Cấp Cứu Bụng Ngoại Khoa - Bài Giảng ĐHYD TPHCM

PHẦN 2: KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA

Contents

• PHẦN 1: TIẾP CẬN BN ĐAU BỤNG
• PHẦN 2: KHÁM BỤNG NGOẠI KHOA
• PHẦN 3: CẬN LÂM SÀNG BỤNG NGOẠI KHOA

B. TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

Trong cấp cứu bụng ngoại khoa, các triệu chứng thực thể thường quyết định chẩn đoán.

1. Nhìn

a. Bụng trướng

Bụng trướng do hơi tích tụ lại trong lòng đường tiêu hóa. 80% hơi trong ruột là do nuốt vào. Cần phân biệt bụng trướng với bụng báng.

– Bụng trướng khu trú ở một vùng. Trướng ở bụng trên trong hẹp môn vị…

– Bụng trướng lệch trong xoắn đại tràng chậu hông.

– Bụng trướng toàn bộ trong liệt ruột, tắc ruột do ung thư đại trực tràng.

b. Quai ruột nổi

Nhìn hay vuốt nhẹ trên thành bụng thấy nổi một hay nhiều quai ruột. Quai ruột nổi là dấu hiệu của tắc ruột, cả cơ học lẫn cơ năng. Quai ruột nổi một nơi và nằm im lìm là dấu hiệu Von Wahl, thấy trong tắc ruột kín.

c. Dấu rắn bò

Một hay hai ba quai ruột từng lúc nổi lên rồi lại mất đi, hoặc di chuyển trên thành bụng, giống như con rắn đang bò. Dấu rắn bò là triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột cơ học. Đặc hiệu vì có dấu rắn bò là chắc chắn có tắc ruột cơ học, ngoài tắc ruột cơ học không có bệnh nào có dấu rắn bò.

d. Bụng không thở

Bình thường thành bụng di động theo nhịp thở. Bụng không thở do các cơ thành bụng co cứng. Gặp trong viêm phúc mạc, rõ nhất trong thủng dạ dày.

e. Cơ nổi hằn

Nhìn thành bụng thấy các cơ nổi hằn. Giữa là cơ thẳng bụng, hai bên là cơ chéo ngoài. Cơ nổi hằn vì co cứng mạnh, khi phúc mạc bị kích thích gặp trong viêm phúc mạc, đặc biệt trong thủng dạ dày vì tính acid của dịch vị kích thích phúc mạc rất mạnh.

f. Da phù nề tấy đỏ

Da phù nề tấy đỏ là dấu hiệu của khối tụ mủ trong ổ bụng như áp xe gan amíp, áp xe ruột thừa, đang tìm cách thoát mủ ra ngoài.

g. Vết bầm máu

Vết bầm máu vùng hông (dấu hiệu Gray- Tumer), vết bầm máu quanh rốn (dấu hiệu Cullen) gặp trong viêm tụy cấp thể xuất huyết.

h. Khối u

Thời gian xuất hiện khối u giúp ích nhiều cho chẩn đoán. Mới xuất hiện nhiều giờ hay mệt vài ngày, có khi đã có từ lâu nhưng mới đây thay đổi tính chất.

Ở phụ nữ, u ở hố chậu to nhanh, tròn căng, ấn đau là nang buồng trứng xoắn, u ở dưới sườn phải hình quả lê, căng đau là túi mật căng to. U nằm dọc khung đại tràng là ung thư đại tràng hay khối lồng ruột, u nằm vùng bẹn là thoát vị bẹn nghẹt.

i. Sẹo mổ

Sự hiện diện của sẹo mổ và các tính chất của nó như vị trí, to nhỏ, sẹo ống dẫn lưu … giúp thêm cho chẩn đoán, nhất là chẩn đoán tắc ruột sau mổ.

j. Vết trầy sát

Vị trí vết trầy sát trên thành bụng chỉ điểm tạng bị tổn thương, vết trầy sát ở mạng sườn phải nghĩ tới vỡ gan, ở mạng sườn trái nghĩ tới vỡ lách, sau lưng nghĩ tới giập thận…

k. Vết thương thành bụng

Vết thương chột hay đâm xuyên, một hay nhiều, ở bụng trên hay bụng dưới, ở bên phải hay bên trái, to hay nhỏ… Tính chất vết thương giúp dự đoán thương tổn các tạng trong bụng.

l. Dị vật

Có mạc nối lớn, ruột là có rách phúc mạc. Có đồ ăn, nước vàng, phân là có thủng đường tiêu hóa. Có nhiều máu là có vỡ gan, vỡ lách hay đứt mạch máu.

