Chẩn Đoán Và Điều Trị Nhiễm Hiv/Aids Trên Bệnh Nhân Lao

1. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV Ở NGƯỜI LỚN Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác nhau (theo quy định của Bộ Y tế)2. PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN NHIỄM HIV2.1 Dựa vào lâm sàng:Nhiễm HIV được chia làm 4 giai đoạn, phụ thuộc vào các bệnh lý liên quan đến HIV như tình trạng sụt cân, các nhiễm trùng cơ hội, các bệnh ác tính, mức độ hoạt động về thể lực. Người nhiễm HIV có các bệnh lý lâm sàng giai đoạn IV được coi là AIDS.2.1.1 Giai đoạn lâm sàng 1: không triệu chứng

• Không có triệu chứng
• Hạch to toàn thân dai dẳng

2.1.2 Giai đoạn lâm sàng 2: triệu chứng nhẹ

• Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
• Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
• Zona (Herpes zoster)
• Viêm khoé miệng
• Loét miệng tái diễn
• Phát ban dát sẩn, ngứa.
• Viêm da bã nhờn
• Nhiễm nấm móng

2.1.3 Giai đoạn lâm sàng 3: triệu chứng tiến triển

• Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
• Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng.
• Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
• Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
• Bạch sản dạng lông ở miệng.
• Lao phổi.
• Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết).
• Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
• Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5×109/L), và/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50×109/L) không rõ nguyên nhân.

2.1.4 Giai đoạn lâm sàng 4: triệu chứng nặng

• Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
• Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP).
• Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
• Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi).
• Lao ngoài phổi.
• Sarcoma Kaposi.
• Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác.
• Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
• Bệnh lý não do HIV.
• Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
• Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả.
• Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal leukoencephalopathy -PML).
• Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
• Tiêu chảy mạn tính do Isospora
• Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,).
• Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn).
• U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
• Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô).
• Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình.
• Bệnh lý thận do HIV.
• Viêm cơ tim do HIV.

2.2 Giai đoạn miễn dịch:Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4

Mức độ	Số tế bào CD4/ mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể	> 500
Suy giảm nhẹ	350 – 499
Suy giảm tiến triển	200 – 349
Suy giảm nặng	<200

2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán HIV tiến triển ( bao gồm AIDS ):

• Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 và hoặc
• Số lượng CD4 < 350 TB / mm3

AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 hoặc số lượng CD4 < 200 TB / mm32. ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG HIV ( ĐIỀU TRỊ ARV )

1. Mục đích của điều trị ARV:

• Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức thấp nhất .
• Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội .
• Cải thiện chất lượng sống và tăng khả năng sống sót cho người bệnh .

2.2. Nguyên tắc điều trị ARV :

• Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV / AIDS .
• Điều trị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có đủ tiêu chuẩn lâm sàng , và hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.
• Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc . Điều trị ARV là điều trị suốt đời ; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt đối để đảm bảo hiệu quả và tránh kháng thuốc.
• Người nhiễm HIV được điều trị ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm virus cho người khác .
• Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.

2.3. Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam :

• Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside và nucleotide(NRTI)
• Nhóm ức chế men sao chép ngược không phải là nucleoside(NNRTI ).
• Nhóm ức chế men protease (PI ).

2.4. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV :

• Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 < hoặc = 350 tế bào / mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc
• Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4

3. ĐIỀU TRỊ ARV CHO NGƯỜI BỆNH LAO/HIV

• Người bệnh lao / HIV luôn có nguy cơ tử vong cao hơn những người nhiễm HIV không bị lao, do vậy cần được chỉ định điều trị ARV kịp thời .
• Cần tư vấn về việc uống nhiều viên thuốc, lưu ý vấn đề tương tác giữa các thuốc ARV với các thuốc chống lao như Rifampicin và nguy cơ độc gan

3. 1 Bắt đầu điều trị ARV trên người bệnh mắc lao đồng nhiễm HIV3.1.1 Tiêu chuẩn điều trị

• Người bệnh chưa điều trị ARV và có kết quả CD4:

– Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao có xét nghiệm CD4

CD4	Xử trí
CD4 > 350 TB / mm3	Điều trị lao trước. Đánh giá chỉ định điều trị ARV sau giai đoạn tấn công hoặc sau khi hoàn thành điều trị lao.Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
CD4 250 – 350 TB / mm3	Điều trị lao trướcBắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công.Nếu người bệnh có giai đoạn lâm sàng 4 bắt đầu điều trị ARV ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)
CD4 < 250 TB / mm3	Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt , ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)

• Người bệnh chưa điều trị ARV và chưa có xét nghiệm CD4:

– Bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh lao không có xét nghiệm CD4

Tình trạng lâm sàng	Xử trí
Chỉ có lao phổi (không có dấu hiệu lâm sàng giai đoạn 3 khác hoặc 4)	Hoàn thành điều trị lao tấn công, sau đó xem xét điều trị ARV
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 3	Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV sau khi hoàn thành điều trị lao tấn công.
Lao phổi và người bệnh có hoặc đã có các bệnh lý khác thuộc lâm sàng giai đoạn 4Lao ngoài phổi	Điều trị lao trước Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt , ngay sau khi người bệnh đã dung nạp các thuốc lao (trong vòng 2 đến 8 tuần)

• Các phác đồ bậc 1 cho người bệnh lao / HIV bắt đầu điều trị ARV

Người bệnh đang điều trị lao phác đồ có Rifampicin và bắt đầu điều trị ARV:Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3 TC + EFVPhác đồ thay thế: Khi không có EFV, hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu và CD4 < 250 TB / mm3 , AZT hoặc d4T + 3TC + NVP Phụ nữ có thai 3 tháng đầu và CD4 > 250 TB / mm3: AZT + 3 TC + NVP và theo dõi chặt chẽ tác dụng phụ NVP hoặc AZT + 3 TC + ABC hoặc AZT + 3TC + LVP 400 mg / RTV 400 mg Người bệnh không sử dụng được NVP và EFV: AZT + 3 TC + TDF

Lưu ý: Tránh sử dụng phác đồ này cho phụ nữ có thai, nếu có thể. Liều lượng và cách dùng giống như người nhiễm HIV không mắc lao , trừ RTV tăng lê từ 100 mg lên 400 mg.

Người bệnh đang điều trị lao giai đoạn không có Rifampicin: Lựa chọn phác đồ bậc 1 giống như người nhiễm HIV không mắc lao

3.2 Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao: – Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao có do hội chứng viêm phục hồi miễm dịch (trong 6 tháng đầu điều trị) hoặc do mắc lao mới, hoặc thất bại điều trị . 3.2.1 Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao – Điều trị lao theo hướng dẫn điều trị lao quốc gia . Điều chỉnh các thuốc trong phác đồ điều trị ARV nếu cần.

• Điều trị ARV cho người bệnh đang điều trị lao có Rifamycin

Phác đồ điều trị ARV hiện tại	Phác đồ điều trị ARV khi người bệnh mắc lao điều trị phác đồ có Rifampicin
Phác đồ điều trị ARV bậc 1
D4T hoặc AZT + 3 TC + EFV	Tiếp tục phác đồ có EFV
D4T hoặc AZT + 3TC + NVP	Thay NVP bằng EFV Nếu không có EFV , hoặc người bệnh có thai , hoặc không dung nạp EFV, tiếp tục điều trị với phác đồ cũ có NVP liều thông thường nhưng khám lâm sàng và theo dõi men gan chặt chẽ định kỳ 2 tuần /1 lần, hoăc Thay sang phác đồ: AZT+ 3TC + TDF
Phác đồ điều trị ARV bậc 2
2 NRTI + LPV/r	Chuyển sang hoặc tiếp tục ( nếu đang sử dụng ) phác đồ bậc 2 có LVP 400mg/ RTV 400 mg

• Nếu tình trạng của người bệnh nặng và không thể tiếp tục các thuốc ARV, ngừng tạm thời điều trị ARV để điều trị lao. Khi người bệnh ổn định , bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc.
• Sau khi kết thúc điều trị Rifampicin, có thể cân nhắc sử dụng lại NVP và dùng ngay liều NVP 200mg x 2 lần / ngày.

b/ Chỉ định phác đồ bậc 2 cho người bệnh lao đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 có thất bại điều trị:

• Phác đồ bậc 2 khi điều trị phác đồ lao có Rifampicin tương tự như phác đồ cho người bệnh không mắc lao và tăng liều Ritonavir : LVP 400 mg/ RTV 400mg
• Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện nhiễm độc gan.

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT 3TC: Lamivudin ABC : Abacavir ARV : Antiretrovial AZT :Zidovudine d4T : Stavudine ddl : Didanosine EFV : Efavirenz NFV : Nelfinavir LPV : Lopinavir NVP : Nevirapine PI : Protease Inhibitor RTV : Ritonavir TDF : Tenofovir ZDV : Zidovudin AIDS : Acquired immunodefiency Syndrome NRTI : Nucleoside reverse transcriptase inhibitor NNRTI : Non – nucleoside reverse transeriptase inhibitor HIV : Human immunodefiency virusTÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 06/ 2005 / QĐ.BYT ngày 7/ 3/ 2005 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
2. Bộ Y Tế : “ Quy trình điều trị ARV “ ban hành kèm theo Quyết định số 2051 / QĐ. BYT ngày 9/ 6/ 2006 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.
3. Bộ Y Tế : “ Quy trình phối hợp trong chẩn đoán, điều trị và quản lý người bệnh lao / HIV “, ban hành kèm theo Quyết định số 3116 /QĐ. BYT ngày 21/ 8/ 2007 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế
4. Bộ Y Tế : “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế .
5. Bộ Y Tế : Quyết định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV / AIDS “ ban hành kèm theo Quyết định số 3003 / QĐ. BYT ngày 19/ 8/ 2009 của Bộ Trưởng Bộ Y Tế, ký ngày 02/ 11/ 2011 số 4119 / QĐ. BYT của Bộ Trưởng Bộ Y Tế.