Các Nguyên Lý Y Học Nội Khoa Harrison (tập 3): Phần 2

Trang chủ Tìm kiếm Trang chủ Tìm kiếm các nguyên lý y học nội khoa harrison (tập 3): phần 2 pdf 356 29 MB 0 6 4.7 ( 9 lượt) Xem tài liệu Nhấn vào bên dưới để tải tài liệu Tải về Đang chuẩn bị: 60 Bắt đầu tải xuống Đang xem trước 10 trên tổng 356 trang, để tải xuống xem đầy đủ hãy nhấn vào bên trên Chủ đề liên quan Nguyên lý y học nội khoa Harrison Rối loạn hệ hô hấp Rối loạn thận Rối loạn đường tiết niệu Điều trị rối loạn hô hấp Điều trị rối loạn tiết niệu

Nội dung

PHẦN HẠI RỐI LOẠN HỆ HÔ HAP 27. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN MẮC BỆNH HÔ HẤP Cũng như trong các chuyên khoa khác của y khoa, việc hỏi tiền sử cản thận và chi tiết và thăm khám lâm sàng ỉà nhũng bưóc cơ bản đặng thiết ỉập một chản đoán chính xác ở những bệnh nhân có các rối loạn của hệ hô hấp. Ngoài ra, chụp rớnghen cũng chiếm một vai trò đặc biệt quan trọng trong việc đánh giá các bệnh nhân có bệnh phổi. Là vì nhũng dị íhường của hệ hô hấp thường là một bieu hiện của một bệnh toàn thân, nên điều mấu chốt là phải đánh giá thấu đáo toàn bộ tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Chẳng hạn, sự hiện diện một thướng tổn phổi trên hình ảnh chụp tia X có the đo một bệnh di căn từ một u nguyên phát tại một nđi nào đó, và ho ra máu có thể đo một rối loạn đông máu. Bệnh thâm nhiễm phoi lan tỏa có the là thú phát từ bệnh cúng bì lan tỏa và hình ảnh có nhiều hang phổi có thẻ là biểu hiện của bệnh u hạt Wegener. Hết thảy các bệnh được gọi là bệnh tạo keo mạch máu đều có các biểu hiện chủ yếu ỏ phổi. Bệnh careiaom phoi có thể có các biểu hiện nổi bật ngoài lồng ngực, làm lu mò thương tổn phổi. Các bệnh này bao gồm bệnh cơ, bệnh dây thần kinh ngoại vi, bệnh xương khóp phì đại có biểu hiện phổi, và đủ loại các biẻu hiện nội tiết và chuyẻn hóa kẻ cả hội chúng Cushing, hội chứng carcinoid *, một cảnh tượng giống ciíòng cận giáp, tăng chi tiết hormon chống bài niệu, hormon huóng sinh dục và tăng tần số nhiễm trùng phổi. Các (*) Carcinoid: một loại u vàng ranh giới rõ xuất hiện ữong ruột non, ruột thừa, dạ dày. Theo từ điển y học Borland, 1988, trang 27ỉ - N.D. 349 bệnh nhân AIDS thường có biẻu hiện phổi, gồm viêm phỏi do Pneumocystis carimi thưòng gọi là một "bệnh do AIDS". Căc biều hiện khác gồm saccôm kaposi đính líu đến nhiễm trùng bộ khí phế quản và phổi do đã ỉoại các vi sinh, kẻ cả trực khuẩn lao, Mycobacterium avium phức tạp, histoplasma, crypfococcus, coccidioides và virus cự bào. TIÊN s ử . Đẻ moi được tiền sử nhũng ngưòi mắc bệnh phổi thì điều phải thừa nhận rằng một bộ phận cư dân ngày càng gia tăng được tiếp xúc vói các chất liệu có tiềm năng gây độc vói phoi. Vì vậy phải ghi chi tiết tiền sử nghe nghiệp và cá nhân nói rõ là có tiếp xúc hay không vói các chất như bụi amian, than đá, siỉic dioxyt, beryllium, bụi bã mía (bagasse); oxyt sắt, oxyt thiếc, bụi bông, oxyt titan, bạc, nitơ dioxyt, các súc vật, phấn hoa, các máy điều hòa không khí, các máy làm ẩm lò luyện kim. Nên xây dựng một lịch sử nghề nghiệp, bao gồm các nhiệm vụ của ngưòi bệnh, thòi lượng tiếp xúc, việc sử dụng các cơ cấu bảo vệ, sự xuất hiện và bản chắt bệnh đã xảy ra trong các bạn nghề nghiệp. Lịch sử nghề nghiệp phải bao gồm thông tin về từng nghề một cũng như nghĩa vụ quân sự. Tiếp xúc vói các con vật hoang dại lẫn gia súc đều có the gây ra các triệu chứng phổi, như co thắt phế quản ở nhũng nguòi dị ứng vói các con vật cưng hoặc ít gặp hơn, viêm í ế bào phổi cấp diễn do virus vẹt, hoặc bệnh sốt Q. Là vì nó là một yếu tố nguy cơ quan trọng như vậy đối với nhiều hình íhái bệnh phổi, nên phải hỏi kỹ tiền sử hút thuốc ỉá, lượng hóa thông tin thường tính bằng "số gói thuốc hằng năm". Các tập quán eủa ngưòi mắc bệnh phỏi cũng cần được thăm dò. Viêm phổi do hít và viêm phoi do phế cầu và klebsỉella pneumoniae thưòng gặp ở ngUÒi nghiện rUỢu; ápxe phỏi hay xảy ra ỏ những ngưòi chích ma túy vào tĩnh mạch. Phải hỏi tiền sừ tiêm chích ma tủy và quan hệ tình dục vói những ngiiòi có nguy cơ cao mắc AIDS, đặc biệt ở những ngưòi bệnh có thâm nhiễm phổi và sốt. Việc nhịp ngựa phi, tiếng thổi. Có thẻ khó phân biệt khó thỏ kịch phát ban đêm và vói bệnh phổi mạn tính tiết đầy đòm ỏ tư thế nằm ngửa, nhưng có thẻ phân biệt được nếu mô tả chi tiết hoàn cảnh xuất hiện triệu chứng này khó thở còn ỉà một điều than phiền thưòng thấy mang tính chức