Chỉ định Của Phẫu Thuật Nội Soi Trong điều Trị Sỏi đường Mật Chính

Tải bản đầy đủ (.pdf) (167 trang)

1. Trang chủ
>>
2. Luận Văn - Báo Cáo
>>
3. Tiến sĩ

Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (3.23 MB, 167 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHNGUYỄN HOÀNG BẮCCHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOITRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNHLUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌCTHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2007BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHNGUYỄN HOÀNG BẮCCHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOITRONG ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT CHÍNHChuyên ngànhPHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNGMã số3.01.21LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌCNGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:GS.TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐITHÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2007LỜI CAM ĐOANTôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu củariêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thựcvà chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.NGUYỄN HOÀNG BẮCMỤC LỤCTrangTrang phụ bìaLời cam đoanMục lụcDanh mục các chữ viết tắt, Danh mục các bảngDanh mục biểu đồ biểu đồ, Danh mục hìnhMỞ ĐẦU1MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU4CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU51.1. Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt Nam51.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan ứng dụng trong phẫu thuật nội soi51.3. Chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật131.4. Điều trò sỏi đường mật chính201.5. Nội soi đường mật trong phẫu thuật điều trò sỏi đường mật chính29CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU402.1. Đối tượng nghiên cứu402.2. Thiết kế nghiên cứu402.3. Đòa điểm và thời gian nghiên cứu412.4. Kỹ thuật mổ412.5. Đánh giá sót sỏi sau mổ472.6. Ghi nhận kết quả482.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu50CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU533.1. Đặc điểm533.2. Lâm sàng và cận lâm sàng543.3. Chẩn đoán573.4. Phương pháp mổ623.5. Soi đường mật trong mổ693.6. Tai biến trong mổ733.7. Chuyển mổ mở733.8. Thời gian mổ753.9. Hội chứng Mirizzi773.10.Thời gian nằm viện sau mổ793.11. Hồi phục sau mổ793.12. Biến chứng803.13. Mổ lại813.14. Tử vong823.15. Sót sỏi sau mổ82CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN844.1. Đặc điểm lâm sàng844.2. Chẩn đoán sỏi đường mật864.3. Chỉ đònh phẫu thuật894.4. Lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng hay phẫu thuật904.5. Lấy sỏi qua ống túi mật924.6. Mở ống mật chủ qua nội soi954.7. Soi đường mật và lấy sỏi qua nội soi984.8. Chủ động để lại sỏi và sót sỏi1014.9. Hội chứng Mirizzi1014.10. Cắt gan qua nội soi1024.11. Nối mật-ruột1034.12. Phẫu thuật ở bệnh nhân mổ mật lại1044.13. Hẹp đường mật1074.14. Khâu kín OMC1074.15. Phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi1104.16. Cân nặng của bệnh nhân1114.17. Chuyển mổ hở1124.18. Biến chứng1134.19. Điều trò sót sỏi sau mổ1144.20. Mổ lại1174.21. Tử vong1184.22. Lợi ích của phẫu thuật nội soi119KẾT LUẬN121KIẾN NGHỊ123DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU124TÀI LIỆU THAM KHẢO125PHỤ LỤC 1: Bệnh án nghiên cứu khoa học phẫu thuật nội soi điềutrò sỏi đường mậtPHỤ LỤC 2: Phiếu theo dõi bệnh nhânPHỤ LỤC 3: Một số từ ngữ dùng trong luận ánPHỤ LỤC 4: Danh sách bệnh nhânDANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTBN:bệnh nhânOMC:ống mật chủOTM:ống túi mậtDANH MỤC CÁC BẢNGTrangBảng 1.1Tình hình phẫu thuật nội soi điều trò sỏi đường mật ở các nước26Bảng 3.2Số liệu theo năm53Bảng 3.3Tiền sử lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng54Bảng 3.4Tiền sử mổ bụng55Bảng 3.5Số lần đã mở OMC lấy sỏi55Bảng 3.6Triệu chứng lâm sàng55Bảng 3.7Cận lâm sàng56Bảng 3.8Siêu âm trước mổ56Bảng 3.9Chẩn đoán vò trí sỏi trước mổ57Bảng 3.10 Các dấu hiệu ở 7 trường hợp phát hiện sỏi OMC trong mổ59Bảng 3.11 So sánh kích thước OMC đo qua siêu âm trước mổ với đo thực60tế trong mổ (ở những trường hợp OMC ≤ 8mm)Bảng 3.12 Chẩn đoán vò trí sỏi trong mổ60 - 61Bảng 3.13 Số lượng trocar62Bảng 3.14 Tình trạng viêm dính vùng OMC62Bảng 3.15 Tình trạng dính vùng OMC63Bảng 3.16 Lấy sỏi qua ống túi mật63Bảng 3.17 Phương tiện mở OMC65Bảng 3.18 Phương pháp mở OMC lấy sỏi65Bảng 3.19 Cách lấy sỏi qua OMC65TrangBảng 3.20 Số lượng sỏi66Bảng 3.21 Kích thước sỏi66Bảng 3.22 Vò trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 10mm67Bảng 3.23 Vò trí sỏi ở nhóm bệnh nhân có sỏi nhỏ hơn 20mm67Bảng 3.24 Số lượng sỏi ở 13 BN sỏi OMC đơn thuần nhỏ hơn 20mm68Bảng 3.25 Tính chất dòch mật68Bảng 3.2668Liên quan giữa dòch mật có mủ và triệu chứng lâm sàng, BC máuBảng 3.27 Vùng đọng dòch rửa khi mổ69Bảng 3.28 Kết quả soi đường mật trong mổ69Bảng 3.29 Cách lấy sỏi sau khi soi đường mật kiểm tra thấy còn sỏi70Bảng 3.30 Vò trí sỏi ở 40 TH lấy hết sỏi nhờ soi đường mật trong mổ70Bảng 3.31 Vò trí sỏi sót ở 5 TH mô tả hết sỏi khi soi đường mật70Bảng 3.32 Vò trí sỏi sót ở 45 TH phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi71Bảng 3.33 Vò trí hẹp đường mật71Bảng 3.34 Vò trí sỏi sót khi phẫu thuật viên chủ động để lại sỏi72Bảng 3.35 Nguyên nhân gây sót sỏi ở nhóm mô tả lấy hết sỏi73Bảng 3.36 Tai biến trong mổ73Bảng 3.37 Nguyên nhân chuyển mổ mở74Bảng 3.38 Tỉ lệ chuyển mổ mở giữa các nhóm74Bảng 3.39 So sánh thời gian mổ của những trường hợp có cắt và không75cắt túi mậtBảng 3.40 So sánh thời gian mổ mật lần đầu và mổ mật lại76Bảng 3.41 So sánh thời gian mổ của nhóm < 70 tuổi và nhóm ≥ 70 tuổi76Bảng 3.42 Thời gian nằm viện sau mổ79Bảng 3.43 Biến chứng liên quan đến phẫu thuật80Bảng 3.44 Biến chứng ở 48 bệnh nhân khâu kín OMC81Bảng 3.45 Vò trí sỏi sót xác đònh khi soi qua đường hầm ống Kehr82Bảng 3.46 Xử trí sỏi sót83Bảng 3.47 Nguyên nhân không lấy hết sỏi khi lấy sỏi qua đường hầm83ống KehrDANH MỤC BIỂU ĐỒTrangBiểu đồ 3.1 Phân bố giới53Biểu đồ 3.2 Phân bố tuổi54Biểu đồ 3.3 Chẩn đoán vò trí sỏi trước mổ58Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán vò trí sỏi trong mổ61Biểu đồ 3.5 Thời gian mổ75Biểu đồ 3.6 So sánh thời gian mổ không cắt túi mật và có cắt túi mật76DANH MỤC HÌNHTrangHình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung7“Nguồn: Hamlin, 1997”Hình 1.2 Các ống gan phụ8“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995”Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mật11Hình 2.4Vò trí phẫu thuật viên51Hình 2.5Vò trí trocar51Hình 2.6Đặt kềm Randall51Hình 2.7Kềm Randall kẹp sỏi51Hình 2.8Soi đường mật trong mổ51Hình 2.9Hình ống mật qua nội soi51Hình 2.10 Đặt ống Kehr52Hình 2.11 Khâu ống mật chủ52Hình 2.12 Sỏi OMC và sỏi gan trái52Hình 2.13 Sỏi cây đường mật52Hình 2.14 Sỏi OMC và sỏi gan phải52Hình 2.15 Sỏi OMC và sỏi gan trái52Hình 3.16 Đo kích thước OMC trong mổ86Hình 3.17 Chụp X quang đường mật88Hình 3.18 Sỏi đoạn cuối OMC88TrangHình 3.19 Máy và đầu dò siêu âm nội soi ổ bụng88Hình 3.20 Hình ảnh sỏi OMC/siêu âm nội soi ổ bụng88Hình 3.21 Rút bỏ stent khi mở OMC/bệnh nhân lấy sỏi qua nội91soi mật ngược dòng thất bạiHình 3.22 Bơm rửa qua ống túi mật93Hình 3.23 Lấy sỏi bằng rọ qua ống túi mật94Hình 3.24 Sỏi OMC lấy qua ống túi mật94Hình 3.25 Dẫn lưu qua ống túi mật95Hình 3.26 Mở OMC bằng móc đốt96Hình 3.27 Mở OMC bằng kéo96Hình 3.28 Gắp sỏi to bằng kềm Randall98Hình 3.29 Sỏi gắp bằng kềm Randall98Hình 3.30 Sỏi mật trong hội chứng Mirizzi102Hình 3.31 Sỏi mật trong hội chứng Mirizzi102Hình 3.32 Cắt gan trái nội soi103Hình 3.33 Khâu mặt cắt gan103Hình 3.34 Mở OMC nội soi trên bệnh nhân đã mổ mật 2 lần106Hình 3.35 Khâu kín ống mật chủ108Hình 3.36 Bệnh nhân 101kg111Hình 3.37 Phòng tán sỏi sau mổ116Hình 3.38 Đặt ống soi qua đường hầm ống Kehr116MỞ ĐẦUBệnh sỏi mật là một bệnh phổ biến ở nhiều nước. Ở các nước Âu Mỹ người tanói nhiều đến sỏi túi mật và những biến chứng của nó, thường là sỏi cholesterol.Sỏi đường mật chính thường là hậu quả của sỏi từ túi mật rơi xuống, kích thướcsỏi không lớn, số lượng sỏi không nhiều, vò trí thường ở đường mật ngoài gan. ỞViệt Nam, tính chất của sỏi đường mật lại hoàn toàn khác. Sỏi đường mật chínhthường là sỏi sắc tố, phần lớn là nguyên phát, kích thước có khi rất lớn, có thểnằm ở mọi vò trí khác nhau của đường mật. Được nói đến nhiều là sỏi đường mậttrong gan, số lượng có thể chỉ một vài cho đến hàng trăm viên [9], [25].Nguyên nhân của sỏi mật ở Việt Nam liên quan mật thiết đến nhiễm ký sinhtrùng, nhiễm trùng đường mật, hẹp đường mật. “Nghiên cứu về sỏi gan mật ởvùng Viễn Đông” của Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã nêu ra hai vấn đề là sỏicholesterol hiếm hơn sỏi hỗn hợp và sỏi sắc tố mật, khả năng tạo sỏi quanh xácgiun đũa [25]. Do tính chất phức tạp của sỏi mật ở Việt Nam nên bệnh nhân mắcbệnh sỏi mật có nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật, viêmmủ đường mật, sốc nhiễm trùng đường mật, thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạcmật, chảy máu đường mật, hẹp đường mật và có thể gây xơ gan.