Chấn Thương Tiết Niệu Cập Nhật Theo Guideline EAU-2019 (Phần 2)

CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG

Đại cương

Giải phẫu bàng quang

Bàng quang là cơ quan chứa đựng nước tiểu và co bóp để tống nước tiểu mỗi khi khi đi tiểu. Bàng quang nằm trong tiểu khung (khung chậu nhỏ), bàng quang nằm ngoài phúc mạc trên âm đạo, trước tử cung (ở nữ), trực tràng. Tùy theo trạng thái bàng quang căng đầy nước tiểu hay rỗng mà đặc điểm liên quan đến giải phẫu của bàng quang cũng thay đổi theo. Khi căng đầy nước tiểu thì giới hạn trên của bàng quang dần được đấy lên cao trên xương mu, lức này bàng quang có liên quan với thành banụng trước.Khi bàng quang rỗng thì nằm sau xương. Bàng quang được chia ra làm 2 phần:

Phần di động: là phần co giãn, được phúc mạc che phủ có khả năng căng giãn to để chứa nước tiểu.Đây là phần yếu nhất của bàng quang, khi căng đầy nước tiểu các sợi cơ của nó được tách ra rộng, va đập vào vùng bàng quang có thể gây vỡ bàng quang thông vào ổ phúc mạc. Đây là loại chấn thương phổ biến trong số các bệnh nhân được chẩn đoán nghiện rượu hoặc những tài xế .

Phần cố định: có hình tam giác cân ( tam giác Lieutaud), đỉnh là cổ bàng quang, đáy là đường nối liền 2 lỗ niệu quản . Tam giác bàng quang được nối với cổ bàng quang, niệu đạo, nằm sâu trong đáy chậu, liên quan trực tiếp với âm đạo, tử cung (ở nữ) và trực tràng. Thường chấn thương ở phần này ít gặp thường do gãy các xương chậu các mảnh xương vỡ đâm trực tiếp vào bàng quang gây vỡ bàng quang ngoài phúc mạc, đồng thời mặt trước bên của bàng quang cũng thường bị chấn thương vỡ ra ngoài phúc mạc. Thành bàng quang được cấo tạo gồm 3 lớp: Lớp ngoài là tổ chức thành mạc, lớp giữa là lớp cơ trơn, lớp trong cùng là niêm mạc. Giữa lớp cơ và niêm mạc có lớp hạ niêm mạc.

Mạch máu nuôi bàng quang rất phong phú, bàng quang được cấp máu bởi các động mạch chính: Động mạch bàng quang trên tách ra từ động mạch hạ vị. Động mạch bàng quang dưới tách ra từ động mạch sinh dục bàng quang một nhánh của động mạch chậu trong. Động mạch bàng quang trước là một nhánh từ động mạch thẹn trong, ngoài ra còn có các nhánh phụ từ động mạch trực tràng giữa. Tĩnh mạch bàng quang thường gồm các nhánh chạy cùng với động mạch, ngoài ra ở mặt trước bàng quang có hai nhánh tĩnh mạch lớn chạy song song ở hai bên, các nhánh tĩnh mạch này đều dẫn máu đổ về đám rối tĩnh mạch Santorini. Nên khi bị chấn thương thì máu chảy nhiều vào trong lòng bàng quang hoặc khoang Retzius.

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chấn thương bàng quang

Nguyên nhân:

Do tai nạn giao thông: hay gặp nhất, chiếm 38-45% số trường hợp

Do tai lao động

Do tai nạn sinh hoạt

Cơ chế

Vỡ bàng quang trong phúc mạc: thường xảy ra trong những trường hợp chấn thương kín vào vùng bụng dưới, nhất là khi bàng quang căng đầy. Khi có chấn thương vào vùng hạ vị làm áp lực trong bàng quang bị tăng lên đột ngột làm cho bàng quang vỡ ở điểm yếu nhất là vùng đỉnh.

Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: có 2 giả thuyết giải thích cơ chế vỡ bàng quang ngoài phúc mạc đã được chấp nhận:

Trong trường hợp có gãy khung chậu đi kèm với chấn thương, nhất là gãy ở cung trước. Hai đầu xương gãy hoặc các mảnh xương vụn rất dễ đâm thủng bàng quang, làm thủng bàng quang thường tổn thương gần vùng cổ bàng quang.