năng và đầu mối quan trọng đẻ nhận dạng hình thái này là điều quan sát thấy nhịp thỏ ngắn thưòng xuất hiện ỉúc nghỉ và giảm đi khi cố gắng qúa sức; điều ngược lại là trượng hợp người mắc chứng này nhưng đo bệnh ở phoi hoặc tim. Điều quan trọng không kém trong chần đoán phân biệt ỉà ỉàm rõ một cách thận trọng mối liên quan giữa khó thỏ vói eác triệu chứng khác như còn đau thắt ngực chẳng hạn (hưóng về bệnh thiếu máu cơ tim) hoặc ho khạc đòm (hưóng về bệnh phổi). ghi nhận nơi thường trú trước đây của ngưòi bệnh có tầm quan trọng đáng kẻ trong chan đoán bệnh do histoplasma (miền nam và trung tây Hoa Kỳ), bệnh do nấm coroiddps (tây nam Hoa Kỳ), bệnh tăng tế bào ưa aciđ nhiệt đói, và bệnh do nấm blasfocyt miền Nam Hoa Kỳ. Chẳng hạn, các thương tổn khối ở phổi ở nhũng ngưòi bệnh vùng biền Địa trung hải có thể do các nang sán, khạc ra máu ở bệnh nhẫn ỏ vùng trung tâm Trung Quốc có thể do sán paragonimus và ở Ai Cập tim phoi mạn tính thường do bệnh sán máng. Điều đặc biệt quan trọng là cần moỉ tiền sử tiếp xúc vởì thuốc ỏ người mắc một bệnh phổi không lý giải được, là vì mỗi thứ thuốc đều có thẻ gây độc vói phổi và hết thày các bộ phận của cơ quan hô hấp đều có thẻ bị ảnh hưởng như phế nang, bộ khí phế quản, trung thất, các khoang màng phổi, cấc mạch máu phổi, các cơ hô hấp và trung tâm hô hấp tại hành tủy. Các ví dụ cỏ thể kẻ tói là các bệnh thâm nhiễm mô kẽ do amiođaron, bleomycin, cyclophosphamid, methotrexat, nitrofuvantoir và các sulfonamid; phù phoi không do tim là do heroin gây ra; co thắt phế quản do các tác nhân chẹn adrenalin bêta, các thuốc kích thích cholin và. các thuốc chống viêm không do nguồn gốc steroid, viêm mạch máu phổi do tiêm chích ma túy; ho và tắc nghẽn mạch phổi ỏ phụ nữ uống thuốc tránh thai; bệnh ỉuput ban đỏ hệ thống (do thuốc gây ra) có thướng ton màng phôi là do hydralazina và procainamid gây ra; và suy sụp hô hấp là do các kháng sinh nhóm aminoglycọsiđ, các chế phảm opi và trimethaphan gây ra. Trong tiền sử gia đình cần xem xét tói các bệnh phỏi có the là mang tính di truyền, chẳng hạn như bệnh nang phổi, khí thụng phổi do thiếu hụt kháng trypsin anpha 1, bệnh xơ nang, bệnh hen, bệnh giãn mao mạch mang tính di truyền, hội chúng Kastagener và bệnh vi sạn phế nang; cũng như các bệnh nhiễm khuan phổi do trực khuân lao và nấm nếu tiếp xúc đáng ke vói các thành viên gia đỉnh có mắc các bệnh đó. Khó thở ỉà một biểu hiện rất quan trọng cùa các bệnh có dính líu đến các hệ hô hấp và tim mạch. Do vậy bắt buộc phải thăm khám kỹ cả hai hệ thống cơ quan đó ỏ mỗi ngưòi bệnh có triệu chứng này. Khó thỏ do bệnh tim thưòng nhận dạng được dựa vào sự hiện diện bằng chứng khác của suy tim, như tim to, Những ngưòi có cáe bệnh iiên quan đến hệ hô hấp cũng có thẻ biêu hiện bằng đau ngực, thưòng do viêm màng phổi gây ra, trong bệnh viêm phoi, tắc nghẽn mạch phổi, bệnh lao và ung thư. Đau màng phổi thưòng khu trú một bẽn Lồng ngực và có ỉiên quán đến nhịp thở và các cử động của lồng ngực. Các thương ton chỉ khu trú tại nhu mô phổi thì không gây cảm giác đau, trong khi các bệnh liên quan đến các cơ quan trong trung thất có thẻ gây ra cảm giác khó chịu tại chỗ. Đau còn có thẻ bắt nguồn từ trong ỉồng ngực hoặc thành ngực: có thẻ do viêm dây thần kinh liên sưòn, như trong bệnh herpes zoster, hoặc do chèn ép các dây thần kinh liên sườn là vì chúng xuất phát từ dây sống. Cảm giác đau như vậy thường ỏ nông và đau sẽ tăng lên khi ho hoặc cố gắng. Đau ngực còn có thể do viêm cơ, các rối loạn sụn-xưòn, thiếu máu cơ tim viêm màng ngoài tim, bệnh thực quản và chứng tách biệt động mạch chủ và phình mạeh. Các nguyên nhân thông thưòng nhất gây ra đau liên quan đến hô hấp là các chứng bệnh ỏ thành ngực, tràn dịch màng phoi, viêm dây thần kinh liên sưòn và bệnh sụn-xưòn. Đặc trưng của bệnh sụn xưòn là đau tăng lên khi sò vào. Một nhiệm vụ quan trọng là phải phân biệt đau ngực do các bất thưòng của hệ phế quản phôi vói đau do thiếu mầu cơ tim. Ho và khạc đờm cũng ỉà những triệu chứng rất quan trọng của bệnh phổi. Một vài bệnh nhân có thẻ mô tả mức nghiêm trọng của ho và lượng đòm khạc ra một cách đáng tin cậy và do vậy người thầy thuốc cần thu gom đồm trong 24 giò. Ho thương phẳt sinh do các dị vật gây kích ứng các mạt đoạn thần kinh trong các đường thỏ và thưòng đo viêm phế quản gãy ra; triệu chứng viêm phế quản có thẻ dai đẳng (như ỏ những ngứòi bệnh