Chẩn đoán Và điều Trị đái Tháo đường Thai Kỳ

Thai to hơn so với tuổi thai.

Liều lượng insulin và số mũi tiêm: Liều lượng insulin và số mũi tiêm insulin phụ thuộc vào mức tăng glucose huyết tương, hình thái tăng glucose huyết tương, tuổi thai, tình trạng kháng insulin, stress, nhiễm trùng... Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose máu lúc đói thì chỉ cần tiêm insulin nền (basal) tác dụng kéo dài hoặc bán chậm là đủ. Nếu người bệnh chỉ bị tăng glucose máu sau ăn thì cần tiêm mũi insulin tác dụng nhanh (phóng hay bolus) trước các bữa ăn có glucose tăng cao. Nếu người bệnh bị tăng cả glucose máu lúc đói và sau ăn thì phải phối hợp tiêm cả mũi insulin nền và phóng trước các bữa ăn. Như vậy, tùy tình trạng tăng glucose huyết tương mà có thể tiêm cho bệnh nhân từ 1 mũi cho đến 4 mũi, thậm chí 5 mũi tiêm insulin trong ngày.

Nếu người bệnh chỉ tăng glucose huyết tương buổi sáng lúc đói thì phác đồ sử dụng insulin nền được khuyến cáo. Có thể sử dụng insulin NPH hoặc insulin tác dụng kéo dài (Detemir). Liều khởi đầu 0,1 IU/kg/ngày (trọng lượng thực) nếu glucose huyết tương buổi sáng lúc đói thường xuyên bằng hoặc trên 5,3 mmol/L (95 mg/L) và dưới 7 mmol/L (180 mg/dL). Chỉnh liều insulin cứ 2 3 ngày/lần, mỗi lần thêm 1 - 2 IU cho đến khi đạt mục tiêu điều trị.

Nếu glucose huyết tương sau ăn tăng (bằng hoặc trên 7,8 mmol/L (140 mg/dL) sau ăn 1 giờ, hoặc bằng hoặc trên 6,7 mmol/L (120 mg/dL) sau ăn 2 giờ và dưới 11,1 mmol/L (200 mg/dL) thì sử dụng insulin nhanh (regular, lispro, aspart) tiêm trước các bữa ăn. Số mũi tiêm phụ thuộc vào số các bữa ăn có tăng glucose huyết tương, có thể tiêm từ 1 - 3 mũi tiêm. Liều khởi đầu từ 0,1 IU/kg/bữa ăn. Chỉnh liều insulin 2 - 3 ngày/lần, mỗi lần tăng 1 - 2 đơn vị cho đến khi glucose huyết tương đạt mục tiêu.

Nếu glucose huyết tung tăng cả lúc đói và sau ăn, thì phác đồ tiêm insulin nền phóng (basal bolus) được sử dụng. Liều lượng và chỉnh liều tương tự trên.

Nếu Glucose huyết trong lúc đói của bệnh ĐTĐ bằng hoặc lớn hơn 7 mmol/L (126 mg/dL) và hoặc glucose huyết trong sau ăn bằng hoặc lớn hơn 11,1 mmol/L (200 mg/dL) ĐTĐ thực sự, thì chuyển bệnh nhân sang bác sĩ chuyên khoa Nội tiết để theo dõi điều trị.

Thời gian chỉnh liều insulin phụ thuộc vào mức độ tăng glucose huyết tương.

Có thể chỉnh liều sau 1 - 3 ngày điều trị. Trong quá trình điều trị cần tránh để tình trạng tăng glucose huyết tương (7,8 mmol/L) hoặc hạ glucose huyết tương (< 3,3 mmol/L) kéo dài.

Bảng 2. Các loại insulin được sử dụng và thời gian tác dụng

Có thể sử dụng các loại insulin trộn sẵn như Mixtard 30/70, Novomix 30/70, humalog 25/75, 50/50, Humulin 30/70 để điều trị (tham khảo bác sĩ nội tiết).

Sử dụng Insulin nếu có chỉ định mổ lấy thai

• Ngày trước phẫu thuật: Dùng Insulin cữ tối (Insulin nền) bình thường (nếu có).