2. Sờ nắn thành bụng

a. Co cứng

Co cứng toàn bộ hay co cứng một vùng của thành bụng hoặc co cứng nhiều ở một vùng, các vùng còn lại cứng ít hơn.

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co. Sờ nắn nhẹ thấy thành bụng cứng. Yêu cầu bệnh nhân thở sâu, thành bụng vẫn không thể mềm được. Cứng liên tục với nhiều mức độ. Khi cứng nhiều, nhận định dễ dàng. Khi cứng ít, nhận định khó khăn, phải là bàn tay của những thầy thuốc nhiều kinh nghiệm mới khẳng định được.

Bụng cứng và đau là triệu chứng quan trọng nhất của viêm phúc mạc. Co cứng toàn bộ thành bụng trong viêm phúc mạc toàn thể. Co cứng cục bộ trong viêm phúc mạc khu trú. Cứng rõ rệt nhất trong thủng dạ dày, được gọi là cứng như gỗ.

b. Phản ứng thành bụng

Phản ứng thành bụng khác với co cứng. Trong phản ứng thành bụng có sự đáp ứng của bệnh nhân. Khi bàn tay mới sờ nhẹ vào thành bụng thấy mềm. Khi ấn sâu hơn, đè thành bụng mạnh hơn đến một mức nào đó, bệnh nhân phản ứng lại bằng cách gồng bụng lên không cho thầy thuốc ấn sâu hơn nữa vì ấn sâu sẽ đau nhiều hơn.

Có phản ứng thành bụng khi có thương tổn của một cơ quan trong ổ bụng như viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp, ổ áp xe …

c. Cảm ứng phúc mạc

Cảm ứng phúc mạc là khi ấn đầu ngón tay lên thành bụng, thành bụng lõm xuống đè vào phúc mạc, bệnh nhân đau. Đau vì phúc mạc tăng cảm giác khi bị viêm, bị nhiễm trùng, và đau rõ rệt nhất trong trường hợp có máu trong phúc mạc. Cảm ứng phúc mạc bao giờ cũng kèm với trướng bụng và thường có co cứng kèm theo nhưng ở mức độ nhẹ.

Cũng như co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc là triệu chứng của viêm phúc mạc. Co cứng thành bụng thường có trước cảm ứng phúc mạc. Thủng dạ dày đến sớm biểu hiện nổi bật là co cứng thành bụng nhưng đến muộn thì co cứng bớt dần và thay vào đó là cảm ứng phúc mạc. Viêm phúc mạc ở người già yếu thường thể hiện bằng triệu chứng cảm ứng phúc mạc.

d. Phản ứng dội (Dấu hiệu Blumberg)

Phản ứng dội là khi đặt tay lên thành bụng, ấn sâu dần, bệnh nhân không đau rõ rệt nhưng khi đột ngột nhấc tay ra thì đau chói.

Phản ứng dội cũng có ý nghĩa như cảm ứng phúc mạc nhưng ở mức độ nhẹ hơn.

e. Các điểm đau và các vùng đau

– Điểm McBurney, điểm Lanz, điểm Clado… đau khi ruột thừa viêm sung huyết. Vùng hố chậu phải đau khi ruột thừa viêm mủ.

– Điểm túi mật đau trong viêm túi mật cấp. Vùng dưới sườn phải có phản ứng khi túi mật viêm hoại tử hay một nhiễm trùng đường mật nặng.

– Điểm mũi ức đau gặp trong giun chui ống mật. Vùng tam giác Chauffard-Rivet đau là triệu chứng của các bệnh đường mật chính hay của tụy.

– Điểm sườn thắt lưng phải đau trong viêm tụy cấp.