viêm phế quản mạn tính 350 và ho do hút thuốc) hoặc cấp tính (như trong đủ loại các bệnh nhiễm virus hoặc vi khuân). Thòi điẻĩĩì xuất hiện ho và tính đặc trưng và lượng của đòm khạc ra có thẻ giúp cho chản đoán. Chẳng hạn, giãn phế quản, apxe phổi và viêm phổi hoại tử có thẻ gây ra khạc đồm có mủ có thẻ có mùi khó chịu và dính các sợi máu. Trong phù phổi, đòm màu hồng, có bọt, lỏng. Đòm có nhày (trong, quánh, mò trắng hoặc xám) hoặc đòm nhày mủ (niếm dịđi có các đốm mủ vàng hoặc xanh) là nét đặc trưng của viêm phế quản cấp hoặc mạn. Đòm có máu hoặc như ri sắt thấy trong viêm phổi do phế cầu; đòm đặc, giống như gêỉatin, đỏ máu gạch và lẫn mủ thấy trong viêm phổi do klebsiella. Cơn ho kịch phát cũng có thẻ là triệu chúng của hen phế quản mà khi nghe phổi thì có thể thấy hoặc không thấy các ran rít, ran ngáy; thực ra ho không tìm thấy nguyên nhân có the là do hẹn. Cơn ho kịch phát thường xuất hiện nơi các bệnh nhân suy thất trái, thường xảy ra ban đồm và ỏ tu thế nằm ngửa. Bệnh lao phôi, dẫu tương đối ít gặp hơn trước đây, song vẫn còn ỉà một nguyên nhân phô biến của ho mạn tính, cũng như trong ung thư tiên phát ở phỏi. Một thay đổi nào đó trong đặc tính một Bảng 27-1. CƠĨ1 ho mạn tính, không kèm nhiễm trùng cấp tính, buộc ngưòi thày thuốc phải thăm khám tỉ mỉ hơn. Khạc ra máu thựòng ià một triệu chứng gây kinh hãi. SỢ đòĩĩi có máu có thẻ quan sát thấy trong các bệnh nhiễm khuẩn Cấp tính đường hô hấp. Tuy vậy, nhiều người bệnh khạc ra đòm ỉẫn máu thưòng mắc bệnh nặng, như tắc nghẽn mạch phỏi, lao phổi hẹp khít van hai íá, ung thư phôi, apxe phỏi hoặc giãn phế quản. Trong hếí thảy mọi trường hợp, cần loại trừ nguồn gốc chảy máu do mũi họng và dạ dày hoặc thực quản. Cần xác định tính chất đặc trưng của triệu chứng khạc ra máu là vì Ĩ1Ọ có thẻ giúp nhận dạng nguyên nhân bệnh. Nếu chất khạc ra hoàn toàn là máu không lẫn nhầy hoặc mủ thì có thẻ đo tắc nghẽn mạch phôi. Khi thấy mủ thì cần xem xét các khả năng viêm phổi, dãn phế quản hoặc apxe phổi. Đồm loãng, ỉĩiàu hồng có bọt thì thường do phù phổi Gắp, th ấ m ' KHẢM "THỰC THỂ. Việc thăm khám kỹ lưỡng ỉồng ngực gồm nhìn, sò, gỗ, nghe thưòng rút ra được các (íâu mối cho chản đoán nhiều chúng bệnh thường gặp ỏ phải (bảng 27-1) phất hiện thực thể trong một aố chống tsệnti ptsổi ỉhuờng gặp Chứng bệnh Nhìn ■;gõ Sò Nghe Lồng ngực phồng; Kém dãn nỏ; giảm Vang; cổ hoành Thì thở ra kéo dài (cơn cấp diễn) co kéo các cơ phụ tiếng rung xuống thấp tiếng cò cử thở ra và hít vào Tràn khí màng phổi (toàn phần) Không thấy di động lồng, ngực bên tổn thương Không thấy tiếng rung Vang; như tiếng trống Không thấy rì rào phế nang Tràn dịch màng phoi Không thấy di động bên lồng ngực có tràn dịch Giảm tiếng rung khí quản và tim bị đảy sang bên đối diện Đục Không nghe thấy rì rào phế nang Sẹp phổi (tắc thùy phỏi) Không thấy di động bên có tổn Giảm tiếng rung; phế quản và tim bị Đục Không nghe thấy thương đẩy sang bên kia Hội chứng đông Có thẻ không thấy Tăng tiếng rung đặc (viêm phổi) di động toàn bộ hoặc một phần Hen phế quản rì rào phế nang Đục Tiếng thỏ phế quản; tiếng đội phế quản tiếng ngực; các ran nổ bên có tổn thương Nguồn: JF Murray, ừong Textbook o f Respiratory Medicine, trang 449. 351 Những hiện tượng bất thưòng như lượng dịch ít hoặc vừa trong phế nang hoặc trong trung thắt, co thắt phế quản và tràn dịch màng phổi đôi khi có thẻ được phát hiện chính xác hơn qua thăm khám thực the so vói chụp rơnghen lồng ngực hoặc bằng các kỹ thuật hiện hình khác. Khí quản bị lệch có thể nhận biết được dễ dàng qua thăm khám thực thẻ và có thẻ gặp trong trường hợp tắc một phế quản lón và trong sẹp phỏi. Việc thăm khám toàn thân một cách kỹ lưỡng là điều bắt buộc đứng trước ngưòi bệnh có các chứng rối loạn hệ hô hấp. Còn phải tìm xem các hạch vùng co hoặc dưói đòn có to không. Các rối loạn tâm trí thậm chí hôn mê xảy ra ỏ những người bệnh ú đọng cacrbon dioxid và thiếu oxy cấp diễn. Các đầu ngón tay vàng khè là minh chứng cho tình trạng nghiện thuốc lá nặng; răng và lợi bị nhiễm trùng có thê xuất hiện ở những ngưòi viêm phoi do hít và apxe phổi; những thương tổn đặc trưng ngoài đa có the là bằng chứng của bệnh tạo keo mạch máu, bệnh u hạt Wegener, sarcom Kuposi, ngộ độc beryllium, hết thảy các bệnh này đều có thẻ có bieu hiện chính ở phổi. Khum móng khi đã rõ, bệnh xương khớp có thể là biểu hiện carcinom hoặc một bệnh nung