Chẩn đoán Và điều Trị Tăng Huyết áp Theo Hướng Dẫn Của Esc/Esh ...

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY

Bộ môn Nội tổng quát

Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

1. ĐẠI CƯƠNG

Ngày nay, tăng huyết áp vẫn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng với 1,13 tỷ người hiện mắc trên toàn cầu vào năm 2015 [4]. Tỉ lệ hiện mắc của tăng huyết áp ở người trưởng thành khoảng 30-45% [1], tỉ lệ này phù hợp giữa các quốc gia trên thế giới bất kể tình trạng thu nhập thấp, trung bình hay cao. Tăng huyết áp trở nên phổ biến hơn khi lớn tuổi, với tỉ lệ hiện mắc > 60% ở người > 60 tuổi [1]. Khi dân số già hóa, lối sống tĩnh tại hơn và tăng cân nặng, tỉ lệ tăng huyết áp được dự đoán sẽ tiếp tục gia tăng đến khoảng 1,5 tỷ vào năm 2025 [2].

Mặc dù đã thực hiện nhiều chiến lược điều trị thuốc và thay đổi lối sống hiệu quả, tỉ lệ kiểm soát huyết áp trên thế giới vẫn chưa cao. Tăng huyết áp là yếu tố góp phần hàng đầu của tử vong sớm, gây ra khoảng 10 triệu người tử vong vào năm 2015; trong đó 4,9 triệu trường hợp do bệnh tim thiếu máu cục bộ và 3,5 triệu do đột quỵ [2]. Tăng huyết áp cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh động mạch ngoại biên và suy giảm nhận thức.

Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội Tim Châu Âu/Hội Tăng Huyết Áp châu Âu (ESC/ESH) năm 2018 về tăng huyết áp được khuyến cáo cho người trưởng thành tăng huyết áp ≥ 18 tuổi [5]. Mục tiêu của hướng dẫn này là tạo ra các khuyến cáo thực tế để cải thiện chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp và tăng tỉ lệ kiểm soát huyết áp bằng cách thực hiện các chiến lược điều trị đơn giản và hiệu quả. Bài báo này sẽ cập nhật những nội dung chính về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn của ESC/ESH 2018.

2. NHỮNG QUAN NIỆM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA ESC/ESH 2018

· Đo huyết áp

ESC/ESH khuyến cáo sử dụng rộng rãi hơn đo huyết áp ngoài phòng khám bằng cách theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ và/hoặc theo dõi huyết áp tại nhà, đặc biệt là đo huyết áp tại nhà, để chẩn đoán tăng huyết áp, phát hiện tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn giấu và theo dõi kiểm soát huyết áp.

· Điều trị huyết áp ít bảo thủ hơn ở người cao tuổi

• Ngưỡng huyết áp và mục tiêu điều trị thấp hơn đối với người cao tuổi, nhấn mạnh xem xét tuổi sinh học hơn tuổi theo niên đại (như tầm quan trọng của sự suy yếu, sự độc lập và sự dụng nạp điều trị).

• Khuyến cáo không bao giờ từ chối hay ngưng điều trị dựa vào tuổi miễn là bệnh nhân dung nạp điều trị.

· Chiến lược điều trị viên phối hợp liều cố định để cải thiện kiểm soát huyết áp

• Điều trị phối hợp hai thuốc được ưu tiên để khởi trị hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp.

• Chiến lược điều trị tăng huyết áp với một viên phối hợp liều cố định được ưu tiên ở hầu hết bệnh nhân.

• Lưu đồ điều trị thuốc được đơn giản hóa với việc sử dụng ưu tiên ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin phối hợp với ức chế canxi và/hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like là chiến lược điều trị cốt lõi đối với hầu hết bệnh nhân, ức chế beta được sử dụng cho những chỉ định chuyên biệt.

· Ngưỡng mục tiêu huyết áp mới ở các bệnh nhân được điều trị

Ngưỡng huyết áp mục tiêu ở các bệnh nhân được điều trị nhận diện tốt hơn mục tiêu huyết áp được khuyến cáo và giảm giới hạn huyết áp được điều trị an toàn theo tuổi và các bệnh đồng mắc của bệnh nhân.

· Phát hiện sự tuân thủ kém với điều trị thuốc

• Nhấn mạnh tầm quan trọng của đánh giá sự tuân thủ điều trị, một nguyên nhân chính của kiểm soát huyết áp kém.

• Vai trò quan trọng của điều dưỡng và dược sĩ trong quản lý dài hạn tăng huyết áp

• Tầm quan trọng của điều dưỡng và dược sĩ trong giáo dục, hỗ trợ và theo dõi các bệnh nhân tăng huyết áp được nhấn mạnh là một phần của chiến lược chung cải thiện kiểm soát huyết áp.

3. NHỮNG NỘI DUNG CHÍNH CỦA HƯỚNG DẪN ESC/ESH 2018

3.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Phân loại huyết áp và định nghĩa tăng huyết áp không thay đổi so với các hướng dẫn trước đây của ESC/ESH (Bảng 1, 2). Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg, tương đương với huyết áp lưu động 24 giờ trung bình ≥ 130/80 mmHg hoặc huyết áp tại nhà trung bình ≥ 135/85 mmHg (Bảng 1).

Bảng 1. Định nghĩa tăng huyết áp

Phân loại	Huyết áp tâm thu	Huyết áp tâm trương
Huyết áp tại phòng khám	≥ 140 mmHg	và/hoặc	≥ 90 mmHg
Huyết áp lưu động
Trung bình ban ngày (hoặc lúc thức)	≥ 135 mmHg	và/hoặc	≥ 85 mmHg
Trung bình ban đêm (hoặc lúc ngủ)	≥ 120 mmHg	và/hoặc	≥ 70 mmHg
Trung bình 24 giờ	≥ 130 mmHg	và/hoặc	≥ 80 mmHg
Huyết áp trung bình tại nhà	≥ 135 mmHg	và/hoặc	≥ 85 mmHg

Bảng 2. Phân loại huyết áp tại phòng khám và định nghĩa các mức độ tăng huyết áp

Phân loại	Huyết áp tâm thu (mmHg)	Huyết áp tâm trương (mmHg)
Tối ưu	< 120	và	< 80
Bình thường	120 – 129	và/hoặc	80 – 84
Bình thường cao	130 – 139	và/hoặc	85 – 89
Tăng huyết áp độ 1	140 – 159	và/hoặc	90 – 99
Tăng huyết áp độ 2	160 – 179	và/hoặc	100 – 109
Tăng huyết áp độ 3	≥ 180	và/hoặc	≥ 110
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc	≥ 140	và	< 90

3.2 Tầm soát và chẩn đoán tăng huyết áp

Tăng huyết áp thường không có triệu chứng (do đó được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”). Vì tỉ lệ hiện mắc cao, các chương trình tầm soát nên được thực hiện để đảm bảo huyết áp được đo ở tất cả người trưởng thành mỗi 5 năm và thường xuyên hơn ở người với huyết áp bình thường cao. Khi nghi ngờ tăng huyết áp vì huyết áp tầm soát tăng, chẩn đoán tăng huyết áp nên được xác định bằng lặp lại đo huyết áp tại phòng khám qua các lần thăm khám hoặc đo huyết áp ngoài phòng khám bằng cách theo dõi huyết áp lưu động 24 giờ hoặc huyết áp tại nhà (Bảng 3).

Bảng 3. Chỉ định lâm sàng theo dõi huyết áp tại nhà hoặc huyết áp lưu động

Những tình trạng mà tăng huyết áp áo choàng trắng thường gặp: Tăng huyết áp độ 1 theo huyết áp tại phòng khám Tăng huyết áp đáng kể tại phòng khám mà không có tổn thương cơ quan đích

Những tình trạng mà tăng huyết áp ẩn giấu thường gặp: Huyết áp bình thường cao tại phòng khám Huyết áp bình thường tại phòng khám ở những người có tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch toàn bộ cao

Hạ huyết áp tư thế và sau ăn ở những bệnh nhân chưa điều trị và đang điều trị

Đánh giá tăng huyết áp kháng trị Đánh giá kiểm soát huyết áp, đặc biệt là ở những bệnh nhân nguy cơ cao được điều trị Đáp ứng huyết áp quá mức với gắng sức

