Chăm Sóc Vết Thương Vô Khuẩn - Cắt Chỉ - Bệnh Viện Nhân Dân 115

Trang chủ » Dịch Vụ Thay Băng Rửa Vết Thương Tại Nhà » Chăm Sóc Vết Thương Vô Khuẩn - Cắt Chỉ - Bệnh Viện Nhân Dân 115

Có thể bạn quan tâm

A.CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG VÔ KHUẨN

I.MỤC ĐÍCH

- Che chở ngăn vết thương tránh bội nhiễm.

- Làm sạch vết thương.

- Cầm máu nơi vết thương.

- Thấm hút các dịch tiết.

II.CHỈ ĐỊNH

- Băng bị dơ hay ướt.

- Tróc băng keo.

- Nghi vết may nhiễm khuẩn.

III.CÁC BƯỚC CÔNG VIỆC

1. Chuẩn bị NB

- ĐD mang khẩu trang đến kiểm tra số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB.

- Báo và giải thích cho NB biết việc sắp làm.

- Quan sát và đánh giá tình trạng vết thương.

- Về phòngrửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh, soạn dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

2. Chuẩn bị dụng cụ

2.1. Dụng cụ vô khuẩn:

- Khăn trải mâm vô khuẩn.

- 1 kềm kelly (1 nhíp).

- Chum dung dịch sát khuẩn (cồn iode 1o/o hoặc Betadine 10%).

- Gòn viên, gạc.

* Hoặc Bộ thay băng vô khuẩnđóng gói sẵngồm:1 kềm kelly (1 nhíp), chén chum dung dịch sát khuẩn, gòn viên, gạc.

2.2. Dụng cụ sạch:

- Mâm.

- 01 kềm sạch (nếu cần)

- Băng keo.

- Bồn hạt đậu hoặc túi rác lâm sàng.

- Găng tay.

- Dung dịch sát khuẩn tay nhanh.

3. Tiến hành kỹ thuật:

- ĐD mang khẩu trang đến kiểm tra số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB.

- Báo và giải thích lại cho NB biết việc sắp làm.

- Để mâm nơi thuận tiện, gần vết thương.

- Phơi bày vết thương.

- Rửa tay thương quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Mang găng tay sạch.

- Tháo băng bẩn (bằng kềm sạch hoặc găng tay sạch), rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh lại (nếu cần).

- Mở khăn vô khuẩn đậy mâm (hoặc mở bao gói bộ thay băng vô khuẩn).

- Lấy kềm vô khuẩn an toàn.

- Dùng kềm (hoặc nhíp) gắp gòn viên thấm dung dịch sát khuẩn vừa đủ rửa từ đường giữa (ngay vết khâu), hai bên chân chỉ.

- Rửa xung quanh vết may rộng ra cách đường may 5 cm.

- Đắp kín vết may bằng gạc, che phủ vết may rộng ra 5 cm.

- Tháo găng tay.

- Dán băng keo.

- Để người bệnh lại tiện nghi.

- Thu dọn dụng cụ mang về phòng.

4. Dọn dụng cụ:

- Ngâm ngập dụng cụ trong dung dịch khử khuẩn - trả về chỗ cũ hoặc gởi đi tiệt khuẩn.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

5. Ghi hồ sơ:

- Ngày giờ chăm sóc vết thương vô khuẩn.

- Vị trí vết thương.

- Tình trạng vết thương.

- Dung dịch rửa vết thương.

- Họ và tên người thực hiện.

IV. AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

1.Các nguy cơ tai biến, cách phòng ngừa và xử trí khi tai biến xảy ra

STT

TAI BIẾN

PHÒNG NGỪA

XỬ TRÍ

1

Đau nơi vết thương

- Thực hiện kỹ thuật thay băng thật nhẹ nhàng tránh gây đau.

- Trấn an, động viên người bệnh.

- Thực hiện kỹ thuật thay băng thật nhẹ nhàng tránh gây đau.

2

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương do chăm sóc

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn tuyệt đối.

- Che vết thương đúng cách, phủ rộng vết thương 5 cm.