mủ trong phỏi, tình trạng thiếu oxy mạn tính cũng như ở nguòi bệnh viêm phế quản mạn, rò động tĩnh mạch phoi hoặc bệnh tim bẩm sinh có nối tắt trái-phải.Tuy vậy, khum móng có thẻ thấy ở một số ngưòi bệnh xơ gan do ứ mật, viêm ruột non cục bộ và viêm loét đại tíàng. Nên tìm kiếm ổ nhiễm khuan ỏ răng, lợi, hạch hạnh nhân hoặc các xoang ở nhũng người mắc hoặc nghi dãn phế quản hoặc apxe phoi. Các phát hiện thần kinh có thẻ lầ đầu mối cho sự hiện diện bệnh phoi bao gồm nhức đầu, ngủ gà, phù gai thị và bằng chúng khác của tăng áp lực nội sọ một bộ phận chỉnh hợp trong thông tin thu được từ thăm khám lâm sàng và hình ảnh chụp rơnghen thưòng được xem là đầu mối cho chẩn đoán. Nên cố gắng có được cả các kết qủa chụp rơnghen lồng ngực trưóc đây. Song điều không may lại là việc thăm khám thực thể lồng ngực đã bị xem nhẹ vì lý do đánh giá qúa cao các kỹ thuật hiện hình. Chụp rơnghen lồng ngực tư thế nằm thường khó phát hiện tràn dịch màng phoi số lượng ít so với tư thế đúng. Các hình ảnh chuản thức chụp rơnghen lồng ngực có the phát hiện nhiều hiện tượng bất thường có ý nghĩa quan trọng. Đó là các thương tổn đơn độc đuòng kính diíói 6 mm, tắc nghẽn mạch phối cấp diễn không có nhồi máu, viêm phổi kẽ giai đoạn đầu, bệnh u hạt lan tỏa như lao kê chẳng hạn, bệnh mô kẽ như cứng bì và luput ban đỏ hệ thống, dãn phế quản, viêm phế quản mạn đợt cấp diễn, khí thũng phế nang từ nhẹ tói vừa, các khối u nội phế quản chỉ gây tắc một phần và phần lón các trưòng hợp giảm thông khí do các rối loạn hệ thần kinh trung uơng hoặc do bệnh thần kinh cơ. Mặt khác, các hiện tượng bất thưòng có kích thưóc lón hơn trong cấu trúc lồng ngực; các khối u phổi, trung thắt, màng phoi, những dị thường của giường mao mạch phổi... hết thấy đều được phát hiện đáng tin cậy nhò chụp rơnghen lồng ngực. Một dấu hiệu không bình thường trên phim chụp rơnghen lồng ngực có the là một triệu chứng hiện hữu ỏ một ngưòi bệnh không triệu chứng. Trong các trưòng hợp như vậy, ngưòi thầy thuốc phải cố gắng có được các phim chụp lồng ngực trước đây đẻ quyết định xem liệu thương ton độ là mói hay cũ. Chụp CT, chụp cộng hưởng từ, chụp siêu âm lồng ngực, chụp các buồng tim và chụp nhấy nháy phoi là các phương thúc hiện hình bổ sung có thẻ giúp ích cho xuất hiện ở nguòi mắc bệnh phổi CÓ tình trạng thiếu oxy và tăng CƠ2- Trụy mạch là biến chứng muộn của chan đoán trong trường hợp có hiện tượng bắt thường trên phim chụp rơnghen lồng ngực. tăng c c >2 vói các triệu chúng hạ huyết áp, da đỏ, vã mồ hôi và nhịp tim nhanh. Cần tiến hành thăm khám kỹ hệ tim mạch ỏ những ngưòi nghi có bệnh Có đủ loại các kỹ thuật giúp cho chản đoán đầy đủ người nghi hoặc mắc một bệnh phồi. Những vấn đề hô hấp và ở những ngứòi đang khó thở, ho, xanh tím không lý giải được vì lý do thưòng khó phân biệt các chan đoán lao, bệnh do histoplasma, và đã loại các triệu chứng giũa hệ hô hấp vói hệ tim mạch. này sẽ được bàn tói ở chương 216, gồm các test gia bệnh nhiễm trùng do nấm, test vạch trên da hoặc tiêm trong da đe phát hiện các phản ứng dị ứng, các test cố định bỏ thề trong huyết thanh, thử đòm và cấy đỏm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản. Soi phế quản, quệt phế quản, và sinh thiết qua soi phế CÁC TEST CHẨN ĐOÁN Chụp rơnghen lòng ngực được xem là công cụ chẩn đoán cố bản khi nghi mắc bệnh phổi và được xem là 352 quản được tiến hành thuận lợi rất nhiều nhu phát triẻn kỹ thuật soi phế quản bằng, ống soi mềm. Soi trung íhất, sinh thiết hạch cơ thang và hạch trung thất, sinh thiết màng phổi và phổi (mở hoặc qua kim chọc qua da) cũng là các kỹ thuật giúp cho chản đoán, một người bệnh không có triệu chứng. Những diêm đặc biệt quan trọng phải hỏi rõ trong tiền sử ngưòi bệnh không có triệu chúng nhưng có hình ảnh bất thường trên phim chụp Fơnghen lồng ngực thuòng quy gồm tiền sử tiếp xúc vói những ngưòi có bệnh láo,một tiến sử ứng xử đặt ngiíòỉ bệnh trong hoàn cảnh có nguy cơ cao mắc AIDS các test ngoài da trưóc đây vói tubeculin và nấm, nơi thường trứ hoặc nơi đến thăm là những địa phương có lưu hành bệnh nấm, tiền sử hút thuốc lá và tiếp xúc vói các ỉoại bụi, các triệu chúng của một bệnh toàn thân như sốt, vã mồ hôi, mệt mỏi và sút cân. Các thăm dò chức năng phỏi cố giá trị hạn chế trong chản đoán nguyên nhân ỏ những ngưòi có bệnh phổi nhưng có ý nghĩa vói ngưòi mắc bệnh hen nhưng kết qủa thăm khám bình thường được