Khi có sự biến thiên huyết áp đáng kể tại phòng khám

Đánh giá các triệu chứng phù hợp với tụt huyết áp trong lúc điều trị

Những chỉ định chuyên biệt hơn cho theo dõi huyết áp lưu động so với theo dõi huyết áp tại nhà: Đánh giá các trị số huyết áp ban đêm và tình trạng trũng (nghi ngờ tăng huyết áp ban đêm như trong hội chứng ngưng thở khi ngủ, bệnh thận mạn, đái tháo đường, tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết hoặc rối loạn chức năng thần kinh tự chủ)

3.3 Tầm quan trọng của đánh giá nguy cơ tim mạch và phát hiện tổn thương cơ quan đích

Các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu và hội chứng chuyển hóa thường đi kèm với tăng huyết áp. Do đó, trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch sẵn có, đánh giá nguy cơ tim mạch được khuyến cáo bằng cách sử dụng hệ thống SCORE. Tuy nhiên, sự hiện diện của tổn thương cơ quan đích, đặc biệt là phì đại thất trái, bệnh thận mạn hoặc bệnh võng mạc tiến triển làm tăng thêm nguy cơ bệnh tật và tử vong do tim mạch, và nên được tầm soát như một phần đánh giá nguy cơ ở các bệnh nhân tăng huyết áp vì hệ thống SCORE đơn thuần có thể đánh giá thấp nguy cơ.

3.4 Nguyên nhân tăng huyết áp

Hãy suy nghĩ: bệnh nhân này có tăng huyết áp thứ phát? Đối với hầu hết người tăng huyết áp, nguyên nhân rõ ràng không được phát hiện. Nguyên nhân thứ phát (và có thể điều trị được) của tăng huyết áp có thể hiện diện ở người trẻ khởi phát tăng huyết áp (< 40 tuổi), tăng huyết áp nặng hoặc kháng trị hoặc người đột ngột tăng huyết áp đáng kể ở tuổi trung niên trên nền huyết áp bình thường trước đó (Bảng 4). Những bệnh nhân này nên được chuyển đến chuyên gia để đánh giá thêm.

Bảng 4. Đặc điểm bệnh nhân nghi ngờ tăng huyết áp thứ phát

Đặc điểm

Bệnh nhân trẻ (< 40 tuổi) tăng huyết áp độ 2 hoặc khởi phát bất kỳ mức độ tăng huyết áp ở tuổi thơ ấu

Tăng huyết áp nặng hơn cấp tính ở bệnh nhân có huyết áp ổn định mạn tính trước đây

Tăng huyết áp kháng trị

Tăng huyết áp nặng (độ 3) hoặc tăng huyết áp cấp cứu

Hiện diện nhiều tổn thương cơ quan đích

Đặc điểm lâm sàng hoặc hóa sinh gợi ý các nguyên nhân nội tiết của tăng huyết áp hoặc bệnh thận mạn

Đặc điểm lâm sàng gợi ý ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn

Các triệu chứng gợi ý u tủy thượng thận hoặc tiền sử gia đình u tủy thượng thận

3.5 Điều trị tăng huyết áp: tầm quan trọng của thay đổi lối sống.

Điều trị tăng huyết áp gồm điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc. Nhiều bệnh nhân tăng huyết áp sẽ cần điều trị thuốc, nhưng thay đổi lối sống là quan trọng bởi vì có thể trì hoãn nhu cầu điều trị thuốc hoặc bổ sung tác dụng giảm huyết áp của thuốc. Hơn nữa, các biện pháp can thiệp lối sống như hạn chế muối, sử dụng thức uống có cồn vừa phải, ăn uống lành mạnh, tập thể dục thường xuyên, kiểm soát cân nặng, và ngưng hút thuốc lá mang lại những lợi ích sức khỏe ngoài tác động lên huyết áp.

