CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN VÀ CHUYÊN BIỆT TRONG NIỆU KHOA

CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN VÀ CHUYÊN BIỆT TRONG NIỆU KHOA•21 likes•11,097 viewsSoMFollow

THẬN - TIẾT NIỆURead less

Read more1 of 13Download now

More Related Content

CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN VÀ CHUYÊN BIỆT TRONG NIỆU KHOA

• 1. CÁC XÉT NGHIỆM CƠ BẢN & CHUYÊN BIỆT TRONG NIỆU KHOA TS. BS. Nguyễn Văn Ân Mục tiêu bài giảng: 1) Nắm vững cách thu thập và vận chuyển nước tiểu đúng cách, các thông số chính và giới hạn bình thường của các xét nghiệm phân tích nước tiểu bằng que thăm dò và bằng kính hiển vi. 2) Nắm vững các xét nghiệm đánh giá chức năng thận cùng các giá trị bình thường của các xét nghiệm này, bao gồm phân suất lọc cầu thận và thanh thải creatinin. 3) Có kiến thức về một số xét nghiệm chuyên biệt nhằm khảo sát bướu các tuyến liên quan đến hệ tiết niệu: bướu tuyến tiền liệt, bướu tinh hoàn, bướu tuyến thượng thận. Mở đầu Xét nghiệm các mẫu nước tiểu, máu hay dịch tiết của hệ niệu-sinh dục góp phần quan trọng trong chẩn đoán các bệnh lý niệu khoa. Khoảng 20% số bệnh nhân đến các phòng khám đa khoa có liên quan đến các vấn đề niệu khoa, vì thế không chỉ các bác sĩ chuyên khoa Tiết Niệu mà các bác sĩ đa khoa cũng cần có những kiến thức cơ bản về các xét nghiệm cần thiết trong các bệnh lý niệu khoa. Sự sáng suốt khi đưa ra quyết định làm những xét nghiệm nào sẽ giúp cho công tác chẩn đoán nhanh chóng, chính xác và từ ;đó đưa ra những quyết định điều trị đúng đắn và có hiệu quả kinh tế. Phần I- Xét nghiệm nước tiểu 1) Phân tích nước tiểu: Phân tích nước tiểu là xét nghiệm cần thiết cho tất cả các bệnh nhân có bệnh lý niệu khoa. Quy trình xét nghiệm bao gồm: (a) Quan sát lý tính; (b) Phân tích bằng que thăm dò; (c) Phân tích vi thể. Thu thập mẫu nước tiểu và vận chuyển đúng cách: là rất quan trọng để có được kết quả chính xác và có giá trị lâm sàng. Nên lấy nước tiểu lúc sáng sớm, lúc này nước tiểu có tính chất toan và cô đặc: hồng cầu, bạch cầu và cặn lắng được bảo quản tốt nhất trong môi trường này, mặt khác, sự phát triển của vi khuẩn qua đêm khiến cho dễ phát hiện nhiễm trùng tiểu.  Lấy nước tiểu giữa dòng: Đối với nam giới thì kéo da qui đầu lên và rửa sạch qui đầu, đối với nữ giới thì vạch môi lớn và rửa sạch âm hộ. Cho bệnh nhân đi tiểu bỏ phần đầu, đưa chai đựng gần lỗ niệu đạo hứng lấy nước tiểu giữa dòng, rồi tiểu hết ra ngoài.  Trường hợp không đi tiểu được: Lấy nước tiểu bằng cách đặt thông tiểu với kỹ thuật vô trùng. Hoặc chọc dò trên xương mu với kim chọc dò tủy sống và sát trùng da trên xương
• 2. mu: nên dùng cho trẻ em không hợp tác để lấy nước tiểu giữa dòng, hoặc không đặt thông tiểu được (chẳng hạn do hẹp niệu đạo hay sỏi kẹt niệu đạo …)  Vận chuyển mẫu nước tiểu: Mẫu nước tiểu cần chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 giờ (vì nếu để lâu có thể làm vi khuẩn sinh sản nhiều quá hoặc chết, làm sai lệch kết quả). Nếu biết rằng việc vận chuyển sẽ chậm trễ, nên trữ ở 4˚C và khi đến nơi thì phân tích nước tiểu càng sớm càng tốt (lưu ý rằng nhiệt độ lạnh có thể làm giảm số lượng bạch cầu). 1.1 Quan sát lý tính nước tiểu : Bình thường nước tiểu có màu vàng-nâu do chất urochrome nội sinh. Chất này được sản xuất ra với tốc độ không đổi, nên khi quan sát thì thấy màu nước tiểu thay đổi sậm dần theo thời gian. Màu nước tiểu sậm ít hay nhiều cũng phụ thuộc vào lượng nước uống vào của bệnh nhân nhiều hay ít và tình trạng mất nước của bệnh nhân ít hay nhiều. Ngoài ra, nhiều hợp chất trong thức ăn, thuốc và tình trạng nhiễm trùng cũng làm thay đổi màu nước tiểu. 1.2 Phân tích nước tiểu bằng que thăm dò (Dipstick test): - Dipstick test hữu ích trong chẩn đoán (a) các bệnh thận; (b) các bệnh lý niệu khoa; (c) các bệnh ngoài thận. - Que thăm dò nước tiểu dùng những dải thuốc thử hóa học, trên đó xảy ra phản ứng hóa học với những hoạt chất cho ra các màu khác nhau, từ đó cho ra thông tin về (1) tỉ trọng nước tiểu; (2) pH; (3) máu; (4) protein; (5) glucose; (6) ketones; (7) bạch cầu; (8) nitrites; (9) bilirubin and urobilinogen.  