CÁC NGUYÊN Lý Y Học Nội KHOA HARRISON Tập 3 - Tài Liệu Text

Tải bản đầy đủ (.pdf) (209 trang)

1. Trang chủ
>>
2. Thể loại khác
>>
3. Tài liệu khác

CÁC NGUYÊN lý y học nội KHOA HARRISON tập 3

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (19.13 MB, 209 trang )

CÁC NGUYÊN LÝY HỌC NỘI KHOAHARRISONTẬP 3HARRISON’SPRINCIPLESOF INTERNAL MEDICINEMCGRAW-HILL BOOK COMPANYCÁC NGUYÊN LÝY HỌC NỘI KHOA'B ■BHARRISONTẬP 3y \0 / 'T ổ CHỨC BIÊN SOẠN•'J E A N D . W IL S O N , M .D ., V;V '\\Giáo sư nội khoa, Trựồng tổng hộp Texas,Trung tâm y tế Tây nam, Dallas\j)j.•EUGENE BRAUNWALD, A.B.,M .D,M A (Hon.), M.D. (Hon.)Giáo sư vật lý lý thuyết vầ ứng dụng Hérsay,Trưòng đại học ỹ khoa Harvard; Chủ nhiệm khoa y, Bệnh việndành cho phụ nữ, Boston.®KURT J. ISSELBACHER, A.B., M.D.Giáo sư y học Trường đại học y khoa Harvard;Giám đốc trung tâm ung thư, Bệnh viện đa khoa Massachusetts,Boston.•ROBERT G. PETERSDORF., A.B., M.D., M.A. (Hon.), D.Sc.(Hon.), M.D. (Hon.), L.H.D. (Hon.).Ghủ tịch Hội các đồng nghiệp y họe Mỹ, Washington, D .c.•JOSEPH B. MARTIN, M.D., Ph.D., F.R.C.P. (Ọ), M.A. (Hon.)Giáo sư tiết niệu học và Chủ nhiệm khoa y, Trừòng tổng hợpCalifornia ở San Francisco, Sán Francisco.éANTHONY S.FAUCI,M .D.Giám đốc Viện nghiên cứu quốc gia về dị ứng học và các bệnhtruyền nhiễm; Chủ nhiệm Phòng xét nghiệm điều hoà miễn dịch;Giám đốc cơ quan nghiên cứu về AIDS, Viện nghiên cứu sức khoẻquốc giạ, Bethesda.•RICHARD K. ROOT, M.D.Giáo sư y học và Chủ tịch Hội đào tạo lâm sàng, Khọa y, Trườngtổng hợp California ở San Francisco, San Francisco.NHÀ XUẤT BẨN Y HỌC2000LỜI G iớ i TH IỆUViệc mỏ rộng tiếp xúc với nèn y học hiện đại thế giói trong thòi đạiđất nưóc mỏ cửa là rất cần thiết đối vói nền y học Việt Nam và công cuộcchăm sóc sức khoẻ nhân đân ta,Chúng tôi đã thăm dò ý kiến rộng rãi trong cán bộ y tế và cả ngoàingành y tế về một số sách y học có tiếng của nưỏc ngoài nhằm tổ chức dịchvà phổ biến rộng rãi vói bạn đọc. Trong số những sách đưọc láy ý kiến cócuốn "Nguyên lý .y học nội khoa Harrison” (Harrison’s principles o finternal medicine) được nhiều ngưòi lựa chọn về giá trị kiến thữc, lý thuyếtvà thực hành.Nguyên lý y học nội khoa Harrison là bộ sách lỏn nổi tiếng đượcxuất bản từ năm 1950, đã trải qua nhiều lần tái bản nguyên bản tiéng Anhvà lần xuất bản thứ 12 đưọc thực hiện trong năm 1991 và làn thứ 13 trongnăm 1994.Bộ sách này cũng được dịch sang nhiều thứ tiếng như tiếng Pháp từnăm 1988, tiếng Đức - 1986, tiếng Hy lạp - 1986, tiếng Ý - 1987, tiếng Nhật- 1985, tiếng Bồ Đào Nha - 1987, tiếng Tây Ban Nha - 1986, và lần nàysang tiếng Việt.Bản dịch tiếng Việt dựa vào các bộ sách nguyên bản tiếng Anh xuấtbản ĩân thứ 12 và lần thứ 13.Bộ sách kết tinh những thàrih tựu mói nhất về y học đại cương, lâmsàng, cận lâm sàng, dược học, sinh học và sinh học phân tử. Đó là nhữngkiến thức đã thành kinh điển, nhiều kiến thức rất hiện đại và nhiều kỹ thuậtmối ứng dụng trong xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị.Nhà xuất bản Y học xuất bản bộ sách Nguyên lý y học nội khoa ,Harrison chia thành nhiều tập. Tập III xuất bản ĩân này bao gồm các phàn:rối loạn hệ tim mạch, rối loạn hệ hô hấp, rói loạn thận và đưòng tiết niệuvà phàn các rối loạn hệ tiêu hoá. Bản dịch íiếng Việt lần này là một cốgẫng đáng kể của các giáo sư, các chuyên gia y học đã làm công tác điều trị,ĩigMên cứu, giảng dạy nhiều năm trong lĩnh vực y học ỏ nước ta, có kinhnghiệm viết và dịch sách, đã vui lòng cộng tác trong việc địch cuốn sáchnày.Các dịch giả mong muốn chuyển tải đưọc đầy đủ nội dung củanguyên -bản, nhưng khó tránh khỏi thiếu sót trong việc dịch và xuất bản lầnđau.Rất mong bạn đọc sử dụng tốt tập sách này và góp ý kiến để các tậpsau được xuất bản tốt hơn.NHÀ XUẤT BẨN Y HỌCMỤC LỤCVLòi giói thiệuPH Ầ N MỘTRỐI LOẠN HỆ TIM MẠCHMục 1. Rối loạn tim1. Tiếp cậri bệnh nhân timEugene Braunwald - Vũ Đình Hâỉ2. Sình' học tế bào và phân từ cùa bệnh timmạchEugene Braunwald - Đặng Phương Kiệt3. Khám thực thể hệ tim mạchRobert A. o ’R ourke - Eugene Braunwald Đặng Phương Kiệt4 .Đ iện tâm đ ồAry L. Goldberger - Vũ Đình Hải113. Các loạn nhịp nhanhMark E. Josephson, Francừ E. Marchlinski,Alfred R Bụxton - Trần Đỗ Trinh,Phạm Như Hùng14. Bệnh tim bẳm sinh ở ngưòi lónWilliam F. Friedman, John s. Child Phạm Gia Khải15. Bệnh thấp khóp cấp41526%Eugene Braunwald r-Vũ Đình Hải,Vu Đình Huynút xoang và dẫn truyền nhĩ thấtMark E. Josephson, Francis E. Marchỉitĩskỉ,Alfred E. Buxton - Trần Đỗ Trinh,Phạm NhưH ùng177Gene H. Stollerman -Đ ặng Phương Kỉệt16. Bệnh van tim187Eugene Braunwald - Phạm Gia Khái,Nguyễn Vấn Bàng17. Nhồi máu cơ tim cấp21018. Bệnh tim thiếu máu cục bộAndrew p. Selwyn, Eugene Braunwfld -229Vũ Đình Hải19* Chứng tim phổiJohn BiitUer, Eugene Braunwald Nguyễn Văn Tiệp20. Các bệnh eơ tim và viêm cơ timCác phương pháp thăm dò tim không gâyJoshua Wynne, Eugene Braunwald nguy hại43Đặng Phương KiệtPạtrica C. Come, Richard T. Lee,21. Bệnh màng ngoài timEugene Braimwald - Phạm Gia KháiEugene Braunwald - Đặng Phương Kiệt6. Cầc kỹ thuật mơi tạo hình ảnh tim5322. Khối u tim, các biểu hiện ỏ tim củaCharles B. Higgịns - Hoàng Đức Kiệtbệnh hệ thống và tồn thương tim do7. Thống tim và chụp mạch chẩn đoán66chắnthươngWilliam Grossman, Donald S. Baim Wilsons. Coỉlucci, Eugene BraunwaldPhặmGiaKhảỉNguyền Văn Tiệp8. ứrig dụng kỹ thuật thông tim trong điều trị76William Grosstnan, Donald s. Baim Mục 2. Bệnh hệ thống mạchPhạm Gia Khải9. Chức năng cơ tim bình thưòng và bất23. Xơ vữa động mạch và các hĩnh thầithường82khác của xơ cứng động mạchEugene Braunwald- Đặng Phương KiệtEdwin L. Bierman - Nguyễn Vấn Tiệp11. Ghép timJohn $. Schroeder - Phạm Gia Khải12. Các loạn nhịp chậm: Loạn chức năng160Richard c. Pasternak, Eugene BraunwaldVũ Đình Huy5.lijip) Suy tim129Ị4) Bệnh tăng huyết áp241247258271278298Gordon H. Williams - Vữ Đình Huy11211525. Các bệnh của động mạch chủVictor J. Dzau, MarkA. CreagerNguyễn Văn Tiệp32826. Các bệnh mạch máu ỏ chi334Victor J. Dzau,MarkA. CreagerNguyền Văn Tiệp47. Ghép phổiE.p. Trulock, Joel D. Cooper Đặng Phương KiệtPHÂN HAIBối LOẠN HỆ HÔ HẤP27. Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh hô hấpEugene Braunwald - Đặng Phương Kiệt28. Tác động của tế bàọ và sinh học phântử đối vói bệnh phổi'Ronald G. Crystal - Đặng Phương Kiệt29. Rối loạn chức năng hô hấpSteven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazert Nguyễn Văn Bàng30. Ghi hình trong bệnh phổiPaulJ. Friedman - Nguyễn Văn Bàng31. CáC thủ thuật chản đoẩn trong cácbệnh đưòng hô hấpKenneth M. Moser - Nguyễn Văn Bàng32. HENE.R Me Fadden, Jr - Nguyễn Vấn Bàng33. Viêm phỏi quá mẫn và viêm phỏi tăngbạch cầu ái toanGary w. HunninghakeHaỉ B. Rỉcherson Nguyễn Văn Bàng34. Các bệnh phỏi do rnôi trưòngFrank E. Speizer - Nguyền Văn Bàng35. Viêm phổi, gồm câ nhiễm khuẩn phỏihoại từ (áp xe phoi)Mathew E. Levỉson - Nguyễn Vấn Bàng36. Giãn phế quản và sỏi phế quảnSteven E. Weinberger - Nguyễn Vấn Bàng37. Xơ nang tụy tạngRichard c. Boucher - Ngựyễn Văn Bàng38. Viêm phế quản mạn tính, khí phế thũngvà tắ c đường đẫn khíRoland H. Ingram. Jr - Nguyễn Văn Bàng39. Bệnh phổi kẽHerbert Y. Remolds - Nguyễn Văn Bàng40. Tăng áp iực động mạch phổi tiên phátStuart Rich - Nguyễn Vẩn Bàng41. Huyết khối nghẽn mạch phổiKenneth M. Moser - Nguyễn Văn Bàng42. Ưng thư phồiJohn D. Minna - Nguyễn Văn Bàng43. Bệnh màng phôi, trung thất và cơ hoànhRichard V/. Light - Nguyễn Vấn Bàng44. Các rối loạn thông khíEỉỉotA. Phiỉỉipson - Đặng Phương Kiệt45. Hội chúng suy hô hấp ỏ ngưòi lónRoland H. Ingram, Jr - Đặng Phương Kiệt46. Thỏ máyEdward p. ỉngmito, Jeffrey M. Drazen Đặng Phương Kiệt531349PHẦN B AR Ố I'L O A N 'THẬN VÀ ĐƯỜNG TIẾT NIỆU35336137338038739840341542943343945346446848149750551652348. Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh ỏ thận và— đưòng tiết niệuFredric L. Coe, Barry M Brenner Nguyễn Kim Liên49. Tác động của sinh học tế bào và phântử lên bệnh iý thậnKarl L. Skorecki, Daniel G. Bichet, Barry M.Brenner - Đặng Phương Kiệt50. Các rối loạn chức năng thậnBarry M. Brenner; Steven 'C. Hebert - ĐặngPhương Kiệt(^51) Suy thận cấp tínhHugh R Brady; Barry M. Brenner - Lê Thị Hòa|? ỉ)S u y thận mạn tínhBarry M. Brenner; /. Michael Lazarus Nguyễn Kim Liên53. Lọc máu và ghép thận trong điều trị suythậnCharles B. Carpenter\ /. Michael Lazarus Hà Phan Hài Anh54. Gác cơ chế bệnh lý miễn địch gây tổnthương thậnRichard J. Gỉasssock, Barry M Brenner - ĐỗGia Tuyểnà 5j Các bệnh cầu thận chủ yếuRichard J. Gtasssock, Barry M. Brenner Dương Trọng Nghĩa56. Các bệnh cầu thận liên quan vói bệnhhệ thốngRichard L Glasssock, Barry M Brenner Dương Trọng Nghĩa57. Bệnh của tổ chức ống - kẽ thậnThomas H. Hostetter, Barry M. Brenner Đỗ Gỉa Tuyển58. Bệnh lý mạch máu thậnKamal F. Badr} Barrv M. BrennerDỗ Gia Tuyển59. Các bệnh ống thận di truyềnFredric L. Coe, Satỉsh Kathpalia Đỗ Gia Tuyển60. Bệnh sỏi thậnFredric L. Coe, Murray /. Favus Lê Thị HòaVIII534542551562579.59261261964165466467268361. Tắc đưòng tiết niệuJuliam L. Seifter; Barry M. Brenner Đương Trọng Nghĩa62. Khối u đưòng tiết niệuMarc B. GamiCy Barry M. BrennerLệ Thị HòaPHẦM BỐNCẮC RỐI LOẠN HỆ TIÊU HOÁMục 1. Các rốỉ hạn ống tiêu ỉioấ63. Tiếp cận bệnh nhân bị bệnh dạ dày - ruộtKurtJ. ỉsseỉbacher, Daniel K PodolskyĐặng Phương Kiệt64. Tác động của sinh học tế bào và sinhhọc phân tử lên bệnh dạ dày-ruộtKurt J. ỉsseỉbacher, Daniel K Podolsky Đặng Phương Kiệt65. Nội soi dạ dày - ruộtMichael B. Kìrnney, Fred E. Silversteỉn Ngiivễn Văn Tiệp66. Bệnh của thực quảnRaj K Goyaỉ - Nguyễn Vấn Tiệp'( ị ^ L o é t tiêu hoá và viêm dạ đàyJames E. Mc Guigan - Nguyễn Văn Tỉệp68. Các khối 11 thực qíiản và dạ dàyRobert J. Mayer - Nguyền Văn Tiệp69. Rối loạn hấp thuNorton J. Greenberger, Kurt J. ĩsseỉbacher Nguyền Văn Tiệp70. Bệnh ruột viêm (viêm loét đại tràng vàbệnh Crohn)Robert M. Glỉchnan - Nguyền Văn Tiệp71. Các bệnh ruột non và ruột giàJ. Thomas La Mont, KurtJ. ỉsselbacher Nguyễn Văn Tiệp72. Khối u ở ruột non và ruột giàRobert J. Mayèr - Nguyễn Vấn Tiệp73. Tắc ruột cấpWilliam Siỉen - Ngiiyền Vấn Tiệp74. Viêm ruột thừa cấpWilliam Sileti - Nguyễn Văn Tiệp75. Bệnh của phúc mạc và mạc treoKurt J. ỉsselbacher, /. Thomas La Mont Nguyễn Kìm LiênMục 2. Bệnh gan và đường một76. Tiếp cận bệnh nhân mắc bệnh ganKurt J. Isseỉbacher, Daniel K Podolsky Nguyễn Đình Nguyên69169677; Ghi hình gan mậtLawrence s. Friedman, LawrenceNeedỉeman - Nguvễn Đình Ngityến78. Các xét nghiệm chẩn đoán írong bệnhganDanỉẹỉ K Podolsky, Kurt J. ỉsseỉbacher Nguyễn Đình Nguyên79. Các rối loạn chuyên hoá của ganDaniel K Podolsky, KurtJ. ỉssdbacherNguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Kim Liên80. Chuyên hoá bilirubin và tăng bilirubintrong máu. Kurt J. Isselbacher - Nguyễn Đình Nguyên703ịSị. Viêm gan cấpJules L. Dỉenstag, KurtJ. IsselbacherNguyễn Văn Tiệp710Viêm gan mạn tínhJules L. Dỉenstag, Kurt /. ĩsselbacher Nguyễn Văn Tiệp72083. Bệnh gan liên quan đến uống rượu vàxổ gan ,Daniel K Podolsky, Kurt J. ĩsselhacher 729Nguyễn Văn Tiệp84. Các khối u ỏ gan743KurtJ. ĩsselbacher, Jules L. Dienstag Dương Bá Trực77885. Các bệnh thâm nhiễm và chuyẻn hoágây ton thương gan784Kurt J. ĩsseỉbacher, Daniel K Podolsky Dương Bá Trực86. Ghép ganJules L. Dimstag - Nguyễn Thanh Liêm81487. Các bệnh túi mật và đưòng mậtNorton J. Greenberger, Kurt J. ỉsselbacher 836Dương Trọng Nghĩa875891901911948958979983987993Mục 3. Cắc hệníi tuỵ84988. Tiếp cận bệnh ĩìhân bị bệnh tuỵPhỉỉlip p. Toskesy Norton J. Greenberger 861 >Dương Bá Trực89. Viêm tuỵ cấp và mạn tính865Norton J. Greenberger, Phỉỉỉỉp p. Toskes Dương Bá Trực86990. Ưng thư tụyRobert L Mayer - Dương Bá Trực91. Ư nội tiết đưòng tiêu hoá và tuyến tuỵLee M. Kaplan - Dương Trọng Nghĩa8711013101910391043PHẦN MỘTRốỉ LOẠN HỆ TIM MẠCHMục 1. Rối loạn timVì bệnh tim mạch rất phổ biến và nhiều ngưòi khôngphải thày thuốc cũng đã nghe quen đến những triệuchúng chủ yếu của loại bệnh đồ, cho nên bệnh nhân,1. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TỈMvà đôi khi cả thày -thuốc nữa, gán bừa những triệuchứng không phải của tim coi ià của bệnh tim thựcthe. Hơn nữa, sự kết hợp giũá tư tưỏng sợ bệnh timphổ biến ỏ xã hội phương Tây, vói sự liên tưỏng ănsấu giữa tim vói cảm xúc, tạo ra ỏ những ngưòi timmạch bình thường, tưởng tượng ra những triệuchứng giống bệnh tim. Đội khi, khó nhận định đúngtriệu chứng của bệnh nhân tim thực thẻ rõ ràhg.Những bệnh nhân này, ngoài những triệu chứng củabệnh thật, còn có thể có thềm những triệu chứng cơnăng cổ thể gán cho hệ tim mạcli. Phấn biệt nhữngtriệu chứng và dấu hiệu dó bệnh tim thực thể vóinhững cái không liến quan đến tim là một nhiệm vụquan trọng và khó khăn ỏ những bệnh nhân này.Triệu chứng Gác bệnh tim phần nhiều do thiếu máucục bộ cơ tim, do rối loạn co bóp hoặc giãn cơ tim,hoặc dọ nhịp hay tần số bất thường của tìm. Biểuhiện hay gặp nhất của thiếu máu cục bộ là khó chịuở lồng ngực, còn giảm khả năng bơm của tim thườngdẫn đển yếu, đễ mệt, hoặc nếu nặng thì xanh tím, hậhuyết áp, ngất, và tăng áp lực máu ỏ mạch thể hiệntâm thất bị suy; điều này đưa đến ứ dịch, chính nógây khó thỏ, khó thỏ khi nằm và phù. Lọạn nhịp timhay xảy đến đột ngột, đưa đến những dấu hiệu vàtriệu chứng cũng xuất hiện đột ngột và cũng có thểbiến đi nhanh như vậy: trống ngực, khó thỏ, đau thắtngựC; hạ huyết áp và ngất.Một nguyên tắc chủ yếu khi đánh giá một ngưòi nghibị bệnlì tim là chức năng eơ tim hoặc vành có thẻthích ứng lúc nghỉ, và klĩông thích ứng lúc gắng sức.Vây, bênh sử đau ngực và/hoặc khó thỏ chỉ xuất hiệnkill hoạt động lả đặc trưng của bệnh tim, trái lạinghĩa là triệu chứng xuất hiện khi nghỉ và hết khiPhải công nhận rằng khó thỏ, một trong những biẻuhiện chủ yếu cửa giảm dự trữ tim, không phải ẹhỉđặc trưng cho bệnh tim, mà còn cho nhiều bệnhkhác như bệnh phổi, bệnh béo phì, và lo lắng. Đaungực cũng có thể do nhiều bệnh khác không phảithiếu máu cục bộ. Khám lâm sàng tỉ mỉ, thưòng cliophép nhận định các triệu chứng đó CÓ phải đo bệnhgắng sức, hiếm gặp ở bệnh tim thực thề.Bệnh nhân tim mạch cũng có thể vô triệu chúng, cảtim không. Những test không gây chảy máu như điệnlúc nghỉ lẫn lúc gắng sức, nhưng cũng có the có mộtdấu hiệu thực thể bất thường, như một tiếng thổitim, huyết áp cao, hoặc một bất thường trên điệntim lúc nghỉ và sau gắng sức, X - quang và siêu âmthưòng cho những thông till bỏ súng quan trọng đeđánh giá đúng những triệu chứng đó, đôi khi phảicần đến những phương pháp thăm khám chuyênkhoa sâu (thông tim và chụp buồng tim).tâm đồ hoặc trên phim X - quang. Càng ngày ngưòi■ta càng phát hiên được nhiều trưòng hợp thiếu máucục bộ vô triệu chứng nhò nghiệm pháp gắng sứchoặc nhò điện tim.CHẨN ĐOÁN ơ bất kỳ chuyên khoa nào của y học,1truyền nhĩ thất mức độ trung bình trên một bệnhnhân ngất chưa giải thích được, mặc dù tất cả cácphương pháp khám nghiệm khác không phát hiện gìbất thường. Mặt khác, kết hộp với các kết qủa khámnghiệm khác thì điện tim có thể khẳng định kết qủa.Thí dụ thấy bệnh nhân có rung tâm trương ỏ mỏm,hưóng chú ý đặc biệt đến sóng p, và thấy dày nhĩ tráitrên điện tâm đồ ủng hộ ý kiến rung tâm trương làdo hẹp hai lá. Trong những hoàn cảnh đó, tìm thấythêm dày thất phải trên điện tâm đồ gợi ý có tăng áplực tuần hoàn phôi thì có nghĩa đó là hẹp có khít.việc đánh giá tiên lượng và lập kế hoạch xử lý cũngđều phải dựa trên chản đoán đúng, v ó i bệnh nhântim mạch, pliải đặc biệt lo sao cho chan đoán khôngnhững đứng mà còn phải day đủ nữa. Như Hội Tim ỏNew-York đã phác ra, chản đoán 'bệnh tim đầy đủphầixét đến:1. Ngiiyên nhân sâu xa. Nguyên nhân là bẩm sinh,thấp tim, tăng huyết áp, hày thiếu máu cục bộ?2. DỊ thường giải phẫu. Buồng tim nào to ra? Vannào bị hỏng? Màng ngoài tim có liên quan khổng?Cổ nhồi máu cơ tim cũ không?Tiền sử gia đ ình3. Rối loạn sinh /ý (chức năng). Có loạn nhịp tim?Có dấụ hiệu suy tim ứ huyết hoặc thiếu máu cơ tim?Hỏi bệnh người nghi mắc bệnh tim phải chú ý đặcbiệt đến tiền sử gia đình. Nhỉều bệnh tim hay có tínhchất gia đình. Có the có yếu tố đi truyền như bệnhcơ tim phì đại, hội chứng Marfan, chết đột ngộttrong hội chứng QT kéo dài. Trong tăng huyết áp vôcăn hoặc vữa xơ động mạch vành, nhân tố di truyềnkhông rõ rệt bằng, nhưng cũng rất quan trọng.Nhiều bệnh tim trong gia đình có thẻ không nhữngdo di truyền, mà còn do thói quen ăn uống và cư xử,như ăn qúa mặn, qúa nhiều hoặc hút thuốc lá.4. Mức độ suy chức năng. Hoạt động thẻ lực đếnmức độ nào thì gây triệu chứng? Mức độ này cầnđược đánh giá tùỹ thuộc vào múc độ điều trị.Hai thí dụ đơn giản đe minh họa sự quan trọng pliảicó chản đoán đầy đủ: (1) Tìm thấy thiếu máu cục bộcơ tim, nguyên nhân gây đau ngực gắng sức là rấtquan trọng. Tuy nhiên chẩn đoán đó chưa đủ đẻ lậpchiến lược điều trị đặc hiệu, và đẻ tiên lượng, cầnphải nhận định được bệnh cơ bản, thí dụ xơ mổ độngmạch vành hoặc hẹp động mạch chủ gây thiếu máuĐánh giá mức độ suy chức n ăn gKlii tìm cách đánh giá mức độ của suy chúc năng ỏbệnh nhân tim, điều thiết yếu là phải xem xét kỹciíòiig độ cũng nhu tốc độ hoạt động trưóc khi xuấthiện triệu chứng. Thí dụ khó thỏ sau khi chạy lên 2cầu thang gác dầi, chứng tỏ suy chức năng nhẹ hơnnhiều so với triệu chứng ấy sau khi đi vài bưócđưòng bằng phẳng. Vì vậy, phải xét đến mức độ thẻlực hàng ngày khi làm việc và khi giải trí. Một vậnđộng viên marathon mà khó thỏ khi lên hai cầuthang có ý nghĩa hơn nhiều so vói một ngưòi luôntĩnh tại khó thở khi lên một cầu thang. Cũng nhưvậy, hỏi bệnh phải chi tiết đến chế độ điều trị củabệnh nhân. Thí dụ, phù dai dẳng hoặc tăng lên, khócục bộ, và phải xét xem thiếu máu nặng, nhiễm độcgiáp hoặc nhịp nhanh trên thất có góp phần haykhông. (2) Kết luận bệnh tim là bam sinh đã là mộtxuất phát điẻm quan trọng, nhưng chỉ định phẫuthuật còn dựa vào dị dạng gì, và nhiều khi vào bảnchất của rối loạn sinh lý bệnh cũng như vào suy chứcnăng nữa.Xây dựng một chẩn đoán tim đúng và đầy đủ nhiềukhi đòi hỏi sáu phương pháp khám