3.6 Khi nào xem xét điều trị tăng huyết áp bằng thuốc?

Ngưỡng điều trị tăng huyết áp ngày nay ít bảo thủ hơn các hướng dẫn trước đây. ESC/ESH 2018 khuyến cáo các bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ thấp – trung bình (huyết áp tại phòng khám 140-159/90-99 mmHg) thậm chí khi không có tổn thương cơ quan đích nên được điều trị thuốc nếu không kiểm soát được huyết áp sau thời kỳ thay đổi lối sống.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 nguy cơ cao hơn, gồm những người có tổn thương cơ quan đích, hoặc bệnh nhân với mức độ tăng huyết áp cao hơn (như tăng huyết áp độ 2 ≥ 160/100 mmHg), ESC/ESH khuyến cáo khởi trị thuốc bên cạnh can thiệp lối sống. Những khuyến cáo này áp dụng đối với tất cả những người trưởng thành < 80 tuổi.

3.7 Những lưu ý đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi và suy yếu

Tuổi sinh học được xem xét quan trọng hơn tuổi theo niên đại cũng như sự suy yếu và sự độc lập là các yếu tố quyết định quan trọng của sự dung nạp và lợi ích từ các thuốc hạ áp. Điều lưu ý quan trọng là thậm chí ở người rất cao tuổi (> 80 tuổi), điều trị hạ áp giúp giảm tử vong, đột quỵ và suy tim. Do đó, các bệnh nhân này không nên bị từ chối điều trị hoặc ngưng điều trị chỉ vì dựa vào tuổi.

Đối với người > 80 tuổi chưa được điều trị tăng huyết áp, điều trị được khuyến cáo khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥ 160 mmHg miễn là điều trị được dung nạp tốt.

3.8 Huyết áp tâm thu nên được giảm đến bao nhiêu?

Đây là một đề tài tranh luận nóng bỏng. Điểm thảo luận quan trọng là sự cân bằng giữa lợi ích tiềm năng và tác hại tiềm năng hoặc các tác dụng phụ. Điều này đặc biệt quan trọng bất cứ khi nào mục tiêu huyết áp được hạ thấp, có tiềm năng tác hại lớn hơn vượt quá lợi ích. Do đó, trong hướng dẫn này, ESC/ESH khuyến cáo một ngưỡng mục tiêu huyết áp (Bảng 5).

Chứng cứ ủng hộ mạnh rằng huyết áp tâm thu phòng khám < 140 mmHg có lợi đối với tất cả các nhóm bệnh nhân gồm các bệnh nhân cao tuổi độc lập. Chứng cứ cũng ủng hộ huyết áp tâm thu mục tiêu 130 mmHg ở hầu hết bệnh nhân nếu dung nạp. Thậm chí huyết áp tâm thu thấp hơn (< 130 mmHg) sẽ được dung nạp và có lợi đối với một số bệnh nhân nhất là giảm thêm nguy cơ đột quỵ. Huyết áp tâm thu không nên giảm < 120 mmHg bởi vì lo ngại về mất cân bằng giữa lợi ích và tác hại ở mức huyết áp tâm thu này.

Bảng 5. Mục tiêu huyết áp tại phòng khám

Nhóm tuổi	Mục tiêu huyết áp tâm thu tại phòng khám (mmHg)					Mục tiêu HATTr (mmHg)
Tăng huyết áp	+Đái tháo đường	+Bệnh thận mạn	+Bệnh mạch vành	+Đột quỵ / CTTMN
18-65 tuổi	Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp Không < 120	Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp Không < 120	Mục tiêu đến < 140-130 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp Không < 120	Mục tiêu đến 130 hoặc thấp hơn nếu dung nạp Không < 120	70-79
65-79 tuổi	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	70-79
≥ 80 tuổi	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	Mục tiêu đến 130-139 nếu dung nạp	70-79
Mục tiêu HATTr (mmHg)	70-79	70-79	70-79	70-79	70-79

HATTr: huyết áp tâm trương; CTTMN: cơn thoáng thiếu máu não

3.9 Mục tiêu huyết áp ở người cao tuổi và rất cao tuổi

Như đã thảo luận ở trên, sự độc lập, sự suy yếu và các bệnh đồng mắc sẽ ảnh hưởng quyết định điều trị, đặc biệt ở người cao tuổi (≥ 65 tuổi) và rất cao tuổi (≥ 80 tuổi). Mục tiêu huyết áp tâm thu mong muốn đối với tất cả bệnh nhân ≥ 65 tuổi là 130-139 mmHg. Mục tiêu này thấp hơn ở các hướng dẫn trước đây và có thể không đạt được ở tất cả bệnh nhân cao tuổi nhưng hạ huyết áp dưới ngưỡng này có thể có lợi miễn là bệnh nhân dung nạp tốt.