Tỉ trọng (specific gravity) : Thường nằm trong khoảng 1,005 – 1,040 ( >1,020 là nước tiểu cô đặc, <1,008 là nước tiểu bị pha loãng). Tình trạng uống nước và tình trạng chức năng thận là 2 yếu tố chính xác định tỉ trọng nước tiểu. Tỉ trọng nước tiểu giảm theo tuổi tác, khi mà thận giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Uống nhiều nước quá, dùng thuốc lợi tiểu, đái tháo nhạt (diabetes insipidus), và suy thận là những nguyên nhân làm giảm tỉ trọng nước tiểu. Suy thận (cấp hay mãn) dẫn đến mất khả năng cô đặc nước tiểu khiến cho tỉ trọng nước tiểu cố định ở mức 1,010.  Độ pH: Thường pH nước tiểu trong khoảng 4,5 – 8,0 (< 5,5 là toan, > 6,5 là kiềm). pH nước tiểu thay đổi nhanh chóng khi tiếp xúc với không khí. Vì thế, làm xét nghiệm sớm là cần thiết. Quy luật chung: pH nước tiểu phản ánh pH huyết thanh (trừ tình trạng toan hóa ống thận: nước tiểu thường giữ ở mức kiềm, mặc dù có acid trong nước tiểu nhưng bị mất bicarbonate). Nước tiểu kiềm gặp trong nhiễm trùng niệu (do vi khuẩn phân tách urea như Proteus), người ăn chay trường (khẫu phần ít chất toan). Nước tiểu toan gặp trong bệnh sỏi acid uric và sỏi cystine.  Huyết niệu (hematuria) : Định nghĩa: gọi là huyết niệu khi > 5 HC / quang trường x 40. Phát hiện huyết niệu bởi phản ứng dạng peroxidase của hemoglobin, dẫn đến oxy hóa chất chỉ thị màu, làm thay đổi màu trên que thăm dò theo tỉ lệ lượng máu trong nước tiểu.
• 3. Tỉ lệ dương tính giả cao: Hematuria, hemoglobinuria, và myoglobinuria đều sinh ra kết quả blood (+) trên que thăm dò. Một số nguyên nhân làm dương tính giả khác: (1) lẫn máu kinh nguyệt. (2) mất nước, (3) vận động nhiều, (4) chất oxy hóa, (5) peroxide hóa vi khuẩn. Âm tính giả có thể xảy ra khi bệnh nhân dùng vitamin C liều cao. Xét nghiệm vi thể là phương pháp chủ yếu để đánh giá hematuria dương tính giả do que thăm dò  Đạm niệu : Định nghĩa: gọi là đạm niệu nếu >150 mg protein/ngày . Que thăm dò phát hiện được đạm niệu từ mức 10 mg/dL. Tuy nhiên, dipstick chỉ đo nồng độ đạm niệu. Việc đánh giá đạm niệu 24 giờ để phát hiện các bệnh thận cần thiết bị protein electrophoresis. Albumin – lọai đạm chủ yếu trong nước tiểu làm chuyển màu xanh lá cây trên que thăm dò. Càng xanh đậm, càng nhiều đạm niệu. Những nguyên nhân làm âm tính giả: (1) nước tiểu loãng, (2) nước tiểu kiềm, (3) loại đạm niệu không phải là albumin.  Đường niệu (glucosuria): Bệnh nhân có đường niệu (+) nên được nghĩ đến bệnh đái tháo đường, vì người khỏe mạnh thì đường niệu (-). Khi glucose vào trong nước tiểu thì sẽ đươc tái hấp thu hết ở ống thận, nhưng khi đường huyết vượt ngưỡng 18mg/L thì quá khả năng tái hấp thu, khi đó xuất hiện đường trong nước tiểu và đường niệu (+). Phát hiện đường niệu do phản ứng oxy hóa kép cùa glucose với glucose oxidase trên que thăm dò (chỉ với glucose chứ không xảy ra với các loại đường khác).  Ketone niệu: Ketone niệu (-) ở người khỏe mạnh. Ketone niệu (+) thường liên quan đến quá trình dị hóa mỡ của cơ thể như tình trạng ketoacidosis do đái tháo đường, đói và thai kỳ. Ketones (acetoacetic acid & acetone) được phát hiện bởi nitroprusside test.  