chứng minh là tắc nghẽn có hồi phục ở đưòng íhở hoặc tính đáp ứng qúa mức của hệ phế quản. Tuy vậy, các thăm dò chức năng này rất hữu ích trong việc đánh giá các hậu qủa chức năng của các chứng bệnh hệ hô hấp và thành ngực, cũng như trong việc theo dõi các ảnh hưỏng của tiến triền hoặc lui bệnh và ảnh hưởng của điều trị. Những test chức năng đơn giản, như quan sáí người bệnh trèo lên các bậc thang chẳng hạn, lại có the phát hiện một tật chứng thô đại. Trong việc tiếp cận một ngưòi mắc bệnh phổi, phải cứu xét tói điều nhận xét rằng những thay đổi thực chất trong tỉ lệ tương đối cửa bệnh ảnh hưởng đến hệ hô hấp đã diễn ra tại Hoa Kỳ trong ba thập niên qua. Tỉ lệ các bệnh mạn tính nhu apxe phổi và dãn phế quản đã giảm. Bệnh lao giảm nhưng lại phục hồi khi hai nhóm CƯ dân nhạy cảm gia tăng, nguòi mắc dịch diễn ra ỏ những bệnh nhân AIDS và bệnh nhân đái tháo đường cũng nhu việc điều trị đã loại các bệnh ung thư và những bệnh nhân dùng các thuốc ngăn chặn miễn dịch đã làm gia tăng tỉ ỉệ các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội ở phoi vói đủ loại các tác nhân vi sinh gây bệnh hiếm thấy trước đây. 28. TÁC ĐỘNG CỦA TÊ BÀO VÀ SINH HỌC PHÂN TỬ ĐỐI VỚI BỆNH PHỔI Chúc năng chính yếu của phổi là trao đồi các khí với môi trường. Nhu vậy, vai trò cốt lõi của nó là mang tính cơ học - mang không khí íừ hên ngoài vào gần tói đầu ra của tim phải, khiến việc trao đồi khí có hiệu qủa mà tổn ít năng lượng. Các phương pháp truyền thống được dùng đẻ đánh giá phổi ở người khỏe mạnh và ngưòi có bệnh phản ánh chức năng này, gồm chụp tia X lồng ngực đánh giá giải phẫu phoi và các test sinh lý đánh giá chức năng phổi. Các phương pháp tiếp cận này quyết định typ và phạm vi các hiện tượng dị thưòng ở phỏi kết hợp vói đủ loại các bệnh phỏi, song chúng ít mang lại cái nhìn thấu đáo vào các qúa trình sinh bệnh. Các phương páp truyền thống này giò đây đã được bổ sung bằng các môn học về tế bào và sinh học phân tử. Đẻ thực hiện được điều này, việc đầu tiên bắt buộc phải có được đủ số thành phần tế bào và ngoài tế bào tinh khiết của phoi đặng có thẻ đánh giá được in vitro. Có hai kỹ thuật được phát triển giúp vào yiệc thực hiện mục đích trên: (1) kỹ thuật lọc sạch và nuôi cấy in vitro các tế bào viêm và tế bào nhu mô của phổi, và kỹ thuật soi phế quản bằng AIDS và nhũng ngưòi di cư từ Đông nam Châu Á. ống soi mềm đe lấy mẫu các thành phần tại bề mặt bieu mô của phổi bằng cách rửa phế quản - phế nang Nhũng người mắc viêm phế quản mạn và khí thũng và quét lóp biêu mô phế quản (epthdial brushing). mạn ngày nay được sống lâu hơn và tạo thành một Kỹ thuật nuôi cấy mô tế bào thích nghi vói tế bào bộ phận ngày càng tăng nhũng ngưòi mắc bệnh hô hấp mạn tính. Đồng thòi những ngưòi mắc bệnh phổi khiến ta có the nghiên cứụ các đại thực bào và các tế bào lympho T được lọc sạch của phế nang ỏ phổi do yếu tố môi trường và do thuốc gây ra cũng vậy. Do lịch liên lục địa hiện đại đã làm gia tăng sự các tế bào biểu mô phế nang, các tế bào nội mạc và xuất hiện ỏ thế giói phương Tây các bệnh nhiễm ký sinh trùng ỏ phổi. Tương tự, việc giảm năng lực miễn 353 ngưòi, cũng như các tế bào nhu mô phổi bao gồm các tế bào trung mô. Kỹ thuật rửa phế quản - phế nang (BAL: tăng sản. Hậu qủa là các tế bào xơ non đầy rẫy trong môi trưòng thương tổn mạn tính. Là vì các tế bào xơ non chế tiết ra một chất tạo keo ngoài tế bào nên chắt keo được sản xuất ra nhiều hơn, nghĩa là một tổ chúc sẹo được hình thành. BsGUchoaiveolar Lavage) là một phương pháp mỏ rộng đơn giản của kỹ thuật soi phế quản bằng ống mềm và trong trưòng hợp điẻĩi hình có thẻ lấy được tử 1 đếii 3 mL dịch lóp biẻu mô có chứa 10 đến 30 X 10^ tế bào viêm ở người bình thường và chúa tói 200 X 10^ tế bàố ỏ những ngưòi có các bệnh viêm mạn tính. Cả các thành phần ngoài tế bào lẫn trong tế bào đều được đánh giá bằng các kỹ thuật sinh học tế bào và sinh học phân tử. Trong số các chất trung gian đa peptid do các đại thực bào phế nang của người bệnh ĨPF phóng thích ra thì có fibronectin, một glycoprotein hai phân tử có trong lượng phân tử 220 - KDa nó tưdng tác vói chất cơ bản của mô liên kết và vói các thụ thể đặc hiệu nằm trên các tế bào xơ. Các nghiên cứu bieu hiện Kỹ thuật qụét lóp biêu mô cũng là một kỹ thuật mỏ rộng của phường pháp soi phế quản bằng ống mềm và cho phép đánh giá biêu mô bề mặt của các đưòng thở cỡ lón. Trong trưòng