Cập Nhật Về Phân Loại Và Tiêu Chuẩn Chẩn đoán đái Tháo đường

Tóm tắt

1. Đái tháo đường loại 1 là một bệnh tự miễn mạn tính xảy ra khi hệ thống miễn dịch của chính cơ thể tấn công các tế bào beta sản xuất insulin của tuyến tụy. Đái tháo đường loại 1 chiếm hoảng 5-10% số những người bị đái tháo đường. Trong đái tháo đường loại 1, các yếu tố di truyền, biểu sinh, môi trường và miễn dịch phá hủy β tế bào của tụy nội tiết và dẫn đến thiếu hụt insulin. Đái tháo đường loại 1 thường xảy ra ở trẻ em và thanh thiếu niên, nhưng có thể phát triển ở người lớn, chẳng hạn như dạng đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người trưởng thành (LADA).

2. Đái tháo đường loại 2 là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng 90% trong tất cả các trường hợp đái tháo đường. Đái tháo đường loại 2 là kết quả của sự kết hợp của các yếu tố di truyền, môi trường, lối sống, thừa cân, huyết áp cao và cholesterol cao. Đái tháo đường loại 2 là một rối loạn chuyển hóa trong một thời gian dài, được đặc trưng bởi glucose máu cao, kháng insulin và thiếu insulin tương đối.

3. Đái tháo đường thai kỳ xảy ra ở phụ nữ mang thai ở tuần 24-28. Đái tháo đường thai kỳ chiếm khoảng 3-5% số thai phụ, phổ biến nhất là đái tháo đường loại 2. Đái tháo đường thai kỳ hoàn toàn có thể điều trị được, nhưng cần có sự giám sát y tế cẩn thận trong suốt thai kỳ. Nếu được điều trị, thai và trẻ sơ sinh có thể khỏe mạnh.

4. Các loại đái tháo đường khác: các loại đái tháo đường này chỉ chiếm khoảng 2% trong tất cả các trường hợp đái tháo đường. Các loại đái tháo đường khác có thể được chia thành đái tháo đường đơn gen (MODY và ​​NDM), đái tháo đường do bệnh tụy ngoại tiết, do bệnh nội tiết, do thuốc, đái tháo đường qua trung gian tự miễn và đái tháo đường liên quan đến các hội chứng di truyền.

An update on classification and diagnostic criteria for diabetes

Luat Nghiem Nguyen

MEDLATEC General Hospital

Abstract

Diabetes is a chronic disease that occurs either when the pancreas does not produce enough insulin or when the body cannot effectively use the insulin it produces. Diabetes can be classified into four following main types:

1. Type 1 diabetes is a chronic, autoimmune condition that occurs when the body's own immune system attacks the insulin-producing beta cells of the pancreas. Type 1 diabetes accounting for around 5-10% of all people with diabetes. In type 1 diabetes, the genetic, epigenetic, environmental and immunologic factors that eventually destroy β cells of the endocrine pancreas and lead to insulin deficiency. Type 1 diabetes commonly occurs in childhood and adolescence, but it can develop at adult, such as latent autoimmune diabetes of the adult (LADA).

2. Type 2 diabetes is the most common type of diabetes, accounting for around 90% of all diabetes cases. This type of diabetes results from a combination of genetics, environmental factors, lifestyle, overweight, high blood pressure, and having high cholesterol. Type 2 diabetes is a long-term metabolic disorder that is characterized by high blood glucose, insulin resistance, and relative lack of insulin.

3. Gestational diabetes mellitus (GDM) occurs in pregnant women at 24-28 weeks. Gestational diabetes mellitus affects between 2% and 5% of pregnant women, most commonly type 2 diabetes. Gestational diabetes is fully treatable, but requires careful medical supervision throughout the pregnancy. If treated, the pregnancy and delivery can be healthy.

4. Other types of diabetes or secondary diabetes: these types of diabetes account for only about 2% of all cases of diabetes. Other types of diabetes can be sub-divided into monogenic diabetes (MODY and NDM), diseases of the exocrine pancreas, endocrine diseases, drug-induced diabetes, immune-mediated diabetes, and genetic syndromes associated with diabetes.

*

Đái tháo đường là một bệnh mạn tính xảy ra khi tuyến tụy không sản xuất đủ insulin hoặc khi cơ thể không thể sử dụng hiệu quả insulin mà nó tạo ra. Tăng đường huyết là biểu hiện phổ biến của đái tháo đường và theo thời gian dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng cho cơ thể, đặc biệt là ở các dây thần kinh và mạch máu.