Bạch cầu niệu: Mủ niệu (pyuria) được nhận biết bằng que thăm dò hay XN vi thể (microscopy). Leucocyte-esterase, một loại isoenzyme chuyên biệt cho bạch cầu, được dùng để nhận biết bạch cầu niệu trong dipstick test. Các nguyên nhân thường gặp của mủ niệu: nhiễm trùng niệu, bướu, nhiễm nấm, lao niệu, một số thuốc (ví dụ cyclophosphamide). Dương tính giả: do dây nhiễm.Âm tính giả: do nhiều nguyên nhân, như nhúng que thăm dò vào nước tiểu không đúng cách, gia tăng tỉ trọng nước tiểu, có sự hiện của đường niệu, urobilinogen, acid ascorbic trong nước tiểu  Nitrit : Riêng leucocyte esterase là không đủ để chẩn đoán nhiễm trùng niệu, nhưng kết hợp với nitrites niệu (+) là gợi ý quan trọng của nhiễm trùng. Dùng que thăm dò để khảo sát bạch cầu niệu nên được xem như xét nghiệm tầm soát trên những b/n không có triệu chứng. Trực khuẩn gram âm trong nước tiểu chuyển hóa nitrates thành nitrites. Nitrite (+) trên dipstick có độ chuyên biệt cao để phát hiện bacteruria (>90%) nhưng độ nhạy cảm thì rất thay đổi (40–85%). Độ chính xác của nitrit giảm khi khuẩn niệu là dưới lâm sàng (<105 organism/mL). Dây nhiễm có thể làm dương tính giả. Trong điều kiện bệnh viện, xét nghiệm que thăm dò dùng
• 4. leucocyte esterase và nitrites không đủ để thay thế xét nghiệm vi thể nhằm xác định nhiễm trùng niệu.  Bilirubin and urobilinogen: Nước tiểu của người trưởng thành chứa rất ít urobilinogen và không có bilirubin. B/n bị bệnh gan và tắc mật sẽ làm tăng bilirubin kết hợp tan trong nước và có thể hiện được bằng dipstick. Sự hiện diện bilirubin niệu được xem là có bệnh và cần thăm dò hệ gan mật. Urobilinogen là sản phẩm cuối của chuyển hóa bilirubin kết hợp, nhưng cũng gia tăng trong các tình trạng ly giải máu, bệnh tế bào gan và xuất huyết tiêu hóa. 1.3 .Xét nghiệm vi thể nước tiểu (urine microscopy): Được xem là hữu dụng, đáng tin cậy và rẻ tiền.  Chỉ định: (a) Nghi ngờ nhiễm trùng niệu; (b) Nghi ngờ viêm vi cầu thận; (c) Suy thận cấp và mãn không giải thích được; (d) Tiểu máu; (d) Nghi ngờ bệnh ác tính hệ niệu  Kỹ thuật - Hứng nước tiểu giữa dòng vào một lọ sạch (nên vào buổi sang), dùng ~ 10–15 mL, quay ly tâm 3.000 vòng/phút trong 5 phút, bỏ phần nước bên trên lấy ~ 0.01–0.02 mL phần cặn còn lại phết lên lame và xem dưới kính hiển vi. - Độ phân giải thấp (x 10) thích hợp để nhận biết hầu hết các tế bào, macrophages, và ký sinh trùng. Độ phân giải cao (x 40) cần thiết để phân biệt hồng cầu tròn hay dị dạng, để nhận biết tinh thể, vi khuẩn, và nấm. - Quan sát dưới kính hiển vi sẽ đánh giá: (1) tế bào, (2) cặn lắng, (3) tinh thể, (4) khuẩn niệu, (5) nấm, và (6) ký sinh trùng.  Khảo sát tế bào - Xem hồng cầu: Bình thường số lượng hồng cầu 3 - 5/ quang trường 40. Số lượng hồng cầu > 5 là có huyết niệu (hematuria). Xét nghiệm vi thể tốt hơn que thăm dò về đánh giá tiểu máu: mặc dù độ nhạy tương đương, nhưng độ chuyên biệt của dipstick thấp hơn (chỉ ~ 70%). Kính hiển vi có thể phân biệt giữa hemoglobinuria (thấy có nhiều hồng cầu) với myoglobinuria (không thấy hồng cầu). - Xem bạch cầu: Mủ niệu (pyuria) được chẩn đoán tốt nhất bởi xét nghiệm vi thể. Nước tiểu bình thường có ≤ 2 bạch cầu / QT 40 ở nam , và ≤ 5 / QT 40 ở nữ giới. Bạch cầu mới (to và tròn) thì nhiều khả năng có bệnh lý hơn, trong khi cạch cầu cũ (nhỏ và nhăn nheo) thường thấy trong nước tiểu bị dây nhiễm bởi dịch âm đạo. Số lượng bạch cầu nhiều trong quang trường 40 là rất đặc hiệu cho nhiễm trùng niệu (đặc biệt là có kết hợp với hematuria), tuy nhiên nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến số lượng bạch cầu, bao gồm mức độ của đáp ứng viêm, tình trạng giữ nước của bệnh nhân, cách lấy nước tiểu, và kỹ thuật ly tâm và lấy mẫu soi kính hiển vi.