• Ngày mổ: Nhịn ăn từ 0 giờ, thử glucose huyết tương đói, ngưng mũi Insulin cữ sáng (Insulin tác dụng nhanh, ngắn).

• Trường hợp dùng Insulin trộn, hỗn hợp thì giảm 1/2 liều.

• Nên mổ trong buổi sáng ngày mổ, nếu 12 giờ chưa được mổ: Thử glucose huyết trong mao mạch và xử trí tùy kết quả. Nếu có dấu hiệu của hạ glucose huyết tương thì xử trí phù hợp.

Biến chứng của Insulin

• Hạ glucose huyết tương do quá liều, ăn chậm sau chích Insulin, do bỏ bữa ăn, do vận động quá mức, do rối loạn tiêu hóa.

• Loạn dưỡng mỡ do Insulin.

• Kháng Insulin.

5.1 Thời điểm và cách chấm dứt thai kỳ

5.1.1 Nguyên tắc chung

Nếu thai kỳ với glucose huyết tương thai phụ ổn định và sức khỏe thai nhi bình thường, theo dõi thai kỳ như các trường hợp thông thường.

Nếu có vấn đề, cần chấm dứt thai kỳ. Cần lưu ý trưởng thành phổi thai nhi thường chậm hơn các thai kỳ có cùng tuổi thai.

Khởi phát chuyển dạ hay mổ sinh theo các chỉ định sản khoa.

Không đủ bằng chứng đủ tốt ủng hộ việc khởi phát chuyển dạ ở thời điểm 38 - 39 tuần.

Nhiều hướng dẫn tại các quốc gia cho thấy nếu ĐTĐ kiểm soát tốt glucose huyết tương, thai tăng trưởng phù hợp vẫn nên tiếp tục theo dõi đến 40 - 41 tuần. Cân nhắc mổ lấy thai chọn lọc khi ước lượng cân nặng thai > 4.000 g.

Theo ACOG 2018, đối với phụ nữ có ĐTĐ thai kỳ được kiểm soát tốt bởi thuốc, khuyến cáo chấm dứt thai kỳ tại tuổi thai 390/7 đến 396/7 tuần. Thai phụ kiểm soát đường huyết không tốt, chấm dứt thai kỳ vào thời điểm 370/7 đến 386/7 tuần, có thể chấm dứt sớm hơn trước 37 tuần nếu điều trị tích cực thất bại.

RANZCOG khuyến cáo trường hợp nghi ngờ thai to đơn thuần không phải là chỉ định của KPCD trước 39 tuần. Không đủ bằng chứng cho thấy lợi ích của việc giảm nguy cơ mắc vai nhiều hơn các tác hại khi sinh sớm.

5.1.2 Lựa chọn hình thức sinh

Nếu cân nặng của thai nhi được ước tính là:

• Dưới 4.000 g, sinh đường âm đạo là thích hợp.

• 4.000 - 4.500 g, xem xét các yếu tố cá nhân khác (ví dụ như tầm vóc của bà mẹ, tiền sử sản khoa và sinh nở, sinh con to trước đó có hoặc không có mắc vai, giới hạn ước tính trọng lượng thai nhi).

• Hơn 4.500 g, xem xét mổ lấy thai chủ động, tư vấn cho phụ nữ về rủi ro và lợi ích.

Phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ có nguy cơ cao phải hỗ trợ thủ thuật khi sinh do mắc phải so với sinh tự nhiên qua đường âm đạo.

5.1.3 Trong lúc mang thai

Nếu ĐTĐ thai kỳ được chẩn đoán trước tuần lễ thứ 28, thai kỳ được theo dõi tiếp tục cho đến trưởng thành, nhưng phải làm lại xét nghiệm dung nạp đường 3 giờ vào tuần lễ thứ 32 và sẽ xử trí tùy theo kết quả. Nếu ĐTĐ được chẩn đoán sau tuần lễ thứ 34 thì xử trí chấm dứt thai kỳ hay chờ chuyển dạ tự nhiên tùy thuộc vào trị số và mức độ tăng đường máu.

Sản phụ bị ĐTĐ thai kỳ cần có một kế hoạch dinh dưỡng, vận động thể lực, làm việc,... thích hợp, nhằm giảm kiểm soát đường máu.