Trong trường hợp lực chấn thương mạch khi bàng quang không chứa nước tiểu, một chấn thương nặng nề vào vùng bụng dưới cũng có khả năng rách bàng quang tương tự nhu làm rách bàng quang ở vùng đỉnh lúc bàng quang căng đầy nước tiểu. Bàng quang bị dập, vỡ thủng bàng quang ở mặt trước phần dưới, hoặc thành bên, vết thủng thông ra ngoài phúc mạc.

Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Các tác giả phân tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương bàng quang làm các mức độ sau đây:

Dập bàng quang: Đụng dập bàng quang là tổn thương một phần độ dày của thành bàng quang. Một bộ phận của thành bàng quang bị thâm tím hoặc dập, dẫn đến thương tích cục bộ và tụ máu. Đụng dập thường xảy ra trong các tình huống lâm sàng: Bệnh nhân xuất hiện đi tiểu ra máu hoặc thông tiểu có máu sau khi có và đập chấn thương trực tiếp vào bàng quang, và chẩn đoán hình ảnh siêu âm và chụp bàng quang bình thường, thành bàng quang còn liên tục.

Thủng, vỡ toàn bộ thành bàng quang, lại được chia ra làm hai loại:

Thủng, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: máu và nước tiểu thoát ra vùng hố chậu dưới phúc mạc.Vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thường liên quan đến gãy xương vùng chậu (89% -100%).Gãy các xương ở phía trước, và mảnh xương vỡ đâm trực tiếp vào bàng quang. Mặt trước bên của bàng quang thường hay bị nhất.

Thủng, vỡ bàng quang trong phúc mạc: máu và nước tiểu tràn vào ổ bụng dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc (gây nên hội chứng bụng ngoại khoa). Phần đỉnh bàng quang là phần yếu nhất, khi bàng quang phình to các sợi cơ của nó được tách ra rộng,thành bàng quang là tương đối mỏng. Lực tác động trực tiếp vào bàng quang gây vỡ vào trong phúc mạc. Đây là loại chấn thương phổ biến trong số các bệnh nhân được chẩn đoán nghiện rượu hoặc những tài xế.Vỡ bàng quang trong phúc mạcthường liên quan đến chấn thương nội tạng bụng hoặc đa chấn thương.

Phân loại: còn có

Trong phúc mạc

Ngoài phúc mạc

Hỗn hợp (cả trong và ngoài phúc mạc)

Đứt cổ bàng quang: đây là chấn thương rất nặng do xương chậu gẫy phức tạp, di lệch lớn các mảnh xương gẫy co kéo cân đáy chậu mạnh, các mảnh xương chậu gẫy chọc vào gây đứt cổ bàng quang một phần hay hoàn toàn.

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân:

Sốc là một triệu chứng hay gặp: nguyên nhân sốc do đau và do mất máu, thường xảy ra trong các trường hợp bệnh nhân đa chấn thương, có tổn thương gẫy xương chậu phức tạp, tổn thương tạng kết hợp nhiều như vỡ gan, vỡ lách, chấn thương sọ não, chấn thương gãy xương kết hợp…. Do có các tổn thương đơn thuần ở bàng quang do dập nát nhiều ở thành bàng quang, vờ thủng bàng quang lớn vàoổ bụng, đặc biệt những trường hợp đứt cổ bàng quang, gây chảy máu nhiều. Bệnh nhân vào viện khám phát hiện các triệu chứng của sốc như: Niêm mạc nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhỏ, huyết áp tụt, kẹp...

Hội chứng nhiễm khuẩn có thể gặp, xảy ra khi bệnh nhân đến muộn, do vỡ bàng quang máu và nước tiểu ra ngoài phúc mạc gây áp xe khoang Retzius, hay máu và nước tiểu trào vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.

Có thể gặp rối loạn điện giải (ví dụ, tăng kali máu, tăng natri, urê huyết, nhiễm toan) có thể xảy ra trong trường hợp vỡ bàng quang vào ổ bụng nhưng phát hiện muộn, nước tiểu được tái hấp thu từ khoang phúc mạc. Những bệnh nhân này có thể xuất hiện vô niệu, và chẩn đoán được xác định khi chọc hút ổ bụng.

