NHIỄM HIV/AIDS Nhim-hivaids

• I. CHẨN ĐOÁN
• II. ĐIỀU TRỊ
• III. TÀI LIỆU THAM KHẢO
  • PHỤ LỤC PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG BỆNH HIV Ở NGƯỜI LỚN, VỊ THÀNH NIÊN VÀ TRẺ EM
  • LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC THUỐC ARV CHO NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ > 35 KG
  • ĐỘC TÍNH VÀ XỬ TRÍ ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ARV

I. CHẨN ĐOÁN

I.1. Nhiễm HIV

Nhóm tuổi	Xác định nhiễm HIV	Lưu ý
<18 tháng tuổi	PCR HIV 2 lần (+)	Không hoặc ngừng bú mẹ 6 tuần trước XN. PCR lần 1 lúc trẻ 4-6 tuần tuổi .
≥ 18 tháng tuổi	1 XN sàng lọc (+) và 2 XN khẳng định (+)

I.2. AIDS

• Lâm sàng: có bệnh cơ hội thuộc giai đoạn lâm sàng 4 hoặc
• Xét nghiệm: CD4 < 200 /mm3 máu ở người lớn hoặc ở mức suy giảm nặng theo lứa tuổi ở trẻ em.

II. ĐIỀU TRỊ

II.2. Theo dõi và xử trí:

• Đánh giá tình trạng lâm sàng:
  • Tiền sử dùng thuốc kháng HIV, điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con đối với trường hợp phụ nữ mang thai và trẻ em, điều trị phơi nhiễm.
  • Khám và đánh giá giai đoạn lâm sàng. Đối với trẻ em, cần thực hiện thêm việc đánh giá sự phát triển tâm thần và thể chất của trẻ.Chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng cơ hội và các bệnh khác đặc biệt là bệnh lao.
• Xét nghiệm: CD4, công thức máu, men gan, creatinin, HBsAg, anti-HCV và các xét nghiệm cần thiết khác.
• Điều trị các nhiễm trùng cơ hội (nếu có)
• Điều trị dự phòng: Cotrimoxazol, INH, Fluconazol (khi có chỉ định)
• Điều trị ARV (nếu có chỉ định).
• Nhập viện, chuyển tuyến phù hợp hoặc hẹn tái khám mỗi tháng (3 tháng/lần nếu chưa có chỉ định điều trị ARV) hoặc khi có biểu hiện nặng.

II.2. Điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội:

II.2.1. Điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazol (CTX):

• Mục đích: Ngăn ngừa viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, bệnh do Toxoplasma, một số bệnh nhiễm khuẩn khác.
• Chỉ định:

Tuổi	Tiêu chuẩn bắt đầu	Tiêu chuẩn ngừng*
Trẻ phơi nhiễm HIV	Tất cả, bắt đầu từ 4 - 6 tuần sau sinh	Cho đến khi hết nguy cơ lây truyền HIV hoặc được khẳng định HIV (-)
Trẻ ≤ 5 tuổi	Tất cả	Đến khi 5 tuổi.
Trẻ ≥ 5 tuổi và người trưởng thành	Có CD4 ≤ 350 hoặc Có giai đoạn lâm sàng 3 - 4	Điều trị ARV ≥12 tháng và CD4> 350 tế bào/mm3 và Lâm sàng ổn định

II.2.2. Điều trị dự phòng lao bằng Isoniazide (INH):

• Chỉ định: ở người nhiễm HIV

Tất cả các trẻ bị lao sau khi kết thúc thành công điều trị lao: chỉ định Isoniazid thêm 6 tháng.

II.2.3. Sàng lọc và dự phòng bệnh do nấm Cryptococcus

• Sàng lọc kháng nguyên Crytococcus neoformans (CrAg) huyết thanh ở người lớn chưa điều trị ARV có CD4 dưới 100 tế bào/mm3.
• CrAg dương tính và người bệnh không có triệu chứng:
  • Fluconazol 800-900mg/ngày (hoặc 12mg/kg/ngày đến 900mg/ngày) trong 2 tuần.
  • Sau đó là 400-450 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày)trong 8 tuần.
  • Tiếp theo làduy trì Fluconazol150-200 mg/ngày cho tới khiCD4 > 200 tế bào/mm3 trong ít nhất 6 tháng.
• CrAg âm tính hoặc không biết tình trạng CrAg: không điều trị dự phòng.

II.3. Điều trị thuốc kháng virus (ARV)

II.3.1. Chỉ định điều trị ARV: Điều trị ARV cho tất cả các trường hợp nhiễm HIV, không phụ thuộc vào số lượng tế bào TCD4 và giai đoạn lâm sàng (Quyết định số 3413/QĐ-BYT ngày 27/7/2017 của Bộ Y tế)

II.3.2. Phác đồ điều trị:

• Có thể sử dụng ATV/r là thuốc thay thế cho LPV/r ở trẻ trên 6 tuổi.