• 5. Những nguyên nhân khác gây mủ niệu rõ rệt bao gồm bất kỳ tình trạng bệnh lý không nhiễm trùng của hệ niệu và kết quả phải được diễn giải thích hợp. Mủ niệu không vi khuẩn (abacterial pyuria) nên được khảo sát để loại trừ: sỏi niệu, bướu niệu, lao niệu, viêm vi cầu thận. Có khuẩn niệu nhưng không có mủ niệu, kết hợp với cấy cho kết quả (-) hoặc cấy (+) nhưng nhiều loại vi khuẩn hỗn hợp, nên nghĩ tới dây nhiễm. Ngay cả nếu cấy ra (+) với 1 loại vi khuẩn mà mủ niệu (-) thì vẫn nghĩ nhiều (>85%) là cách lấy mẫu nước tiểu không đúng hoặc do dây nhiễm. - Xem tế bào biểu mô : Xét nghiệm vi thể có thể thấy tế bào vảy (squamous cell), tế bào chuyển tiếp (transitional cell), tế bào ống thận (renal tubular cell). Tế bào vảy (có nguồn gốc từ âm đạo, niệu đạo, tam giác bang quang), biểu hiễn rõ bởi bào tương to và không đều + nhân tế bào nhỏ ở trung tâm. Tế bào chuyển tiếp (có nguồn gốc từ niệu mạc) thì nhỏ với bào tương bắt màu nhuộm nổi bật và nhân to. Tế bào ống thận thì to hơn và tuy không thường gặp nhưng nếu có bệnh lý vi cầu thận thì nên nghĩ nhiều.  Trụ niệu : Mucoprotein có tên là Tamm–Horsfall, được bài tiết bởi tế bào biểu mô ống thận, tạo nên môi trường căn bản cho tất cả các trụ bằng cách bắt bất kỳ tế bào nào trong lòng ống thận (như hồng cầu, bạch cầu, tế bào ống thận bong ra). Sự hiện diện của trụ hyaline (chỉ chứa mucoproteins) vốn được bài tiết một cách bình thường nên không được xem là bệnh lý. Tăng bài tiết trụ hyaline gặp trong viêm bể thận-thận, suy thận mãn, vận động thể lực nhiều. Các loại trụ niệu: Trụ Nguyên nhân Hyaline (trụ trong) Trụ hồng cầu Trụ bạch cầu Trụ tế bào Trụ mỡ Bình thường (tăng khi mất nước, tiểu đạm) Chảy máu từ cầu thận so viêm vi cầu thận Viêm thận bể thận cấp, viêm vi cầu thận cấp Tổn thương thận không đặc hiệu do bong tróc những tế bào ống thận Thường gặp trong hội chứng thận hư, tiểu lipid và suy giáp  Tinh thể: Nhiều loại tinh thể khác nhau có thể hiện diện trong nước tiểu của người bình thường, nhưng thường gặp hơn ở bệnh nhân sỏi niệu. Sự kết tụ tinh thể phụ thuộc trên pH nước tiểu. Nước tiểu kiềm thường gặp các tinh thể calcium phosphate, calcium triphosphate (struvite) .Nước tiểu acid thường gặp các tinh thể calcium oxalate, uric acid và cystine.  Khuẩn niệu (bacteriuria): Mặc dù cấy tiểu quan trọng hơn nhiều trong chẩn đoán nhiễm trùng niệu, XN vi thể nhằm phát hiện khuẩn niệu cũng rất quan trọng, vì nước tiểu bình thường vốn vô trùng và không có vi khuẩn. Dù sao, dây nhiễm hoặc cách thu thập nước tiểu không đúng, hay vi khuẩn thường trú quanh niệu đạo/âm đạo ở nữ giới cũng thường khiến cho có khuẩn niệu. Còn ở nam giới, bất kỳ sự phát hiện có khuẩn niệu nào cũng nên
• 6. khảo sát thêm đối với mẫu nước tiểu. Ở phụ nữ, số lượng 5 vi khuẩn / QT 40 phản ánh số lượng 100,000 khúm vi khuẩn/mL nước tiểu, nghĩa là có chẩn đoán nhiễm trùng niệu.  Khảo sát hình thái học của vi khuẩn: trực khuẩn gram âm thường gặp nhất (có hình que), cầu trùng gram dương như Staphylococci (tụ thành đám), Streptococci (kết thành chuỗi). Sự hiện diện của hình ảnh sợi Lactobacillii gợi ý dây nhiễm vi khuẩn thường trú của âm đạo.  Nấm trong nước tiểu: Candida albicans là loại nấm thường gặp nhất trong nước tiểu, đặc biệt khi b/n bị đái tháo đường hoặc khi lưu thông tiểu kéo dài. Dây nhiễm có thể xảy ra từ nguồn gốc âm đạo. Đặc điểm của Candida là có chồi và sợi nấm, phân biệt với các vi khuẩn khác.  Ký sinh trùng: Bệnh nhân bị bệnh sán máng (Schistosomiasis hematobium) thường có nguồn gốc, hay có du lịch qua Bắc Phi và Trung Đông. Xem nước tiểu trong giai đoạn sớm của bệnh có thể thấy trứng của KST với đặc điểm có gai nhọn ở đuôi. Trichomonas vaginalis là loại vi sinh vật lớn hình roi dễ thấy ở b/n bị viêm niệu đạo. 2. Cấy nước tiểu (urine culture) Chẩn đoán nhiễm trùng niệu cần sự phát triển của vi khuẩn trong cấy nước tiểu. Cấy nước tiểu nên thực hiện nay sau khi lấy nước tiểu , hoặc trữ lạnh 4˚C và cấy trong vòng 24 giờ. Mặc dù có nhiều phương pháp cấy và đếm vi khuẩn khác nhau, kỹ thuật đĩa bề mặt tiêu chuẩn (standard surface plating) và kỹ thuật nhúng slide (dip-slide method) là phổ biến nhất.  