Triệu chứng tại chỗ

Đau vùng hạ vị sau chấn thương: thường thì đau âm ỉ liên tục, đau tăng lên khi bệnh nhân rặn đái.

Mót đái và mót ỉa liên tục.

Đái ra máu toàn bãi hoặc cuối bãi, hoặc đặt sonde qua niệu đạo thấy nước tiểu đỏ. Một số nghiên cứu cho thấy đây là một triệu chứng có giá trị trong chẩn đoán, nếu không có tiểu máu đại thể thì tần suất vỡ bàng quang rất thấp.

Tuy nhiên cần phải theo rõi sát tình trạng số lượng nước tiểu mỗi lần đái hoặc qua sonde ít (do nước tiểu tràn vào ổ bụng hoặc khoang chậu khi bàng quang bị vỡ), đồng thời các triệu chứng bụng ngoại khoa xuất hiện: bệnh nhân đau khắp bụng, bụng chướng căng, phản ứng thành bụng (+), chọc thăm dò ổ bụng hút được nước tiểu lẫn máu.

Khám vùng hạ vị thấy các vết bầm tím, chày xước, găng gồ tụ máu.

Triệu chứng của tổn thương kết hợp như vỡ chậu, chẩn thương gẫy xương khác, chấn thương sọ não.....

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều.

Siêu âm: cho thấy hình ảnh niêm mạc thành bàng quang không trơn nhẵn liên tục, thấy đường vỡ của bàng quang và ổ đọng nước tiểu trong ổ bụng ( dịch trong ổ bụng nhiều) hoặc tiểu khung

Chụp X-quang bàng quang ngược dòng, bơm bơm thuốc cản quang: cho ta hình ảnh thuốc hoặc hơi tràn vào ổ bụng. (Tuy nhiên xét nghiệm này chỉ nên làm ở những nơi có điều kiện can thiệp phẫu thuật).

Cách chụp tiến hành như sau: Dùng một thông Foley 18Fr đặt vào bàng quang, bơm vào ống thông 300- 500ml thuốc càn quang pha với nước muối sinh lý. Sau đó bơm thêm 10- 15 ml thuốc cản quang đậm đặc.Kẹp ống thông và chụp.Sau đó phải chụp thêm một phim đã rút hết thuốc cản quang.

Trong trường hợp vỡ bàng quang vào trong phúc mạc cho thấy cản quang thoát mạch vào trong khoang phúc mạc, thường xen vào các chổ trống của quay ruột và khe dưới cơ hoành.

Khi chụp phim đầy thuốc, vỡ bàng quang trong phúc mạc có hình ảnh thoát thuốc cản quang vào trong ổ bụng. Thuốc cản quang có thể đọng lại ở vùng tiểu khung làm xoá mờ đường viền trên của bàng quang gây ra hình ảnh "kính mờ". Thuốc cản quang có thể nằm ở rãnh cạnh đại tràng

Trong trường hợp vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thấy Bàng quang có hình giọt nước do bị khối máu tụ ở vùng chậu chèn ép kèm với sự thoát thuốc cản quang ra ngoài vùng chậu. Ở phim xả thuốc, vẫn còn thấy có thuốc cản quang ở vùng tiểu khung.

Điều trị

Dập bàng quang:khi có chẩn đoán chắc chắn dập bàng quang thì chỉ định điều trị bảo tồn bằng các biện pháp sau đây:

Đặt thông tiểu qua niệu đạo vào bàng quang để rửa và dẫn lưu nước tiểu bằng sonde Foley ba chạc.

Kháng sinh toàn thân và tại chỗ.

Lưu sonde trong 7 - 10 ngày.

Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ.

Thủng, vỡ bàng quang:khi có chẩn đoán xác định hoặc dù chỉ nghi ngờ có thủng, vỡ bàng quang chỉ định bắt buộc phải mổ cấp cứu để kiểm tra tổn thương và xử lý khâu bàng quang.

Điều trị vỡ bàng quang trong phúc mạc

Đường mổ theo đường trắng giưa trên và dưới rốn, mở ổ bụng kiểm tra

Khâu vết rách bagf quang bằng chỉ tự tiêu 2 lớp

Dẫn lưu bàng quang trên xương mu kết hợp.

Ngoài phúc mạc hóa bàng quang

Rửa sạch và dẫn lưu ổ bụng hoặc hố chậu.