Điều trò sỏi đường mật chính có nhiều phương pháp, tất cả đều nhằm lấy được sỏitối đa và ít gây tổn thương nhất cho bệnh nhân. Các phương pháp thường đượcdùng là mổ mở (mở ống mật chủ lấy sỏi, có đặt dẫn lưu đường mật hay khâu kín)hoặc lấy sỏi qua nội soi đường mật ngược dòng. Gần đây một vài nơi lấy sỏi mậtqua da, chỉ đònh cho sỏi trong gan mà ống mật chủ không dãn và cho những trườnghợp sỏi mật đã mổ nhiều lần [45]. Hiện nay, bệnh nhân sỏi đường mật chính ởnước ta được điều trò chủ yếu vẫn là mổ mở, mở ống mật chủ lấy sỏi và dẫn lưuKehr. Cắt túi mật kèm theo khi túi mật có sỏi hay bò viêm nặng, hoại tử [41], [58].2Vào cuối thập niên 80 của thế kỷ trước phẫu thuật nội soi đã thực sự trở thànhcuộc cách mạng trong ngoại khoa. Phẫu thuật nội soi đã có nhiều thay đổi vềphương pháp, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi ổ bụng như cắt túi mật. Các phẫuthuật viên Âu Mỹ thường chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắttúi mật để tránh sót sỏi ở ống mật chủ. Tỉ lệ phát hiện sỏi ống mật chủ khôngtriệu chứng qua chụp X quang đường mật trong mổ là 4-8,6% [55], [62], [63],[90]. Phẫu thuật nội soi điều trò sỏi đường mật là xu thế tất yếu trong thời đạiphát triển của phẫu thuật nội soi. Kỹ thuật lấy sỏi thường dùng rọ hay bóng, sốlượng sỏi thường là vài viên, sỏi thường nhỏ, và thường gặp ở đoạn cuối ống mậtchủ [84], [97], [99], [112].Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi bắt đầu triển khai từ năm 1992 [12]. Cho đến nayhầu như tất cả các bệnh viện tuyến tỉnh và thành phố đều thực hiện được phẫuthuật nội soi. Phẫu thuật đầu tay của các phẫu thuật viên nội soi ổ bụng thường làcắt túi mật. Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật nội soi điều trò sỏi mật thường chỉcan thiệp sỏi túi mật, còn khi có sỏi đường mật chính thì chỉ đònh là phẫu thuậtmổ mở kinh điển hay lấy qua nội soi mật ngược dòng. Phẫu thuật nội soi điều tròsỏi đường mật chính đã được áp dụng ở một vài bệnh viện như Chợ Rẫy, vớiphương pháp tạo khoảng trống bằng nâng dưới da thành bụng [29]. Ở Bệnh việnViệt Đức, phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính chủ yếu can thiệp sỏi nằm ởống mật chủ [2]. Bệnh viện Trung ương Huế áp dụng phẫu thuật nội soi để điềutrò sỏi ống mật chủ, không kèm sỏi trong gan [35].Sỏi đường mật ở Việt Nam thường là sỏi phối hợp, sỏi túi mật kết hợp với sỏiđường mật chính, sỏi đường mật ngoài gan kèm với sỏi trong gan, sỏi nhiều viên,sỏi có kích thước lớn, tỉ lệ có hẹp ống mật dưới sỏi cao v.v.. nên kỹ thuật lấy sạchsỏi gặp nhiều khó khăn, tỉ lệ sót sỏi cao [13], [17], [19], [24], [25], [36], [48], [49].Đó chính là lý do khiến nhiều phẫu thuật viên e ngại áp dụng phẫu thuật nội soiđiều trò sỏi đường mật chính.3Khả năng phẫu thuật nội soi để điều trò sỏi đường mật ở Việt Nam đến đâu? Lợiích của phẫu thuật đối với bệnh nhân như thế nào? Có thể áp dụng kỹ thuật nàycho những trường hợp nào? Giải đáp câu hỏi này cũng là nguyện vọng của chúngtôi, mong được đóng góp phần mình khi thực hiện đề tài nghiên cứu “Chỉ đònhcủa phẫu thuật nội soi trong điều trò sỏi đường mật chính”.4MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU1. Mục tiêu tổng quátXác lập chỉ đònh của phẫu thuật nội soi trong điều trò bệnh sỏi đường mậtchính.2. Mục tiêu chuyên biệt2.1. Xác đònh tỉ lệ lấy hết sỏi đường mật chính qua phẫu thuật nội soi.2.2. Xác đònh chỉ đònh khâu kín hay dẫn lưu ống mật