hợp điền hình, mỗi lần quét có thể thu được 7 tói 10 X 10^ tế bào biẻu mô phế quản, và có thể ỉấy được nhiều mẫu ỏ mỗi ngưòi bệnh cho phép dễ dàng đánh giá sự biểu hiện gen trong ỉóp biểu mô đuỏng thở. gen fibronectin trong các đại thực bào phế nang cho thấy các nồng độ mARN fibronectin tương quan vói mức phóng thích fibronectin. Thực vậy, các đại thực bào phế nang thu được ở ngưòi bệnh ĨPF chứa mARN fibionectin nhiều hơn so vói người bình thưòng (hình 28-1A và B). Có bốn sẽ được bàn luận đặng minh họa cho điều các kỹ thuật nói trên đã đem lại những thành tựu to lón như thế nào trong việc hiếu biết các bệnh phổi ở người: bệnh xơ phổi vô căn, bệnh nhiễm beryllium mạn tính, bệnh thiếu hụt kháng trypsin aỉpha 1, và Có lẽ "yếu tố tăng trưởng" đại íhực bào phế nang mạnh nhất là yếu tố tăng trưởng dẫn chất từ tiẻu cầu (PDGF: Pỉaíeleí - Derived Growth Factor), một glycoprotein mà. ở ngưòi thì các đại thực bào phế nang gồm có các dimer có các chuỗi A và B hoặc bệnh xơ nang. homodimer có các chuỗi A hoặc B Các gen chi phối các chuỗi A và B của PDGF nằm trên các thẻ nhiễm sắc khác nhau và được điều úng một cách độc lập. Điều thú vị là chuỗi B được mã hóa bởi gen C-Sis, một tiền -gensinhew tế bào nằm trên thẻ nhiễm sắc số 22 có sự tương đồng gần gũi vói gen V-sis, một gen sinh virus làm nhiệm vụ chuyẻn dạng. Các đại thực bào phế nang thu được từ đưòng hô hấp dưới ỏ những ngưòi mắc IPF biểu thị các bản sao inARN của C-Sis và sản phẩm protein PDGF của gen C-sis BỆNH Xơ PHỔI VÔ CẰN (IPF), IPF (Idiopathic Pulmonary Fibrosis) ỉà một rối loạn xơ hóa mạn tính do viêm khu trú tại đưòng hô hấp dưói được đặc trưng bỏi một tình trạng viêm phế nang mà chiếm ưu thế ỉà các đại thực bào phế nang và các tế bào trung tính và ở múc độ ít hơn, là các tế bào lyrapho và tế bào ái toan. Bệnh thường biểu hiện bằng khó thỏ lúc gắng sức, chụp tia X lồng ngực cho thấy có nốt thâm nhiễm cục lón lan tỏa, và kết qủa phân tích chức năng phoi cho thấy những dị thưòng mang tính hạn chế. Đánh giá các tế bào viêm ỉấy được bằng kỹ thuật BAL đã đưa tói quan niệm cho rằng tế bào có trách nhiệm đưa tói qúa trình tạo thành sẹo chính là đại thực bào phế nang, một ỉoại tế bào mà bình thưòng ra thì làm nhiệm vụ phòng vệ các cấu trúc phế nang bởi hiện tượng thực bào các tác nhân gây nhiễm khuẩn và các đám phần tử nhỏ (particulates). Trong bệnh IPF, vì các lý do còn chưa được hiẻu biết đầy đủ song chắc có liên quan đến các phúc hợp được phóng thích bởi các tế bào này ở mức 4 lần lón hơn so vói các đại thực bào bình thưòng (hình 28-1C). Do vậy, trong bệnh này, một gen đồng dạng vói một gen sinh u virus được biẻu thị một cách qúa múc tại một vị trí (đường hô hấp dưóỉ) và góp phần vào qúa trình tăng sản tại chỗ các tế bào trung mô và cuối cùng là xơ hóa cơ quan. Điều cần nhố, ỉiệu pháp corticoid (trị liệu quy ưốc) không ảnh hưởng đến sự phóng thích PDGF bởi các đại thực bào. Kết qủa là, điều không làm ta ngạc nhiên ở chỗ phần ìón các bệnh nhân IPF cứ tiếp tục tồi tệ dần mặc dầu đã miễn dịch, được'tạo ra'tại môi trưòng tại chỗ, nên các đại thực bào phế nang biêu thị nhiều gen oiã hóa được điều trị theo cách trên. các chất trung gian polypeptide có khả năng "chiếu mộ" các tế bào xơ non và phát tín hiệu cho chúng BỆNH NHIỄM BERYLLIUM MẠN TÍNH. Nhiều lần tiếp xúc vói các bụi beryllium, muối hoặc khói 354 Hình 28.1. Sự biểu hiện qúa mức các gen đại thực bào p h ế nang mã hóa với các chất trung gian đa peptide đỉầu ứng sự tích tụ các tế bào xơ non trong thành các phể nang người mắc bệnh xơ hóa phổi vô căn. A. Ví dụ phân tích lai tại chỗ các sao chép m ARN fibronectin trong các đại thực bào p h ế nang ỏ mộí người bình thường. Các sao chép mARN ưong cấc đại thực bào lấy từ *v dịch rửa ph ế quản - p h ế nang được đánh giá bằng một kỹ thuật 30 dừng đau dò fibronectin đánh dấu s ~ ngược chiều (antiseme) CARN và phóng xạ tự kỹ. Các hại ở phía ữên dại thực hào (mũi tên chỉ) chí ra các sao chép fibwnectin mARN (x 500). B. Tương tự như bản A, nhung với các đại thực bào phế nang người IPF. Tính trung hình, số sao chép fibronectin mARN ữên mội đại thực bào nhiầu gấp hai lần so với chuẩn (x 500). c. Sự ao phóng thích qúa mức PDGF tự phát bởi các đại thực bào ph ế nang lấy từ đường hô hấp dưới người bệnh IPF. Các đại thực bào lẩy từ dịch rửa phế quán phế nang được đem nuôi cấy 24 giờ. Các chất nổi ở ữên được