Kháng sinh toàn thân và tại chỗ để chống nhiễm trùng.

Điều trị vỡ bàng quang ngoài phúc mạc

Còn nhiều tranh cãi. Nếu bệnh nhân có các tổn thương khác trong ổ bụng đi kèm cần phải can thiệp ngoài khoa thì trong lúc mở bụng sẽ tiến hành khâu bàng quang luôn.

Nếu bệnh nhân chỉ có đơn thuần một thương tổn vỡ bàng quang ngoài phúc mạc thì có thể điều trị nội khoa bằng cách đặt thông niệu đạo lưu và dùng kháng sinh phổ rộng. Từ ngày thứ 7 - 14 sau chấn thương sẽ tiến hành chụp bàng quang có cản quang trước khi rút thông niệu đạo.

Nếu bệnh nhân vẫn còn tiểu máu cục kéo dài, nhiễm trùng, chụp bàng quang cản quang thấy có hình ảnh thoát nước tiểu thì lúc đó có chỉ định can thiệp ngoại khoa để khâu lại lổ thủng

CHẤN THƯƠNG DƯƠNG VẬT

Đại cương

Dương vật là tạng di động, được cấu tạo gồm hai vật hang và vật xốp, trong vật xốp có niệu đạo dương vật. Vật hang dính vào phía sau với ngành ngồi mu. Dương vật có hệ thống mạch máu rất phong phú nên khi tổn thương chảy nhiều máu.

Chấn thương dương vật gặp trong:

Tai nạn sinh hoạt: bẻ dương vật khi đang cương, dương vật bị kẹp giữa 2 vật cứng.

Tai nạn giao thông

Tai nạn lao động

Triệu chứng

Lâm sàng

Bệnh nhận vẫn tỉnh táo

Đau tại chỗ

Dương vật sưng to, biến dạng

Dương vật tím, sẫm màu

Nếu có tổn thương niệu đạo có thể có chảy máu miệng sáo, đái khó hoặc bí đái

Cận lâm sàng

Nếu đến muộn ở giai đoạn nhiễm khuẩn có thể có bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái

Nếu có tổn thương niệu đạo chụp niệu đạo cản quang ngược dòng có thể thấy thuốc cản quang ngấm xung quanh hoặc dừng lại ở vị trí đoạn NĐ tổn thương

Diễn biến và biến chứng

Chấn thương dương vật nặng, điều trị không kịp thời hoặc điều trị không căn bản dễ dẫn tới

Rối loạn cương dương vật

Cong vẹn dương vật do xơ hoá vật hang

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Có lực tác động mạnh vào dương vật

Tại chỗ đau

Dương vật sưng to, nề, biến dạng, tím

Chẩn đoán phân biệt

Với dị ứng do côn trùng đốt: không có lực chấn thương, tại chỗ ngứa, ít thay đổi tại chỗ chỉ hơi nề hoặc mẩn đỏ

Chẩn đoán tổn thương kết hợp

Nếu có chảy máu miệng sáo hoặc bí đái thì nghĩ tới có tổn thương niệu đạo kết hợp

Điều trị

Chấn thương dương vật mức độ nhẹ chỉ cần dùng kháng sinh phòng nhiễm khuẩn và thuốc giảm nề

Nếu có khối máu tụ lớn phải rạch dọc thân dương vật lấy hết máu tụ, đặt thông tiểu và băng ép dương vật đồng thời dung kháng sinh, giảm nề, thuốc cầm máu…

Nếu có tổn thương niệu đạo kết hợp phải điều trị kết hợp tránh bỏ sót

CHẤN THƯƠNG VÙNG HẠ NANG

Đại cương

Vùng hạ nang hay vùng tầng sinh môn nằm giữa mặt trong hai đùi, bờ dưới khớp mu và hậu môn, trong đó có bìu. Nằm trong bìu có tinh hoàn, mào tinh hoàn và thừng tinh. Vùng hạ nang tổ chức liên kết lỏng lẻo nhưng có hệ thống mạch máu phong phú.