- Tuân thủ các thời điểm rửa tay.

- Thời gian bộc lộ vết thương càng ngắn càng tốt.

- Theo dõi dấu sinh hiệu: chú ý thân nhiệt.

- Thực hiện y lệnh thuốc của BS.

- Quan sát, nhận định tình trạng vết thương trong khi thay băng để đánh giá tiến triển của vết thương.

2. An toàn người bệnh

- Áp dụng phương pháp vô khuẩn tuyệt đối.

- Không bôi, thoa thuốc sát khuẩn lên vết thương.

- Che vết thương đủ kín.

- Theo dõi dấu hiệu nghi vết may nhiễm khuẩn:

+ Cảm giác đau nơi vết thương tăng.

+ Thân nhiệt tăng.

+ Chung quanh vết thương viêm tấy đỏ.

- Hướng dẫn NB chế độ dinh dưỡng hợp lý.

- Tuân thủ các thời điểm rửa tay.

V.BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ DỰA THEO CHUẨN NĂNG LỰC

STT

NỘI DUNG

ĐIỂM CHUẨN

TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ

1

Giao tiếp hiệu quả với người bệnh: lời nói, cử chỉ động viên khuyến khích người bệnh, thông báo, giải thích việc sắp làm

(TCNL 10 ; 11).

5

- Báo và giải thích rõ mục đích của kỹ thuật, những yêu cầu hỗ trợ từ người bệnh, những can thiệp trên người bệnh trước khi thực hiện kỹ năng cho người bệnh hiểu và hợp tác.

- Luôn giải thích từng bước của kỹ thuật cho người bệnh yên tâm trong lúc thực hiện kỹ thuật.

- Nói chuyện, trấn an và quan sát sắc diện người bệnh trong suốt quá trình thực hiện kỹ thuật.

2

Nhận định tình trạng người bệnh - chuẩn bị dụng cụ phù hợp (TCNL 1, 2).

5

- Nhận định tình trạng vết khâu: vị trí, loại vết khâu, nguyên nhân gây ra vết thương, thời gian xảy ra, loại chỉ khâu, chân chỉ: màu sắc, sưng, nóng, đỏ, đau. Số lượng, màu sắc tính chất dịch tiết, tình trạng da xung quanh vết khâu.

- Nhận định người bệnh: tuổi, tổng trạng, thân nhiệt, dinh dưỡng, bệnh lý kèm theo, thuốc đang sử dụng.

- Tuỳ theo tình trạng vết khâu, lựa chọn dụng cụ phù hợp, kiểm tra lại dụng cụ đầy đủ và phù hợp, chuẩn bị sẵn sàng trong việc thực hiện kỹ thuật.

3

Thực hiện kỹ năng theo đúng quy trình và an toàn và thoải mái cho người bệnh (TCNL 5.2 ; 5.3 ; 6)

25

- Bộc lộ vết thương an toàn (tháo băng dơ)

5

- Thao tác nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương vết khâu và vùng da chung quanh, tránh phơi bày vết khâu quá lâu.

- Tạo tư thế người bệnh thoải mái, kín đáo trong suốt quá trình thay băng.

- Mở mâm dụng cụ đúng cách, lấy kềm an toàn.

5

Mở mâm dụng cụ an toàn, không phạm vào vùng vô khuẩn của mâm/làm nhiễm các dụng cụ vô khuẩn.

Sát khuẩn vết khâu đúng cách

- Rửa ngay trên vết khâu.

- Rửa rộng ra hai bên vết khâu.

- Rửa vùng da xung quanh vết khâu.

5

- Sử dụng dung dịch phù hợp, nhiệt độ thích hợp.

- Tiếp liệu gòn phù hợp: kềm tiếp liệu cao hơn kềm chăm sóc, tiếp liệu nơi túi rác/giấy lót. Giấu mũi kềm trong gòn, không để chạm hai mũi kềm với nhau.

- Thao tác đủ mạnh, nhẹ nhàng tránh tổn thương mô.

- Tuân thủ nguyên tắc: trong và ngoài, trên và dưới, xa và gần.

