Tóm Tắt điểm Chính Trong Hướng Dẫn điều Trị ĐTĐ Của Hiệp Hội Đái ...

Năm nay, Hướng dẫn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ ADA tập trung vào việc cá thể hóa điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ và đưa ra rất nhiều lựa chọn thay thế trong điều trị. Khía cạnh con người và giải quyết các nhu cầu về tâm lý xã hội của bệnh nhân cũng là điểm rất đáng chú ý của ADA so với các hướng dẫn khác

Phát đồ điều trị

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Để phân loại ĐTĐ, hướng dẫn mới đề nghị loại bỏ tiêu chuẩn tuổi tại thời điểm chẩn đoán, tập trung vào sinh lý bệnh suy giảm chức năng tế bào

• Lý do của sự thay đổi này là dựa theo nhu cầu của bệnh nhân do các bệnh nhân ĐTĐ týp 1 không thể nhận được các thuốc đường uống hoặc không phải insulin do bảo hiểm không chịu chi trả.

Thay đổi lối sống

• Ngoài carbohydrat, việc tính toán chất béo và protein được thêm vào khuyến cáo ở phác đồ insulin linh hoạt do nồng độ glucose và liều lượng insulin chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi các yếu tố dinh dưỡng kể trên.
• Khuyến khích bệnh nhân không ngồi nhiều mà thay vào đó là vận động mỗi 30 phút.

Quản lý bệnh kèm

Bệnh kèm phổ biến nhất của bệnh nhân mắc ĐTĐ là bệnh tim mạch.

• Dựa trên kết quả tích cực từ 2 thử nghiệm lớn, empagliflozin hoặc liraglutid có thể được sử dụng cho đối tượng bệnh nhân mắc đồng thời ĐTĐ và bệnh tim mạch. Xem thêm chi tiết tại bài viết

Lợi ích trên tim mạch đã được ghi nhận ở bệnh nhân ĐTĐ không có albumin niệu đang sử dụng thuốc trị tăng huyết áp từ 4 nhóm sau: ACEi, ARB, lợi tiểu thiazid và CCB dihydropyridin.

• Trong năm 2016, bên cạnh ACEi và ARB thì khuyến cáo điều trị đầu tay cho tăng huyết áp cũng đã được mở rộng đối với lợi tiểu thiazid và CCB dihydropyridin.

Kiểm soát đường huyết có liên quan đến chất lượng giấc ngủ. Đánh giá bệnh kèm nên thêm vào việc đánh giá tình trạng cũng như thời gian của một giấc ngủ.

• Mặc dù bằng chứng còn chưa thống nhất về việc chất lượng giấc ngủ tốt ở mức độ nào sẽ giúp cải thiện kiểm soát đường huyết, đã có bằng chứng ghi nhận tác động tích cực trên huyết áp—một phần quan trọng trong quản lý ĐTĐ.

Tiêu chuẩn hạn đường huyết

Cập nhật mốc hạ đường huyết có ý nghĩa lâm sàng khi nồng độ glucose <54 mg/dL. Chỉ số cảnh báo, cần can thiệp vẫn giữ nguyên là <70 mg/dL.

• Bệnh nhân cần được giáo dục thường xuyên để hiểu rõ cách tự kiểm tra đường huyết, các chỉ số có ý nghĩa ra sao và cần phải làm gì khi chỉ số đo được nằm ngoài khoảng bình thường. Các chuyên gia nhấn mạnh: sai sót của bệnh nhân làm ảnh hưởng chất lượng điều trị, đặc biệt khi có vấn đề phát sinh với các máy đo cũ hoặc sử dụng không đúng cách các thiết bị.

Metformin và suy giảm B12

Vấn đề metformin gây thiếu hụt B12 đã được biết đến trong 6-7 năm nay. Tình trạng này có thể dẫn đến các vấn đề về điều hòa thăng bằng (ví dụ cảm giác chóng mặt).

• Đã có nhiều bằng chứng chắc chắn hơn cho biết mối liên quan này phụ thuộc liều và thời gian điều trị với metformin.
• Một số tổn thương mạch máu nhỏ do suy giảm B12 (bệnh thần kinh và thậm chí mất thính lực) cũng có thể do bản thân ĐTĐ gây ra.
• Khuyến cáo kiểm tra thường xuyên mức B12 ở bệnh nhân sử dụng metformin và bắt đầu chế độ bổ sung nếu cần.

Metformin vẫn là lựa chọn đầu tay trong ĐTĐ týp 2 và bản cập nhật này thảo luận về vai trò tiềm năng trong ĐTĐ týp 1.