nghiệm: (1) bệnhsử, (2) khám thực thể, (3) điện tim, (4) X - quanglồng ngực, (5) khám nghiệm ghi hình không chảymáu (siêu âm, các kỹ thuật cắt lóp, phóng xạ hạtnhân) và những kỹ thuật ghi hình không chảy máukhác, và đôi khi (6) khám nghiệm chuyên khoa sâugây chảy máu như thông tim, chụp buồng tim vàthỏ và những 'biểu.hiện khác của suy tim ỏ ngiíòikiêng muối triệt để và dùng thuốc lợi tiểu đủ liều,phải được nhận định khác hẳn vói phù không đượcchụp động mạch vành. Muốn đạt hiệu qủa iihất,những kết qủa của từng khám nghiệm trên phảiđiều trị như vậy. Đánh giá tốc độ phầt triẻn của triệuchứng, từ đó đánh giá độ nặng của bệnh chính, nênđược phân tích độc lập vói nhau, trong lúc đó vẫnhỏi xem có công việc gì bệnh nhân có the tiến hạnhđược trưóc đây một năm, mà đến nay không thể làmxét đến nhũng thông tin của các khám nghiệni khác.Chỉ cách đó mói tránh bỏ sót một dấu hiệu tế nhịđược nữa.mặc dù rất có ý nghĩa. Thí dụ, bệnh nhân nào nghi bịbệnh tim cũng phải ghi điện tâm đồ. Nó có thẻ quyếtĐiện tâm đồTuy điện tâm đồ cho kết qủa vô giá trong khámđịnh chẩn đoán đúng, thí dụ tìm thấy rối loạn dẫn2liên kết, tức là hội chứng Marfan, hội chúng Ehlers Danlos, và những bệnh liên quan về chuyên hóamucopolysaccharid (giãn động mạch chủ, sa van haiiá, một biến thể của bất thưòng động mạcli); thiếumáu tan huyết mạn tính (giãn tim); bệnh Refsum(suy cơ tim và rối loạn dẫn truyền); to viễn đoạn (xơvữa động mạch vành tăng tốc, rối loạn dẫn truyền,bệnh cơ tim); cưòng giáp (suy tim, rung nhĩ); suynghiệm tim, trừ trưòng hộp loạn nhịp, ít khi nó chophép chản đoán đặc hiệu. Nếu không có những dấuhiệu bệnh lý khác, không nên cường điệu những biếnđổi điện tim. Phạm vi bình thưòng của điện tâm đồrất rộng, và đồ thị có thẻ biến đỏi dọ nhiều nhân tốngoài tim như tuổi, tạng ngưòi và điện giải đồ huyếtthanh.Tiền sử bẩm sinhgiáp (tràn dịch màng ngoài tim, bệnh động mạchvành); viêm khóp dạng thắp (viêm màng ngoài tim,bệnh van chủ); bệnh Whipple viêm màng ngoài timvà viêm màng trong tim; cúng bì (tim phồi mạn, xơcơ tim, viêm màng ngoài tim); lupút ban đỏ hệ thống(viêm van, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim); viêmđa khóp (viêm màng ngoài tim, viêm eơ tim); bệnhsarcoid (loạn nhịp, bệnh cơ tim); bệnh Fabry (thiếuTiền sử bẳm sinh của bệnh tim mạch cần phải đượcđánh giá đúng. Những rối loạn tim mạch thườngbiểu hiện cấp ỏ một bệnh nhân không có tiền triệucủa bệnh vữa xơ động mạch vành mà phát sinh nhồimáu cơ tim cấp hoặc một bệnh nhân không có tiềntriệu vói bệnh cơ tim phì đại mà biêu hiện lâm sàngđầu tiên là ngất hoặc thặm chí chết đột ngột. Tuynhiên trong cả hai ví dụ trên, người thày thuốcnhanh nhạy có thẻ nhận ra nguỳ cơ của những biếnchúng này ỏ bệnh nhân từ lâu, trưóc khi nó xuất hiệnvà có thẻ tiến hành những biện pháp đề phòngchúng. Ví dụ, bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có thecó nhũng yếu tố nguy cơ đo vữa xơ động mạch vànhtừ nhiều năm. Người ta đã nhận ra rằng có thể loạitrừ hoặc làm giảm bót những nguy cò này hoặc thậmmáu cục bộ cơ tim, suy tim); và viềm da tróc vẩy (suytim cung lượng cao). Những bệnh nhân này và bịnhững bệnh hệ thống khác nữa mà có thể liên quantim mạch đều cần được khám kỹ hệ tim mạch.2. Bác sĩ chuyên khoa tim không nhận ra được bệnhhệ thống làm liền ỏ các bệnh nhân tim mạch, nhưnhững bệnh kẻ trên, Bệnh nhân dù chỉ nghi bị bệnhchí đề phòng được nhồi máu cơ tim. Tương tự nhưvậy, những bệnh nhân bị bệnh cơ tim phì đại có thểcó những rối loạn theo hình thái gia đình và một giađìnli cớ tiền sử bệnh như vậy nếu cẩn thận nẽìihưóng tói sự thăm khám bằng siêu âm tim đẻ có thetim mạch cũng cần phải được đánh giá toàn thân tỉmỉ, và đựộc tìm những biẻu hiện ngoài tim của cácbệnh đó. Ví dụ, viêm cơ tim nhiễm trùng được lưu ýđến ở những bệnh nhân đã biết có bệnh bẩm sinhhoặc bệnh van tim khi sốt, thiếu mầu và albuminnhận ra từ lâu trước, khi có những biểu hiện cần cấpcứu.đầu mối căn bệnh hiềm nghèo để nhận ra một số rốiNHỮNGBẪYTRONGCHUYÊNKHỎ Aniệu. Một bất thưòng về tim mạch có thể cung cấploạn hệ thống. Chẳng hạn như ỏ một ngứòi lơn tuổi,rung nhĩ không giải thích được có the cung cấp đầumốỉ đầu tiên cho chẩn đoán nhiễm độc tuyến giáp.TỈMMẠCH Chuyên khoa hóa cao và nhiều phương phápchản đoán hiện đại trong tim mạch học cổ thể đưađến nhiều hậu qủa bất lợi, có thẻ tóm tắt như sau:1. Bác sĩ không chuyên khoa tim không nhận rànhững biểu hiện tim ở bệnh toàn thân. Thí dụ (chưa3. Qua tin và đùng qúa nhiều test labo, nhất lànhững kỹ thuật chuyên khoa có chảy máu đẻ khámnghiệm hệ tim mạch. Thống tim phải và trái, chụpmạch chọn lọc và chụp động mạch vành eho dữ kiệnđầy đủ): hội chứng Down (còn ống nhĩ thất chung);loạn phát triền sinh dục, tức là hộị chứng Turner(kèm theo nhiều khuyết tật tim mạch bẩm sinh, nhấtchan đoán chỉnh xầc trong nhiều tình huống. Thí dụ,chúng giúp lập chan đoán giải phẫu đặc biệt, và xácđịnh hậu qùa sinh ỉý ỏ bệnh tim bẩm sinh và ở đauỊà hẹp eo động mạch chủ); bất thữòng xương chi trên(kèm thông liên nhĩ), hội chứng Hoĩt - Oram; loạnngực nghi đo bệnh vành, cũng như xác định ý nghĩachức năng của bệnh van do thấp đang xét mổ. Mặcdưỡng cơ (kèm bệnh cơ tim); nhiễm sắt huyết thanhvà bệnh dự trữ glycogen (kèm thâm nhiễm cớ tìm);đù người ta chứ ý rất nhiều đến những khám nghiệmchuyên khoa mói, cũng nên thừa nhận rằng chúngđiếc bẳm sinh (kèm QT kéo đài và các loạn nhịpchỉ bổ sung chứ không thay thể được một khám xétnặng); bệnh Raynaud (kèm tăng áp lực động mậchphổi tiên phát và co thắt động mậch vành); bệnh mốcẩn thận bằng lâm sàng và bằng những kỹ thuậtkhông chảy máu. Đang có một xu hưóng không tốt:3là 'một. tiến bộ lốn trong điềụ trị bệnh này, nhưng cólẽ ngươi ta mỏ hơi.qua.nhiều ỏ Hoa Kỳ. Chỉ có đauthắt ngực, hoặc chụp động niạch thấy hẹp độngmạch vành, không 'nến đề nghị ngay chỉ định plìẫụth u ật Cách chữa đó chỉ nên giói hạn cho nhữngbệnh nhân tim thiếu máu cục bộ mà có thê chứngminh được rằng phẫu thuật tốt hdn điều trị nộikhòa.tiến hành những biện pháp như chụp động mạchvành ở ngiíòi đau ngực nghi bệnh vành, thay vì hổibệnh kỹ lưỡng và sáng suốt; dù biết được động mạchvành cố tắc hay khồng, cũng không trả lòi-được rằngđau ngực của bệnh nhân có phải do vữa xơ độngmạch vành hay khống. Ngưòi ta hay chụp động mạchvành không Cần thiết ỏ bệnh nhân có triệu chứng vàđấu hiệu nhẹ cửa thiếu mảụ cục bộ khi gắng sức, vốichức năng thất trái bình thưòng, có vẻ không có chỉđịnh 1110 mối tắt. Thông tim trái cũng hay được chỉđịnh quá mức đẻ xét chỉ định phẫu thuật van, dùtrưóc đó bệnh nhân chưa hề được điều trị nội khoa.2. SINH HỌC TÊ BÀO VÀ PHÂNTỬ CỦA BỆNH TIM MẠCHKhông nên quên rằng, mặc dù có giá trị rất lóri songnhững khám nghiệm chuyên khoa đó kéo theo mộtnguy Gơ nhỏ cho bệnh nhân, đau, tốn tiền và gây quatải ở các bệnh viện. Do đó, không nên tiến hànhchúng như đ ể "mò cua", hoặc đ ề tỏ vẻ hết lòng vớingLCỜi bệnh. Mà chỉ nên lầm sau khi đã khám kỹlưỡng bầng lâm sàng và bằng test không chảy máu,chi tiến hành ỉàĩn khi chúng góp phần xử ừí hệnh .Do chức năng chính của tim là hoạt động như mộtchiếc bơm nên tim học lâm sàng, kẻ từ kỷ nguyênWilliam Harvey đã bắt rễ sâu trong sính lý học vàhuyết động học. Sự ra đòi của phương ..pháp ghi điệntim vào đầu thế kỷ này và sự nhận biết các rối loạnnhịp tim trên'lâm sàng đã khiến người ta càng chú ýhơn tròng điện sinh lỹ học. Vì các thuộc tính cả cơXỬ TRÍSau khi cliẩn đoán đầy đủ, thưòng có một số hưóiig'học lẫn điện học của tim đều CÓ thẻ bị thuốc làmảnh hưỏng sâu sắc nên dược ỉý học cũng đã mang lạinhững cơ sỏ khoa học cho tim học lâm sàng.chọn lựa trong điều trị.'Nhiều.thí dụ cố thẻ cho thấyvài nguyên tắc điều trị tim .