Chấn thương vùng hạ nang ít gặp, thời bình hay gặp hơn thời chiến, thường gặp trong sinh hoạt, thể thao do đá vào hạ bộ

Tổn thương giải phẫu bệnh

Sưng nề tụ máu dưới da vùng hạ nang

Lóc da vùng bìu không lộ tinh hoàn

Lóc da vùng bìu lộ tinh hoàn

Tổn thương tinh hoàn, mào tinh hoàn

Tổn thương các thành phần trong thừng tinh

Triệu chứng

Lâm sàng

Thường đau tại chỗ tổn thương

Có thể đau lan lên vùng hố chậu và vùng thắt lưng nếu xoẵn tinh hoàn, tinh hoàn bị tổn thương.

Tại chỗ sưng nề

Tụ máu

Chảy nhiều máu.

Khám bìu đánh giá: tụ máu trong bìu, tổn thương tinh hoàn đụng giập hoặc vỡ

Cận lâm sàng

Siêu âm kiểm tra đánh giá mức độ tụ dịch, tụ máu bìu, tổn thương tinh hoàn

Chẩn đoán

Vết thương vùng hạ nang thường dễ chẩn đoán. Nhưng cần khám xét tỉ mỉ để phát hiện mức độ tổn thương, đánh giá có tổn thương niệu đạo không để xử lý.

Điều trị

Dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

Thuốc giảm đau, giảm nề

Nếu tổn thương rách da phải cắt lọc, cầm máu. Nếu rách da bìu phải đồnng thời kiểm tra tinh hoàn để xử trí tùy mức độ

Trường hợp không rách da bìu nhưng nghi ngờ tổn thương tinh hoàn phải mổ kiểm tra: lấy máu tụ, cắt bỏ 1 phần hoặc toàn bộ tinh hoàn, dẫn lưu bìu.

CHẤN THƯƠNG NIỆU ÐẠO

Đại cương

Giải phẫu niệu đạo nam: niệu đạo nam là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, đồng thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh). ở người trưởng thành, niệu đạo dài từ 14-16 cm, được chia ra làm hai phần:

Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo màng (1-1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương.

Niệu đạo trước: dài từ 10-12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều.

Một số đặc điểm chung

Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa trong thời bình cũng như thời chiến, gặp chủ yếu ở nam giới, phụ nữ rất hiếm gặp.

Chấn thương niệu đạo sau thường là biến chứng do vỡ xương chậu và được coi như là một đa chấn thương.

Có tỉ lệ tổn thương phối hợp cao: từ 30 - 50%.

Có tỉ lệ sốc chiếm từ 50-70% các trường hợp do đau, mất máu và tổn thương phối hợp dẫn đến.

Tuổi thường gặp từ 20-50 (đó là lứa tuổi chủ yếu tham gia giao thông và các hoạt động lao động).

Việc điều trị không đúng qui cách và kịp thời sẽ để lại nhiều biến chứng nặng và phức tạp cả về tiết niệu lẫn sinh dục. Di chứng thường gặp là hẹp niệu đạo và vô sinh II.

Tỉ lệ tử vong trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu những năm 1950 là 30% và gần đây là 10% (theo Webster 1983).

Nguyên nhân thường gặp: tai nạn giao thông chiếm vị trí số 1 (Lê Ngọc Từ 1988 là 63%; Trần Đức Hoè 1994 là 89%), sau tai nạn giao thông là tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác. Gần đây còn gặp trong các tai nạn điều trị nội soi tiết niệu.

Cơ chế chấn thương

Cơ chế chấn thương niệu đạo trước: lực chấn thương tác động trực tiếp vào niệu đạo và gây thương tổn.

Niệu đạo dương vật di động ít bị tổn thương, thường chỉ xảy ra khi bị kẹp giữa hai vật cứng hoặc bị bẻ đột ngột khi đang cương.

Niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn thường bị chấn thương khi bệnh nhân ngã ngồi xoạc chân trên vật cứng. Khi đó niệu đạo bị kẹp giữa hai vật cứng ở dưới và xương mu ở trên.

Cơ chế chấn thương niệu đạo sau: niệu đạo sau bị tổn thương chủ yếu do cơ chế chấn thương gián tiếp và là biến chứng của vỡ xương chậu đưa lại (niệu đạo sau chui qua cân đáy chậu giữa bị dằng giật khi xương chậu bị tổn thương, di lệch khung chậu càng lớn tổn thương càng nặng).