đánh giá sự hiện diện PDGF dừng một kỹ thuật thử nghiệm miễn dịch đặc hiệu. Mỗi hiểu tượng tượng trưng cho một bệnh nhân. Đối với người bệnh IFF, các vòng tròn dậm được xem là những người bệnh không được điầu 10 I ữị và các vòng tròn trắng tượng trưng cho những bệnh nhân được dùng pseđnisoỉone. Cần ghi nhận: trị liệu không ảnh hưởng gì đến sự phóng thích chất trung gian cố khả năng gây H orm aỉ ỈPF bệnh này. phổi tăng sản đẻ đáp ứng vói beryllium và phản ứng như vậy ỏ múc lón hơn so với các tế bào T trong rnáụ truyền qua đường không khí, có thẻ đẫn tói ở các cá nhân dễ mẫn cảm, một bệnh mô kẽ phôi mạn tính được đặc tnlng bởi sự í ích tụ các tế bào lympho và các thực bào một nhân và sự hình thành các u hạt trên cùng người bệnh, nghĩa là các tế bào T đặc hiệu vói kháng nguyên được huy động tập trung nơi cỏ bệnh (hình 28-2B). Ngoài ra, các tế bào T cuả phôi trong khi tăng sinh để đáp úng vói beryllium thì tập không bã đậu hóa tại đuòng hô hấp dưới. Bệnh viêm phế nang được bieu hiện ưu thế là các đại thực bào phế nang và các tế bào lympho X, là nhũng tế bào T trung ỏ nhóm kích thích hỗ trợ và mức đáp ứng tăng kích thích hỗ trợ (helper - inducer) CD4 + đườc sản được đièụ ứng bỏi các lóp phụ DP của ổ MHC. Đáp úng tăng sản của các tế bào này của phổi thực hoạt hóa, là nét đặc triíng của các tế bào T tại các vị trí có phản ứng tăng Ĩĩiẫn cảm typ chậm mạn tính sự đặc hiệu vói beryllium ỏ chỗ chúng không tăng (hình 28-2A). Đáng chú ý nhất, các tế bào T của sản đề đáp úng vói các muối kim loại khác hoặc vơi 355 B 1 Ịooqqo ềÊb -QQQQO Chuẳn Bệnh Be Chuẩn Bệnh Be ----- Nf— ---- ^ Tế bào T trong máư Tế bào T của phổi A A A TB kích thích TB độc hỗ trợ CD4+ ngăn chặn CD8+ Các tế bào T cùa phổi bệnh nhiễm Be Hình 28-2. Các quá trình viêm đặc hiệu với Be ở đường hô hấp dưới người mắc bệnh nhiễm Be mạn tính. A. Các tế bào viêm lấy từ dịch rửa p h ế quản - ph ế nang ở một người mắc bệnh nhiễm Be mạn. Phản ứng viêm p hế nang chủ yếu là các tế bào lympho (L) và đại thực bào (M) (x500), ưu thế là các tế bào T kích thích hỗ ừợ CD4+. B. Tăng Sản in vitro các tể bào lympho T trong máu và phổi ở các bệnh nhân nhiễm Be mạn và người bình thường đáp ứng với Be. Các dữ kiện dược trình bày dưới dạng một chí số kích thích (các trị số > 1 được xem là tăng sân trên mức kiểm soát) và mỗi ký hiệu tượng trưng cho một người. Các tể bào T trong máu và phổi người bình thường hiểm thấy tăng sản đáp ứng với Be. Ngược ỉạì, các tể bào T trong p h ổ ỉ, chứ không phải trong mấu, ở các bệnh nhân nhiễm Be mạn đáp ứng mạnh mẽ với Be, ưu thế là các tế bào Tkích thích hỗ trợ CD4+. các kháng nguyên nhắc nhỏ (recall antigens) điẻn hình như biến độc tố uốn ván hoặc men streptokinase chẳng hạn. Cùng lúc, những quan sát nói trên quyết định bệnh nhiễm beryllium mạn tính như một bệnh tăng mẫn cảm mạn tính trong đó các tế bào T CD4+ cùa phổi vốn bị nhiễm beryllium đóng một vai trò trung tâm trong cơ chế sinh bệnh. Đại để thì beryllium * tác động như một kháng nguyên bằng cách to hợp (giống một hapten) với một hoặc nhiều phân tử protein. Tuy vậy, là vì bệnh nhiễm Be chỉ xuất hiện trong một số ít những nguòi tiếp xúc vói tác nhân này, nên tính nhạy cảm cá nhân phải đóng một vai trò quan trọng trong việc quyết định ngưòi nào có nhiều nguy cơ. Bằng chứng gần đây gợi ra rằng o DP của kháng nguyên bạch cầu người (HLA) đóng một vai trò chính yếu trong qúa trình này. Đáp ứng tăng sản của các tế bào T của phổi đối vói Be cho ta một công cụ chản đoán nhằm nhận dạng các cá nhân có bệnh này, do đó không cần phân tích hóa học nhu mô phổi nữa. allel a lA T bình thường được xếp vào typ M. Phần lón các a lA T được tổng hợp nhò tế bào gan; enzym này lả một glycoprotein chế tiết điển hình được phiên mã trên lưói nội bào tương thô (RER), được glycosyl hóa trong bẻ chứa (cisternae) của RER, được chuyển vị sang lưới Golgi, và sau đó được chế tiết ra (hình 28-3B) hai đột biến "thiếu hụt" thường gặp nhất là z (exon V, Glu GAG -> Lys AAG) và s (exon III, glụ ^ ^ G A A -» Val'GTA). Đột biến z , xuất hiện trên 1 trong số 50 con cháu những ngưòi đa trắng, khiến các tế bào gan của các đồng hợp tử chỉ chế tiết ra 10 đến 15 phần trăm ' . ^40 lượng a 1AT. Vì ỉý do sự thay thế Gỉu a Lys ỉàm đảo ngược diện tích tại phần còn lại này nên các phân tử a lA T typZ ngủng tập tại RER nên có ít a lA T được chuyen vị tới bộ máy Golgi rồi sau đó được chế tiết ra và do vậy có tình trạng thiếu hụt alA T . 