3.10 Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường và/hoặc bệnh thận mạn

Mục tiêu huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn là mục tiêu động trong các hướng dẫn trước đây bởi vì các kết quả trái ngược nhau từ các thử nghiệm lớn và phân tích gộp. Đối với đái tháo đường, mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg và dưới 130 mmHg như khuyến cáo cho tất cả nhóm bệnh nhân khác là có lợi đối với các kết cục chính. Hơn nữa, huyết áp tâm thu < 130 mmHg ở những người dung nạp tốt có thể giảm thêm nguy cơ đột quỵ nhưng không giảm các kết cục chính khác. Huyết áp tâm thu không nên giảm < 120 mmHg. Đối với bệnh thận mạn, chứng cứ ủng hộ rằng ngưỡng huyết áp mục tiêu nên là 130-139 mmHg.

3.11 Huyết áp tâm trương nên được giảm đến bao nhiêu?

Huyết áp tâm trương tối ưu ít được xác định rõ nhưng mục tiêu huyết áp tâm trương < 80 mmHg được khuyến cáo. Một số bệnh nhân với động mạch xơ cứng và tăng huyết áp tâm thu đơn độc đã có mức huyết áp tâm trương dưới mức này. Đây là những bệnh nhân nguy cơ cao và huyết áp tâm trương thấp không nên cản trở điều trị huyết áp tâm thu đến mục tiêu được khuyến cáo miễn là điều trị được dung nạp tốt.

3.12 Nhu cầu kiểm soát huyết áp tốt hơn

Thông điệp chính trong hướng dẫn này là nhu cầu cần làm tốt hơn để cải thiện tỉ lệ kiểm soát huyết áp. Mặc dù chứng cứ của lợi ích điều trị, nhìn chung < 50% bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị đạt mục tiêu huyết áp tâm thu < 140 mmHg. Tính ì của bác sĩ (tăng mức điều trị không đầy đủ đặc biệt từ đơn trị liệu) và sự tuân thủ điều trị kém của bệnh nhân (đặc biệt khi uống nhiều viên thuốc) được xem là các yếu tố chính góp phần kiểm soát huyết áp kém.

3.13 Khởi trị ở hầu hết bệnh nhân với hai thuốc, không phải một.

Đơn trị liệu thường không đủ tác dụng đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp; điều này đặc biệt đúng khi mục tiêu huyết áp thấp hơn các hướng dẫn trước đây. Hướng dẫn này đã bình thường hóa quan niệm rằng điều trị ban đầu đối với hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp nên sử dụng phối hợp hai thuốc, không phải một thuốc duy nhất. Ngoại lệ duy nhất là ở một số bệnh nhân với mức huyết áp ban đầu thấp, gần mục tiêu khuyến cáo có thể đạt mục tiêu với một thuốc hoặc ở một số bệnh nhân suy yếu hoặc rất cao tuổi. Chứng cứ cho thấy tiếp cận này sẽ cải thiện tốc độ, hiệu quả và tính ổn định giảm huyết áp ban đầu và kiểm soát tốt huyết áp và được dung nạp tốt.

3.14 Chiến lược một viên thuốc cố định để điều trị tăng huyết áp

Sự tuân thủ kém với thuốc hạ áp dài hạn được xem là yếu tố chính góp phần tỉ lệ kiểm soát huyết áp kém. Nghiên cứu đã cho thấy mối tương quan trực tiếp giữa số viên thuốc hạ áp và sự tuân thủ điều trị kém. Hơn nữa, điều trị viên phối hợp liều cố định cho thấy cải thiện sự tuân thủ điều trị. Điều trị viên phối hợp liều cố định ngày nay là chiến lược được ưa thích đối với khởi trị tăng huyết áp phối hợp hai thuốc và phối hợp ba thuốc khi cần. Điều này sẽ kiểm soát huyết áp của hầu hết bệnh nhân với một viên thuốc và có thể thay đổi tỉ lệ kiểm soát huyết áp.