Một số trường hợp khác chấn thương niệu đạo sau xảy ra do tai biến nong niệu đạo và nội soi tiết niệu (cơ chế trực tiếp).

Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Tổn thương giải phẫu niệu đạo:

Giập niệu đạo: tổn thương chỉ xảy ra ở một trong các thành phần của thành ống niệu đạo và sự lưu thông của niệu đạo vẫn liên tục.

Thủng niệu đạo: toàn bộ các lớp của thành niệu đạo bị tổn thương gây nên thương tổn thông từ lòng niệu đạo ra tổ chức quanh niệu đạo, niệu đạo vẫn liên tục.

Đứt niệu đạo: ống niệu đạo bị đứt rời hoàn toàn, hai đầu niệu đạo bị di lệch và gián đoạn, mất sự lưu thông từ trong bàng quang ra ngoài.

Gấp khúc niệu đạo: thành niệu đạo không bị tổn thương mà chỉ bị gập khúc, trong trường hợp này không có máu chảy ra đầu miệng sáo, tuy nhiên rất hiếm gặp, và chỉ xảy ra trong chấn thương niệu đạo sau.

Trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu: tổn thương đứt hoàn toàn niệu đạo là thường gặp, chiếm một tỉ lệ từ 60-70%.

Các tổn thương phối hợp khác: Thường gặp nhiều hơn trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, các tạng dễ bị tổn thương là: bàng quang, ruột, xương tứ chi, phổi và màng phổi, sọ não …

Triệu chứng

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng toàn thân

Sốc: là một triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 50-70% nguyên do đau, mất máu, tổn thương kết hợp.

Hội chứng nhiễm khuẩn xảy ra khi bệnh nhân đến muộn.

Triệu chứng tổn thương niệu đạo

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái: là triệu chứng xuất hiện sớm, khách quan và có giá trị chẩn đoán xác định.

Bí đái: thường gặp do sự gián đoạn lưu thông của niệu đạo, có thể gặp bí đái sớm hoặc bí đái muộn.

Bí đái sớm: bí đái xuất hiện ngay sau chấn thương, thường gặp trong đứt niệu đạo hoàn toàn.

Bí đái muộn: sau chấn thương bệnh nhân vẫn có thể đi đái được một hoặc vài lần rồi sau đó mới xuất hiện bí đái, thường gặp khi giập hoặc thủng niệu đạo do phù nề hoặc do cục máu đông bí tắc.

Tụ máu: máu tụ ở dưới da, ở dưới lớp cơ gây phù nề và vùng bầm tím.

Chấn thương niệu đạo trước: tụ máu ở tầng sinh môn và da bìu hình cánh bướm đối xứng qua đường giữa, thường xuất hiện rất sớm sau chấn thường và có màu tím đen.

Chấn thương niệu đạo sau: tụ máu ở sâu do tổn thương khung chậu thường xuất hiện muộn, có màu xanh nhạt, chủ yếu ở vùng bẹn, mặt trong đùi, vùng quanh lỗ hậu môn.

Mặc dù chụp niệu đạo ngược dòng đánh giá được vị trí tổn thương nhưng có thể không phân biệt được tổn thương NĐ 1 phần hay tổn thương hoàn toàn vì vậy các phân loại tổn thương niệu đạo dựa vào Xquang này không đáng tin cậy.

Soi NĐ-BQ: soi ống mềm thì có giá trị chẩn đoán và có thể đánh giá được tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn. Soi ống mềm còn có giá trị hơn chụp NĐ ngược dòng trong các trường hợp gãy dương vật có tổn thương NĐ vì chụp ngược dòng thường cho kết quả âm tính giả.

Các triệu chứng của tổn thương kết hợp

Triệu chứng của vỡ xương trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu.

Không đứng dậy và đi lại được sau chấn thương (bất lực vận động hai chi dưới).

Dấu hiệu ép, bửa khung chậu đau, hoặc có thể sờ thấy đầu xương gãy.

Các triệu chứng của tổn thương các cơ quan khác nếu có.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu: hồng cầu, huyết sắc tố giảm. Bạch cầu tăng và chuyển trái (đặc biệt trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu).

Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu tăng, protein niệu dương tính

X- quang

X- quang khung chậu sẽ cho ta hình ảnh tổn thương xương chậu trong trường hợp chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, biểu hiện bằng các thương tổn: gãy một hoặc nhiều ngành chậu mu, ngồi mu, cánh chậu, … của một hoặc hai bên.