Điều chỉnh chế độ ăn:

• Năng lượng cho một ngày vào khoảng 1.800 - 2.800 calo, bao gồm khẩu phần giảm mỡ, tăng chất xơ và đường phức, cung cấp năng lượng phù hợp với BMI. Chế độ ăn phù hợp sẽ hạn chế nguy cơ nhiễm toan cetone, cải thiện nguy cơ bất lợi thai nhi, có thể hạn chế nguy cơ thai to.

• Theo dõi tăng cân trong thai kỳ.

Bảng 3. Khuyến cáo về mức tăng cân trong thai kỳ

Tập thể dục: Giúp cải thiện kết quả kiểm soát được máu và cải thiện tình trạng đề kháng insulin. Nên theo dõi hoạt động của thai nhi và lượng đường trong máu trước và sau khi tập thể dục.

Khuyến cáo hoạt động thể chất cho thai phụ bị ĐTĐ:

• Ít nhất 30 phút/ngày

• Đi bộ hoặc tập tay lúc ngồi trong 10 phút sau ăn.

• Trước khi mang thai tích cực tập luyện cần duy trì tập luyện trong thai kỳ.

Mức đường máu khuyến cáo khi theo dõi:

• Đường máu đói: < 95 mg/dL (5,3 mmol/L).

• Đường máu 1 giờ sau ăn: < 140 mg/dL (7,8 mmol/L).

• Đường máu 2 giờ sau ăn: < 120 mg/dL (6,7 mmol/L).

HbA1c có thể có ích trong theo dõi đường máu. Tuy nhiên, cần lưu ý mức HbA1C ở phụ nữ mang thai thấp hơn so với người không mang thai bình thường.

HbA1C phụ thuộc chủng tộc và chưa có ngưỡng tham chiếu theo dõi trong thai kỳ.

Trị số đường huyết phụ thuộc vào các yếu tố sau:

• Loại chế độ dinh dưỡng.

• Giá trị năng lượng của chế độ dinh dưỡng.

• Thời điểm bữa ăn.

• Trạng thái tâm lý tình cảm, căng thẳng tâm lý của bệnh nhân.

• Loại hình, thời điểm và thời gian tập thể lực.

• Loại insulin và thời điểm tiêm insulin.

Thuốc kiểm soát đường máu:

• Nếu thể dục và áp dụng khẩu phần tiết chế sau 1 - 2 tuần không kiểm soát được đường máu thì phải sử dụng insulin.

• Bệnh nhân cần được hướng dẫn cách tự chăm sóc, tiết chế, cách sinh hoạt, cách đo đường huyết tại nhà và tự theo dõi những dấu hiệu báo động để kịp thời báo cho bác sĩ điều chỉnh lượng insulin.

Theo dõi thai:

Tình trạng sức khỏe thai nhi cần được quan tâm nhất ở thời điểm từ 36 - 40 tuần. Theo dõi tốc độ phát triển của thai. Cần đánh giá chỉ số sinh trắc đồ vật lý trên siêu âm mỗi 2 tuần và thử nghiệm không đả kích hàng tuần. Theo dõi các biến chứng liên quan đến tăng nguy cơ do ĐTĐ như thai to, đa ối, tiền sản giật sản giật, sinh non. Thời gian chấm dứt thai kỳ nên cá nhân hóa trên từng trường hợp tùy thuộc vào khả năng kiểm soát đường máu, các biến chứng trong thai kỳ, tình trạng thai nhi.

5.1.4 Trong lúc chuyển dạ

Mục đích của quản lý đường máu trong chuyển dạ là duy trì nồng đọ glucose máu tối ưu nhằm tránh hạ đường huyết.

Duy trì glucose máu trong khi chuyển dạ 4 - 7 mmol/L để giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh.

Đề nghị đo CTG liên tục trong khi chuyển dạ cho phụ nữ bị ĐTĐ thai kỳ nếu trong thời kỳ mang thai:

• Có điều trị insulin hoặc metformin, hoặc

• Đường huyết không tối ưu, hoặc

• Thai to.