3.15 Lưu đồ điều trị thuốc được đơn giản hóa

Hướng dẫn của ESC/ESH 2018 đơn giản hóa chiến lược điều trị để bệnh nhân tăng huyết áp không biến chứng và những bệnh nhân với nhiều bệnh đồng mắc (tổn thương cơ quan đích, đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên hoặc bệnh mạch máu não) nhận các thuốc tương tự (Hình 1, 2). ESC/ESH khuyến cáo phối hợp ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxi hoặc lợi tiểu thiazide/thiazide-like như điều trị ban đầu cho hầu hết bệnh nhân. Đối với những người cần ba thuốc, ESC/ESH khuyến cáo phối hợp ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin với ức chế canxin và lợi tiểu thiazide/thiazide-like. Ức chế beta được sử dụng khi có chỉ định chuyên biệt như đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim phân suất tống máu giảm hoặc khi cần kiểm soát tần số tim.

3.16 Tăng huyết áp ở phụ nữ và thai kỳ

Ở phụ nữ tăng huyết áp có dự định mang thai, ESC/ESH khuyến cáo nên tránh ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin và lợi tiểu và các thuốc hạ áp ưa thích nếu cần bao gồm alpha-methyldopa, labetalol hoặc ức chế canxi. Các thuốc tương tự thích hợp nếu cần giảm huyết áp ở phụ nữ mang thai. Ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin không nên được sử dụng ở phụ nữ mang thai.

3.17 Điều trị bằng dụng cụ có vai trò đối với điều trị tăng huyết áp?

Một số các biện pháp can thiệp bằng dụng cụ đã được phát triển và nghiên cứu đối với điều trị tăng huyết áp. Cho đến hiện tại, kết quả từ các nghiên cứu này không cung cấp đủ chứng cứ để khuyến cáo sử dụng thường quy. Do đó, điều trị bằng dụng cụ không được khuyến cáo trong điều trị thường quy tăng huyết áp, trừ khi trong bối cảnh các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, cho đến khi có chứng cứ về tính an toàn và hiệu quả.

3.18 Điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp ngoài vấn đề huyết áp: liệu pháp statin.

Đối với bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ tim mạch trung bình hoặc cao hơn hoặc những người đã có bệnh tim mạch, giảm huyết áp đơn thuần sẽ không giảm nguy cơ. Những bệnh nhân này cũng có lợi từ điều trị statin, sẽ giảm thêm khoảng 1/3 nguy cơ nhồi máu cơ tim và 1/4 nguy cơ đột quỵ thậm chí khi huyết áp được kiểm soát. Những lợi ích tương tự xuất hiện ở bệnh nhân tăng huyết áp ở ranh giới giữa nguy cơ thấp và trung bình. Vì thế, nhiều bệnh nhân tăng huyết áp hơn sẽ có lợi từ điều trị statin.

3.19 Điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp ngoài vấn đề huyết áp: liệu pháp kháng tiểu cầu

Liệu pháp kháng tiểu cầu, đặc biệt aspirin liều thấp, được khuyến cáo để phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân tăng huyết áp, nhưng không được khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát (như bệnh nhân không có bệnh tim mạch).

4. TÓM TẮT CÁC KHUYẾN CÁO CỦA ESC/ESH 2018

Bảng 6 dưới đây trình bày những điều nên làm và những điều không nên làm trong chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của ESC/ESH 2018 với mức độ khuyến cáo (MĐKC) và mức độ chứng cứ (MĐCC) rõ ràng.