Chụp X- quang niệu đạo cản quang ngược dòng (chỉ làm khi bệnh nhân không có hoặc đã thoát sốc) sẽ cho ta hình ảnh về vị trí và mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý niệu đạo (sẽ nói chi tiết ở phần chẩn đoán thể loại tổn thương giải phẫu bệnh lý)

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định dựa vào

Cơ chế chấn thương.

Lâm sàng

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái.

Vết tụ máu tầng sinh môn.

X-quang: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng cho ta hình ảnh mức độ và vị trí tổn thương giải phẫu bệnh lý.

Chú ý: trong trường hợp chấn thương niệu đạo sau có kèm theo các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương chậu.

Chẩn đoán thể loại tổn thương giải phẫu bệnh lý

Giập niệu đạo

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái thường ít gặp, nếu có thì chủ yếu gặp bí đái muộn.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo vẫn liên tục, thành niệu đạo chỗ bầm giập không còn bằng phẳng; thuốc cản quang không bị trào ra tổ chức quanh niệu đạo.

Thủng niệu đạo

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái, cầu bàng quang dương tính và thường gặp bí đái muộn.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng, niệu đạo còn liên tục: phần lớn thuốc vào bàng quang, phần còn lại qua lỗ thủng tràn vào các tổ chức quanh niệu đạo.

Đứt hoàn toàn niệu đạo

Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.

Bí đái sớm, cầu bàng quang dương tính.

Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo mất liên tục, thuốc không vào bàng quang mà tràn hết ra các tổ chức quanh niệu đạo.

Chẩn đoán các tổn thương phối hợp

Vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng khác trong ổ bụng có thể xảy ra, cần phải cảnh giác khi thăm khám, tránh bỏ xót.

Ngoài ra còn có các tổn thương phối hợp thường gặp như gãy xương tứ chi, phổi và màng phổi …

Điều trị

Nguyên tắc chung: chấn thương niệu đạo là một cấp cứu cần được xử trí sớm, đặc biệt là chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, theo nguyên tắc + Phòng và chống tích cực bằng mọi biện pháp.

Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân và tại chỗ.

Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tổn thương kết hợp theo thứ tự ưu tiên.

Cầm máu và giải thoát ổ máu tụ.

Dẫn lưu nước tiểu.

Bất động bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên ván cứng hai chân gác trên giá Bround.

Phục hồi lưu thông niệu đạo (chỉ nên làm tại tuyến chuyên khoa).

Các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông niệu đạo

Giập niệu đạo

Đặt thông đái qua niệu đạo và lưu xông trong 7-10 ngày.

Chườm đá và băng ép tại chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T (đóng khố).

Sau khi rút xông dẫn lưu cần nong niệu đạo, kiểm tra định kì.

Thủng hoặc đứt niệu đạo hoàn toàn

Với tổn thương niệu đạo trước

Phẫu thuật kì đầu, phục hồi niệu đạo theo phương pháp cắt và khâu nối tận tận theo kiểu Marion trên nòng Plastic hoặc Foley.

Rút bỏ nòng niệu đạo sau 2-3 tuần, đồng thời tiến hành nong và kiểm tra định kì.

Với tổn thương niệu đạo sau

Nếu điều kiện toàn thân cho phép chịu đựng một cuộc mổ kéo dài thì nên tiến hành phục hồi lưu thông niệu đạo một thì (mổ ngay kì đầu) bằng phương pháp đặt nòng niệu đạo trên nòng Plastic hoặc Foley (là chủ yếu) hoặc khâu nối kì đầu (với tổn thương niệu đạo tiền liệt tuyến sát cổ bàng quang).

Nếu điều kiện toàn thân bệnh nhân không cho phép kéo dài cuộc mổ (do sốc hoặc do tổn thương kết hợp nặng, phức tạp) thì việc phục hồi lưu thông niệu đạo chỉ nên tiến hành ở kì hai sau khi điều kiện toàn thân ổn định.Thời gian giữa hai kì mổ có thể là sau một tuần, một tháng, vài tháng hoặc hàng năm. Kì đầu chỉ mổ dẫn lưu bàng quang đơn thuần.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp