ngờ kháng thuốc. Ngoài ra cũng trình bày thêm liệu pháp kháng sinh đường uống trong trường hợp bệnh nhân uống được.

Bảng. Điều trị các bệnh nhiễm khuẩn kỵ khí trong ổ bụng

Đường uống:

Ciprofloxacin 750mg, uống ngày 2 lần cùng metronidazol 500mg, ngày 3 lần.

Đường tiêm tĩnh mạch:

Khi nhiễm khuẩn vừa và tương đối nặng:

Ticarcillin/acid clavulanic 3g/0,1g ngày tiêm 4 lần, hoặc Cetotetan 2g ngày 2 lần, hoặc

Clindamycin 600mg ngày 3 lần hay metronidazol 500mg ngày 3 lần cộng với gentamicin 5mg/kg/ngày.

Khi nhiễm khuẩn nặng:

Imipenem 0,5g, ngày 3 - 4 lần hoặc cettriaxon 1g, ngày 4 lần cộng với clindamycin 600mg ngày 3 lần hoặc metronidazol 500mg ngày 3 lần.

Nhiễm khuẩn tiểu khung và đường sinh dục phụ nữ

Vi khuẩn chí thông thường ở âm đạo và cổ tử cung gồm nhiều loại như: bacteroides, peptostreptococci, liên cầu nhóm B, lactobacilli, các vi khuẩn dạng coli; và đôi khi có cả Clostridium và các xoắn khuẩn. Các vi khuẩn này có thể gây viêm đường sinh dục và lan rộng ra từ đấy.

Dù các nguyên nhân chủ yếu của viêm vòi trứng là vi khuẩn lậu và các chlamydia, nhưng đa số các trường hợp áp xe vòi trứng - buồng trứng và tiểu khung thường có vai trò của vi khuẩn kỵ khí. Nhiễm khuẩn sau sinh thường do liên cầu ái khí hoặc tụ cầu, nhưng vẫn thường tìm thấy vi khuẩn kỵ khí, và trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng sau đẻ hay sau nạo thai, thường có vai trò của Clostridium và bacteroides. Tỷ lệ tử vong cao và điều trị thường đòi hỏi các kháng sinh có tác dụng cả với vi khuẩn kỵ khí hay ái khí dạng coli, cần dẫn lưu ổ áp xe hay cắt tử cung sớm.

Vãng khuẩn huyết và viêm nội tâm mạc

Vi khuẩn kỵ khí trong máu thường có nguồn gốc từ đường tiêu hoá, khoang miệng, loét do nằm lâu, hoặc từ đường sinh dục nữ. Viêm nội tâm mạc do các liên cầu kỵ khí và bán kỵ khí hoặc bacteroides nguồn gốc từ các noi tương tự vãng khuẩn huyết và đa số trường hợp có thể điều trị có hiệu quả bằng penicillin G, 20 triệu đơn vị mỗi ngày. Nhưng viêm nội tâm mạc do các vi khuẩn kỵ khí khác cần điều trị theo kết quả kháng sinh đồ. Đôi khi các vi khuẩn kỵ khí như corynebacteria (hay propionibacterium), Clostridium và bacteroides cũng có thể gây viêm nội tâm mạc.

Nhiễm khuẩn da và phẩn mềm

Nhiễm khuẩn kỵ khí ở da và mô mềm thường gặp sau chấn thương khi cung cấp máu cho mô không đầy đủ hoặc sau phẫu thuật và hay gặp nhất ở những nơi dễ bị nhiễm bẩn nhất do các vi khuẩn chí từ phân hoặc từ miệng. Thường có thể gặp hoại tử mô tiến triển và có mùi thôi. Có nhiều thuật ngữ khác nhau đã được dùng để phân loại các nhiễm khuẩn này như: hoại tử nhanh do vi khuẩn, viêm mô tế bào hoại tử nhanh, viêm cân hoại tử và viêm mô tế bào lạo xạo không do Clostridium. Dù có chút ít khác về vi khuẩn học trong từng bệnh, nhưng trên lâm sàng thường khó phân biệt các thể với nhau. Tất cả đều do hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí và yếm khí gây nên và thường là phải cắt lọc ngoại khoa rộng rãi để cứu bệnh nhân. Bao giờ cũng phải hội chẩn ngoại khoa.

Các kháng sinh phổ rộng chống được cả các loại vi khuẩn kỵ khí và ái khí gram (-) và gram (+) như: vancomycin cộng metronidazol và gentamicin hoặc tobramycin, cần được chỉ định ngay ban đầu và sau đó điều chỉnh theo kết quả vi khuẩn học. Cần duy trì kháng sinh đến 1 tuần sau khi kiểm soát được tổn thương phá hủy tiến triển và bờ vết thương hết biểu hiện viêm.