Kỹ thuật cấy (1) Phương pháp đĩa bề mặt chuẩn (Standard surface plating): Nhúng vòng tiêu chuẩn vào nước tiểu (lấy ra 0.1 mL) rồi đem cấy trên bề mặt agar. Một nửa của bề mặt là blood agar (có thể mọc bất kỳ loại vi khuẩn nào), nửa kia là môi trường chọn lọc (chẳng hạn MacConkey hay eosinethylene blue, giúp phát triển trực khuẩn gram âm). Sau một đêm, mỗi loại trực khuẩn hay cầu khuẩn sẽ phát triển thành một đám vi khuẩn tạo nên một khúm vi khuẩn (colony)  quan sát, đếm, nhân với 10  số đơn vị khúm vi khuẩn (number of colony-forming units - cfu) / mL nước tiểu. Kỹ thuật này chính xác cao và được áp dụng rộng rãi. (2) Phương pháp que nhúng (Dip-slide method): Đơn giản hơn, rẻ hơn, kém chính xác hơn so với kỹ thuật đĩa bề mặt tiêu chuẩn. Một slide phủ agar 2 mặt được nhúng vào nước tiểu, cấy suốt đêm trong 1 hộp đựng vô khuẩn, sau đó lấy ra đếm với sự trợ giúp của 1 bản đồ hình ảnh. Phương pháp bán định lượng (semiquantitative) kể trên hữu ích cho thực hành tổng quát hay những trung tâm y tế xa xôi.  Diễn giải kết quả cấy: Khuẩn niệu rõ rệt (significant bacteriuria): được đa số các tài liệu xác định là khi > 105 cfu/mL. Tuy nhiên tiêu chuẩn này dường như quá đơn giản, bởi vì nếu lấy mẫu không đúng cách để dây nhiễm nhiều hoặc thời gian cấy quá lâu thì nhiều
• 7. trường hợp dù không bị khuẩn niệu rõ cũng có kết quả cấy > 105 cfu/mL, ngược lại nhiều trường hợp khuẩn niệu rõ nhưng cấy ra kết quả thấp hơn 105 cfu/mL - Vì thế một số tác giả đưa ra các tiêu chuẩn chi tiết hơn:  Đối với nữ: >103 cfu/mL với viêm bàng quang cấp không biến chứng; >104 cfu/mL với viêm bể thận-thận cấp không biến chứng; >105 cfu/mL với nhiễm trùng niệu có biến chứng.  Đối với nam: >104 cfu/mL với nhiễm trùng niệu có biến chứng - Các dấu hiệu chỉ ra tình trạng nhiễm trùng niệu (urinary tract infection) thực sự bao gồm: (a) Bệnh nhân có triệu chứng; (b) Phân lập được 1 loại vi khuẩn; (c) Cấy lập lại ra cùng 1 loại vi khuẩn; (d) Pyuria (>10 BC/QT 40); (e) Khuẩn niệu rõ (≥105 cfu/mL với nước tiểu chọc hút trên xương mu hay >104 cfu/mL từ nước tiểu hứng giữa dòng) - Những dấu hiệu ít có khả năng nhiễm trùng niệu gồm có: (a) Không có triệu chứng đường tiết niệu; (b) Mọc nhiều vi khuẩn (mixed bacterial growth); (c) Số lượng vi khuẩn <104 cfu/mL; (e) Không có mủ niệu; (f) Tế bào biểu bì hay lactobacilli trên xét nghiệm vi thể gợi ý dây nhiễm từ âm đạo. 3. Đạm niệu 24 giờ  Giá trị tham khảo - Dùng que nhúng: 0–5 mg/dL  âm tính; 6–2,000 mg/dL  dương tính (vết  +2) - Dùng mẫu nước tiểu 24 giờ: bình thường đạm niệu 25–150 mg/24 h Nếu thấy đạm niệu (+) đáng kể khi sử dụng phương pháp que nhúng thì nên phân tích đạm niệu 24 giờ để giúp nhận biết nguyên nhân gây đạm niệu.  Chỉ định - Chẩn đoán hội chứng thận hư (nephrotic syndrome): tam chứng = phù, hypoalbuminemia và proteinuria > 3 g/24 h - Đánh giá tiên lượng của bệnh tiến triển: Đạm niệu (proteinuria) là 1 trong những chất đánh dấu (markers) có giá trị nhất để nhận định sự hủy hoại chức năng thận - Giúp chẩn đoán bệnh đa u tủy: xác định protein Bence Jones với phương pháp Immunoassay  Còn rất nhiều xét nghiệm nước tiểu được áp dụng cho một số bệnh lý chuyên biệt của đường niệu và nên được khảo sát kỹ hơn ở những bài giảng có liên quan. Có thể kể: - Phết dịch niệu đạo: dùng que gòn lấy dịch tiết trong niệu đạo, sau đó nhuộm gram và xem trên kính hiển vi (soi tươi) để phát hiện các vi khuẩn gây bệnh. Hữu ích trong các trường hợp viêm niệu đạo. - Phết dịch tiết tuyến tiền liệt: nhân viên ý tế làm thủ thuật thăm khám trực tràng, dùng ngón tay trỏ xoa bóp tuyến tiền liệt nhằm làm tiết dịch của tuyến tiền liệt, sau đó nhuộm gram và xem kính hiển vi. Hữu ích trong các trường hợp viêm tiền liệt tuyến.