-mạch'hiện đại.1. Trữồrig hợp không thấy bệnh tim nào, phải nói rỗràng dứt khoát vói bệnh nhân như vậy, và không nênyêu cầu họ quay lại kiểm tra định kỳ. Nếu qúa quantâm đến bệnh, ligiíòi bệnh sẽ bị ám ảnh về bệnh tim,và nên khầm lại định kỳ xem họ có theo đúng lòikhuyên, và Ìiguỵ eơ có giảm thật không.Muốn hiểụ biết đầy đủ hơn chức năng và rối loạnchửc năng tim thì cần có các công trình nghiên cứu ỏcác tầm íế bào, phân tử và gen học. Tuy nhiên,những CUỘC tìm kiếm như vậy đã bị clĩậm trễ dothiếu hẳn các dòng tế bào người trưởng thành, lànhững tế bào cơ tim hoàn toàn biệt hóa để pháttriẻn được in vitrOj thao tác được và nghiến cứuđược. Có lẽ vì lý do đó mà sinh học tế bào và genhọc phân tử cổ tác động đến bệnh tim mạch chậm3. Nếu có bệnh tim thực thẻ như bệnh van chẳnghạn, nhưng vô triệu chứng hoặc nhẹ, nên được kiẻmhơn một số các ngành khác của y họe, chẳng hạnnhư huyết họe, ung thư học, nội tiết và các bệnhtra định kỳ (6-12 tháng một lần) bằng lâm sàng vàtest không chảy máu. D o đó, có thẻ phát hiện sómnhiễm trùng. Tuy vậy, việc ứng dụng các kỹ thuậtnày vào khỏa học tim mạch giò đây đã đạt đựợcsuy tim, và trong những ca thích hợp, Cần thông timnhiều thành tựu, và các nỗ lực này đang bắt đầu ảnhvà phẫu thuật trước khi có triệu chứng nặng, tổnthương cơ tim không đảo ngược được, và nhiều nguymạch. Nhiều ví dụ của ảnh hưỏng như vậy sẽ đượchiểm khi mổ.xem xét trong chương này và bao gồm các thành tựutrong việc hiếu biết qúa trình phì đại cờ tim, cấc2. Nếu không có dấu hiệu bệnh tim, nhưng bệnhnhân có một hoặc nhiều nhân tố nguy cơ của thiếumáu cục bộ Cơ tim, nên có kế hoạch giảm nguy cơ,hưỏng tối việc chăm sóc những ngưồi có bệnh tim4. Điều vô cùng quan trọng đối vói thày thuốc ỉà đật■thành.phần của dòng máu như apolipoprotein ehẳngra những tiêu chuẩn rỗ ràng đẻ chọn cách xử trí (nộikhoa, tạo hình mạch''hay; phẫu thuật tái tưới máu)hạn, và các tế bào khồng phải của tim như các tế bàoGơ trơn của mặcỊi máu, tế bào nội mô và tiẻu cầu. ởphần sau sẽ bàn tối các tiến bộ trong liệu pháp làmcho bệnh nhân tliiếụ máu cục bộ cơ tim. Phẫu thuật4tiêu cục nghẽn mạch, cũng là kết qủa các nghiên cứuỏ tầm tế bào và phân tử.sự PHÌ ĐẠI cơPHÌ OẠI C ơ TIM.Một trong các khả năng đắng kểvà quan trọng nhất của tim là thích nghi vói nhữngđổi thay trong tải lượng huyết động, cả trong tìnhthế cấp diễn lẫn mạn tính. Các thích nghi cấp diễnđược thực hiện thông qua vai trò trung gian của haicơ Ghế được bàn tói trong chương 9:(1) Một tình trạng thay đỏi con số các cầu nối giữacác sợi cơ actin và myosin, điều này lại tùy thuộcchiều dài các đơn vị cơ bản (sarcomeres) của tế bàocơ tím (cơ chế thích nghi này biểu thị định luậtStarling của tim ỏ tầm phân tử), và(2) Những thay đỏi trong tính co bóp thông quatrung gian là chất dẫn truyền thần kinhnorepinephrin qua các thụ thể giải phóng adrenalin.Mức độ hoạt hóa các thụ thẻ này, cuối cùng, sẽ điềuhòa nồng độ các ion calci gần các protein co bóp dovậy, điều hòa sức co bóp cơ tim.Ngược lại, trong trưòng hộp qúa tải huyết động mạntính, như trong bệnh tăng huyết áp, bệnh van tim vànhiều thẻ bệnh tim bẩm sinh, thì phì đại cơ tim làđáp ứng thích nghi chủ yếu. Vì tâm thất phì đại nêncác đơn vị cơ bản của sợi cơ vân mói đữộc bỏ sungvào mỗi tế bào cơ tim, qúa trình tổng hợp proteinđượe gia tăng, và đôi khi qúa trình hóa giáng proteinlại giảm. Phân đoạn protein toàn phần của tim gồmcác phân tử protein của sợi cơ gia tăng trong phì đạicơ tim và sau đồ sẽ giảm đi nếu suy tim xuất hiện.Tải trọng cơ học-chuyển đỏi thành phì đại, tức làmột qúa trình được mệnh danh là cặp đôi cơ học phìđại (mechanogrowth coupling), một cách đích thựcprotein cơ tim. Các protein thường xuất hiện trongcác loại đẳng dạng liên quan mật thiết với nhau, sựbiẻu hiện của chúng được điều hòa theo một cáchđặc hiệu mô tế bào và đặc hiệu về mặt phát triẻn.Trên các súc vật thực nghiệm, đáp ứng phì đại đốivói qúa tải áp lực khiến làm tái hiện ỏ tim ngườitriíỏng thành các đẳng dạng protein co bóp mangtính đặc trưng của thai, như dạng V3 từ chuỗi nặngmyosin beta chẳng hặn ("myosin chậm"), có mộthoạt tính men ATPase yếu và thúc đảy một sự cobóp chậm hơn, kéo dài hơn, đòi hỏi ít năng lượnghơn dạng Vl ("myosin nhanh"). Các đẳng dạng thaicủa actin alpha và tropomyosin và raRNA củapeptỉd gây bài niệu natri của nhĩ cũngđược tái biẻuhiện khi gây ra phì đại thất trái. Sự tái biểu hiện cácgen protein thai đượcxem như một đáp ứng thíchnghi tổng quát vói qua tải huyết động ỏ súc vật thựcnghiệm.Các cơ chế phì đại tùy thuộc kích thích được tạo ra.Trái vói phi đại tim do qúa tải huyết động gây ra, phìđại của líu năng tuyến giáp không phải do các dạngthai của các gen protein co bóp hoặc gen ANP gâyra. Hormon giáp trạng íác động trực tiếp thông quacác thụ thẻ của nhân tế bào đẻ điều hòa sự biểu hiệngen chuỗi nặng myosin ở tầm sao chép, làm tích lũymRNA chuỗi nặng myosin-alpha, và ức chế sự biẻuhiện mRNA chuỗi nặng myosin bêtà do vậy làmtăng nồng độ isoenzym myosin V l và tạo ra co bópnhanh hơn. Tim của những bệnh nhân giảm nănggiáp có các nồng độ mRNA chuỗi nặng myosin bêtavà đẳng dạng myosin V3 cao hơn và nồng độ mRNAthấp hơn mã hóa men ATPase Ca++ và Ca ++ giảiphóng các kênh của lưới cơ tương.Một số thay đổi biẻu hiện gen trong phì đại tâm thấtcó thẻ lỗi cuốn các gen nguyên mẫu tạo u(proto-oncogenes) là những đồng đẳng tế bào bìnhthường của các gen chuyẻn dạng được mang bởi cácnhư thế nào vẫn chưa được hiẻu biết tưòng tận. Khicác tế bào cơ tim bị căng ra trong thực nghiệm, thìdiễn ra một tình trạng gia tăng ARN thông till(mRNA) và tổng hợp protein. Do vậy, các tế bào cơretrovirus tạo u. Có ba lóp chính các gen nguyênmẫu tạo u được nhanh chóng tạo ra bỏi qúa tải ápí im tỏ ra nhạy cảm vói tải trọng từ bên ngoài và trỏlực.nên phì đại, có lẽ lôi kéo một tình trạng phóng thích(1) Các gen nguyên mẫu tạo 11 như c-cis, chẳng hạn,các yếu tố tăng trưỏng.mã hóa các yếu tố peptid tăng triỉỏng, như chuỗiNếu áp đặt một trọng tải áp suất lên tâm thất sẽ làmgia tăng biẻu thị ARN thông tin nó mã hóa với cácbêta của yếu tố tăng trưỏng nguồn gốc tiểu cầu(PDGF: platelet derived growth factor).loại protein co bóp, và các nồng độ cao các mRNAnày có trách nhiệm làm tăng qúa trình tổng 1-iỢp(2) Các gen nguyên mẫu tạo u như c-myc và c-fosmã hoá các protein nhân tế bào điều hoà sự saochép các loại gen có ảnh hưỏng tói sự tăng trưỏng tếbào.kích thích phì đại cơ tim hoặc thậm chí gây tăng sảntế bào cơ tim sau khi tế bào chết do nhồi máu hoặcviêm cơ tim do virus.(3) Các gen nguyên mẫu tạo u như c - ras, mã hóacác protein bào tương gắn vào các nuđeotiđ bàotương và điều hòa các hệ phát tín hiệu khác trong tếbào. Sự tái cảm ứng các gen-mà bình thường ra đướcbiêu hiện trong đòi sống thai, như các đẳng dạng củamyosin và ANP thai chẳng hạn. thì diễn ra muộnhơn.THÀNH MẠCH. Hệ renin - angiotensin trong thànhmạch có the bị lôi cuốn vào qúa trình phát sinh phìđại cơ trơn của thành mạch. mRNA tạo angiotensintrong các thành huyết quản có thể tăng trọng caohuyết áp mạn tính. Cho angiotensin II vào các mổitrường nuôi cấy tế bào cơ trơn thành mạch có thẻlàm hoạt hóa nhanh chóng gen nguyên mẫu tạo 11c-fos, gen này có thẻ đóng vai trò trung gian trongqúa trình phì đại do angiotensin II gây ra của các tểbào cơ trơn in-vivo. Thực vậy, angiotesin II gây phìđại các tế bào cơ trơn của động mạcli in vitro, đồngthòi gây cảm ứng mail lẹ trong các nồng độ rnRNACác kích thưóc làm tăng AMP vòng nội tế bào(cAMP) và Ca++ nội íế bào (như các chủ vận tăngtiết adrenalin bêta chẳng hạn) hoặc các tác nhân làmgia tăng quay vòng của các inositol phospholipid(như angiotensin II và các chủ vận tăng tiếtadrenalin alpha, chẳng hạn) có tác dụng dinh dưỡngtrực tiếp tế bào cơ tim thấy trong nghiên cứu invitro. Norepinephrin và angiotensin II làm tăng sực-fos, c-myc, và c-jun do tăng đáng kẻ sự biẻu hiệncủa chuỗi alpha của PDGF. Qúa trình phì đại cơtrơn thành mạch này có thể bị các chất ức chế ACEbiểu hiện các gen nguyên mẫu tạo u, kích thích tongngăn chặn. Gen mã hóa thụ the PDGF đã được đơndòng hóa; thụ the này đóng vai trò trung gian trongcác tác dụng gián phân của chất này đối vói các tếbào cơ trơn thành mạch (và các tế bào khác). Thụthe PDGF có một cắu trúc tương tự như một dòngcác thụ the cùa yếu tố tăng trưỏng, chúng có hoạttính men tyrosine kinase. Thụ thẻ PDGF tương tácvói sản phẩm gen nguyên mẫu tạo u và hoạt hóa menphospholipase c.hợp protein, và cảm ứng tổng hợp các đẳng dạngíliai của actin và myosin. Tác dụng này của các chủvận íiết adrenalin alpha và angiotensin II diễn rathông qua các thụ thể cặp đôi protein G và sự hoạthóa tiếp theo đó các men phospholipase và proteinkinase.Ngoài sự tăng trưởng các tế bào cơ, mô kẽ cũngtham gia CỊÚa trình phì đại do qứa tải áp suất, nó đikèm quá sản nguyên bào xơ và sự iắng đọng quámúc các ỉoại sợi collagen ngoài tế bào. Việc làmNhiều yếu tố tăng íriíởng đối vói cơ trơn thànhmạch, chẳng hạn như angiotensin II, vasopressin,PDGF và yếu tố tăng trưỏng ngoại bì cũng là nhữngtác nhân làm co mạch. Các nhận định này có the cótầm quan trọng trong việc lựa chọn hoặc thiết kế cácthuốc chống cao huyết áp. Thực vậy, các tác nhân ứcgiảm nhẹ qúa tải huyết động, hoặc bằng giải phẫuhoặc bằng thuốc thường phần nào giảm bót qúatrình phì đại cơ tim song không rõ ràng làm thoáitriển sự tăng trưỏng mô kẽ.Có nhiều khả năng ứng dụng vào tim học sự hiểuchế ACE có khả năng làm thoái.'triền phì đại thấtbiết ngày càng gia tăng các cơ chế liên quan đến phìtrái mạnh hơn các chất gây dãn mạch tác động trựcđại cơ tim. Chẳng hạn, sự biểu hiện về gen nguyênmẫu tạo 11 c-myc trong tim các con chuột đượctiếp nlní hydralazin chẳng hạn,chuyẻn gen khiến tim phì đại do tăng sản cơ tim. x ửlý các coil vật bằng các chất ức chế enzym chuyênđồi angiotensin (ACE: angiotensin - convertingCÁC RỐI LOẠN DI TRUYỀN CỦA HỆTIM M ẠCHenzyme) đã cho thấy làm thoái triển phì đại cơ timvà xờ hóa mô kẽ do thực nghiệm gây qua tải huyếtMột SỐ rối loạn của hệ tim mạch là những rối loạn ditruyền một gen, nhưng có nhiều rối loạn khác thì dođộng. Việc nghiên cứu các hiện tượng này cũng đãcó thể phát hiện được cơ chế theo đó phì đại bù trừđôi khi dẫn tói suy tim và có thể gợi ra các biện phápnhiều gen. Đã có nhiều nỗ lực được triển khai nhằmnhận dạng các gen cỏ trách nhiệm gây phì đại, bằngcách sử dụng kỹ thuật liên kết gen. Kỹ thuật nàyđược sử dụng để lập bản đồ các ổ gen liên kết chặtngăn ngừa biến chứng này. Rủt cục thì nhò sự hiểubiết này ngưòi ta có thể tạo ra một phương phápchẽ vói một kiêu hình đặc hiệu bằng cách dùng các6đột biến trong dải 1 của 'thể' nhiễm sắc số 14 trongchừng một nửa số bệnh nhân có bệnh cơ tim phì đạimang tính chắt gia đinh (FHC: Familialhypérthrophic cardiomyopathy). Một trong cảc genchính mã hóa chuỗi nặng myosin M HỌ tâm thấtrigựòỉ trưỏng thành (MHG: Myosin heavy Chain),tức là gen MHC của tim, cũng được định yị tại dải 1của thể nhiễm sắc 14 và rõ là những biến dị tronggen này có ỉiêĩi quan vói các trưòng hộp FHC liênkết vói nhiễm sắc thẻ này (hình 2-1).thẻ đa định hình chiều dài đoạn gen hạn ' chế(RFLPS:restrictionfragmentlengthpolymorphisms) nhò những khác bỉệt trong trình tựAĐN giữa các cá thẻ tạo ra.BỆNH Cơ TIM PHÌ ĐẠ I (xem chữơng riêng). Bệnhnày mang tính gia đình trong hơn.