3 Đột biến s, có trên 1 trong số 25 ngiíòi gẫy ra các trở ngại này khác cho qúa trình tổng hợp a AT. Các tế bào gan làm xuống cấp một tỷ lệ gia tăng các 1AT THIẾU HỤT MEN KHÁNG TRYPSIN ALPHA 1 (CHAT) mói được tổng hợp dẫn tói chế tiết «1AT ít hơn và cuối cùng là tình trạng thiếu hụt. Tuy vậy. sự "thiếu Thiếu hụt kháng Trypsin alpha 1 (alA T ) là một rối loạn mang tính di truyền vói nét đặc trưng là giảm nồng độ a lA T trong huyết thanh, một men kháng protein đảm nhiệm phần lón sức phòng vệ đường hô hấp dưói chống lại sự tàn phá của enzym elastase^**) bạch cầu trung tính, một enzym mạnh hủy hoại protein. Mất đi bức bình phong bâo vệ này của các thành phế nang mong manh sẽ dẫn tói tình trạng khí thũng, Khí thũng là hậu qủa của đủ loại các đột biến trong gen ccLAT trên the nhiễm sắc số 14 (hình 28-3A). Hai gen họ hàng a 1AT là những gen đồng trội và cù n g n h a u q u y ế t đ ịn h n ồ n g đ ộ a ìA T tr o n g h u y ế t hụt" tương đối kết hợp với alỉel s íhì íí gặp hơn so vói z . Hậu qủa là các đồng hợp s không lãm vào nguy cơ khí thũng, nhưng các dị hợp s z thì có nguy cơ nhẹ. Các đồng hợp z đã làm giảm a 1AT trong phổi do vậy thiếu hụt bức bình phong chống ỉại sự tấn công tiêu protein của enzym elastase bạch cầu trung tính (hình 28-3C). Còn các đồng hợp từ s cũng làm giảm các nồng độ a ìA T , nên lượng này không đủ sức bảo vệ, nghĩa là nồng độ bảo vệ "ngưỡng" nằm giữa các đồng hợp s và z . Dựa trên quan niệm này, các chiến lược do phòng khí thũng do thiếu hụt «1AT gây ra nhằm vào việc giạ tăng bức bình phong bảo vệ thanh. Gen này đồng hình vói chừng 75 allele đã biết, ít nhất 20 trong số này có thê gây ra một tình đuòng Ỉ1Ô hấp dưới vói a lA T . v ề mặt này, tiêm tĩnh trạng thiếu hụt có biêu hiện lâm sàng. Phần lón các mạch 60mg/kg the trọng «1 AT mỗi tuần một lần sẽ (*) là một nhân tố kim loại, số nguyên tứ là 4, ữọng lượng nguyên tử 9.012, ký hiệu Be - ND. (**) elastase (tụy), một enzym thuộc lớp enzym thủy phân xúc tác qúa trình thủy phân các cầu nối peptide chứa các nhóm carboxyl của alanin, gỉycỉn, isoleucỉn, bencỉn... thường được cho là tấn công elastỉn. Theo khiến nồng độ a ìA T huvết thanh đủ duy trì được các nồng độ trong phổi trên mức cần thiết đặng bảo vệ các phế nang chống lại men cỉastase, nghĩa là, sự gia tăng trị liệu làm đảo ngược các dị thường hóa sinh tại vị trí cơ quan mục tiêu và do vậy là một tiếp cận hợp lý đe ngăn ngừa khí thũng. Dựa trên các quan niệm này, sự gia tăng trị liệu hằng tuần hiện từ đỉển Yhọc Borland, 1988, trang 534 - ND. 357 A -Dot i>ien s> Gill QAA ->Val OTA -Đột hiền z Nqứn è m ể o oo '4 - I © m I f □ if m □□ □□ □ A Aa A ,A A A A .A A _ ga y, a a‘ tIrơổc' MM ss zz điểu tr ì 1 1 ó ngay ~Sau điêu trì Hình 28-3. Bệnh sinh và trị liệu thiếu hụt kháng trypsin a ỉ ịaỉAT). , Giản đồ gen a lA T 12.2-kb, 7-exon (Lá, ỈQ Iỉ-V) hai đột biến thường gặp nhất của gen ị)ình thường M là s và z B. Tổng hợp và chế tiết a lA T bởỉ các tế bào gan protein m ARN a lA T bình thường M được phiên m ã trên lưới nội bào tương thô (CER), các carbohydraí được bổ sung, phân tử được chuyển vị sang bộ máy Goỉgỉ và được chế tiết. Đột biến z dẫn tới ngưng tập a ỉA T mới được tổng hợp trong RER còn đột biển s thì đưa tới hóa giáng. c. Các hậu qủa của đột biển trong gen a lA T ở tầm p h ế nang. Trên biểu đò là các nòng độ a lA T trong dịch lớp biểu mô ph ế nangỉấy từ dịch rửa p h ế quăn - p h ế nang. Mỗi ký hiệu tượng trưng cho một bệnh nhấn. Ở các đồng hợp s và z, lượng a lA T "thiểu hụt" trong phổi, nòng độ ở các đồng hợp z thì dưới ngưỡng các nồng độ cần có dể hảo vệ p h ổ i Khi tiêm mỗi tuần một lần vào tĩnh mạch a lA T tính chất của người thì nòng độ a lA T ữong dịch lớp biểu mô của phổi được phục hoi ữên ngưỡng hảo vệ ở những đồng hợp z do đố bảo vệ được phổi không bị p h ể thũng. 358 This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

Tìm kiếm

Chủ đề

Thực hành Excel Hóa học 11 Đồ án tốt nghiệp Đơn xin việc Giải phẫu sinh lý Bài tiểu luận mẫu Đề thi mẫu TOEIC Lý thuyết Dow Tài chính hành vi Trắc nghiệm Sinh 12 Atlat Địa lí Việt Nam Mẫu sơ yếu lý lịch adblock ​ Bạn đang sử dụng trình chặn quảng cáo?

Nếu không có thu nhập từ quảng cáo, chúng tôi không thể tiếp tục tài trợ cho việc tạo nội dung cho bạn.

Tôi hiểu và đã tắt chặn quảng cáo cho trang web này