Bảng 6. Tóm tắt các khuyến cáo về tăng huyết áp của ESC/ESH 2018

Khuyến cáo	MĐKC	MĐCC
Phân loại huyết áp
Huyết áp được khuyến cáo phân loại thành tối ưu, bình thường, bình thường cao, tăng huyết áp độ 1-3 theo huyết áp tại phòng khám.	I	C
Tầm soát tăng huyết áp
Các chương trình tầm soát tăng huyết áp được khuyến cáo. Tất cả người trưởng thành (≥ 18 tuổi) nên được đo huyết áp và ghi nhận trong hồ sơ y khoa và nhận biết huyết áp của họ.	I	B
Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán tăng huyết áp được khuyến cáo dựa vào: • Lặp lại đo huyết áp tại phòng khám nhiều hơn một lần khám, trừ khi tăng huyết áp nặng (như độ 3 và đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao). Tại mỗi lần khám, ba lần đo huyết áp nên được thực hiện, cách nhau 1-2 phút và đo thêm nếu hai lần đo đầu tiên khác nhau > 10 mmHg. Huyết áp của bệnh nhân là trung bình của hai lần đo cuối cùng. HOẶC	I	C
• Đo huyết áp ngoài phòng khám với theo dõi huyết áp lưu động và/hoặc huyết áp tại nhà miễn là các lần đo này khả thi về mặt hậu cần và kinh tế.	I	C
Ngưỡng huyết áp tại phòng khám khởi trị tăng huyết áp
Khởi trị thuốc hạ áp ngay lập tức được khuyến cáo ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 2 hoặc 3 ở bất kỳ mức nguy cơ tim mạch đồng thời với bắt đầu thay đổi lối sống.	I	A
Ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1: • Can thiệp lối sống được khuyến cáo để xác định có bình thường hóa huyết áp hay không.	I	B
• Ở bệnh nhân tăng huyết áp với nguy cơ thấp – trung bình và không có chứng cứ tổn thương cơ quan đích, điều trị thuốc hạ áp được khuyến cáo nếu bệnh nhân vẫn còn tăng huyết áp sau thời kỳ can thiệp lối sống.	I	A
• Ở bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ cao hoặc có chứng cứ tổn thương cơ quan đích, khởi trị thuốc ngay lập tức được khuyến cáo đồng thời với can thiệp lối sống.	I	A
Ở bệnh nhân tăng huyết áp cao tuổi khỏe mạnh (thậm chí nếu > 80 tuổi), điều trị thuốc hạ áp và can thiệp lối sống được khuyến cáo khi huyết áp tâm thu ≥ 160 mmHg.	I	A
Điều trị thuốc hạ áp và can thiệp lối sống được khuyến cáo ở bệnh nhân cao tuổi khỏe mạnh (> 65 tuổi nhưng không > 80 tuổi) khi huyết áp tâm thu trong giới hạn độ 1 (140–159 mmHg) miễn là điều trị được dung nạp tốt.	I	A
Ở bệnh nhân với huyết áp bình thường cao (130–139/85–89 mmHg), can thiệp lối sống được khuyến cáo.	I	A
Ngưng điều trị thuốc hạ áp dựa vào tuổi, thậm chí khi bệnh nhân ≥ 80 tuổi, không được khuyến cáo miễn là điều trị được dung nạp tốt.	III	A
Mục tiêu huyết áp điều trị tại phòng khám
Mục tiêu điều trị đầu tiên được khuyến cáo nên giảm huyết áp < 140/90 mmHg ở tất cả bệnh nhân, và miễn là điều trị được dung nạp tốt, trị số huyết áp nên được điều trị đến 130/80 mmHg hoặc thấp hơn ở hầu hết bệnh nhân.	I	A
Ở bệnh nhân < 65 tuổi được điều trị thuốc hạ áp, mục tiêu huyết áp tâm thu được khuyến cáo nên là ngưỡng huyết áp 120-129 mmHg ở hầu hết bệnh nhân.	I	A
Ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 65 tuổi) được điều trị thuốc hạ áp, mục tiêu huyết áp tâm thu được khuyến cáo nên là ngưỡng 130-139 mmHg.	I	A
Điều trị tăng huyết áp: can thiệp lối sống
Hạn chế muối < 5g mỗi ngày được khuyến cáo.	I	A
Hạn chế sử dụng rượu < 14 đơn vị mỗi tuần đối với nam và < 8 đơn vị mỗi tuần đối với nữ.	I	A
Tăng sử dụng rau, trái cây tươi, cá, quả hạch, axit béo không bão hòa (dầu ôliu); ít sử dụng thịt đỏ; và sử dụng các sản phẩm từ sữa ít béo được khuyến cáo.	I	A
Kiểm soát cân nặng được chỉ định để tránh béo phì (BMI > 30 kg/m2, hoặc vòng eo > 102 cm ở nam và > 88 cm ở nữ) và đạt BMI khỏe mạnh (khoảng 20-25 kg/m2) và trị số vòng eo (< 94 cm ở nam và < 80 cm ở nữ) để giảm huyết áp và nguy cơ tim mạch.	I	A