• 8. - Xét nghiệm lao niệu: soi tươi tìm trực khuẩn mycobacterium với nhuộm Ziehl-Neelsen, cấy nước tiểu tìm trực khuẩn lao với môi trường Lowenstein. - Xét nghiệm tế bào học niệu: là xét nghiệm tiêu chuẩn trong chẩn đoán sớm và theo dõi bướu bàng quang và bướu niệu mạc. - Xét nghiệm nội tiết tố niệu: pictuitary gonadotropins (FSH, LH), estrogens, 17-ketosteroids, corticosteroids, aldosterone, catecholamine … hữu ích để khảo sát một số loại bướu có liên quan. - Xét nghiệm chuyên biệt cho một số loại bướu: Bladder Tumour Antigen test (BTA) cho bướu bàng quang, vanillylmandelic acid (VMA) cho bướu thương thận loại pheochromocytoma … Phần II- Xét nghiệm máu 1) XN chức năng thận 1.1. Creatinin huyết thanh(Serum Creatinin) - Creatinine – sản phẩm cuối cùng trong chuyển hóa chất creatine của cơ vân của – được bài tiết ở thận. Bởi vì việc sản xuất creatinin hàng ngày của cá nhân là ổn định, nồng độ creatinin huyết thanh phản ánh trực tiếp chức năng thận. - Mức serum creatinine bình thường = 0,8-1,2 mg/dL ở người trưởng thành và = 0,4-0,8 mg/dL ở trẻ em nhỏ và giữ ổn định cho đến khi mất 50% chức năng thận. - Creatinine huyết thanh hầu như không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hay tình trạng giữ nước của cơ thể . 1.2. Blood Urea Nitrogen - BUN - Urê là chất chuyển hóa chính của sự thoái biến protein và được bài tiết hoàn toàn bởi thận. Vì thế lượng BUN vì thế liên quan với phân suất lọc cầu thận GFR. - Giới hạn bình thường của BUN = 10 – 20 mg/dL. - Tuy nhiên không giống như creatinin, BUN chịu ảnh hưởng bởi khẩu phần protein ăn vào, tình trạng giữ nước của cơ thể, và xuất huyết tiêu hóa. - Khoảng 2/3 chức năng thận phải bị mất đi trước khi sự gia tăng BUN trở nên rõ rệt. Vì thế, mức tăng BUN kém đặc hiệu cho suy thận hơn là mức tăng creatinin. 1.3. Tỉ trọng nước tiểu (Urine Specific Gravity ) - Tỉ trọng nước tiểu là 1 chỉ số quan trọng để đánh giá chức năng thận. - Khả năng cô đặc nước tiểu của thận giảm đi khi chức năng thận suy kém, và tỉ trọng nước tiểu có thể chỉ còn 1,006 – 1,010. - Tuy nhiên, khả năng pha loãng nước tiểu có khuynh hướng duy trì khi thận bị tổn thương nặng. Ngay cả khi có urê-huyết cao, mặc dù khả năng của thận có thể cô đặc nước tiểu tới mức tỉ trọng giới hạn 1,010, nhưng vẫn có thể thấy tỉ trọng trong khoảng 1,002-1,004. 2) Phân suất lọc cầu thận (Glomerular filtration rate) Giá trị bình thường của GFR = 125–130 mL/min/1.73 m2
• 9. Giá trị này thay đổi theo giới và tuổi: Giảm ~ 10 mL/min/1.73 m2 mỗi 10 năm kể từ sau thập niên tuổi 40. GFR<10 mL/min/1.73 m2 cần xem xét để lọc máu GFR: (a) Vẫn còn là chỉ số chính xác nhất về chức năng thận; (b) Giảm trước khi khởi phát bệnh thận; (c) Mức độ giảm tương ứng với độ nặng của bệnh.  Chỉ định: - Phát hiện, theo dõi bệnh nhân bị suy thận hoặc có nguy cơ phát triển suy thận. - Ghi nhận chức năng thận trước kho dùng phương pháp điều trị như hóa trị có gây độc thận  Công thức tính GFR : Công thức Cockcroft - Gault là thông dụng nhất. Ở nam giới, [140 – tuổi] x cân nặng (kg) x 1,23 Creatinine huyết thanh (µM/L) Ở nữ giới, [140 – tuổi] x cân nặng (kg) x 1,04 Creatinine huyết thanh (µM/L) 3) Độ thanh thải creatinin (creatinin clearance) Creatinine là sản phẩm phân giải không do emzym của creatine và phosphocreatine (chủ yếu tìm thấy ở cơ vận động). Sản xuất ổn định hàng ngày ở mỗi cá thể nhưng có những thay đổi sinh lý. Lượng creatinine trung bình của nam cao hơn nữ, của người trẻ cao hơn người già.  