Sản phụ được theo dõi kỹ và tình trạng đường máu ổn định, có thể chờ chuyển dạ tự nhiên. Nếu cần chủ động chấm dứt thai kỳ, lưu ý sự trưởng thành phổi ở thai nhi có mẹ ĐTĐ muộn hơn so với những thai nhi bình thường cùng tuổi thai. Thời điểm chấm dứt thai kỳ có thể từ sau 39 tuần.

ĐTĐ thai kỳ không phải là chỉ định để mổ lấy thai. Nếu trọng lượng thai ước lượng trên 4.000 g, cần thảo luận với sản phụ nguy cơ mổ lấy thai.

Trong chuyển dạ, đo đường máu mỗi 1 - 2 giờ và cho truyền dịch có insulin liên tục nếu đường máu trên 100 - 120 mg/dL. Đường máu cao ở mẹ sẽ kéo theo đường máu cao ở thai, kích thích tiết insulin trong máu thai nhiều hơn, hậu quả là thai nhi tăng nguy cơ bị hạ đường huyết sau sinh.

5.1.5 Sau sinh

Khoảng 5 - 20% sản phụ bị ĐTĐ trong thai kỳ sẽ tiến triển thành ĐTĐ lâm sàng Vì vậy, sau 6 tuần hậu sản nên làm nghiệm pháp dung nạp đường 75mg để kiểm tra khả năng trở về bình thường hay vẫn cần tiếp tục điều trị ĐTĐ.

Sau sinh, các sản phụ có ĐTĐ trong thai kỳ nên được khuyến khích vận động, tránh không bị béo phì, tránh các tác nhân gây nguy cơ tim mạch.

Khả năng lại bị ĐTĐ thai kỳ ở lần có thai sau lên đến 50%:

• Cho bé bú sớm nhất có thể, ngay trong vòng 1 giờ đầu sau sinh.

• Thực hiện da kề da ít nhất ngày đầu sau sinh.

• Cho bú sữa non mỗi 2 - 3 giờ/lần.

• Kế hoạch hóa gia đình bằng bao Cao Su, dụng cụ tử cung, viên thuốc ngừa thai kết hợp hàm lượng thấp.

5.1.6 Tầm soát sớm đái tháo đường type 2 cho các phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ

Sau sinh 4 - 12 tuần: làm lại nghiệm pháp dung nạp Glucose (xét nghiệm 75g Glucose 2 giờ).

• Nếu kết quả bình thường sau sinh: tầm soát định kỳ 1 năm/lần.

• Nếu kết quả có 1 trị số vượt ngưỡng: tiền đái tháo đường chuyển Nội tiết, theo dõi và quản lý.

• Nếu kết quả có từ 2 trị số vượt ngưỡng: Đái tháo đường chuyển Nội tiết điều trị và theo dõi.

5.2 Theo dõi đái tháo đường có sẵn và thai kỳ

Quản lý thai kỳ cần phối hợp chặt giữa bác sĩ chuyên khoa ĐTĐ và bác sĩ khoa sản. Tư vấn tiền thai: ngoại trừ tư vấn như những trường hợp bình thường cần lưu ý:

• Giảm cân, tập thể dục, ăn kiêng, ngưng thuốc lá...

• Tư vấn các nguy cơ cho thai, mẹ, các biến chứng trong thai kỳ.

• Kiểm soát mức đường huyết, mức HbA1C, đánh giá các biến chứng đã có của ĐTĐ trên các cơ quan.

• Điều trị các bệnh lý đang mắc và tối ưu hóa tình trạng bệnh nhân trước khi lên kế hoạch mang thai.

Chăm sóc tiền sản:

• Mức đường máu khuyến cáo khi theo dõi (ADA, ACOG):

• Đường máu đói: 70 - 95 mg/dL (3,9 - 5,3 mmol/L) và

• Đường máu 1 giờ sau ăn: 110 - 140 mg/dL (6,1 - 7,8 mmol/L), hoặc

• Đường máu 2 giờ sau ăn: 100 - 120 mg/dL (5,6 - 6,7 mmol/L).

• Sàng lọc các dị tật bẩm sinh, dự báo và dự phòng các biến chứng liên quan đến ĐTĐ thai kỳ như tiền sản giật sản giật, sinh non.