chủ.2.3. Xác đònh quan hệ giữa phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính với lấysỏi qua đường hầm ống Kehr sau mổ.2.4. Xác đònh lợi ích của phẫu thuật nội soi trong điều trò sỏi đường mật chính.5CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU1.1. Đặc điểm bệnh sỏi mật ở Việt NamBệnh sỏi mật khá phổ biến ở Việt Nam. Sỏi bao gồm cả bùn mật và sỏi viên. Sỏimật nằm ở 2 vò trí: túi mật và đường mật chính.Các công trình nghiên cứu sỏi mật cho thấy số liệu sỏi mật ở nước ta gặp nhiều ởtất cả các vò trí như: túi mật, đường mật trong gan và ngoài gan. Đỗ Kim Sơn [41],trong 2090 trường hợp mổ sỏi mật tại bệnh viện Việt Đức thì sỏi túi mật đơnthuần là 14%, sỏi ống mật chủ đơn thuần-18%, sỏi trong gan đơn thuần-14%, sỏitrong gan đơn thuần và sỏi trong gan phối hợp với sỏi ngoài gan-61%.Do tính chất sỏi phối hợp ở nước ta rất cao nên phẫu thuật được sử dụng nhiều nhấtlà mở ống mật chủ lấy sỏi có hay không cắt túi mật kèm theo [10], [13], [23], [24].1.2. Giải phẫu đường mật ngoài gan ứng dụng trong phẫu thuật nội soiHiểu biết tường tận giải phẫu học và những thay đổi của đường mật giúp phẫuthuật viên chủ động giải quyết một cách hiệu quả các tình huống gặp trong phẫuthuật. Cần chụp X quang đường mật trong khi mổ để nắm rõ các chi tiết giải phẫutrên từng bệnh nhân. Nhận biết được những dạng bất thường về giải phẫu của hệthống đường mật ngoài gan sẽ giúp chúng ta hạn chế các tai biến của phẫu thuật.1.2.1. Túi mậtTúi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan, dài 7-10cm, chỗ rộng nhất 2,5-3cm.Túi mật có 3 phần:-Đáy túi mật, nằm trong khuyết túi mật ở bờ dưới gan.-Thân túi mật, nằm giữa đáy túi mật và cổ túi mật. Mặt trên thân dính vào ganvà ngăn cách nhau bởi một lớp mô xơ mỏng. Khi phẫu thuật cắt túi mật, ngườita bóc tách túi mật khỏi gan bằng cách đi vào lớp này, ít chảy máu.6-Cổ túi mật cong nhẹ và phình ra thành phễu hay túi Hartmann. Hai đầu cổ túimật hẹp. Cổ túi mật nằm cách xa gan khoảng 5-10mm, nối với nhau bằng mộtmạc treo, trong có động mạch túi mật.1.2.2. Ống túi mậtỐng túi mật bắt đầu từ cổ túi mật, hợp với ống gan chung thành ống mật chủ.Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 0,5 đến 3cm tùy thuộc vào cách kết nối với ốnggan chung. Niêm mạc của ống túi mật đoạn đầu có những nếp xoắn, được gọi làvan Heister. Van này gây cản trở khi đặt ống thông chụp X quang đường mật quaống túi mật. Hình ảnh xoắn đặc trưng của ống túi mật được nhìn thấy trên phim Xquang. Hơn 80% các trường hợp ống túi mật hợp với ống gan chung ở trên tátràng. Ống túi mật cũng có thể kết nối thấp hơn ở sau tá tràng hay sau tụy.Ống túi mật có rất nhiều thay đổi. Có khi không có ống túi mật khi túi mật đổtrực tiếp vào ống gan chung, có khi ống túi mật rất dài. Ống túi mật có thể kếtnối với ống gan chung ở bất cứ vò trí nào từ ngã 3 ống gan đến bóng gan-tụy. Ốngtúi mật cũng có thể đổ vào ống gan, thường là ống gan phải, khoảng 1% [74].Bốn nhóm giải phẫu chính được mô tả (hình 1.1):-Ống túi mật đổ vào bên phải ống gan chung theo một góc nhọn.