Cách tính clearance creatinin [Creatinine/ nước tiểu (mM/L) x tốc độ sản sinh nước tiểu (mL/p) - Creatinine huyết thanh (mM/L) Giá trị bình thường của clearance creatinin = 85–135 mL/min: (a) Thấp hơn ở phụ nữ và người già; (b) Trẻ em có trị số tương đương người trưởng thành 4) Điện giải đồ (electrolytes) Các ion điện giải là thành phần thiết yếu cho các phản ứng tế bào, gồm các dẫn truyền xung động thần kinh và cân bằng nước. Mất cân bằng điện giải có thể xảy ra trong nhiều quá trình bệnh lý niệu khoa. Có nhiều chỉ định cho việc đánh giá điện giải liên quan đến các bệnh lý niệu khoa, bao gồm: tồn tại hay nguy cơ suy thận, thời gian chu phẫu (peri-operative) (vd: các phẫu thuật lớn trong niệu khoa, cắt đốt nội soi tuyến tiền liệt), b/n dùng một số loại thuốc (vd: diuretics,digoxin), tồn tại hay nguy cơ mất nước hoặc suy dinh dưỡng, bệnh sỏi niệu, … GFR = GFR = Độ thanh thải Creatinine (Cr clearance) =
• 10. Điện giải đồ thường khảo sát nồng độ trong huyết thanh của 4 loại điện giải quan trọng: Natrium, Kalium, Chlor, Clacium. Giá trị bình thường của Na+ = 135 – 145 mmol/L; K+ = 3,5 – 5,2 mmol/L; Cl- = 95 – 105 mmol/L; Ca++ = 2,1 – 2,65 mmol/L. 5) Xét nghiệm bướu tiền liệt tuyến: Prostate Specific Antigen (PSA) PSA là 1 glycoprotein được tiết ra bởi tế bào biểu mô tuyến tiền liệt. “Organ-specific, but not disease-specific”, nghĩa là đặc hiệu cho các bệnh lý tuyến tiền liệt nói chung nhưng không đặc hiệu để phân biệt các loại bệnh khác nhau của tuyến tiền liệt (bướu lành, bướu ác, viêm nhiễm tuyến tiền liệt …). Đối với ung thư tuyến tiền liệt, PSA có giá trị giới hạn về độ nhạy cảm (sensitivity) và độ chuyên biệt (specificity). Dù sao, PSA vẫn là hòn đá tảng (cornerstone) trong việc tầm soát ung thư tuyến tiền liệt.  Giá trị bình thường của PSA : Nhìn chung, giá trị bình thường của PSA ≤ 4 ng/mL. Lưu ý rằng ngưỡng PSA bình thường gia tăng theo tuổi. PSA bình thường theo tuổi Tuổi PSA (ng/mL) 40 – 49 50 – 59 60 – 69 70 - 79 0 – 2,5 0 – 3,5 0 – 4,5 0 – 6,5 6) Xét nghiệm bướu tinh hoàn – Testicular tumor markers Tumor markers gồm những hợp chất được sản xuất bởi ung thư tinh hoàn, hữu ích cho chẩn đoán và điều trị. Các loại ung thư tinh hoàn thường gặp: Seminoma; Teratoma; Teratocarcinoma; Embryonal testicular tumour; Choriocarcinoma. Có 4 markers thường được sử dụng: Beta human chorionic gonadotropin (βhCG), Alpha fetoprotein (AFP), Lactate dehydrogenase (LDH), Placental alkaline phosphatase (PALP). Phân loại các dạng bướu tinh hoàn Loại bướu % βHCG bất thường % AFP bất thường % LDH bất thường Seminoma Teratoma Teratocarcinoma Embryonal Choriocarcinoma 5 – 10 25 57 60 100 0 – 2 38 64 70 0 30 – 80 60
• 11. Các marker thường dùng trong bướu tinh hoàn Marker Ghi chú Bình thường Thời gian Dương tính giả bán hủy βhCG Bình thường được sản xuất <5mUI/ml 24-36g Suy sinh dục bởi nhau thai Sử dụng cần sa βhCG là một marker βhCG có nguồn gốc trong ung thư tinh hoàn từ tuyến yên βhCG>10,000 chỉ gặp trong NSGCT AFP Bình thường được sản xuất <5ng/ml 5 ngày Ung thư tế bào gan trong giai đoạn bào thai Ung thư dạ dày ruột Không được sản xuất bởi bướu Tổn thương gan (xơ tinh hoàn ác tính gan, viêm gan) βhCG>10,000 chỉ gặp trong Rượu, chất gây nghiện NSGCT và ung thư tế bào gan LDH Thường có trong gan, cơ, tim 100-190UI/L 2,8 ngày Được sản xuất bởi não, thận.. nhiều loại bướu Có thể được định lượng trong <1,5 lần giới NMCT, suy tim, bướu tinh hoàn ác tính, tương hạn dưới thiếu