– Điểm niệu quản đau khi có cơn đau quặn thận.

f. Các dấu hiệu

– Dấu hiệu Rovsing dương tính trong viêm ruột thừa. Ấn hố chậu trái để đẩy ruột non chuyển sang vùng hố chậu phải, hoặc để dồn hơi trong đại tràng sang manh tràng gây ra đau tại điểm McBumey ở một số bệnh nhân viêm ruột thừa. Giúp phân biệt viêm ruột thừa với viêm các phần phụ bên phải ở phụ nữ.

– Dấu hiệu cơ thăn dương tính trong viêm ruột thừa sau manh tràng. Bệnh nhân nằm ngửa, chân phải co, đè vào đầu gối để duỗi thẳng chân thì lưng ưỡn cong lên.

– Dấu hiệu cơ bịt dương tính trong viêm ruột thừa tiểu khung. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, khi xoay đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn lan xuống vùng các cơ khép đùi. Có tác giả giải thích dấu hiệu này như sau: Đau khi đè phía ngoài lỗ bịt, đó là dấu hiệu của viêm bao dây thần kinh bịt mà có thể là do viêm ruột thừa gây ra.

– Nghiệm pháp Murphy dương tính trong viêm túi mật mạn. Đặt đầu các ngón tay vào vùng túi mật, mỗi động tác hít vào thì bàn tay ấn sâu hơn, tới một lúc nào đó bệnh nhân ngưng thở do đau.

– Nghiệm pháp rung gan dương tính trong áp xe gan. Đặt các ngón tay 2, 3, 4, 5 bàn tay trái lên các khoang liên sườn tương ứng với vùng gan. Bàn tay phải chặt nhẹ lên bàn tay trái, bệnh nhân đau chói, nín thở.

3. Gõ

Gõ để phát hiện vùng trong và vùng đục bất thường.

a. Mất vùng đục trước gan

Gan là một tạng đặc nên khi gõ vào vùng mạng sườn phải trước gan sẽ nghe tiếng đục. Trường hợp trong ổ bụng có hơi, hơi xen giữa thành bụng và gan. Để bệnh nhân nằm đầu cao, gõ vào vùng gan sẽ nghe tiếng trong của hơi.

Dấu hiệu này chỉ có giá trị tương đối vì khi có quá ít hơi rất khó nhận biết. Khi bụng trướng, ruột xen vào giữa gan và thành bụng, gõ cũng nghe tiếng trong.

b. Đục vùng thấp

Bụng dưới có ruột, trong ruột có hơi, khi gõ sẽ nghe tiếng trong. Khi ổ bụng có dịch có máu, chúng đọng lại ở vùng thấp nên gõ ở bụng dưới sẽ nghe tiếng đục. Nếu trong ổ bụng không có nhiều dịch, nhiều máu thì đặt bệnh nhân nằm nghiêng để dịch, máu dồn về vùng thấp. Khi nghi ngờ vỡ gan để bệnh nhân nằm nghiêng phải. Khi nghi ngờ vỡ lách để bệnh nhân nằm nghiêng trái.

Trong chấn thương bụng kín, khi vỡ tạng đặc, trong ổ bụng có máu. Máu kích thích phúc mạc không nhiều nên thành bụng không bị kích thích nhiều, các cơ thành bụng không co cứng mãnh liệt nên gõ đục vùng thấp rất có giá trị trong chẩn đoán.

Trong viêm phúc mạc, mủ hay dịch tiêu hóa, trong nhiều trường hợp không có nhiều nên gõ không thấy rõ tiếng đục. Tuy mủ và dịch không nhiều nhưng kích thích phúc mạc mạnh nên bụng co cứng rõ rệt vì thế triệu chứng co cứng thành bụng có giá trị hơn cả.

4. Nghe

Đặt ống nghe ở nhiều nơi trên thành bụng sẽ nghe được tiếng nhu động ruột. Trong tắc ruột cơ học, ruột co bóp nhiều hơn, mạnh hơn để cố tống các chất chứa đựng trong lòng ruột ở trên qua chỗ tắc xuống phía dưới nên nghe sẽ thấy tiếng réo của ruột nhiều hơn (tăng về tần số), mạnh hơn (tăng về cường độ) và âm sắc thanh hơn (tiếng kim loại).