II.3.3. Các xét nghiệm theo dõi điểu trị ARV:

II.4. Dự phòng lây nhiễm HIV

II.4.1. Chỉ định:

Phơi nhiễm đường niêm mạc hoặc đường máu (phơi nhiễm đường tình dục, bắn vào mắt, mũi hoặc miệng) với các dịch cơ thể có nguy cơ gây lây nhiễm HIV như máu, nước bọt dính máu, sữa mẹ, dịch tiết sinh dục, dịch não tủy, dịch ối, dịch trực tràng, dịch màng bụng, dịch khớp, dịch màng ngoài tim hoặc dịch màng phổi.

Dự phòng sau phơi nhiễm nên được bắt đầu càng sớm càng tốt cho tất cả đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HIV tối ưu nhất trong vòng 72 giờ.

Không chỉ định dự phòng sau phơi nhiễm cho các trường hợp sau:

• Người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV.
• Nguồn gây phơi nhiễm được khẳng định là HIV âm tính.
• Phơi nhiễm với các dịch cơ thể không có nguy cơ lây nhiễm đáng kể như nước mắt, dịch nước bọt không dính máu, nước tiểu và mồ hôi.

II.4.2. Phác đồ điều trị:

(*): Sử dụng LPV/r cho người lớn khi nguồn phơi nhiễm nghi kháng phác đồ bậc 1, bệnh nhân có chống chỉ định hoặc có tác dụng phụ với EFV. Khuyến cáo tư vấn trước khi chỉ định.

II.4.3. Theo dõi điều trị phơi nhiễm:

• Theo dõi tác dụng phụ của ARV: Tư vấn cho người được điều trị dự phòng về tác dụng phụ có thể có của ARV.
• Hỗ trợ tâm lý nếu cần thiết.
• Xét nghiệm lại HIV sau 3 tháng.
• Tư vấn về việc không được cho máu, nên quan hệ tình dục an toàn, thực hành tiêm chích an toàn, và không cho con bú cho đến khi loại trừ được tình trạng nhiễm HIV.
• Tư vấn để tiêm vắc xin viêm gan B nếu cá nhân đó chưa bị nhiễm HBV.

II.5. Thất bại điều trị và phác đồ điều trị bậc hai, bậc ba

II.5.1. Đánh giá thất bại điều trị: khi BN có đủ các điều kiện sau:

• Điều trị đúng phác đồ ARV.
• Thời gian điều trị > 6 tháng.
• Tuân thủ điều trị tốt tốt.

II.5.2. Tiêu chuẩn:

*Xét nghiệm CD4 trong 2 lần liên tiếp (cách nhau 6 tháng) không có căn nguyên nhiễm trùng gần đây gây giảm CD4.

• Lưu ý: Thất bại điều trị cần được chẩn đoán khẳng định bằng xét nghiệm HIV RNA.
• Có thể làm giải trình tự gen phát hiện đột biếnkháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2.

II.5.3. Phác đồ bậc 2

• Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi

• Phác đồ bậc 2 ở trẻ em:

II.5.4. Thất bại điều trị phác đồ bậc 2

• Chẩn đoán: giống như tiêu chuẩnchẩn đoán thất bại ARV bậc 1.
• Xử trí:
  • Phác đồ điều trị ARV bậc 3 là phác đồ có các thuốc mới gồm các chất ức chế men tích hợp Raltegravir (RAL), NNRTI và PI thế hệ hai như Darunavir/ritonavir (DRV/r), Etravirine (ETV).Cần hội chẩn để xác định thất bại điều trị bậc 2 và chuyển phác đồ bậc 3 khi có thể.
  • Nếu không có phác đồ bậc 3, tiếp tục điều trị phác đồ bậc 2.

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bộ Y tế: “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
2. Bộ Y tế: Hướng dẫn quản lý, điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Quyết định số 3047/QĐ-BYT ngày 22/7/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế..
3. Cập nhật tiêu chuẩn điều trị ARV năm 2017- Quyết định số 3413/QĐ-BYT ngày 27/7/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế
4. WHO secon edison 2016 - Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection - Recommendations for a public health approach.

PHỤ LỤC PHÂN LOẠI GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG BỆNH HIV Ở NGƯỜI LỚN, VỊ THÀNH NIÊN VÀ TRẺ EM

* Vị thành niên: là trẻ từ 15 tuổi trở lên. Đối với trường hợp dưới 15 tuổi, sử dụng phân giai đoạn lâm sàng như trẻ em.