Một phân tích tổng hợp cung cấp bằng chứng cho thấy metformin giúp giảm lượng insulin cần dùng; giảm nhẹ cân nặng cũng như mức LDL-C trong ĐTĐ týp 1. Tuy nhiên, FDA vẫn chưa chấp thuận chỉ định của metformin trong ĐTĐ týp 1.

Phụ nữ có thai

• Các bác sĩ cần tầm soát sớm ĐTĐ dai dẳng hoặc tiền ĐTĐ cho phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ tại thời điểm 4-12 tuần sau khi sinh.
• Quan ngại về an toàn của metformin và glyburid trong thai kỳ, các chuyên gia nhấn mạnh lựa chọn điều trị với insulin. Đo đường huyết trước khi ăn không còn được chú trọng, đồng thời thống nhất mục tiêu glucose đối với ĐTĐ sẵn có và ĐTĐ trong thai kỳ.
• Huyết áp mục tiêu cho phụ nữ có thai mắc THA: 120–160/80–105 mmHg.
• Trẻ nặng khoảng ≥4,08 kg (9 Ib) không còn được xem là yếu tố nguy cơ độc lập tiến triển tiền ĐTĐ hoặc ĐTĐ týp 2 sau này.

Bảng giá cả các thuốc điều trị mới

Giá cả các thuốc điều trị ĐTĐ là một yếu tố gây cản trở việc tiếp cận của bệnh nhân. Hội đồng thực hành lâm sàng (PPC) của ADA đã đề ra bảng giá bán buôn trung bình (AWP) của các thuốc ĐTĐ thông thường để hỗ trợ việc cá thể hóa điều trị theo chi phí cho bệnh nhân.

• Mặc dù đã có thảo luận rằng AWP không phản ánh được giá cả thực sự của thuốc khi đến tay bệnh nhân nhưng ý tưởng của đề xuất mới này là để giúp bác sĩ có cái nhìn tổng thể nhằm định hướng việc đưa ra quyết định lâm sàng tốt hơn cho bệnh nhân.

Tập trung vào vấn đề nhân văn

Nhấn mạnh trong hướng dẫn năm 2017, việc quản lý các vấn đề về tâm lý-xã hội có ảnh hưởng rất đáng kể trên kết quả điều trị. Chủ đề này bao gồm:

• Giảm thiểu sự khác biệt giữa các bệnh nhân, cố gắng điều chỉnh các quyết định lâm sàng để giúp bệnh nhân tiếp cận được với các điều trị có lợi ích và phù hợp với kinh tế.
• Nhấn mạnh tầm quan trọng của cá thể hóa từng bệnh nhân cho các bác sĩ.
• Tư vấn cho trẻ tuổi dậy thì về nguy cơ sinh con bị dị tật do người mẹ kiểm soát kém các vấn đề về chuyển hóa (béo phì). Đồng thời đưa ra lời khuyên phẫu thuật giảm cân khi cần.

Các rối loạn và tâm lý-xã hội và cảm xúc ở bệnh nhân ĐTĐ thường cao và có thể ảnh hưởng đến việc tự điều trị.

• Mục tiêu là cung cấp các công cụ và nguồn lực để giúp bệnh nhân quản lý các phác đồ phức tạp trong sử dụng thuốc và thay đổi lối sống nhằm tối ưu hóa kết quả điều trị.
• Cần đánh giá tình trạng sức khỏe tâm thần tại thời điểm chẩn đoán, đánh giá hằng năm, khi có biến chứng phát sinh và khi thực hiện chuyển tiếp trong chăm sóc (ví dụ ngoại trú sang nội trú).

Tương lai của dược sĩ

PGS.TSDK Susan Cornell tại Bệnh viện Đại học Midwestern-Chicago, một thành viên của hội đồng Guideline bày tỏ quan điểm: Những cập nhật mới này có thể đẩy vai trò của dược sĩ lên các tuyến chăm sóc ban đầu (vd: ngoại trú). Tại Hoa Kỳ, các dược sĩ đã được sự đồng thuận hợp tác cùng với các bác sĩ trong việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ. Vai trò này càng quan trọng hơn do sự thiếu hụt nhân viên y tế, đặc biệt ở các vùng sâu vùng xa. Tuy nhiên, sự linh hoạt trong can thiệp của dược sĩ trong điều trị ĐTĐ còn tùy thuộc nhiều vào chính sách khuyến khích của địa phương cũng như chi trả của bảo hiểm.

• Bà Cornell nhấn mạnh lại rằng: Dược sĩ phải trang bị thật tốt kiến thức và kĩ năng lâm sàng cần thiết để có thể hỗ trợ, động viên bệnh nhân tuân thủ điều trị và giúp đỡ bác sĩ trong việc lựa chọn thuốc.

Tài liệu tham khảo

Cefalu WT, Bakris G, Blonde L, et al. American Diabetes Association standards of medical care in diabetes – 2017.