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2018), năm 2014 có 8,5% người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh đái tháo đường. Năm 2016, đái tháo đường là nguyên nhân trực tiếp của 1,6 triệu ca tử vong và năm 2012 đường huyết cao là nguyên nhân của 2,2 triệu ca tử vong khác.

Đái tháo đường có thể được phân loại thành 4 loại chính như sau:

1. Đái tháo đường loại 1 (do sự phá hủy tế bào β tự miễn, thường dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối).

2. Đái tháo đường loại 2 (do mất dần sự bài tiết insulin của tế bào β của đảo tụy, thường trên nền tảng của tình trạng kháng insulin).

3. Đái tháo đường thai kỳ (GDM) (đái tháo đường được chẩn đoán trong quý hai hoặc ba của thai kỳ, là đái tháo đường không rõ ràng trước khi mang thai).

4. Các loại đái tháo đường khác, còn gọi là đái tháo đường thứ cấp, gồm: đái tháo đường đơn gen (gồm đái tháo đường khởi phát ở tuổi trẻ và đái tháo đường sơ sinh), đái tháo đường do bệnh tụy ngoại tiết, do bệnh nội tiết, do cảm ứng thuốc, đái tháo đường qua trung gian miễn dịch và đái tháo đường do các hội chứng di truyền.

1. Đái tháo đường loại 1 (Type 1 diabetes)

Đái tháo đường loại 1 là do sự tác động kết hợp của các yếu tố di truyền (genetic), biểu sinh (epigenetic), môi trường (enviromental) và miễn dịch (immunologic), phá hủy các tế bào β của tuyến tụy nội tiết và dẫn đến thiếu hụt insulin (Paschou SA, 2019 [7]). Đái tháo đường loại 1 chiếm khoảng 5-10% tống số ca đái tháo đường. Đái tháo đường loại 1 được xác định bởi sự có mặt của một trong các tự kháng thể (autoantibodies) chống lại glutamic acid decarboxylase (GADA65), tyrosine phostase-like molecule (IA-2), IA-2 β, insulin, và zinc transporter 8 (ZnT8) (Khan NZ, 2019 [5]). Đái tháo đường loại 1 được chẩn đoán bởi một tiêu chuẩn bất kỳ trong số các tiêu chuẩn như được nêu trong Bảng 1.

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường (ADA, 2019 [1])

FPG ≥7,0 mmol/L. Nhịn ăn được định nghĩa là nhịn ăn trong ít nhất 8 giờ Hoặc

2h PG ≥11,1 mmol/L trong OGTT. Thử nghiệm phải được thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng 75g glucose khan hòa tan trong nước Hoặc

HbA1C ≥6,5%. Thử nghiệm phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm bằng phương pháp đã được chuẩn hóa Hoặc

Glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥11,1 mmol/L.

Ghi chú: ADA (American Diabetes Association): Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ; FPG (Fasting Plasma Glucose): glucose huyết tương khi đói; PG: glucose huyết tương; OGTT (Oral Glucose Tolerance Test): nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống.

Một phân nhóm (subtype) của đái tháo đường loại 1 là đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người trưởng thành (latent autoimmune diabetes of the adult: LADA), một dạng tiến triển chậm của đái tháo đường loại 1, trong đó bệnh thường có một số tự kháng thể giống như ở đái tháo đường loại 1, nhưng cũng có những triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường loại 2 (Carlson S. 2019 [3]).

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đối với đái tháo đường LADA gồm: 1) Độ tuổi lớn lúc chẩn đoán (thường là ≥30); 2) Dương tính với ít nhất một trong số các tự kháng thể thường thấy trong đái tháo đường loại 1 như GADA65, IA-2, hoặc ZnT8, 3) Có sự bảo tồn tạm thời chức năng của các tế bào ß nên chưa cần thiết phải điều trị bằng insulin ít nhất 6 tháng sau khi được chẩn đoán.

2. Đái tháo đường loại 2 (Type 2 diabetes)

Đái tháo đường loại 2 được đặc trưng bởi sự kháng insulin, hoặc bởi sự kết hợp của kháng insulin với sự giảm bài tiết insulin. Đái tháo đường loại 2 chiếm khoảng 90% tống số ca đái tháo đường. Đái tháo đường loại 2 được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn về dấu ấn sinh học như chẩn đoán đái tháo đường loại 1. Nếu có nghi ngờ, có thể làm thêm các tự kháng thể để loại trừ đái tháo đường loại 1 và mức độ C-peptide để khẳng định đái tháo đường loại 2: mức độ C-peptide là bình thường hoặc cao trong đái tháo đường loại 2 nhưng cực kỳ thấp trong đái tháo đường loại 1.