-Ống túi mật xoắn, đi vòng qua mặt sau hay mặt trước của ống gan chung trướckhi đổ vào bờ trái của ống này. Ống túi mật xoắn thường rất dài trước khi kếtnối với ống gan chung nên chúng có thể tạo nên mỏm cụt, làm ứ đọng mậtsau cắt túi mật.-Ống túi mật nối vào mặt sau hay mặt trước ống gan chung.-Ống túi mật chạy song song với ống gan chung và nằm trong 1 lớp áo chungcủa mô liên kết, chiều dài đoạn song song này thay đổi tùy theo từng người,có thể ngắn hoặc dài.7Hamlin [74] qua hình ảnh của chụp đường mật cho các tỉ lệ sau: kết nối bên 17%,xoắn 35%, nối vào mặt sau hay trước 41%, song song 7% (hình 1.1).Thay vì cắm trực tiếp vào ống gan chung, ống túi mật chạy song song với ống ganchung trong khoảng 7% các trường hợp. Trong trường hợp này, ống túi mật đổvào ống gan chung khá thấp và khi đó thám sát ống mật chủ qua ống túi mật chỉkhảo sát được đầu xa của ống mật chủ. Ngược lại, nếu mở ống mật chủ thám sáttrong trường hợp này, có thể mở vào ống túi mật hay đi sai vào mặt phẳng chínhgiữa 2 ống.Hình 1.1 Các dạng của ống túi mật đổ vào ống gan chung.“Nguồn: Hamlin, 1997” [74]1.2.3. Ống gan phụHệ thống đường mật trong gan rất hiếm khi thông nối với nhau. Khi ống mật bòtắc, mật ở hạ phân thùy hay phân thùy không thể dẫn lưu bằng con đường khác.Mỗi nhánh mật thường độc lập nên chúng chỉ dẫn lưu phần mật của vùng gan đó.Các ống gan phụ gặp khoảng 12%, các ống này gặp thường xuyên trong tam giácgan mật [74]. Hầu hết các tổn thương đường mật do phẫu thuật xảy ra ở nơi này [6].8Thùy phải của gan đặc biệt là phân thùy sau chiếm đa số các ống gan phụ củađường mật. Chúng thường kết nối với ống gan chung, kế đến là ống túi mật, túimật hoặc ống mật chủ (hình 1.2).Hình 1.2 Các ống gan phụ“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 1995” [38]Chụp X quang đường mật qua ống túi mật trước khi cắt túi mật là phương pháptốt nhất để tránh tổn thương đường mật khi thấy được các ống gan phụ [105].Trong khi chụp đường mật, nếu thuốc hiện hình hầu hết đường mật trong gan màkhông thấy nhánh phân thùy sau thì phải nghi ngờ là có ống gan phụ.Luschka mô tả những ống mật nhỏ xuất phát từ gan phải của giường túi mật vànối kết với ống gan phải hay ống mật chủ. Các ống này có đường kính 1-2mm,với tỉ lệ xuất hiện khoảng 1%. Có những ống gan phụ dẫn lưu mật trực tiếp từ ganvào túi mật. Tổn thương những nhánh này có thể là nguồn gốc của tụ dòch mậtsau mổ [105]. Không để ý đến sự hiện diện của các nhánh gan phụ rất dễ gâynên tổn thương đường mật. Nếu tổn thương mà không nhận biết có thể gây nênviêm phúc mạc mật hay rò mật sau mổ [6].91.2.4. Ống ganỐng gan phải và ống gan trái đi từ trong gan ra, nằm trong rãnh ngang ở trước cáccuống mạch rồi hợp lại ở trước chỗ chia đôi của tónh mạch cửa, theo một góc 4580o, tạo thành ống gan chung. Ống gan chung dài từ 3-5cm, đường kính 4-8mm, khitới gần bờ trên tá tràng thì nhận ống túi mật và cùng ống này tạo nên ống mật chủ.Vò trí hợp lưu của các ống gan để thành ống gan chung có nhiều thay đổi. Cácống gan thường kết nối với nhau ở rốn gan, nhưng cũng có thể kết nối ở trong ganhay bất cứ nơi nào giữa mặt dưới gan và tá tràng.Theo Skandalakis [104] thì rất ít trường hợp ống gan phải và trái hợp nhau ở trêncao. Ngược lại, Phan