máu, thuyên quan với độ ác tính của bướu tắc phổi Độ đặc hiệu thấp Tán huyết Có 5 loại isoenzyme (LD1 đặc <109UI/L hiệu nhất cho tinh hoàn) (với LD1) PALP 1 dạng phosphate kiềm <100KAD/L Các loại bướu ác tính Nhạy trong bướu ác tinh hoàn (dạ dày, phổi, tụy…) 7) XN chức năng tuyến thượng thận Sự phóng thích của aldosterone chủ yếu được kiểm soát bởi hệ thống renin-angiotensin. Trong khi sự bài tiết cortisol và androgen phụ thuộc vào adrenocorticotrophic hormone (ACTH) của tuyến yên (pituitary). - Các hormon của vỏ thượng thận: Aldosterone (mineralocorticoid), Cortisol (glucocorticoid), và các androgens: Dehydroepiandrosterone [DHEA], dehydroepiandrosterone sulphate [DHEAS] và androstenedione. - Tủy thượng thận: Tiết ra catecholamines (adrenaline và noradrenaline). Được kiểm soát bởi vùng hạ đồi (hypothalamus) và hệ thống thần kinh giao cảm.  Các bệnh lý của tuyến thượng thận • Suy thượng thận (hypoadrenalism): bệnh Addison • Tăng tiết glucocorticoid (vd: Cushing’s syndrome) • Cường thượng thận (hyperaldosteronism): Conn’s syndrome • Tăng tiết catecholamine (vd: pheochromocytoma)
• 12.  Các xét nghiệm chẩn đoán suy thượng thận (hypoadrenalism) – vd: bệnh Addison Xét nghiệm huyết thanh Kết quả Công thức máu (FBC) Tăng Lymphocyte, Bạch cầu ái toan Điện giải Tăng Kali+ giảm Na+( do giảm minerocorticoid), tăng Ure, tăng Ca++, tăng các xét nghiệm chức năng gan, hạ đường huyết Nội tiết Cortisol < 100nM/L (ít sử dụng), Aldosterone có thể thấp (bt: 111-860 pM/L), ACTH > 80 ng/L Short ACTH (synacthen test) Tetracosactide 250µg (IV/IM) tại thời điểm O Đo [Cortisol] thời điểm 20 và 60 phút: Đáp ứng bình thường khi [cortisol] > 550 nM/L ACTH ( synacthen test) Tetracosactide 1mg (TDD) tại thời điểm O  đo [Cortison huyết thanh ] tại thời điểm 0,1,2,3,4,5,8 và 24 giờ: Đáp ứng bình thường khi [cortisol] > 550 nM/L ( tối đa > 1000 nM/L)  Các xét nghiệm chẩn đoán tăng tiết glucocorticoid –vd: hội chứng Cushing Xét nghiệm huyết thanh Kết quả [Cortisol] giữa đêm (23h 1h sáng) > 200 nM/L mất nhịp ngày đêm (diurnal rhythm) Ức chế Dexamethasone 1mg Dexamethasone trước khi ngủ (23h). [Cortisol]/lúc 9h sáng < 100 nM/L loại trừ bệnh Cushing  Các xét nghiệm chẩn đoán cường thượng thận (hyperaldosteronism) –vd: hội chứng Conn Xét nghiệm huyết thanh Kết quả Điện giải Hạ Kali Nội tiết tố Tăng Aldosterone (Bt: 111-860pM/L) Giảm Rennin (< 1.9ng/mL/h) Test ức chế muối(NaCl) Truyền 300mM NaCl 0,9%/4h: Thiếu sự ức chế (Aldosterone huyết thanh cao)  chẩn đóan cường Aldosterone  Các xét nghiệm chẩn đoán tăng tiết catecholamine –vd: pheochromocytoma - Thu thập nước tiểu 24 giờ cho các chuyển hoá chất for catecholamine chẩn đoán tăng tiết catecholamine trong bệnh pheochromocytoma. - Tuy nhiên, nồng độ serum adrenaline và noradrenaline đo sau 30 phút nghỉ ngơi cũng hữu ích. Bình thường: Adrenaline < 600 pmol/L, Noradrenaline ~ 0,41– 4,43 nmol/L
• 13. Kết luận Các kiến thức cơ bản về các xét nghiệm trong niệu khoa là hết sức cần thiết trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị các bệnh lý hệ tiết niệu. Một số xét nghiệm thực sự được coi là căn bản mà người hành nghề y phải thuộc nằm lòng các trị số bình thường như các chỉ số của xét nghiệm phân tích nước tiểu, các chỉ số đánh giá nhiễm trùng niệu, các giá trị của xét nghiệm chức năng thận … Một số xét nghiệm khác được xem là cần có kiến thức để nếu gặp phải tình huống bệnh lý liên quan thì có hướng đưa ra các chỉ định nhằm phát hiện bệnh.

Download