Nghe là động tác bắt buộc trong chẩn đoán phân biệt tắc ruột cơ học với tắc ruột cơ năng. Ngược với tắc ruột cơ học, trong tắc ruột cơ năng tiếng ruột mất hoặc thưa thớt và yếu ớt.

5. Thăm trực tràng hoặc âm đạo

Trong những trường hợp mà các triệu chứng ở thành bụng đã rõ ràng thì có thể bỏ qua động tác thăm khám này. Nhưng khi nghi ngờ có thương tổn ở bụng dưới mà các triệu chứng ở thành bụng không rõ rệt, đặc biệt với những bệnh nhân mập có thành bụng dầy thì thăm trực tràng hay âm đạo là động tác bắt buộc.

Ngón trỏ ấn vào thành trước trực tràng hay túi cùng sau âm đạo bệnh nhân kêu đau. Tiếng kêu Douglas là triệu chứng đau dữ dội khiến bệnh nhân phải kêu lên khi thăm khám sâu vào túi cùng Douglas trong trường hợp chứa đầy máu, thường gặp trong vỡ chửa ngoài tử cung. Túi cùng Douglas căng phồng là triệu chứng của áp xe Douglas. Thành phải trực tràng hay túi cùng phải âm đạo ấn đau là triệu chứng của viêm ruột thừa tiểu khung.

Thăm trực tràng rất cần thiết khi bệnh nhân đến vì các triệu chứng của tắc ruột. Nếu là tắc ruột thì trực tràng không có phân. Nếu tắc ruột do ung thư đoạn thấp của bóng trực tràng hay của ống hậu môn thì ngón tay sẽ chạm một khối u sần sùi có khi làm hẹp hoặc làm tắc lòng trực tràng, khi rút tay có máu theo găng. Ở nhũ nhi, một cấp cứu ngoại khoa hay gặp là lồng ruột cấp tính. Có dính máu găng là triệu chứng rất có giá trị trong chẩn đoán.

Thăm âm đạo rất cần thiết khi chẩn đoán các bệnh sản phụ khoa. Túi cùng hai bên đau kèm theo nhiều khí hư hôi là triệu chứng của viêm phần phụ. Túi cùng âm đạo đau, có khi phồng, rút tay có máu theo găng là triệu chứng của thai ngoài tử cung vỡ.

6. Chọc dò ổ bụng

Khi các triệu chứng lâm sàng không rõ rệt, có thể chọc dò ổ bụng. Chọc qua thành bụng hay chọc qua túi cùng sau âm đạo. Phương pháp này ngày nay ít sử dụng vì có siêu âm thay thế. Khi chọc phải tuân thủ các qui định sau:

– Tuyệt đối vô trùng, nếu không sẽ làm nhiễm trùng ổ phúc mạc.

– Chọc đúng nơi có dịch, có máu. Vì vậy cho nên nếu chọc một chỗ mà chưa thấy máu, thấy dịch thì phải chọc nhiều chỗ. Chọc nơi nào trước là do chỉ dẫn của lâm sàng.

– Kim chọc dò phải đủ dài để đầu kim vào tới chỗ dịch, máu đọng, đủ to để hút dễ dàng.

Tỉ lệ âm tính giả khá cao. Âm tính giả là khi trong ổ bụng có dịch, máu mà hút không ra gì. Nguyên nhân của âm tính giả có thể là những sai sót kỹ thuật. Thường là do lượng dịch ít, dưới 200ml. Vì vậy. khi chọc không ra gì, trong những trường hợp nghi có máu trong ổ bụng, người ta bơm thêm nước vào để tăng thêm khối lượng dịch (chọc rửa ổ bụng). Có một thời gian phương pháp chọc rửa ổ bụng được sử dụng nhiều.

Vì tỉ lệ âm tính giả cao, tới 20% nên trong những trường hợp mà chọc hút không ra gì thì không được loại trừ chẩn đoán chảy máu trong ổ bụng. Vì tỉ lệ dương tính giả (trong ổ bụng không có máu nhưng chọc hút có máu) rất thấp nên khi chọc hút có máu thì gần như chắc chắn là có chảy máu.

7. Soi ổ bụng

Ngày nay, ống soi mềm với ánh sáng lạnh, có thể nhìn thấy rõ dịch, máu trong ổ bụng. Còn cho thấy các thương tổn của gan, lách. Được dùng nhiều khi nghi ngờ có chấn thương tạng đặc.

C. TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

1. Tư thế bệnh nhân

Mỗi bệnh có một tư thế riêng:

– Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co, thấy trong thủng dạ dày, viêm phúc mạc…

– Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường là tư thế của sỏi ống mật chủ, giun chui ống mật …

– Nằm nghiêng phải, không dám cử động mạnh, không dám ho mạnh, không dám nói to, mỗi lần xoay trở phải rất nhẹ nhàng là tư thế của áp xe gan phải…

2. Tổng trạng

– Môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi khi có tình trạng nhiễm trùng trong ổ bụng, thấy trong viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm phần phụ…

– Mặt mày hốc hác, mắt trũng, da khô biểu hiện tình trạng mất nước, thấy trong tắc ruột.

– Tình trạng nhiễm trùng kèm theo thở nhanh nông do bụng đau và trướng, thấy trong viêm phúc mạc.

– Da tái xanh, niêm mạc nhợt kèm theo vật vã hốt hoảng hay ngược lại nằm im lìm, thờ ơ là bệnh cảnh của tình trạng thiếu máu. Bệnh nhân thường kêu khát nước, đòi uống.

– Tinh trạng lơ mơ, trả lời không chính xác khi có nhiễm độc, thấy trong viêm phúc mạc đến trễ, sốc nhiễm trùng. Lúc này có thiểu niệu hoặc vô niệu.

3. Dấu hiệu sinh tồn

– Mạch nhanh, rõ thấy trong tình trạng nhiễm trùng. Mạch nhanh, yếu thấy khi mất máu.

– Huyết áp tụt là do mất máu, rất có giá trị chẩn đoán khi nghi ngờ có vỡ lách, vỡ gan, vỡ thai ngoài tử cung. Nhưng rất nhiều trường hợp trong ổ bụng khá nhiều máu mà mạch và huyết áp không thay đổi. Mạch nhanh và huyết áp hạ là triệu chứng muộn của chảy máu ổ bụng. Huyết áp thấp cũng gặp trong tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng như nhiễm trùng đường mật, viêm phúc mạc đến trễ.

Thân nhiệt cao khi có nhiễm trùng, có giá trị chẩn đoán trong những trường hợp mà triệu chứng thực thể ít rõ rệt như khi chẩn đoán viêm ruột thừa thể sung huyết. Thường thì thân nhiệt tỉ lệ thuận với mức độ thương tổn. Nhiệt độ trong viêm ruột thừa thể sung huyết, trong viêm ruột thừa thể mưng mủ, trong áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa không giống nhau, cần nhớ, sốt là triệu chứng rất thường gặp trong nhiều bệnh khác nhau nên trong chẩn đoán không thể đơn thuần căn cứ vào sốt mà trong mọi trường hợp nó chỉ là triệu chứng trợ giúp. Khi đang phân vân giữa một viêm ruột thừa hay một thủng dạ dày thì thân nhiệt có thể giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.

Số lượng nước tiểu mỗi giờ là dữ kiện rất tốt trong việc đánh giá tình trạng bệnh nhân. Thiểu niệu và vô niệu là những triệu chứng của nhiễm độc, thấy trong các trường hợp nhiễm trùng nhiễm độc nặng.

Trong nhiều trường hợp cấp cứu bụng ngoại khoa, các triệu chứng lâm sàng kể trên đầy đủ và rõ rệt, có thể làm ngay được chẩn đoán, không cần thêm bất cứ một phương tiện nào khác nữa vì không cần thiết và vì tính chất cấp cứu của chúng. Nhưng cũng trong nhiều trường hợp để có chẩn đoán cần phải nhờ vào các phương tiện cận lâm sàng như siêu âm, X quang, nội soi, xét nghiệm máu, nước tiểu… Mức độ cần thiết, thứ tự cần thiết của các phương tiện cận lâm sàng khác nhau tùy theo thương tổn và tùy theo bệnh nhân. Thầy thuốc cần phải biết giá trị của từng phương tiện, những bất lợi của từng phương tiện mà sử dụng ưu tiên hợp lý.

Continue: PHẦN 3: CẬN LÂM SÀNG BỤNG NGOẠI KHOA