Tập thể dục thường xuyên (≥ 30 phút tập thể dục hoạt động trung bình vào 5-7 ngày mỗi tuần) được khuyến cáo.	I	A
Ngưng hút thuốc lá, chăm sóc hỗ trợ và giới thiệu đến chương trình cai thuốc lá được khuyến cáo.	I	B
Tránh uống rượu say được khuyến cáo.	III	A
Điều trị tăng huyết áp: sử dụng thuốc
Điều trị phối hợp được khuyến cáo khởi trị cho hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp. Phối hợp ưu tiên nên bao gồm ức chế hệ renin-angiotensin (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin) với ức chế canxi hoặc lợi tiểu.	I	A
Các phối hợp khác của năm nhóm thuốc chính có thể được sử dụng. Ức chế beta được khuyến cáo phối hợp với bất kỳ nhóm thuốc chính khác khi có những tình huống lâm sàng chuyên biệt (như đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, suy tim hoặc kiểm soát tần số tim).	I	A
Khởi trị tăng huyết áp với phối hợp hai thuốc ưu tiên ở dạng viên phối hợp liều cố định được khuyến cáo. Ngoại lệ là các bệnh nhân cao tuổi suy yếu và bệnh nhân tăng huyết áp độ 1 với nguy cơ thấp (đặc biệt nếu huyết áp tâm thu < 150 mmHg).	I	B
Nếu huyết áp không được kiểm soát với phối hợp hai thuốc, điều trị được khuyến cáo nên tăng đến phối hợp ba thuốc thường là ức chế hệ renin-angiotensin với ức chế canxi và lợi tiểu thiazide/thiazide-like, ưu tiên ở dạng viên phối hợp liều cố định.	I	A
Nếu huyết áp không được kiểm soát với phối hợp ba thuốc, điều trị được khuyến cáo thêm spironolactone hoăc các lợi tiểu khác nếu không dung nạp như amiloride hoặc các liều lợi tiểu khác cao hơn, ức chế beta hoặc ức chế alpha.	I	B
Phối hợp hai thuốc ức chế hệ renin-angiotensin không được khuyến cáo.	III	A
Điều trị tăng huyết áp bằng dụng cụ
Điều trị bằng dụng cụ không được khuyến cáo đối với điều trị thường quy tăng huyết áp, trừ khi trong bối cảnh của các nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, cho đến khi có chứng cứ về tính an toàn và hiệu quả.	III	B
Điều trị nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp
Đánh giá nguy cơ tim mạch với hệ thống SCORE được khuyến cáo đối với bệnh nhân tăng huyết áp không có nguy cơ cao hoặc rất cao do bệnh tim mạch, bệnh thận hoặc đái tháo đường.	I	B
Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc rất cao, statin được khuyến cáo.	I	B
Liệu pháp kháng tiểu cầu, đặc biệt asprin liều thấp, được khuyến cáo phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân tăng huyết áp.	I	A
Aspirin không được khuyến cáo phòng ngừa nguyên phát ở bệnh nhân tăng huyết áp không có bệnh tim mạch.	III	A
Xét nghiệm di truyền thường quy ở bệnh nhân tăng huyết áp không được khuyến cáo.	III	C

Hình 1. Khởi trị hạ áp ở những mức huyết áp khác nhau tại phòng khám. TTCQĐ: tổn thương cơ quan đích

Hình 2. Chiến lược điều trị cốt lõi ở bệnh nhân tăng huyết áp chưa biến chứng. UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể angiotensin; UC Canxi: ức chế Canxi; THA: tăng huyết áp

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959–968.

2. Forouzanfar MH, Liu P, Roth GA, et al. Global burden of hypertension and systolic blood pressure of at least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017;317:165–182.

3. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217–223.

4. NCD Risk Factor Collaboration. Worldwide trends in blood pressure from 1975 to 2015: a pooled analysis of 1479 population-based measurement studies with 19.1 million participants. Lancet 2017;389:37–55.

5. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal (2018); 00, 1–98. doi:10.1093/eurheartj/ehy339.