Các Tai Biến Khi Tạo Hình ống Tủy

Mục tiêu

Hiểu và sửa chữa được các tai biến tạo hình 1/3 chóp hoặc chuyển bệnh nhân.

Giới thiệu

Việc hiểu được mối liên quan sinh học và các mục đích cơ học của làm sạch và tạo hình ống tủy là rất quan trọng. Bốn mươi năm trước, Schilder xác định các mục đích sinh học của tạo hình ống tủy, và đến nay chúng vẫn rất giá trị:

• Tạo được độ thuôn liên tục
• Làm ống tủy hẹp dần về phía chóp
• Làm cho sự sửa soạn có độ “chảy” trên nhiều mặt phẳng.
• Không làm di chuyển lỗ chóp.
• Giữ lỗ chóp thông suốt và nhỏ nhất có thể.

Không tuân thủ các mục tiêu này sẽ dẫn nha sĩ đến các tai biến không đáng có như tắc, khấc, di chuyển chóp, và thủng. Thành công của điều trị nội nha đòi hỏi phải có sự chú ý, kỹ năng và kiên trì.

Tắc và khấc

Xử trí các ống tủy bị tắc

• Chọn file ngắn nhất có thể đạt tới chiều dài làm việc (WL). Các dụng cụ ngắn hơn sẽ cứng hơn và kiểm soát bằng cảm giác tay tốt hơn.
• Nếu tắc cách chóp dưới 3 mm, sử dụng một file cỡ nhỏ uốn cong trước hình chữ J và đẩy nhẹ để nong rộng hoặc xuyên qua ngà gây tắc phía trên điểm tận cùng của ống tủy. Sử dụng các biên độ nhỏ để đảm bảo an toàn, đưa dung dịch bơm rửa vào sâu hơn, và tăng khả năng nong rộng ống tủy.
• Không bao giờ xoay mạnh một file mà đầu mút đã bắt chặt vào ống tủy, do lực căng trên suốt chiều dài sẽ dẫn đến gãy dụng cụ.
• Nếu điểm tận cùng của file về phía chóp bắt chặt vào ống tủy, hãy di chuyển cán file với chuyển động tới lui biên độ tối thiểu để phá vỡ hoặc vượt qua chỗ tắc.
• Chụp phim để xác định hướng chân răng.
• Sử dụng lượng dồi dào chất bôi trơn và các hợp chất càng cua trong khi cố gắng vượt qua chỗ khấc hoặc tắc.
• Dùng chất càng cua nhầy như RC Prep (Premier Products), Glyde File Prep (Dentsply), and ProLube (Dentsply), không thể thiếu chúng khi vượt qua tắc hoặc khấc.
• Sử dụng một file số 10 để vượt qua các mảnh vụn gây tắc. Khi dụng cụ đạt tới chiều dài làm việc, nhẹ nhàng đưa đầu mút file tới và qua lỗ chóp một ít để thiết lập sự thông suốt (Hình 25-1).
• Hướng dụng cụ số 10 tới WL và PL để đưa nhiều chất càng cua hơn vào trong ống tủy, duy trì việc loại bỏ mảnh vụn, và bôi trơn file nhờ đó file sẽ dễ dàng đạt tới chiều dài mong muốn. Hút thường xuyên.
• Nếu một ống tủy bị tắc không thể nong được và nếu các triệu chứng lâm sàng, tổn thương nha chu, và/hoặc nhiễm trùng hiện diện, hãy điều trị và trám bít hệ thống ống tủy tới chỗ tắc cẩn thận nhất có thể. Giải thích cho bệnh nhân về tầm quan trọng của các lần tái khám và các lựa chọn điều trị trong tương lai có thể bao gồm phẫu thuật cắt chóp, cắm lại răng hoặc nhổ răng.

Hình 25-1 Thiết lập sự thông suốt ở một răng cối lớn hàm dưới với các chân răng cong và bệnh lý quanh cuống.

Xử trí các ống tủy bị khấc

Tai biến di chuyển bên trong của ống tủy được gọi là khấc, và nó là hậu quả của việc bắt chặt và làm rộng quá mức một ống tủy cong và thao thác thiếu chiều dài ống tủy. Thất bại trong đánh giá sự thông suốt của ống tủy một cách thường xuyên cũng là một nguyên nhân quan trọng. Một khi mất thông suốt, vị trí của dụng cụ ở trung tâm ống tủy có rủi ro cao, dễ tạo thành khấc. Nhiều khấc có thể vượt qua được bằng các kỹ thuật với tắc ống tủy được trình bày ở trên. Một khi dự đoán có thể vượt qua chỗ khấc, cần nỗ lực hướng tới việc thiết lập sự thông suốt bằng một file số 10.