Tiền đái tháo đường được coi như là một yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường loại 2. Trên 70% những người bị tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành đái tháo đường loại 2. Tiền đái tháo đường được chẩn đoán theo các tiêu chuẩn ở Bảng 2.

Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường (ADA, 2019 [1]).

FPG (glucose huyết tương khi đói): 5,6 mmol/L - 6,9 mmol/L Hoặc

PG (glucose huyết tương) 2 giờ trong 75 g OGTT: 7,8 mmol/L đến 11,0 mmol/L (IGT) Hoặc

HbA1C: 5,7 - 6,4%.

3. Đái tháo đường thai nghén (Gestational diabetes mellitus: GDM)

Đái tháo đường thai nghén giống đái tháo đường loại 2 là có sự kết hợp giữa sự giảm bài tiết insulin của các tế bào beta đảo tụy và sự giảm đáp ứng của tế bào các mô đối với insulin trong quá trình thai nghén. Đái tháo đường thai kỳ xảy ra ở phụ nữ mang thai ở tuần 24-28. Tỷ lệ xuất hiện đái tháo đường thai nghén là khoảng 3-5% tổng số thai phụ. Đối với mẹ, đái tháo đường thai nghén có thể gây tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, hoặc đái tháo đường loại 2 sau sinh. Đối với thai, đái tháo đường thai nghén có thể gây chứng khổng lồ, thai chết lưu, đẻ non, suy hô hấp, hạ glucose máu, khi lớn trẻ có thể bị béo phì hoặc đái tháo đường loại 2 (ADA, 2019 [2]).

Đái tháo đường thai nghén được đánh giá bằng cách: trong lần khám thai đầu tiên, glucose máu lúc đói, HbA1c và glucose máu ngẫu nhiên được thực hiện (Bảng 3).

Bảng 3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường lâm sàng ở thai phụ

Các dấu ấn sinh học	Đái tháo đường thai nghén
Glucose máu khi đói	> 7,0 mmol/L
HbA1c	> 6,5%
Glucose máu ngẫu nghiên	> 11,1 mmol/L

Nếu glucose máu lúc đói < 5,1 mmol/L, đợi đến tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ, cần làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) (Bảng 4).

Bảng 4. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai nghén bằng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75 g glucose.

Các thời điểm thử nghiệm	Mức độ glucose máu (mmol/L)
Khi đói	> 5,1
1 giờ sau khi uống glucose	> 10,0
2 giờ sau khi uống glucose	> 8,5

Nếu một hoặc nhiều hơn các thông số ở bảng 4 lớn hơn giá trị nêu trên là đái tháo đường thai nghén.

Trong quý hai và ba của thai kỳ, A1C <6% có nguy cơ thấp nhất đối với sự phát triển bình thường của thai, sinh non và tiền sản giật. Do sự thay đổi về động học của hồng cầu trong thai kỳ và thay đổi sinh lý của glucose máu, mức độ HbA1C cần được theo dõi hàng tháng (ADA, 2019 [2]).

4. Các loại đái tháo đường khác (Other types of diabetes)

Ngoài đái tháo đường loại 1 và loại 2, có khoảng 2% các đái tháo đường khác, còn gọi là đái tháo đường thứ cấp (secondary diabetes), có thể phát sinh do các rối loạn đơn gen, do bệnh tuyến tụy ngoại tiết, bệnh nội tiết, do cảm ứng thuốc, qua trung gian miễn dịch, do hội chứng di truyền, ...

4.1.Đái tháo đường đơn gen (monogenic diabetes)

4.1.1. Đái tháo đường khởi phát ở người trẻ tuổi (Maturity Onset Diabetes of the Young: MODY)

Đái tháo đường khởi phát ở tuổi trưởng thành (MODY) là một nhóm các rối loạn đơn gen không đồng nhất, xảy ra do rối loạn chức năng tế bào, thường xảy ra <25 tuổi, không phụ thuộc insulin và chiếm 1-5% số bệnh nhân đái tháo đường. Đến nay, 14 gen dẫn đến MODY đã được xác định (Firdous P, 2018 [4]) (Bảng 5).