-một nửa cáctrường hợp; bệnh được di truyền theo một kieu trộitự thân có độ biẻu hiện gần như hoàn toàn. Kết qủaphân tích sự liên kết đối với các dấu tích của cácbiến thiên trong trình tự ADN ỏ các thành viêntrong gia đình mắc bệnh đã nhận dạng được những■Ar$243'Gin(-1>£ 3A rq4ồiA t g 433(- 1)4 56LyS 6 i5 ứ ly 564VâiỗoCys Asntrin■r Ỉ 9 iồ iiArq■U ỉịlịiỹA r g ĩiỉỉỊei■'CysLeuSOÔVaiỊysGlu949Lyi'ÌỐÍTÍ6 19 202225 MISZ6 27 2629dồ 3132 33 54 35 36 ĩ ĩ30 3$4ỌIII ill Hill;nil II 11III urn IIệATPAciiaA c tk MLCRingeATGAAổ tór ......I:;......£002,ìz .........I~~IHình 2-1: Một giản đồ gcn ịMHC) tim bêía và vị trí mười đột hiển sai lầm khác nhau gây ra bệnh cơ tỉm phì đạicó tính gia đình. Gen được chìa thành 40 đoạn nhỏ (exons) và thấy rõ vị ttí các đoạn mã hóa các vùng đau vàthân của peptid chuỗi nặng myosin. Ta cũng thấy được các trình ÍỊCmã hóa sự khởi phát sao chép gen ị.ATG),hoạt tính men ATPase (ATP), gắn actin (actin ỉ và actin ĨI), cầu chuỗi nhẹ myosin (MLC: myosin light chain)và chức năng bản le (hinge) các đột biến tạo ra những thay thế acicl amin (được mệnh danh bằng m ã ba chữ)và thường là gây ra thav đổi điện tích (nơi có mũị tên chỉ). Vùng cấm bên trên đoạn 40 được xem là một hiệnũcợng đứt đoạn (theo CE Seỉdrnan và được H. ĨVarkins sửa đổi, 1992).Ngưòi ta đã mô tả tám đột biến lầm đưòng làm thaycũng không loại trừ chẩn đoán FHC. Có cả một loạtđổi một cặp bazơ nucleotid độc nhất ảnh hưởng đếnmột acid amin trong gen MHC bêta cơ tim. Nếu bắtcách biẻu hiện kiẻu hình của FHC, nên việc định typgen có sử dụng các tế bào lympho lưu hành đã nhậngặp trong một thành viên của gia đình thì cũng độtbiến đó điễn ra trong tất cả các thành viên và các độtdạng được các đột biến của gen MHC bêta kết hợpvói các kết thúc iâm sàng nghiêm trọng hơn kề cảbiên giống nhau đã quan sát được trong các thànhchếtsóm.viên khác nhau trong gia đình. Bệnh cơ tim phì đạicó tính gia đình (FHC) được di truyền đo nhiều gen;FHC vói những đặc trưng lâm sàng không thề phânchừng một nửa số trưòng hợp FHC không liên kểtvói các đột biến của gen MHC bêta trên thẻ nhiễmbiến trong gen MHC bêta cũng đã đUỢc định vị trênbản đồ gen của thể nhiễm sắc số 1. Có ba gen mãsắc 14, nên nếu không có một đột biến trờng gen nàyhóa các protein co bóp trên nhánh ngắn của thểbiệt được vói các đặc trưng lấm sàng có kèm đột7nhiều cách biểu hiện; chừng 15 phần trăm ngưòibệnh được xem là có đột biến mói. Chứng rối loạnmô liên kết này thấy đi kèm với vô số các biểu hiệntim mạch đe dọa mạng sống, như tách động mạchchủ, phình động mạch chủ, thoái hóa nhày, và hỏ cácvan động mạch chủ và van hai lá.nhiễm sắc số 1 (các đẳng đạng của actin,tropomyosin, vá troponin) có lẽ là các gen đối vói ỏFHCnay.Việc định typ gen FHC sẽ giúp chẵn đoán tiền sinh,nhận dạng những ngưòi mang gen FHC mà khôngcó triệu chứng, phân loại tiên lượng, tư vấn di truyềnMô liên kết ỏ nhũng ngưòi có hội chúng Marphanvà đề xuất sóm điều trị.BỆNHLOẠNDUỐHŨcơDUCHENNEthấy giảm thành phần các vi sợi (microfibril), mà(xemglycoprotein fibrillin của mô liên kết có phân tử lónchương riêng)(350 KDa) là thành phần quan trọng. Gen củaBệnh này di truyền theo kiểu lặn có liên kết vớinhiễm sắc the X, đôi khi đi kèm bệnh cơ tim và suytim, cũng nhu kèm rối loạn đẫn truyền nhĩ - thất vàliên thất, các loại loạn nhịp và đột tử. Gen có tráchnhiệm gây ra bệnh này đã được định vị írên bản đồđồng nhất nên có nhiều thể biẻu hiện trong hộithẻ nhiễm sắc X; đó là một gen lón, chứa tói 2,5 Xchứng Marfan. Đột biến của một gen thú hai đối vói106 cặp bazơ, và mã hốa một phân tử protein lón(427 KDa) gọi là dystrophin. Các đột biến của genchứng bệnh giống hội chứng Marfan.fibrillin đã được định vị trên bân đồ thể nhiễm sắc15 và thấy liên kết chặt chẽ vói hội chúng Marfan.Có vẻ các gen liên quan đến fibrillin có tính khôngfibrillin, trên thể nhiễm sắc số 5, là lý đo gây ra mộtnày có thẻ khiến dystrophin không hiện diện trongcác vạch ngang của cơ vân và cơ tim của nhữngViệc nhận dạng được các khuyết tật gen trong hộichứng Marfan chắc chắn sẽ giúp được chan đoán dingưòi mắc bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne. Sự khỗnghiện diện của nó trong cơ tim có trách nhiệm trựctiếp hay gián tiếp đối vói bệnh cơ tim, thưòng hayxuất hiện trong chứng bệnh này.xuất hiện các biẻu hiện lâm sàng.LOẠN DƯỠNG C ơ GIẢM TRƯƠNG Lự cM U S C A R IN VÀ C Á C P R O T E IN G (Xemthêm chương 66 tập I và hình 2-2).truyền học và khuyên nên bắt đầu trị liệu trưóc khiC Á C THỤ TH Ể TIẾT A D R E N A L IN V ÀKhuyết tật trội tự thân này thưòng kết hợp vói sựthay thế hệ dẫn truyền tim bằng mô mổ và xơ, gây racác rối loạn dẫn truyền trong tim và chết bất ngò,đôi khi gây ra một bệnh cơ tim. Gen có trách nhiệmgây ra bệnh này đã được định vị trên bản đồ thểnhiễm sắc 19. Protein dị thưòng là thủ phạm gây raloạn dưỡng giảm trương lực chưa được phân lập,Tính tự động, tính hiíng phấn và tính co bóp của timđược kiềm soát bởi các tín hiệu xuyên màng, có bốnthành phần tham gia: (1) các thụ the bề mặt tế bàocặp đôi vói (2) protein G điều hòa guaninenucleotiđ, đến lượt nó hoạt hóa (3) các yếu tố tácđộng như các kênh ion hoặc các enzym nội tế bào,song nếu nhận dạng được nó ta có thề có được cáinhìn mói mẻ, thấu đáo vào cơ chế Gác rối loạn dẫnvòng và triphosphat inositol. Các thụ the màng gắntruyền ở mô Purkinje.các liên kết nối, kẻ cả các thuốc và các chất dẫnlàm phát sinh (4) các thông tin viên thứ cấp AMPHỘI CHỨNG QT KÉO DÀI (xem thêm chương 13).truyền thần kinh, và ỉàm trung gian cho tương tácBệnh di truyền trội tự thân này là điều kiện tiền đềcủa chúng với các tế bào. Có những nét giống nhaugây nhịp nhanh thất và rung thất, các cơn ngất, vàquan trọng về chức năng và vị trí giữa các thẻ đồngđột tử. Trong một gia đình có nhiều thành viên,đẳng về trình tụ acid amin giữa các thụ thẻ tiếtngưòị ta thấy hội chứng này liên kết vói gen Harveyadrenalin beta, các thụ thể'tiết cholỉn, và rhodopsin,ras-1 định vị trên thẻ nhiễm sắc 11. Gen này thamthụ thẻ nhỏ trong các tế bào hình gậy của võng mạcgia sự điều hòa các kênh kali của tim và do đó có thềtất cả các thụ thẻ này đều là các glycoprotein vói bảycó trách nhiệm làm chậm qúa trình tái cực, là dấukhu vực bắc cầu nối màng (membrane-spanning)hiệu chính của hội chứng này.(hình 2-3).HỘI CHỨNG MARFAN. Chứng bệnh này thề hiệntính di truyền tự thân trội theo định luật Mendel vơi8Kênh A"*K ên h C â^Ĩ Ì o hằ ỉhĨ Ỵ kCa- ATPN đ + Ị c a 2-*J ẵ 5 # Ní^'*C at th ụ 1-h ểA T P o k zat1* ® r'pí2-2. Sự chuyển vận ion qua đơn vị cơ bản của một tế bào cơ. Kênh N a+ của tế bào cơ tim m ở ra rấtnhanh lúc khởi sự một tác dộng mạnh tạo ra một lùồng Na* đi vào. Kênh N a+ có thể bị phong tỏa bởitetrodotoxỉn (TTX) hoặc bởi các tác nhân chống loạn nhịp typ 1. Sự khử cực màng sợi cơ vân tạo ra ỉuòngCa^+ đi vào qua kênh Ca^+ nhạy cảm với thay đổi điện thế. Kênh Ca^+ có thể bị phong tỏa bởi các tác nhânphong tỏa ỉuòng vào caỉci. D = diltiazem. V = verapamil; DHP = dìhỵdropỵrỉdỉnes. Hiện ticợng tái cực màngchủ yểu bắt ngiiòn từ'việc m ở các kềnh và các ion K + và C a đ ư ợ c tuôn ra khỏi tể bào là nhờ tác nhân traođổi Na^ỊCA^^ và nhờ men C 4^+ - ATPase (một qúa trình cần CÓ năng lượng). Bơm N a+ (menN a+-K+-A TPase) hút các ỉon Na* ra khỏi tế bào và đưa K + trở lại tế b à o n h ờ một qúa trình cần năng lượng vànó có thể hị diậtalỉs (DỈG) chặn lại.Có hai typ thụ thể điầu ứng các ỉuòng di chuyển ion. Các thụ thể tiết adrenalin beta (là một loại thụ thể typ 2)kích thích việc sản xuất ra thông tin viên thứ haiAM P vòng, bằng cách phosphoryl - hóa (P) nó giúp kênh Ca^+m ở ra. Các thụ thể tiết chỡỉin (một loại thụ thể typ 1) ức chế sản xuất AM P vống yà còn hoạt hóa menphospholỉpase Q là enzym sân xuất thông tin viên thứ hai inositol triphosphat (ỈP3), nó huy động calci nội tếbào trong các tể hào cơ ữơn.Những chữ viết tắt: DĨG = glucosid digital (chất ức chế men N a+.