- Sát khuẩn da đủ rộng (5 cm)

Che chở vết khâu an toàn, đúng cách:

- Đắp gạc che kín vết khâu rộng 5 cm.

- Cố định bông băng đúng cách.

5

- Sử dụng kích cỡ băng phù hợp, băng kín đủ rộng (3-5cm) tùy theo tình trạng dịch tiết của vết thương.

- Giữ cho mặt bông băng vùng tiếp xúc với vết thương được vô khuẩn.

- Sử dụng băng keo cố định bông băng chắc chắn, thẩm mỹ, vừa đủ để hạn chế tổn thương vùng da xung quanh/ dị ứng.

4

Tuân thủ các qui định về vô khuẩn, tạo sự an toàn, thoải mái và kín đáo cho người bệnh trong suốt quá trình thực hiện kỹ năng (TCNL 5.1 ; 6.3).

5

- Không vi phạm một trong các bước quan trọng (bôi đen).

- Áp dụng nguyên tắc vô khuẩn ngoại khoa khi thực hiện kỹ thuật. Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý.

5

Thiết lập môi trường chăm sóc an toàn và hiệu quả, tuân thủ các yêu cầu về phòng chống nhiễm khuẩn và xử lý chất thải, dụng cụ và rác đúng quy định, thu dọn dụng cụ đúng cách.

(TCCNL 6.3 ; 20.1 ; 20.2 ; 20.4)

5

- Mang dụng cụ bảo hộ đúng cách và đúng lúc: mang găng tay, khẩu trang khi thay băng vàtháo ra sau khi không còn nguy cơ lây nhiễm.

- Rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh trước và sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Xử lý chất thải đúng ngay tại nguồn: phân biệt được rác thải lây nhiễm và rác thải thông thường.

- Thu dọn dụng cụ tránh lây nhiễm cho môi trường xung quanh, cho người bệnh và bản thân.

6

Đảm bảo chăm sóc liên tục: ghi hồ sơ cụ thể, chính xác và đúng theo qui định của Bộ Y Tế.

(TCNL 8 ; 16)

5

Ghi hồ sơ đầy đủ nội dung yêu cầu : ngày giờ thay băng, tình trạng vết thương, dung dịch, loại băng sử dụng, thuốc đắp lên vết thương (nếu có), phản ứng của người bệnh, nội dung giáo dục cho người bệnh và thân nhân trong việc giúp cho vết thương mau lành, tên của người thực hiện.

TỔNG CỘNG

50

VI. BIỂU MẪU ÁP DỤNG

TT

Tên biểu mẫu

Mã số

Thời gian lưu tối thiểu

Nơi lưu

1

Phiếu chăm sóc

09/BV - 01

10 - 20 năm

Kho HSBA

2

Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh

Không mã hóa

10 - 20 năm

B.CẮT CHỈ VẾT THƯƠNG

I.MỤC ĐÍCH

- Tránh xẹo xấu.

- Thoát lưu dịch, mủ.

II.CHỈ ĐỊNH:

- Vết thương lành tốt đến ngày cắt chỉ.

- Vết thương nhiễm trùng.

III.CÁC BƯỚC CÔNG VIỆC:

1. Chuẩn bị NB :

-ĐD mang khẩu trang đến kiểm tra số phòng, số giường, tên, tuổi NB.

-Báo và giải thích cho NB biết việc sắp làm.

-Quan sát và đánh giá tình trạng vết thương.

-Về phòng rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh, soạn dụng cụ đầy đủ và phù hợp.

2. Chuẩn bị dụng cụ

* Dụng cụ vô khuẩn:

- Kềm kelly.

- Nhíp không mấu.

- Kéo cắt chỉ.

- Chén chum đựng dung dịch sát khuẩn da (cồn Iod 1%o hoặc Betadine 10%).

- Gòn.

- Gạc.

Hoặc bộ thay băng vô khuẩnđóng gói sẵngồm:1 kềm kelly (1 nhíp), 1 kéo cắt chỉ, chén chum đựng dung dịch sát khuẩn, gòn viên, gạc.