Bảng 5. Các gen bị đột biến ở các loại MODY và tỷ lệ của chúng (Firdous P, 2018 [4]).

Loại MODY	Gen	Locus nhiễm sắc thể	Tỷ lệ (%)
MODY1	HNF4α	20q13	5
MODY2	GCK	7p13	15-25
MODY3	HNF1α	12q24	30-50
MODY4	PDX/IPF1	13q12.2	<1
MODY5	HNF-1β	17q12	5
MODY6	NEUROD1	2q31	<1
MODY7	KLF11	2p25	<1
MODY8	CEL	9q34	<1
MODY9	PAX4	7q32	<1
MODY10	INS	11p15	<1
MODY11	BLK	8p23.1	<1
MODY12	ABCC8	11p15	<1
MODY13	KCNJ11	11p15.1	<1
MODY14	APPL1	3p14.3	<1

Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường MODY gồm: tuổi <25, đột biến các gen HNF1α, HNF4α, GCK, …, không giống đái tháo đường loại 1 hoặc loại 2 và không béo phì (Kreider KE, 2019 [6]). Bệnh nhân MODY, đặc biệt là MODY2, có thể được quản lý bằng chế độ ăn và có thể chỉ cần liều sulfonylureas tối thiểu (Firdous P, 2018 [4]).

4.1.2. Đái tháo đường sơ sinh (Neonatal Diabetes Mellitus: NDM)

Đái tháo đường sơ sinh cũng là một loại đái tháo đường đơn gen, có thể được chẩn đoán từ lúc sinh ra đến 6 tháng tuổi, trong khi đái tháo đường loại 1 hiếm khi gặp ở bệnh nhân trước 6 tháng tuổi. 20 gen khác nhau có thể gây ra hai thể đái tháo đường sơ sinh là thể thoáng qua (transient) hoặc là thể vĩnh viễn (permant) (Bảng 6).

Bảng 6. Đặc điểm của đái tháo đường ở trẻ sơ sinh (ADA, 2019 [1])

Loại	Gen	Kế thừa	Đặc điểm lâm sàng
Đái tháo đường sơ sinh	KCNJ	AD	Vĩnh viễn hoặc thoáng qua: hạn chế tăng trưởng trong tử cung; đáp ứng với sulfonylureas.
	INS	AD	Vĩnh viễn: hạn chế tăng trưởng trong tử cung; cần insulin.
	ABCC8	AD	Vĩnh viễn hoặc thoáng qua: hạn chế tăng trưởng trong tử cung; đáp ứng với sulfonylureas.
	6q24	AD	Thoáng qua: hạn chế tăng trưởng trong tử cung; nhân đôi theo cha mẹ; đáp ứng với sulfonylureas.
	GATA6	AD	Vĩnh viễn: giảm sản tụy; dị tật tim; suy tụy ngoại tiết; cần insulin.
	EIFF2AK3	AR	Vĩnh viễn: Hội chứng Wolcott-Rallison: loạn sản biểu mô; suy tụy ngoại tiết; cần insulin.
	FOXP3	Liên kết X	Vĩnh viễn: mất điều hòa miễn dịch, bệnh đa nang, hội chứng ruột liên kết X (IPEX); cần insulin.

Ghi chú: AD (autosomal dominant): trội nhiễm sắc thể thường; AR (autosomal recessive): lặn nhiễm sắc thể thường.

4.2. Đái tháo đường do bệnh tụy ngoại tiết (diseases of the exotrine pancreas)

Các bệnh tụy ngoại tiết có thể gây đái tháo đường gồm: bệnh tụy bẩm sinh (congenital), các sai sót di truyền (genetic defects) như xơ nang (cystic fibrosis), viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, viêm tụy nhiệt đới (tropical pancreatitis) như bệnh xơ - sỏi tụy (fibrocalculous disease), rối loạn dự trữ như bệnh quá tải sắt (haemochromatosis), ung thư tụy, chấn thương/ phẫu thuật tụy.

4.3. Đái tháo đường do rối loạn nội tiết (endocrine disorders)

Insulin đóng vai trò trung tâm trong điều hòa trao đổi chất, nhưng tác dụng của nó bị thay đổi hoặc cân bằng bởi nhiều loại hormone khác, bao gồm glucagon, hormone tăng trưởng, corticosteroid và adrenaline (epinephrine). Các bệnh lý nội tiết như chứng to cực (acromegaly), hội chứng Cushing, u glucagon (glucagonoma), u tủy thượng thận (phaeochromocytoma), cường giáp, u tế bào Sigma của đảo Langerhans (somatostatinoma), u vỏ thượng thận gây cường aldosteron (aldosteronoma), …, có thể gây đái tháo đường.