ỉử -A TPase); R ỉ và R2 = các protein gắndồi với các typ thụ thể tương ứng; A C — men adenylat cyclase; N i = ức chế A C và Ns = kích thích AC.Nucleotỉd gân các protein G (Gị và Ợsj; PhC = men phospholipase c ; PIP2 —phosphotidylinositol diphosphat, \ỉà mộtphosphoỉipỉt của màng.-(Theo Ư.Ruegg, Sandorama 2:5,1987).Các thụ thẻ tồn tại dưói nhiều dạng (các đẳng dạng),mỗi thụ thẻ có một vị trí hoặc chức năng riêng.hợp protein G làm tháy đổi diện mạo protein G kíchthích (Gs). Sự thay đỏi này, đến lượt mình, ỉạỉ hoạiChẳng hạn, thụ thẻ tiết adrenalin bêta tồn tại dưóihóa các yếu tố tác động như men adenylat cycỉase,ba the với định vị bêtal ỏ tim, bêta2 ỏ đưòng thỏ vàchẳng hạn, ỉàm tăng AMP vòng, một yếu tố kíchbêta3 trong các tế bào mổ. Các gen mã hóa đối vóithích sức co bóp cơ tim. Các protein G cặp đôi vóicác thụ thể tiết adrenalin aỉphal, đẻ hoạt hỏa mencả ba thụ thẻ tiết adrenalin bêta và năm thụ thề tiếtcholin đều đã được đơn dòng hóa.phosphoỉipase c , đến lượt mình nó phá vỡ mộtCác thụ thể tiết adrenalin bêta và adrenalin - alpha 1 .cặp đôi vói các lóp protein G khác nhau. Việc đem :phospholipid màng tế bào (PIP2) thành inositoltriphosphat (IP2) thành inositol triphotphat (IP3) vàcác chủ vận như norepnephrin được các nơron tiếtadrenalin phóng thích ra hoặc đobutamin được' tiêmđiacylglycerol. IP3, đến lượt minh, giải phóng cácion calci khỏi các kho chứa bên trong tế bào và đotruyền, gắn vào thụ thẻ tiết adrenalin bêta - phứcvậv kích thích co bóp cơ tim. Diacylglycerol hoạt9,2+hóa một men protein - kinase c nhạy cảm Ca ,được biết có nhiệm vụ điều hòa các kênh ion của tếbào cờ, qúa trình phì đạị cơ tim và độ biêu hiện củagen. Kích thích các thụ thẻ tiết muscarin và adenosin(qua protein G ức chế), sẽ làm ức chế men ađenylatcyclase và lầm giảm sản xuất AMP vòng.năng tim bằng cách tác động lên các thụ thể này.CẮC KÊNH CALGI. Các ion calci đóng một vai tròđộc nhất vô nhị trong các loại chức năng tế bào, nhấtỉà trong chức năng co bóp tim và cơ trơn huyết quản.Calci đi vào các tế bào tim qua các kênh calci nhạycảm với điện thế (hình 2-2) được kiềm soát bồi cácthế điện xuyên màng và mỏ ra trong những đợt khử'cực màng sợi cơ vân. Tương tác giữa kênh-Ca 2 + vớiđơn vị phụ xúc tác của men protein kinase phụ thuộcAMP vòng khiến hoạt hóa các kênh calci, làm tăngxác suất mỏ của chúng và do vậy lăm tăng luồng calciĐem các chủ vận tiết adrenalin beta gắn lâu đài vóicác thụ thẻ bêta sẽ dẫn tới qúa trình phosphoryl hóa các phần của khu vực nội tế bào có carboxyl tậncùng, rồi đến lượt nó tương tác với một protein tếbào, gọi là anestỉn\ protein này can thiệp vào sự kếthộp thụ thẻ bêta vói protein G vằ do đó khử mẫncảm thụ thể. Cho gắn chủ vận lâu hơn nữa sẽ khiếnthụ thể xuống cấp và không còn làm nhiệm vụ điềuhòa nữa. Qúa trình này diễn ra trong suy tim mạn dođi vào các tế bào cơ và làm tăng sức co bóp cơ tim.Điều này lỹ giải một phần các tác đụng co cơ dươngtính của các chủ vận tiết adrenalin bê.ta và các tácnhân ức chế men phosphodiesterase, cả hai đều làmtàng nồng độ AMP vòng.tim vốn đang suy phải tiếp xúc mạn tính vói các nồngđộ qũa cao norepinephrin, là chủ vận adrenalinĐáp ứng tiểt adrenalin bêta thấy giảm đi trong suytim mạn còn kết hợp vói các nồng độ Gi gia tăng, cóthẻ nó đóng một vai trò trong sinh bệnh học suy tim.Các kênh caỉci của tim (typ L) thẻ hiện là những lỗrộng cho nựóc lột qua, đồng thòi cho các ion calci dichuyên, có the là theo một đưòng dây độc nhất. Gấutrúc sơ cấp của chúng đã được làm sáng tỏ nhò tạoxa đơn dòng ADN vòng (cDNA). Các kênh nàyhoàn toàn mang tính chọn lọc đối vói các ion calcidưói các điều kiện sinh lý và hợp thành bởi nhiềuNếu hiẻụ rõ cấu trúc phân tử các thụ the ỏ tim vàhiẻu rõ các gen nào mã hóa chúng thì chắc là sẽ giúpthiết kế hợp lý hổn các thuốc khả dĩ điều chỉnh chứcHình 2-3: Cấu trúc thụthể tie t adreĩĩaỉin bêta2của người được xem nhưnó được tổ chức bêntrong màng. Các vòng m ởtượng trưng cho các acidamin, chúng đồng nhấtvới các acid amin của thụthể tiết adrenalin bêta2của khi. {Theo Dohlmanvà cs, tạp chí Hóa sỉnh1987,26:2664).10đơn vị phụ, các đơn vị phụ lớn nhất trong số này cótrọng lượng phấn tử là 243 kDa và gắn các chất đốikháng kênh calci. Sự kéo dài khả năng tác dụngthường diễn ra trong các tế bào cơ phì đại và có thẻgây ra các loạn nhịp ỏ những ngưòi suy tim. Hiệntượng kéo dài này có thể đo sự hoạt hóa bị chậm trễcác kênh calcỉ typ L. Có ba vị trí kết hợp vói nhau vềmặt vật lý nhưng ỏ riêng rẽ trong các kênh gắn basắc 1,2,6,11 và 19 (gen thụ thẻ LDL cũng nằm trênthẻ nhiễm sắc 19). Các chuỗi acid amin gợi ra rằngnhiều trong số các apolipoprotein này là dẫn chất từmột gen tổ tiên chung. Các chức năng chính của cácapolipoprotein là (1) sợi dây nối tương táe với cácthụ thể tế bào đối vói các phần tử lipoprotein, (2)các đồng yếu tố của các enzym liên quan đến chuyểnhóa lipit và (3) các thành phần cấu trúc củalóp các đối kháng Càlđ - nifedipine, verapamil vàlipoprotein.diltiazem. Các ADN vòng (các ADN bỏ sung choARN thông tin của chúng) mã hóa các kênh calci đãCác lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) lấy qúa thừacholesterol từ tế bào nên nguy cơ xuất hiện bệnhthiếu máu cục bộ tim tỷ lệ nghịch vơi nồng độ HDLlưu hành. Các apolipoproteins (apo) AI, CIII và■được'-đơn dòng hóa, và các trình tự dự đoán củachúng cũng đã được xác định. Sự hiểu.biết mói nàyvề cấu trúc và chức năng các kênh calci hẳn sẽ giúpcho việc chế tạo các thuốc khả dĩ ảnh hưỏng đếnchííc năng các kênh này vói tính đặc hiệu cao hơn,do vậy lầm tăng năng lực kiem soát chức năng cơ timvà cơ trơn của thành mạch.AIV là các apolipoprotẹin được mã hóa bởi các gennằm trên the nhiễm sắc 11. Nhiều rối loạn thấy kếthộp vói các đột biến của các apolipoprotein này, dẫntói một khuyết tật trong tổng hợp hoặc chúc năngHDL và nảy sinh VXĐM SỚ1TL Chẳng hạn, apo AIđược xem như một đồng yếu tố đối vói men lecithincholesterol acyl transferase (LCAT) nó xúc tác phảnMEN  T P ese MÀNG SỢI c ơ , Một trong cácprotein màng quan trọng nhất lã men Na+, K+ ATPase (xem hình 2-2).úng khiến cholesterol được phần tử HDL lấy vàoMen này đóng một vai trò chủ chốt trong việc thiếtchuyển thành dạng trong đó nó được vận chuyẻn,nghĩa là cholesteryl este. Một số biến thái của apolập các gradien natri và kali xuyên qua các màng tếbào. Enzym này xúc tác phản ứng đẩy natri ra và kéokali vào trong tế bào chống lại các građien nồng độ.Qúa trình này đòi hỏi phản úng thủy phân ATP và làchìa khóa của chúc năng mô cơ tim (và mô hưngphấn khác) bằng cách kiểm soát các điện thế màng.AI mang khuyết tật đối vói hoạt tính đồng yếu tố dovậy cản trỏ chức năng bình thường của HDL và gâyra VXDM sóm.'Apo E là một trong các thành phần chính của cáclipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL: very lowdensity lipoprotein) và của các tàn dư dưỡng chấp,các phần tử này CÓ một hoạt tính mạnh làm phátsinh vữa xơ. Có ba alen của gen apo E nằm trên thểnhiễm sắc 19 đã được mô tả. Những đối tượng nào làcác đồng hợp tử đối vói alen E^, mã hóa apo E^, thìđều thấy giảm mức thanh lọc VLDL va các tàn dư vidưỡng chấp ra khỏi hệ tuần hoàn mà có thề do apokhông gắn được vàò các thụ thẻ lipoprotein mộtQúa trình phosphoryl hóa và các vị trí gắn ATP nằmtrên thành phần bào tương của enzym, và vị trí gắnglycozid trợ tim nằm trên thành phần ngoài tế bào.Nhò hiểu biết cẩu trúc sơ cấp của enzym nên có thethiết kế được các tác nhân ức chế có lẽ mạnh hơnvà/hoặc chọn lọc hổn các glycozid írợ tim hiện nay.A P O L ỈP O P R O T E INVÀBỆNHSIN Hcách bình thưòng. Ngoài ra, những ngưòi có mộtVỮA Xơ ĐỘNG MẠCHalen E thì thấy gỉảm sự chuyên đôi tiêu lipit củaVLDL thành LDL vói nồng độ chất này thấp trongCác dị thường về số lượng hoặc chúc năng các thụthẻ lipoprotein íỷ trọng thấp (LDL) là nguyên nhângây ra một số hình thái vữa xơ động mạch (VXĐM).huyết tương. Vì apovà apobình thường cóchúc năng hoạt hóa men lipoprotein lipase, nênnhững ngưòi có nồng độ lipit máu bình thưòng vóiNhững dị thưòng của các apoỉìpoprotẹin , mà nhiềutrong số này có tính di truyền, có the có các vai tròkiểu hiện apo E là E^/E^ hay E^/E^ sẽ có các nồngđộ VLDL cao và LDL thắp hơn những ngưòị có kiềunhiều hơn trong bệnh sinh vữa xơ. ít nhất có 10apolipoprotein gắn vào bề mặt các phần íửlipoprotein hình cầu mang các lipit trong dòng máuhình E/E^. Alenvà được mã hóa bỏi các gen nằm trên các thề nhiễmtăng nồng độ LDL trong các kiẻu hình E^/E^ vàtăng cưòng sự chuyên đỏi VLDLthành LDL dẫn đến giảm nồng độ VLDL và làm11E^/E^. Các nghiên cứu dịch tễ học đã khám phá rarằng apo E4 chứ không phải apo ° có liên quan vóibệnh động mạch vành. Alen E 2 đóng một vai tròđược chấp nhận trong sự phát sinh bệnh tănglipoprotein trong máu typ 3; một tình trạng kết hợpsự phát sinh các u vàng và bệnh VXĐM sớm.thẻ LDL) ở tuổi thiếu niên và ứng dụng một phươngpháp tiếp cận dự phòng trên các đối tường này.NỘI M ÔTrong nỊiiều năm, nội mạc (một lóp các tế bào tiếpxúc trực tiếp với máu) đã được xem là một đưòngranh giói trơ, nhẵn nằm giữa máu và thành mạch(hình 2-4). Thực ra thì các tế bào nội mạc hoàn toànSự gia tăng nồng độ Lp (a) trong huyết tương (đượcgọi ỉà "lipoprotein a nhỏ") thể hiện là một yếu tốnguy cơ khác nữa làm phát sinh VXĐM sóm. Thànhphần protein của nó gồm apo B100 liên kết với apocó hoạt tính về mặt -chuyển hóa và bình thưòng sảnxuất một số các chất có thẻ ảnh hưỏng đến lòngmạch cũng như các tiểu cầu.