* Dụng cụ sạch:

- Găng tay sạch.

- Giấy lót không thấm.

- Băng keo.

- Kéo cắt băng (nếu cần)

3. Tiến hành kỹ thuật

- ĐD mang khẩu trang đến kiểm tra số phòng, số giường, họ tên, tuổi NB.

- Báo và giải thích lại cho NB biết việc sắp làm.

- Để mâm nơi thuận tiện, gần vết thương.

- Bọc lộ vết khâu (giữ cho người bệnh được kín đáo và thoải mái).

- Đặt tấm lót không thấm phía dưới nơi vị trí vết khâu.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh, mang găng tay sạch.

- Tháo băng bẩn (bằng kềm sạch hoặc găng tay sạch ), rửa lại tay (rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh nếu cần).

- Mở khăn mâm dụng cụ vô khuẩn (hoặc mở bao gói bộ thay băng vô khuẩn)

- Lấy kềm vô khuẩn an toàn.

- Sát khuẩn vết khâu và vùng da xung quanh an toàn.

- Đặt gạc ở vị trí an toàn gần vết khâu.

- Dùng kéo cắt từng mối chỉ nhẹ nhàng (chỉ nằm trên da không được chui xuống dưới da).

- Đặt từng mối chỉ lên miếng gạc để kiểm tra sự nguyên vẹn của mối chỉ.

- Sát khuẩn lại vết khâu, rộng ra xung quanh 5 cm.

- Che chở vết khâu (rộng ra 5 cm).

- Cố định bông băng.

- Tháo găng tay, rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh.

- Báo cho người bệnh biết việc đã xong, cho người bệnh nằm lại tư thế tiện nghi.

- Thu dọn dụng cụ mang về phòng, xử lý chất thải lây nhiễm đúng cách.

- Rửa tay thường quy/sát khuẩn tay nhanh.

- Ghi hồ sơ.

4. Dọn dụng cụ

- Ngâm ngập dụng cụ trong dung dịch khử khuẩn - trả về chỗ cũ hoặc gởi đi tiệt khuẩn.

5. Ghi hồ sơ

- Ngày giờ cắt chỉ.

- Tình trạng vết khâu.

- Dung dịch, loại băng sử dụng.

- Phản ứng của người bệnh (nếu có).

- Tình trạng vết khâu.

- Có cắt chỉ hay mở kẹp.

- Phản ứng của người bệnh (nếu có).

- Nội dung giáo dục sức khoẻ cho người bệnh.

- Họ và tên người thực hiện.

IV. AN TOÀN NGƯỜI BỆNH

1. Các nguy cơ tai biến, cách phòng ngừa và xử trí khi tai biến xảy ra

STT

TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG

PHÒNG NGỪA

XỬ TRÍ

1

Đau nơi vết thương

- Thực hiện kỹ thuật thay băng thật nhẹ nhàng tránh gây đau.

- Tâm lý cho NB.

- Thực hiện kỹ thuật thay băng thật nhẹ nhàng tránh gây đau.

- Tâm lý cho NB.

2

Chảy máu nơi vết thương

- Thực hiện kỹ thuật thay băng cắt chỉ thật nhẹ nhàng và đúng kỹ thuật.

- Dùng gòn chậm máu nơi vết thương.

- Đắp kín vết thương bằng gạc.

3

Gây sẹo xấu

- Cắt chỉ đúng theo thời gian qui định.

- Thực hiện kỹ thuật đúng cắt chỉ theo nguyên tắc.

- Cắt chỉ theo y lệnh BS.

4

Nhiễm khuẩn vết thương

- Áp dụng kỹ thuật vô khuẩn tuyệt đối.

- Che vết thương đủ kín.

- Thực hiện đúng nguyên tắc cắt chỉ.

- Tuân thủ các thời điểm rửa tay.

- Khi cắt chỉ phải đảm bảo chỉ trên da không được chui xuống dưới da.

- Theo dõi dấu sinh hiệu: chú ý thân nhiệt.

- Thực hiện y lệnh thuốc của BS.

- Quan sát, nhận định tình trạng vết thương trong khi thay băng để đánh giá tiến triển của vết thương.