Mặc dù không phổ biến, các bệnh nội tiết nên được xem xét ở tất cả những người mắc bệnh đái tháo đường mới được chẩn đoán, và ở những người đang điều trị bệnh đái tháo đường mà sự kiểm soát trở nên không ổn định mà không rõ nguyên nhân. Vì insulin nội sinh vẫn được sản xuất, rối loạn chuyển hóa thường nhẹ và thường có thể được đảo ngược bằng cách điều trị rối loạn nội tiết.

4.4 Bệnh đái tháo đường do thuốc (drug-induced diabetes)

Một số loại thuốc có thể ảnh hưởng xấu đến chuyển hóa glucose, gây đái tháo đường, chẳng hạn như: một số hormon (steroid, oestrogen), thuốc lợi tiểu thiazide, thuốc chống tăng huyết áp (beta-blockers), thuốc làm giảm cholesterol (statins), thuốc chống trầm cảm (atypical antipsychtics), các chất ức chế calcineurin (sử dụng trong ghép tạng), các chất ức chế proteinase (sử dụng trong điều trị HIV), … Tác dụng của các thuốc này tương đối nhẹ và có thể đảo ngược khi dừng thuốc.

4.5. Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch (immune-mediated diabetes)

Loại đái tháo đường qua trung gian miễn dịch có các biểu hiện miễn dịch hiếm gặp của bệnh đái tháo đường, bao gồm hội chứng tự miễn insulin (insulin autoimmune syndrome), bệnh do kháng thể chống thụ thể kháng insulin (anti-insulin receptor antibodies) và hội chứng “người cứng nhắc” (stiff person syndrome) với sự cứng cơ, liên quan với kháng thể chống glutamic acid decarboxylase (anti GADA antibody) cao.

4.6. Đái tháo đường liên quan đến các hội chứng di truyền (genetic syndromes)

Một số hội chứng di truyền có thể liên quan đến bệnh đái tháo đường, bao gồm: các rối loạn nhiễm sắc thể như hội chứng Down, hội chứng Klinefelter và Turner, hội chứng Wolfram với 4 đặc điểm là đái tháo nhạt, đái tháo đường, teo mắt và điếc (diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic atrophy and deafness: DIDMOAD), bệnh loạn dưỡng cơ (mytotic dystrophy), bệnh rối loạn tổng hợp Hem (Porphyria), …

Về chẩn đoán các đái tháo đường thứ cấp, ngoài các xét nghiệm được sử dụng để sàng lọc, chẩn đoán và theo dõi đái tháo đường như ở trên, một số xét nghiệm khác có thể được sử dụng để đánh giá phân loại và nguyên nhân của các đái tháo đường này:

• Các xét nghiệm tự kháng thể đái tháo đường có thể giúp phát hiện đái tháo đường LADA và phân biệt với bệnh đái tháo đường loại 2 nếu chẩn đoán không rõ ràng.

• Các xét nghiệm di truyền có thể được thực hiện để phát hiện các đột biến gen liên quan đến MODY hoặc NDM. Các thành viên gia đình cũng có thể được xét nghiệm để đánh giá về di truyền.

• Các xét nghiệm khác nhằm phát hiện các bệnh có thể liên quan đến nguy cơ đái tháo đường.

Tài liệu tham khảo

1.American Diabetes Association. 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S13-S28.

2. American Diabetes Association. 14. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S165-172.

3. Carlsson S. Etiology and Pathogenesis of Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) Compared to Type 2 Diabetes. Front Physiol 2019 Mar 26; 10: 320.

4. Firdous P, Nissar K, Ali S, et al. Genetic Testing of Maturity-Onset Diabetes of the Young Current Status and Future Perspectives. Front Endocrinol (Lausanne) 2018 May 17; 9: 23.

5. Khan NZ, Banerjee P, Qamar I. A critical review on genetics and implications of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Int J 2019; 7(1): 11-14.

6. Kreider KE. The Diagnosis and Management of Atypical types of Diabetes. The Journal for Nurse Practitioners - JNP 2019 Feb; 15(2): 171-176.

7. Paschou SA, Papadopoulou-Marketau N, Chrousos GP, Kanaka-Gantenbein C. On type 1 diabetes mellitus pathogenesis. Endocr Connect 2018 Jan; 7(1): R38-R46.