(a). Nó cũng có những nét tương đồng vói LDL dượcxem là một lipoprotein B ioo giàu cholesterol. Sáuisoprotein apo (a) mang tính di truyền và cả mộtCác chắt dãn mạch nội mô hàng đầu và được biết rõnhất là prostacyclin (PGI2), chúng cũng ức chế cả sựngưng tập các tiểu cầu nữa. Tác dụng của PGI2 lôikéo sự hoạt hóa men adenyl cyclase và tạo thànhAMP vòng. Khi được kích thích bỏi một số ỉón cácchắt, kẻ cả ATP và ADP, acetylcholine, thrombin,loạt các alen tại một 0 gen duy nhất đóng vai tròkiêm soát các kiểu'hình apo (a) và tỏ ra có vai tròquyết định nồng độ Lp (a). Một đầu mối hấp dẫnđối vói một cơ chế theo đó Lp (a) thúc đay bệnhVXĐM đã xuất hiện. Mặc dầu đã tạo được đơncác chất dẫn truyền thần kinh và serotònin, thì nộidòng CÃDN và cấu trúc protein của nó, song ngưòita đã chứng minh rằng apo (a) là một the biến dạngcủa plasminogen, tức ỉà tiền thân của plasmid enzymtiêu protein làm tan các sợi huyết (fibrin). Apo (a)chứa vô số các bản sao của kringỉe 4 (là một bộ phậncủa phân íử plasminogen có hình dạng chiếc bánhnướng Đan Mạch được gọi là krỉngỉè) tiếp theo làmạc bình thưòng cũng phóng thíeh một chất dẫnmạch, khuếch tán mạnh gọi 1h yểu tố dãn mạch dẫnchất tíỉ nội mạc (EDRF: endothelium - derivedrelaxing factor) là nitric oxid. Nội mạc bình thưòngcũng giải phóng EDRF khi bị kích thích stress gâytrở ngại cho dòng máu do vậy kiem soát khảu kínhcác động mạch và tiêu động mạch tùy theo dòngkringle và khu vực men protease. Tình trạng rắtgiống nhau Iiày giữa một lipoprotein và plasminogencó thẻ tạo ra một mối liên kết giữa các lipit, hệ cocục máu và qứa'trình sinh bệnh vữa xơ.máu chảy qua các huyết quản. EDRF kích thích menguanylyl cyclase hòa tan, nó xúc tác sự hình í hànhGMP vòng (cGMP) và, đến lượt mình, nó làm dãncơ trơn thành mạch. EDRF cũng ngăn chặn sự dínhvà ngưng tập các tiểu cầu, một tác động rõ là cũngthồng qua vai trò trung gian của cGMP. EDRF vàprostacyclin tương íác hiệp đồng vói nhau gây dãnCác vi nghẽn mạch chứa sợi huyết trên thành mạchgiò đây sáp nhập yào các mảng VXĐM. Kringle 4của plasminogen bình thiíòng ra gắn vào sợi huyếtírong qua trình tiêu sợi huyết. Apo (a) với nhiều bảnsao của kringle này, cũng có thể bám vào vi nghẽncác lu iy ế t quản và ngăn chặn ngiíng íập tiểu cầu.Khi nội mô bị phá hủy hoặc bị thương tổn (hình 2-5)mạch bằng sợi huyếí trong thành mạch. Tiếp íheonhư trong các mảng VXĐM, thì sự sản xuất EDRFthương ton nội mô, Lp (a) cỏ-thể luồn vào bên trongthành động mạch, ngăn cản sợi huyết không táchcó the bị ảnh hưởng, đo vậy động mạch vành bị colại tại vùng lân cận các mảnh đó. Hơn nữa, thươngkhỏi vi nghẽn mạch bằng cách cạnh tranh vớiplasminogen để tiếp cận sợi huyết.ton tế nhị đối vói nội mô, như trong tăng huyết ápchẳng hạn, một số thẻ tăng ỉipit - máu, tưới máu ỉạiTrên đây đã đè cập tói ba trong số các ví dụ khả dĩchứng minh các gen mã hóa các apolipoprotein nhưsau khi thiếu máu và tái sinh nội mạc sau chấnthương cơ học làm ảnh hưỏng đến sự phóng thíchthế nào đặng đóng một vai trò chủ chốt trong việcEDRF. Mặt khác, các acid eicosapentaenoic vàquyết định nguy cơ làm xuất hiện bệnh VXĐM.đocosahexaénoic trong dầu cá kích thích sản xuất raCuối cùng, ngiíòi ta có thẻ chứng minh được ý nghĩaEDRF, có the lý giải các thuộc tính thường được chokinh tế của việc nhận dạng được.các khuyểt íậí mangtính di truyền của các apolipoprotein (cũng như thụíà chống vữa xơ của các chất này. Một sản phẩm nộimạc thú ba-vói các thuộc tính chống tiểu cầu là men12Hình 2-4. Các khái niệm hiệnnay về các yểu tố clẫn chất tìcnội mạc và sự diầu ứng cobốp cơ trơn mạch mâu củachúng. EDRF, một tác nhândăn mạch mạnh của cơ trơnnằm ở dưới, làm tăng cácnòng độ GMP vòng thông quasự hoạt hóa men gtianyỉatcyclase hòa tan. Prostacyclin(PGỈ2) là một chất clãn mạchkhác được phóng thích tìc nộimạc song các hiệu qua củachúnạ lại tùy -thuộc mức giatăng AM P vòng thông qua sựhoạt hóa men adenyl cycỉase.EDRF và PGỈ2 cổ thể tác động hiệp đồng'trong việc'làm dãn cợ ươn thành mạch và ngăn chặn ngimg tập tiểucầu. Các tể bào nội mạc còn tiết ra một yếu tổ tăng phản cực (EDHF: endothelial hyperpolarizing factor), bảnchất đích thực của yếu tố này thì không dược biết và nó cùng cố một tác dụng dãn mạch. ít nhất cố hai yểu tốlàm co mạch dẫn chất tìc nội mạc; một là chắt không ĩĩhạy cảm indomethacin (EDCF]) và cố thể là endothelincòn chất kia thì nhạy cảm với Ỉnđomeíhacin (EDCF2) và có thể là anion superỏcid. ẠCh - acetylcholine;5-HT= 5-hydrỡxỵữyptamine (serotonin); ADP = adenosine diphosphat; AA = acid arachiậỡnic; + = hiệpđòng hoặc thuận lợi; — — ngăn chặn; ? = bản chất đích thực không rõ. M — thụ thể muscarỉn. s — thụ thể tiếtserotonin; p = thụ thể tiết purine; T — thụ thể thrombin; V == thụ thể tiểt vasopressin.(Theo P.Vanhoutte và Shimokawa. Circulation 80:1,1989).ecto ADPase nằm trên bề mặt lòng mạch. Enzymnày làm hóa giáng ADP, do vậy hạn chế việc nó tiếpcận và hoạt hóa tiều cầu.phóng thích EDRF do cùng một kích thích nhằmtăng thêm đường kính huyết quản khi lưu lượng máugia tăng. Trong bệnh cao huyết áp, sự giải phóngNội mô còn tổng hdp thrombomodulin, lả mộtglycoprotein GÓ một trọng Ỉựợng phân tử là 105 kDanằm tại phía lòng mạch của nội mô huyết qụản vàđóng vai trò như một thụ thẻ nội mô đối vóiEDRF bị sút kém, còn sự giải phóng endothelin có»ia t.ãng, được xem là khiến bệnh này trầm trọngíhêm- Giốns PDGF, endothelin vừa là một tác nhângây co mạch, vừa là một chá tạo gián phân cơ trơn,thrombin. Khi ■gắn vào thrombomodulin thìthrombin mất đi hoạt tính cầm máu của nó (chuyẻnđổi fibrinogen thành fibrin, kích thích tiểu cầu), mứcđộ theo đỏ nó bị bất hoạt bỏi kháng thrombin thấyTrong giai đoạn đầu của VXĐM, thương tổn hoặcrối loạn chức năng nội mô dẫn tói các đáp ứng dãnmạch bị suy giâm, và gia tăng lắng đọng tiẻu cầu trênthành động mạch. Nếu không bị EDRF vàgia tăng và tăng cưòng sự hoạt hóa protein c là mộtchắt chống đông xuất hiện tự nhiên, và tăng ctíòngprostacyclin đối kháng thì serotonin và thromboxanA2 được giải phóng khỏi các tiểu cầu bị lắng đọng sẽtiền chắt tiêu fibrin.làm ehít hẹp, và co thắt động mạch trong hệ độngNội mô phóng thích ít nhẩt hai chất gây co mạch:m^ch vành. Kết dính và ngưng tập tiêu cầu và sựchắt thứ 'nhắt- là một sản phẩm của hoạt tính mencyclooxygenase gây hiện tượng co huyết quản do^ ns cương qúa trình VXĐM cũng được thúc đâybởi sự phóng thich các sản phâm tiêu câu này.thiếu oxy,'còn chắt kia là một peptid gồm 21 acidamin cực mạnh gợi là mclothdỉn. Sự biẻu hiện gen^T Ạ O M Ạ CH MAUđối vói endothelin thẻ hiện bị ngăn chặn bỏi stressCác té bào nội mô cũng, tiết ra một nhóm các yếu tổcủa dòng máu, một cơ chê tác động hiệp đông với sựtăng trilỏng giúp qúa trình tạo nội mô và có thề hình13Hình 2-5. Các đáp ứng củaRÓI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MÔnội mô khi rối loạn chứcnăng. Nội mô bị rối localchức nấng nếu nó ở ữongmột trạng thái tái sinh, đồngthời cố tăng cholesterol - máu,tăng huyết áp hoặc VXĐM,giải phóng EDRF ít hơn,ữong khi năng lực co bóp củacơ trơn chiếm ưu thể. TrongỊSỊỘÌ niạC tái sinh, tăng cholesterol - máu, vữa xơ động mạch.bệnh VXĐM, mức sản Xiiấtcả EDRF lẫn prostacyclinịPGỈ2) đầu giảm, và các tácđộng hiệp đồng cùa chúngchống rigimg tập tiểu cầu cóthể kỉĩồng diễn ra, làm tăngcường ngưng tập các tiểu cầu. Đieii này cỏ thể khiến tạo thành cục nghẽn mạch, co bóp huyết quản gia từng, vàlàm phát sinh vữa xơ. 5 - H T = 5 - hydroxytiyptamỉne (serotonin); ADP — ạdenosỉn diphosphat; A TP —adenớsỉn triphosphat; TBA2 = Thoromboxan AZ' MAO = monomin oxidase; rns = ngăn chặn; + hiệp đồng.