2. Đảm bảo an toàn NB

- Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi cắt chỉ vết khâu.

- Thời gian cắt chỉ vết khâu tuỳ thuộc vào chỉ định của bác sĩ điều trị.

+ Trung bình 7 - 14 ngày sau phẫu thuật.

+ Các vết khâu chịu lực: 14 - 21 ngày.

+ Thời gian để vết khâu càng lâu (> 14 ngày) càng để lại sẹo.

+ Tuỳ theo vị trí: Mặt 3 - 5 ngày; Cổ 5 - 8 ngày; Da đầu 7 - 9 ngày; Chi trên 8 - 14 ngày; Thân 10 - 14 ngày; Chi dưới 14 - 28 ngày

+ Tuỳ theo tình trạng vết khâu, và tình trạng người bệnh.

- Thao tác cắt chỉ nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương da, chỉ trên da không được chuixuống dưới da.

- Quan sát tình trạng mép vết thương trong khi cắt chỉ.

- Kiểm tra các mối chỉ sau khi cắt giúp tránh để sót lại chỉ trong da/ đảm bảo tất cả mối chỉ đã được cắt.

- Sau khi cắt chỉ, có thể sử dụng loại keo dính sinh học hoặc băng dính đặc hiệu để cố định mép vết thương.

- Không bôi, thoa thuốc sát khuẩn lên vết thương.

- Che vết thương đủ kín.

- Theo dõi dấu hiệu nghi vết may nhiễm khuẩn: Cảm giác đau nơi vết thương tăng; Thân nhiệt tăng; Chung quanh vết thương viêm tấy đỏ.

- Hướng dẫn NB chế độ dinh dưỡng hợp lý.

- Tuân thủ các thời điểm rửa tay.

V.BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ DỰA THEO CHUẨN NĂNG LỰC

STT

NỘI DUNG

ĐIỂM CHUẨN

TIÊU CHUẨN LƯỢNG GIÁ

1

Giao tiếp hiệu quả với người bệnh: lời nói, cử chỉ động viên khuyến khích người bệnh, thông báo, giải thích việc sắp làm (TCNL 10 ; 11).

5

- Báo và giải thích rõ mục đích của kỹ thuật, những yêu cầu hỗ trợ từ người bệnh, những can thiệp trên người bệnh trước khi thực hiện kỹ năng cho người bệnh hiểu và hợp tác.

- Luôn giải thích từng bước của kỹ thuật cho người bệnh yên tâm trong lúc thực hiện kỹ thuật.

2

Nhận định tình trạng người bệnh - chuẩn bị dụng cụ phù hợp (TCNL 1, 2).

5

- Nhận định tình trạng vết khâu : vị trí, loại vết khâu, nguyên nhân gây ra vết thương, thời gian xảy ra, loại chỉ khâu, chân chỉ: màu sắc, sưng, nóng, đỏ, đau. Số lượng, màu sắc tính chất dịch tiết, tình trạng da xung quanh vết khâu.

- Nhận định người bệnh: tuổi, tổng trạng, thân nhiệt, dinh dưỡng, bệnh lý kèm theo, thuốc đang sử dụng.

- Tuỳ theo tình trạng vết khâu, lựa chọn dụng cụ phù hợp, kiểm tra lại dụng cụ đầy đủ và phù hợp, chuẩn bị sẵn sàng trong việc thực hiện kỹ thuật.

3

Thực hiện kỹ năng theo đúng quy trình và an toàn (TCNL 6)

25

- Bộc lộ vết thương an toàn (tháo băng dơ).

5

- Thao tác nhẹ nhàng, tránh làm tổn thương vết khâu và vùng da chung quanh, tránh phơi bày vết khâu quá lâu.

- Tạo tư thế người bệnh thoải mái, kín đáo trong suốt quá trình thay băng.

- Mở mâm dụng cụ đúng cách, lấy kềm, nhíp, kéo an toàn.

5

Mở mâm dụng cụ an toàn, không phạm vào vùng vô khuẩn của mâm/ làm nhiễm các dụng cụ vô khuẩn.