Di chuyển điểm tận cùng giải phẫu của ống tủy tới một vị trí mới bên trong ống tủy hoặc ngoài bề mặt chân răng tương đương với việc di chuyển lỗ chóp. Khoét (zipping) hoặc rách (tearing) chóp là tổn thương trực tiếp tới điểm tận cùng chân răng do dùng các file lớn và cứng dần tới WL. Nếu di chuyển chóp răng đã xảy ra, ống tủy sẽ có hình dạng mở ở điểm tận cùng và không tạo được nút chặn chóp để trám bít bằng gutta-percha. Thường thì các trường hợp kiểu này sẽ bị hàn quá chóp theo chiều dọc, trong khi hàn thiếu ở bên trong. Các ống tủy mà lỗ chóp đã bị di chuyển đáng kể sẽ không đáp ứng với phương pháp điều trị bảo tồn và sẽ đòi hỏi phải có thêm các bước khác (ví dụ, phẫu thuật cắt chóp và hàn ngược).

Mineral Trioxide Aggregate

Mineral trioxide aggregate (MTA) (ProRoot-MTA [Dentsply]) (Hình 25-2) là một vật liệu tương hợp sinh học để sửa chữa ở vùng chân răng, và nó có thể được sử dụng cả ở các ống tủy bị di chuyển lỗ chóp nặng và ở các chân răng chưa đóng chóp. Ngoài ra, MTA còn được dùng cho sửa chữa thủng không phẫu thuật và phẫu thuật hoặc làm vật liệu hàn ngược.

MTA đã được báo cáo là một vật liệu lý tưởng được lựa chọn cho các lỗ thủng ở vùng chẽ và chân răng. Nó là một cement bao gồm tricalcium silicate, dicalcium silicate, tricalcium aluminate, tetracalcium aluminoferrite, calcium sulfate, và bismuth oxide. Nó là, theo nghĩa khái quát, cement Portland lớp y học.

Ở các nghiên cứu trên bệnh nhân tái khám thường xuyên, MTA cho thấy sự lành thương mô bình thường và không gây các thay đổi bệnh lý bên cạnh vị trí sửa chữa. Cement răng phát triển kế bên và lên trên vật liệu cản quang, không tiêu này, do đó cho phép bộ máy bám dính nha chu lành thương ngay cạnh vật liệu.

Hình 25-2 (a và b) ProRoot-MTA được đóng gói dưới dạng bột và sau đó trộn với nước vô trùng tới một độ đặc cao “như bánh”.

Các khuyến cáo

Trong các trường hợp di chuyển chóp nặng, mục tiêu là đặt một vùng MTA dày đặc 4 đến 5 mm ở 1/3 chóp của ống tủy. Nút MTA này nên được xác nhận cả trên Xquang và lâm sàng. MTA ái nước và do đó đông cứng khi nó tiếp xúc với ẩm. Dịch trong mô quanh cuống bên ngoài ống tủy sẽ cung cấp đầy đủ độ ẩm cho phía chóp của khối MTA để đông cứng:

1. Đặt một viên bông ẩm có kích thước xác định vào phía thân răng của khối MTA trong ống tủy.
2. Hàn tạm, và hẹn bệnh nhân tái khám. Ở lần hẹn sau đó, loại bỏ chất hàn tạm, và loại bỏ viên bông ẩm.
3. Thăm dò MTA bằng một thám trâm nhọn hoặc file lớn để xác định độ cứng của nó. Thông thường, khối vật liệu đã cứng và bạn có thể trám bít ống tủy một cách an toàn nhờ nút chặn này.

Di chuyển chóp nặng không thể điều trị bảo tồn với MTA phải được điều trị phẫu thuật hoặc bằng phẫu thuật cắt cuống hoặc bằng cắm lại răng chủ động. Nếu không thể lựa chọn phẫu thuật, nhổ răng sẽ là biện pháp duy nhất.

Thủng chóp và chân răng

Điều trị nội nha thường phức tạp và nhiều thử thách. Một số thủ thuật có các nguy cơ biến chứng hoặc tai biến thủ thuật, như mở tủy để bắt đầu điều trị hoặc tạo hình để làm sạch hệ thống ống tủy. Thủng ống tủy là một lỗ mở nhân tạo ở răng hoặc chân răng do nha sĩ tạo ra trong khi tiếp cận hệ thống ống tủy hoặc do một hiện tượng sinh học, như tiêu bệnh lý hoặc sâu răng, dẫn đến sự thông thương giữa ống tủy và mô nha chu. Thủng chẽ và thủng 1/3 thân sẽ mở vào khoảng dây chằng nha chu, là hậu quả tồi tệ nhất có thể của bất kỳ thủ thuật làm sạch và tạo hình nào trong điều trị tủy.