Giai đoạn lâm sàng 1

Người lớn và vị thành niên*:

• Không triệu chứng
• Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

Trẻ em:

• Không triệu chứng
• Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2

Người lớn và vị thành niên*:

• Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể)
• Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng)
• Bệnh zona
• Viêm khóe miệng
• Loét miệng tái phát
• Phát ban sẩn ngứa
• Nấm móng
• Viêm da bã nhờn

Trẻ em:

• Gan lách to dai dẳng không rõnguyên nhân
• Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tính hoặc tái phát (viêm tai giữa, chảy dịch tai, viêm xoang, viêm amidan)
• Bệnh zona
• Hồng ban vạch ở lợi
• Loét miệng tái phát
• Phát ban sẩn ngứa
• Nấm móng
• Nhiễm vi rút mụn cơm lan rộng
• U mềm lây lan rộng
• Viêm da đốm lan toả
• Sưng tuyến mang tai dai dẳng không rõ nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 3

Người lớn và vị thành niên*:

• Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể)
• Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân
• Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng)
• Nấm candida miệng kéo dài
• Bạch sản dạng lông ở miệng
• Lao phổi
• Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng phổ viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)
• Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp
• Thiếu máu (<8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109/l) không rõ nguyên nhân

Trẻ em:

• Suy dinh dưỡng ở mức độ trung bình không rõ nguyên nhân không đáp ứng thích hợp với điều trị chuẩn
• Tiêu chảy kéo dài không rõ nguyên nhân (từ 14 ngày trở lên)
• Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (trên37.5°C, không liên tục hoặc liên tục kéo dài trên 1 tháng)
• Nấm Candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu)
• Bạch sản dạng lông ở miệng
• Lao hạch
• Lao phổi
• Viêm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn
• Viêm lợi hoặc viêm quanh răng loét hoại tử cấp
• Thiếu máu (<8 g /dl), giảm bạch cầu trung tính (<0.5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (<50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân
• Viêm phổi kẽ dạng lympho có triệu chứng.
• Bệnh phổi mạn tính liên quan đến HIV, bao gồm cả giãn phế quản.

Giai đoạn lâm sàng 4

Người lớn và vị thành niên*:

• Hội chứng suy mòn do HIV
• Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)
• Viêm phổi do vi khuẩn tái phát
• Nhiễm Herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay Herpes nội tạng bất kể vị trí nào)
• Nhiễm nấm Candida thực quản (hoặc nấm Candida khí quản, phế quản hoặc phổi)
• Lao ngoài phổi
• Kaposi sarcoma
• Nhiễm Cytomegalovirus(viêm võng mạc hoặc nhiễm Cytomegalovirus tạng khác)
• Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)
• Bệnh lý não do HIV
• Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não
• Nhiễm Mycobacteria không phải lao lan tỏa
• Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển
• Nhiễm Cryptosporidium mạn tính Nhiễm Isosporia mạn tính
• Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do Histoplasma ngoài phổi, Coccidioidomycosis, Penicilliosis)
• U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B)
• Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV
• Nhiễm khuẩn huyết tái phát (bao gồm cả Salmonella không thương hàn)
• Ung thư cổ tử cung xâm lấn
• Bệnh Leishmania lan toả không điển hình

Trẻ em:

• Gầy mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh dưỡng nặng không giải thích được không đáp ứng phù hợp với điều trị chuẩnthông thường
• Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)
• Nhiễm khuẩn nặng tái diễn, như viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương khớp, hoặc viêm màng não nhưng loại trừ viêm phổi
• Nhiễm Herpes mãn tính (Nhiễm Herpes simplex mạn tính ở môi miệng hoặc ngoài da kéo dài trên 1 tháng hoặc ở bất cứ tạng nào)
• Nhiễm nấm Candida thực quản (hoặc nấm Candida khí quản, phế quản hoặc phổi)
• Lao ngoài phổi
• Kaposi sarcoma
• Nhiễm Cytomegalovirus (viêm võng mạc hoặc nhiễm Cytomegalovirus tạng khởi phát sau 1 tháng tuổi)
• Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời kỳ sơ sinh)
• Bệnh lý não do HIV Nhiễm nấm Cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não
• Nhiễm Mycobacteria không phải lao lan tỏa
• Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển
• Nhiễm Cryptosporidium mạn tính (có tiêu chảy)
• Isosporiasis mạn tính
• Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do Histoplasma ngoài phổi, Coccidioidomycosis, Penicilliosis)
• U lympho (không Hodgkin thể não hoặc tế bào B)
• Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV

LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC THUỐC ARV CHO NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ > 35 KG

ĐỘC TÍNH VÀ XỬ TRÍ ĐỘC TÍNH CỦA CÁC THUỐC ARV