Sát khuẩn vết khâu trước và sau khi cắt an toàn:

- Rửa ngay trên vết khâu.

- Rửa rộng ra hai bên vết khâu.

- Rửa vùng da xung quanh vết khâu.

5

- Sử dụng dung dịch phù hợp, nhiệt độ thích hợp.

- Tiếp liệu gòn phù hợp: kềm tiếp liệu cao hơn kềm chăm sóc, tiếp liệu nơi túi rác/giấy lót. Giấu mũi kềm trong gòn, không để chạm hai mũi kềm với nhau.

- Thao tác đủ mạnh, nhẹ nhàng tránh tổ thương mô.

- Tuân thủ nguyên tắc: trong và ngoài, trên và dưới, xa và gần

- Sát khuẩn da đủ rộng (5 cm)

Cắt từng mối chỉ an toàn.

5

- Đặt gạc lên vị trí an toàn gần vết thương.

- Gắp mối chỉ gọn gàng tránh căng kéo mô, chỉ ở trên da không chui xuống da.

- Thao tác nhẹ nhàng không tổn thương mô.

- Đặt mối chỉ dã cắt lên gạc, kiểm tra sự trọn vẹn của từng mối chỉ.

Che chở vết khâu an toàn, đúng cách :

- Đắp gạc che kín vết khâu rộng 5 cm.

- Cố định bông băng đúng cách.

5

- Sử dụng kích cỡ băng phù hợp, băng kín đủ rộng (3-5cm) tùy theo tình trạng dịch tiết của vết khâu.

- Giữ cho mặt bông băng vùng tiếp xúc với vết khâu được vô khuẩn.

- Sử dụng băng keo cố định bông băng chắc chắn, thẩm mỹ, vừa đủ để hạn chế tổn thương vùng da xung quanh/ dị ứng.

4

Tạo sự an toàn, thoải mái và kín đáo cho người bệnh trong suốt quá trình thực hiện kỹ năng (TCNL 5)

5

- Các thao tác đảm bảo kín đáo, thoải mái, an toàn, không gây tổn hại hoặc có nguy cơ ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh, theo dõi người bệnh trong suốt thời gian thực hiện kỹ thuật. Áp dụng nguyên tắc vô khuẩn ngoại khoa khi thực hiện kỹ thuật. Nếu sai phạm phải có ý thức xử lý.

5

Thiết lập môi trường chăm sóc an toàn và hiệu quả, tuân thủ các yêu cầu về phòng chống nhiễm khuẩn và xử lý đúng quy định, thu dọn dụng cụ đúng cách. (TCCNL 20)

5

- Mang dụng cụ bảo hộ đúng cách và đúng lúc: mang găng tay, khẩu trang khi thay băng và 5 tháo sau khi không còn nguy cơ lây nhiễm.

- Rửa tay thường quy/ sát khuẩn tay nhanh trước và sau khi thực hiện kỹ thuật.

- Xử lý chất thải đúng ngay tại nguồn: phân biệt được rác thải lây nhiễm và rác thải thông thường.

- Thu dọn dụng cụ tránh lây nhiễm cho môi trường xung quanh, cho người bệnh và bản thân.

6

Đảm bảo chăm sóc liên tục: ghi hồ sơ cụ thể, chính xác và đúng theo qui định của Bộ Y tế (TCNL 8; 16)

5

Ghi hồ sơ đầy đủ nội dung yêu cầu: ngày giờ cắt chỉ, tình trạng vết khâu, dung dịch, loại băng sử dụng, phản ứng của người bệnh nếu có.

VI. BIỂU MẪU ÁP DỤNG

TT

Tên biểu mẫu

Mã số

Thời gian lưu tối thiểu

Nơi lưu

1

Phiếu chăm sóc

09/BV - 01

10 - 20 năm

Kho HSBA

2

Phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh

Không mã hóa

10 - 20 năm
Phòng Điều dưỡng - Bệnh viện Nhân dân 115

Từ khóa » Dịch Vụ Thay Băng Rửa Vết Thương Tại Nhà