• Ngoại trừ các tổn thương tiêu hoặc sâu răng, thủng chân răng hay chẽ đều do nha sĩ về bản chất và là nguyên nhân chính của thất bại nội nha.
• Một di chuyển chóp răng nghiêm trọng như các trường hợp đã mô tả phải được liệt kê trong phần này. Thủng chóp thường xảy ra trong khi sửa soạn, là hậu quả của việc sử dụng các file lớn, không mềm dẻo ở các ống tủy cong và xâm phạm điểm thắt chóp. Các thủng loại này thường được xử trí bằng vật liệu trám bít, MTA hoặc phẫu thuật cắt cuống.
• Khi có một lỗ thủng và ống tủy chưa được sửa soạn đầy đủ, tổn thương nên được sửa chữa trước khi hoàn tất điều trị nội nha. Sửa chữa lỗ thủng sẽ giúp nha sĩ kiểm soát chảy máu vào ống tủy, không để dung dịch bơm rửa thoát ra ngoài, và kiểm soát được trám bít.
• Thủng có thể phân loại theo vị trí: dưới lợi, giữa chân răng, và chóp. Bốn đặc trưng xác định của một lỗ thủng thường xuyên xảy ra phối hợp, làm phức tạp kết quả điều trị (xem bài Tai biến thủng ống tủy trong quá trình tạo hình).
  • Mức: Thủng có thể xảy ra ở dưới lợi, giữa chân răng, và 1/3 chóp của chân răng. Thủng chẽ có các đặc trưng tương tự với thủng ở 1/3 thân. Thủng ở mức này đe dọa bám dính rãnh lợi, và do tiếp xúc với hệ vi sinh vật miệng, chúng mang lại các thử thách điều trị khác với các lỗ thủng xảy ra sâu hơn về phía chóp.
  • Vị trí: Thủng có thể xảy ra quanh chu vi trên mặt má, lưỡi, gần và xa của chân răng. Vị trí của lỗ thủng ít quan trọng hươn khi lựa chọn điều trị không phẫu thuật, nhưng vị trí thủng tủy lại rất quan trọng và có thể ngăn cản khả năng tiếp cận nếu cân nhắc điều trị phẫu thuật.
  • Kích thước: Kích thước lỗ thủng ảnh hưởng nhiều đến khả năng của nha sĩ để thiết lập một niêm phong sinh học. Do đó, kích thước lỗ thủng gây ra bởi bất kỳ mũi khoan hay dụng cụ nào đều làm tăng đáng kể diện tích bề mặt cần trám bít. Rõ ràng là nhiều lỗ thủng có hình oval do bản chất của hiện tượng và có diện tích bề mặt lớn đòi hỏi phải đóng kín hiệu quả.
  • Thời gian: Bất kể nguyên nhân gì, một lỗ thủng cũng nên được sửa chữa sớm nhất có thể để tránh mất thêm bám dính và hình thành túi nha chu. Thủng mạn tính sẽ gây mất bám dính rãnh lợi, đặt ra các thử thách điều trị, có thể đòi hỏi phải sửa chữa bằng phẫu thuật và các thủ thuật tái sinh mô.

Kỹ thuật sửa chữa được khuyến cáo

1. Để sử dụng MTA, trộn bột cement với dung dịch thuốc tê hoặc nước vô trùng tới một độ đặc quánh cao. Dùng một gạc vuông nếu cần thiết để thấm nước dư và đạt được độ quánh lý tưởng.
2. Đưa một lượng nhỏ cement này vào ống tủy đã sửa soạn với một thiết bị mang ống nhỏ chuyên biệt (Micro Apical Placement [MAP] System [Roydent Dental Products]) (xem Hình 24-7a) hoặc trên bay của một dụng cụ chuyên biệt (dụng cụ West Perforation Repair [SybronEndo]) (Hình 25-3).
3. Nhẹ nhàng đắp MTA xuống ống tủy tới chiều dài xấp xỉ, sử dụng một cone gutta-percha không tiêu chuẩn tùy biến với vai trò cây lèn dẻo.
4. Nếu cần thiết, cắt một cone gutta-percha tới một đường kính chóp hợp lý và lèn MTA một cách hiệu quả. Ở các ống tủy thẳng hơn, sử dụng một đầu siêu âm để rung MTA, di chuyển nó tới tổn thương cũng như tới chiều dài.

Hình 25-3 Dụng cụ West Perforation Repair có bay mỏng mềm dẻo gập góc với các hướng khác nhau để đặt MTA.

Kết luận

Kính lúp phóng đại, đèn treo trên trán, và thiết bị chiếu sáng xuyên sợi hỗ trợ việc quan sát và rất quan trọng trong xác định lỗ thủng, đặc biệt là khi tổn thương nằm ở 1/3 giữa và 1/3 chóp của ống tủy. Tuy nhiên, kính hiển vi phẫu thuật nha khoa đã trở thành một tiêu chuẩn mới cho việc cải thiện khả năng quan sát và nó được sử dụng để sửa chữa lỗ thủng tốt hơn bằng phương pháp không phẫu thuật, nhờ đó làm giảm nhu cầu can thiệp phẫu thuật và các nguy cơ kèm theo.

Trọng tâm của thành công trong sửa chữa thủng tủy đó là lựa chọn một vật liệu phục hồi dễ sử dụng, không tiêu, tương hợp sinh học, và tạo ra một niêm phong sinh học kín khít, không thấm nước. Chỉ nên lựa chọn sử dụng MTA khi không có sự thông thương với rãnh lợi. Trong sửa chữa các tổn thương sát xương ở giữa chân răng và chóp răng, MTA đã chứng minh là một vật liệu mạnh mẽ và phù hợp.