• Tiếp tục kiểm soát đường máu. Điều chỉnh đường huyết bằng các chế độ dinh dưỡng, vận động và thuốc hạ đường máu. Lưu ý, insulin là lựa chọn để kiểm soát đường máu trong thai kỳ. Do các nguy cơ qua nhau thai của các thuốc uống hạ đường máu chưa được biết đầy đủ nên các thuốc uống hạ đường máu khác không khuyến cáo tiếp tục sử dụng trong thai kỳ.

• Theo dõi các biến chứng trong thai kỳ: tiền sản giật sản giật, sinh non, đa ối, thai to, dị tật bẩm sinh, thai chậm phát triển trong tử cung nhau bong non...

• Lên kế hoạch kết thúc thai kỳ phù hợp.

• Tư vấn các nguy cơ, dự hậu và chế độ theo dõi sau thai kỳ.

Chuyển dạ và phương pháp chấm dứt thai kỳ:

Chỉ định chấm dứt thai kỳ tùy thuộc vào tình trạng kiểm soát đường máu mẹ, sức khỏe và độ trưởng thành của thai. Có thể để chuyển dạ tự nhiên và cho sinh ngoài âm đạo nếu không có chống chỉ định sản khoa, khi tuổi thai từ 39 tuần. Nếu không kiểm soát đường máu tốt, kết thúc thai kỳ sớm hơn 36 - 37 tuần.

Trong suốt cuộc chuyển dạ, lúc sinh hoặc mổ, thời kỳ hậu sản, sản phụ phải được theo dõi sát và điều chỉnh đường huyết bằng insulin phù hợp.

Hậu sản:

• Tư vấn đình sản nếu đã đủ số con, đặc biệt nếu người mẹ bị ĐTĐ đã có biến chứng

• Nếu sử dụng thuốc ngừa thai, nên dùng loại chỉ chứa progestogen đơn thuần.

• Tái lập điều trị và tiếp tục theo dõi đường máu như trước khi mang thai.

6 Vì sao mẹ bị đái tháo đường thường sinh thai to hơn so với tuổi thai?

Lượng đường trong máu cao hơn bình thường ở người mẹ là nguyên nhân khiến thai nhi phát triển quá nhanh, dẫn tới cân nặng lúc sinh khá to (thường là trên 4kg).

Đặc điểm đường huyết ở phụ nữ có đái tháo đường thai kì là xuất hiện các đỉnh đường huyết cao sau ăn. Các đỉnh đường huyết này là hệ quả tình trạng rối loạn dung nạp đường. Insulin không phóng thích đủ để điều chỉnh đường huyết ngay sau khi nó tăng cao. Nồng độ glucose ở máu mẹ cao làm tăng nồng độ glucose máu ở con vì glucose khuếch tán qua hàng rào nhau thai. Thai đáp ứng lại bằng cách tăng tiết insulin để chuyển số glucose thừa sang dạng lipid để dự trữ và gây thai to hơn so với tuổi thai.

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Aeron B.C. Gestational diabetes mellitus: Obstetrics issues and management. Uptodate 2021.

2. ACOG. Practice Bulletin No. 190. Gestational Diabetes Mellitus Obstet Gynecol. 2018 Feb;131(2):e49e64.

3. American Diabetes Association. Management of diabetes in pregnancy. Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021; 44 (Suppl.1)

$200 - $210.

4. Bộ Y tế - Vụ sức khỏe bà mẹ - trẻ em. Hướng dẫn quốc gia dự phòng và kiếm sát đái tháo đường thai kỳ. Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2018.

5. Cleste Durnward. Diabetes mellitus in pregnancy: screening and diagnosis. Uptodate 2021.

6. Cunningham F.G et al. Diabetes Mellitus. Williams Obstetrics 25th Edition. New York: McGrawHill Education. 2018.

7. David Jame. Diabetes, highrisk pregnancy management option 4th Edition. 2014. 8. Queensland Health. Queensland Clinical Guidelines:Gestational diabetes mellitus (GDM). 2021. Guideline No. MN21.33V5R26.

9. WHO. Classification of diabetes mellitus. 2019. https://www.who.int/ health topics/diabetes. Nếu phát hiện thông tin nào chưa chính xác, vui lòng báo cáo cho chúng tôi tại đây