(Mô tả theo Vanhoutte và Shimokawa, Circulation 80:1,1989)thành cầc huyết quản mới nữa. Kích thích tạo huyếtquản khiến các tế bào nội mô dài ra và tăng sinh. Đãxuất ra các yếu tố tạo huyết quản. Ngưòi ta suy đoánrằng việc đưa các yếu tố tạo huyết quản tinh khiếtnhận dạng 'được một nhóm các yếu tố tạo huyếtquản, ỉà các peptid gắn heparin có liên quan đến cáctrực tiếp vào nơi cơ tim thiếu máu có thể tăng cưòngsự phát sinh các mạch máu bàng hệ, xúc tiến hồiyếu tố tăng trưỏng tế bào nội mô. Các trình tự acidamin của nhiều yếu tố'tăng trưỏng đã được thiết lậpnhò đơn dòng hóa và phân tích các gen của chúng.phục mô hoại tử và ngăn ngừa sự bành trướng nhồimáu và dãn tim. Sự tân tạo huyết quản cũng có thểcó hại. Vữa xơ mạch vành được phân bố một mànglưới mao mạch rất phong phú nhưng dễ vố và cácmạch máu tân tạo này sẽ vỡ ra nếu chịu tác động củacác áp lực cao trong lòng mạch và có thể gây chảymáu vào trong các mảng VXĐM và làm tắc mạchvành,Qúa trĩnh tạo huyết quản mói có một ý nghĩa bệnhsinh to lón. Folkman cho rằng sự tăng trưởng củacác u tùy thuộc một mức cung cấp máu thỏa đáng,sự cung cấp này lại tùy thuộc vàọ sự tăng trưỏng cáchuyết quản mói ỏ trong các u; lỉ lại được kích thíchbỏi các yếu tố tân tạo huyết quản đo chính u tiết ra.Ngăn chặn qúa trình tân tạo huyết quản có the khiếnKẾT LUẬNu thoái triển trên thực nghiệm súc vật. Sự tân tạohuyết quản bất thưòng có thể bị lôi cuốn vào nhiềuCác ứng dụng sinh học tế bào và sinh học phân tử văcác công trình nghiên cúu cơ tim, thành mạch, tiểutrạng tliái bệnh khác nhau, ke cả bệnh võng mạch dođái tháo đưòng, bệnh tăng nhãn áp do tân íạo huyếtcầu và lipoprotein đã nâng cao đáng ke hiểu biết củachúng ta về các dị thưòng cơ bản trong bệnh timquản, bệnh viêm khóp dạng thấp và bệnh vảy nến.mạch. Trong tương lai, các cách tiếp cận này chắcSự phát sinh các mạch máu mói trong tim, nghĩa ỉàtuần hoàn mạch vành bàng hệ, có một ý nghĩa quanchắn sẽ cải thiện cho việc chẩn đoán những bệnh córối loạn di truyền gây ra các chứng bệnh tim, giúptrọng mấu chốt trong việc bảo vệ cơ tim khỏi cáchậu qua của tắc mạch vành. Phạm vi tuần hoàn bàngnhận dạng những người có nguy cơ phát sinh cácchứng bệnh này, do vậy có thể đề xuất các biện pháphệ thay đổi rất nhiều trong số những ngiíòi bệnh cócung mức độ hẹp động mạch vành, và sự khác biệtdự phòng dựá vào chế tạo các thuốc mói nhằm đièutrị và dự phòng các bệnh tim mạch.này cỏ thẻ một phần do các khác biệt trong việc sản143. KHÁM THỰC THÊ HẸ TIMMẠCHKhám thực thẻ tỉ mỉ là một phương pháp tương đốirẻ tiền để đánh giá chính xác hệ thống tim mạch vàthường cung cấp thông tin quan trọng đê lựa chọnthích đảng các nghiệm pháp cần làm thêm. Trưóctiên, cần phải đánh giá toàn thể trạng. Bệnlì nhân cóthề nom mệt mỏi vì lưu lượng tim thấp mạn tính, tầnsố hô hấp có thế nhanh, chứng tổ có sự xung huyếttĩnh mạch phoi. Xanh tím trung tâm, thưòng có phốihợp vói ngón tay và ngón chân hình dùi trống, chứngtỏ có nối tắt từ phải sang trái ỏ trong hoặc ngoài tim.hoặc có sự oxy hóa máu không thỏa đáng dọ.phổi.Xanh tím ở các đầu chi, da lạnh và vẫ mồ hôi là doGO mạch ỏ các bệnh nhạn bị suy tim nặng. Các chitiết không thuộc tim mạch cũng có thẻ quan trọngkhông kém. Chẳng hạn, chẩn đoán viêm nội tâmmạc nlìiễm khuản có rất nhiều khả năng ỏ nhữngbệnh nhân có chấm xuất huyết, cục Osỉer và tổnthương Janeway.Phải đo huyết áp ỏ cả hai bên cánh tay, ở tư thếbệnh nhân nằm ngửa và đứng; tần số tim phải lấytrong cả phứt. Giảm huyết áp thế đứng và tim đậpnhanh có thể chứng tỏ một sự giảm thẻ tích mậutrong khi đó tim đập nhanh lúc nghỉ có the ỉà đầumối đẻ nghĩ tói sự biẻu hiện của suy tim nặng.MẠCH ĐẬP CỦA ÁP L ự c ĐỘNG MẠCH Sóngmạch đập của động mạch chủ trụng tâm bìnhthưòng có đặc tính lă mọt đưòng lên khá nhanh tóimột đỉnh hơi tròn (hình 3-1). Nhánh mạch dội, có ỏnhánh lên, xuất hiện vào thòi đỉẻm tốc độ cao nhấtcủa lựu lượng động mạch chủ ngay trưóc khi đạtđược áp lực tội đa. Nhánh xuống ít dốc hơn bị uốncong nhọn về phía dưói ngắt quãng, đồng thơi vóiđóng van động nỊạch chủ được gọi là chỗ khuyết.Do sóng mạch đập được truyền ra ngoại vi, nênnhánh lên ban đầu trỏ nên ít đốc hơn, chỗ nhô củamạch dội ít rồ hơn, và chỗ khuyết được lõm mạchdội đôi bằng phẳng hơn thay thế. Dọ đó, sò mạchđập của một động mạch ngoại vi (thí dụ động mạchquay) thường cho ít thông tin hơn lá khám mạch đậpcủa một động mạch ỏ trung tâm (thí dụ động mạchcảnh) đối với các biến đổi về phụt máu của thất tráihoặc chức năng van động mạch chủ. Tuy nhiên, mộtvài dấu hiệu như mạch tăng động của chảy ngượcqua động mạch chủ hoặc mạch so le thì dễ dàngnhận thấy ỏ động mạch ngoại vi hơn ỏ động mạchtrung'tâm (hình 3-2). Mạch đập của động mạchcảnh thường được khám tốt nhất khi cơ ức đònchũm ỏ tư thế thư giãn và đầu hơi >iuay về phíangưòi khám. Khi sò mạch động mạch cáĩiii íay. ngườikhám có thẻ đố khuỷu tay ngưòi bệnh ỏ tư thế thưgiãn bằng cẳng tay phải trong khi ấn mạch cánh taybằng ngón cái. Kỹ thuật sò mạch thông thường là ấnvà dưới là cần thiết đẻ xác định tính thỏa đáng củađộng mạch bằng ngón cái hay ngón trỏ ch tỏi khicảm thấy mạch đập tối đa. Sau đó có thẻ ti \y đổimức độ ép lên động mạch trong khi tập trùn / vàocác giai đoạn riêng biệt của sóng mạch đập. Phươngpháp nàỵ, được biết là phương pháp "chia ba'V giúpích trong việc đánh giá độ sắc nét của nhánh lên,đỉnh tâm thu, và đưòng dốc tâm trương của mạchđập động mạch. Sóng mạelì dội lên không sò thấy ỏđa số ngiíòi bính thưòng,lưu lượng máu toàn thân và đẻ phát hiện sự hiệnMạch nhỏ yểu, (pulsus parvus), thương gặp trong cácdiện các ton thương tắc động mạch- Khám cả haichân cũng quan trọng để phát hiện phù, giãn tĩnhđập ỵếu vả sức cản mạch rigoại vi tăng (hình 3-2).Khám đáy mắt tỉ mỉ là rất cần thiết và các mạch máuvõng mạc có thể cho thấy chứng cứ của tăng huyếtáp toàn thân, vữa xơ động mạch, hoặc nghẽn mạch.Sau nữa có the do vữa xơ ỏ các động mạch lón (thídụ động mạch cảnh) hoặc có thể là một biến chúngcủa bệnh van tim (thí dụ viêm nội tầm mạc).Sò nắn mạch đập của động mạch ngoại vi ỏ chi trênmạch hoặc viêm tĩnh mạch huyết khối. Thăm.khám',tim mạch bao gồm sự lượng giá can thận mạch đậpcủa cả hai động mạch cảnh và tĩnh mạch cảnh cũngnhư sò nắn can thận vùng trưóc tim và nghe timchăm chú. Sự hiẻu biết các sự kiện trong chu trìnhtim ỉà tối quan trọng đe thực hiện thăm khám timmạch chính xác.bệnh cồ thẻ tíđi tầm thu thất trái giảm, áp ỉực mạchMạch giâm động (hypokinetic) có thẻ đo giảm lượngmáu, do suy thất trái thứ phát sau bệnh cơ tim hoặcnhồi máu cơ tim, do bệnh màng tim bị hạn chế hoặcđo hẹp van hai lá. Trong hẹp van động mạch chủ,đỉnh tậnĩ tim bị chậm lại, gọi là mạch chậm (puỉsustardus), đo bị tắc cơ giói ỏ đòng phụt của thất trái vàHình 3-1. A. Giản đò của điện tâm đỗ, mạch độp động mạch chủ (A GP), biểu đò ticng tỉm ghi ở mỏm tim, vàđò thị mỏm tỉm (ACG). Trêĩĩ biểu đò tiếng tỉm Si, S2, S3 và S4 biểu hiện tiếng tim thứ nhất đến tiếng tim thứm. DS biểu hiện tỉểng clac m ở van hai ỉá xảy ra ũĩìng với điểm o của dồ thị mỏm tỉm. S3 tỉĩữĩg với điểm cuốicủa sóng làm đầy nhanh (RFW) của ACG, ưon% khi đó S4 tìiing với sóng a của ACG.B. Ghi đòrn* thời điện tâm đo, mạch độp ậán tiếp cùa động mạch cảnh (CP) biểu đò tiếng tim dọc theo bờ tráixicơnẹức ịLSB) và mạch độp gián tỉểp tỉnh mạch cảnh (Jl'T). ES: tiếngphụt SC: tiếng clỉc tâm thu.thường có kèm theo rung miu tâm thu thô. Trái lại,một mạch nay mạnh, hoặc tăng động (hyperkinetic)thưòng phối hộp vói the tích tâm thu thất trái giatăng, áp lực mạch đập mạnh, và sức cản mạch ngoạibiên giảm. Điều này xảy ra đặc trưng ỏ các bệnhnhân có thể tích tâm thu cao bất thưòng, cũng nhưtrong bloc nhĩ - thất hoàn toàn, tuân hoàn tăng độngdo lo lắng, thiếu máu, tập luyện hoặc sốt, hoặc ởbệnh nhân có máu thoát nhanh bất thường ra khỏihệ thống động mạch (còn ống động mạch, lỗ dòđộng-tĩnh mạch ngoại vi). Bệnh nhân có máu chảyngiíộc qua van hai lá hoặc có thông liên thất. Cũngcó thể có mạch nảy, vì máu.phụt mạnh từ thắt tráitrong thòi gian giữa tâm thu khi thượng, cộ tắc nghẽnnặng. Chỗ lõm áp lực đó được tiếp theo bằng mộtsóng mạch dương nhỏ hơn và nhô lên chậm hơn("sóng dội") tạo ra do máu phụt thất CÒ11 tiếp và docác sóng dội lại từ ngoại vi. Mạch dội dôi (dicroticpulse) có 2 sóng sò thấy, 1 ỏ tâm thu vả 1 ỏ tâmtrương. Mạch này hay gặp nhất ỏ các bệnh nhân cóthẻ tích tâm thu rắt thấp, đặc biệt ở bệnh nhân bịbệnh giãn cơ tim (xung huyết).gây ra một nhánh lên nhanh trong mạch đập độngthương nặng chức năng thất trái, và pho biến gặp ỏcác bệnh nhân cũng có tiếng tim thứ ba to. Mạch soMạch so ỉe ịpulsus aỉternans) là một kiẻu mạch trongđó có thay đỏi đều đặn biên độ áp lựe mạch đập,mặc đù có nhịp đều (hình 3-2). Mạch này Ịà do ỉựceo của thất trái thay đổi, thường chứng tỏ có tổnmạch ngay cả khi thòi gian tâm thu và thẻ tích tâmthu triíóc có the bị giảm. Trong chảy ngược quale cũng có thẻ xảy ra trong cơn hoặc tiếp theo cơnnhịp tim nhanh kịch phát hoặc trong một số ỉần đậpđộng mạch chủ, mạch đập động mạch ỉên nhanh vànảy là do thể tích tâm thu thất trái gia tăng và cóphối hợp với gia tăng lượng máu phụt thất.tiếp theo một ngoại tâm thu ỏ bệnh nhân không cóbệnh tim. Tronẹ mạch nhịp đôi (pulsus bigenúnus),Mạch hai đỉnh (puỉsus bisferiens) gồm có 2 đỉnh tâmcũng có biến đỏi đều đặn biên độ áp lực mạch,thu ỉà đặc trưng của hở van động mạch chủ (cỏ hoặckhông CÓ kèm hẹp) và cùa bệnh cơ tim phỉ đại.nhưng là do thất co sóm tiếp theo mỗi tiếng tim đậpđều. Mạch nghịch thường (pulsus paradoxus) là sựTrong bệnh cơ tim phì đại, nhánh tên- của sóng mạehđập lên nhanh và mạnh, tạo ra đỉnh tâm thu thứ nhất"sóng đập" (percussion wave). Tiếp theo là tụtáp ỉựcgiảm mạch áp ỉực tâm thu động mạch đi kèm biênđộ giảm của mạch động mạch bình thường xảy ratrong khi hít vào.ngắn do giảm đột ngột tốc độ máu phụt của thất tráiỏ bệnh nhân bị ép tim do tràn dịch màng ngoài tim,16/ í . M sch giảm độn