Bảo Khánh [34] lại thấy 69,39% không có sự hiện diện củaống gan phải và trái bên ngoài gan, ống gan chung xuất phát từ trong gan.Chiều dài của ống gan trái là 17mm, của ống gan phải 9mm, ống gan chung 1535mm [103].1.2.5. Ống mật chủỐng mật chủ thường đi từ bờ trên tá tràng nơi gặp nhau giữa ống gan chung và ốngtúi mật, xuống dưới ra sau tá tràng, sau tụy để đổ vào nhú tá lớn nằm ở niêm mạcđoạn xuống của tá tràng. Ở nhú tá lớn, ống mật chủ đổ vào bóng gan-tụy cùng vớiống tụy chính (50% trường hợp). Nơi đây có cơ vòng bóng gan-tụy, ống mật chủvà ống tụy chính có thể đổ vào tá tràng bằng một lỗ chung hay hai lỗ riêng.Ống mật chủ được chia làm 4 đoạn:-Đoạn trên tá tràng: ống mật chủ nằm trong cuống gan, liên quan bên trái vớiđộng mạch gan riêng và phía sau với tónh mạch cửa. Đây là đoạn thường dùngđể mở ống mật chủ khi phẫu thuật.-Đoạn sau tá tràng: ống mật chủ đi phía sau phần trên của tá tràng.10-Đoạn sau tụy: ống mật chủ xẻ sau đầu tụy một rãnh, càng xuống dưới càng sâu.-Đoạn trong thành tá tràng: ống mật chủ chui vào thành tá tràng ở phần xuốngnơi nối 1/3 dưới và 2/3 trên.Đo trên siêu âm, đường kính ống mật chủ bình thường 4-8mm, sau cắt túi mật ốngmật chủ có thể dãn thêm 1-2mm hoặc vẫn không đổi. Kích thước ống mật chủ cóthể thay đổi theo tuổi, 10mm được xem là giới hạn tối đa [33].Kích thước của hệ dẫn mật ngoài gan đo trên siêu âm hơi nhỏ hơn so với đo trênphim chụp X quang. Lý do vì hình ảnh được phóng đại trên phim và do tác dụnglấp đầy đường mật của thuốc cản quang [33]. Trong mổ, kích thước ống mật chủđược đo theo kích thước bên ngoài.1.2.6. Tam giác Calot và tam giác gan mậtNăm 1890, François Calot, một phẫu thuật viên người Pháp (1861-1944) đã mô tảmột vùng giải phẫu có hình tam giác, mang tên ông, tam giác Calot (hình 1.3).Tam giác này được giới hạn bởi cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống ganchung và cạnh trên là động mạch túi mật.Năm 1992, Hugh [77] mô tả tam giác gan mật, là tam giác được tạo bởi cạnhngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trên là thùy gan phải và cạnh trong là ốnggan chung. Tam giác gan mật được ứng dụng mô tả trong phẫu thuật.Thì phẫu tích tam giác gan mật là thì nguy hiểm nhất của phẫu thuật cắt túi mật.Mặc dù chỉ với 2cm đường kính, nhưng tam giác gan mật là chìa khóa quan trọngcho phẫu thuật viên, nhất là trong cắt túi mật nội soi. Trước khi buộc chỉ hay đặtclip, phải nhận diện chính xác mọi cấu trúc tại tam giác gan mật.11Hình 1.3 Tam giác Calot và tam giác gan mậtCạnh ống túi mật, chỗ nối với túi Hartmann có một hạch bạch huyết, mang tênhạch Mascagni, hạch Calot hay hạch cổ túi mật. Tại ngã ba, nơi ống túi mật đổvào ống gan chung có một hạch mang tên hạch Broca.1.2.7. Động mạch gan phải và động mạch túi mậtĐộng mạch gan phảiTrong hầu hết các trường hợp, động mạch gan phải đi ngang qua phía sau ống ganchung, nhưng cũng có thể đi qua phía trước. Tuy hiếm nhưng cũng có trường hợpđộng mạch gan phải xuất hiện với 2 nhánh đi ngang qua phía trước và phía sauống gan chung. Khi động mạch gan phải đi ngang qua phía trước ống gan chung,rất dễ gây chảy máu khi phẫu tích hoặc mở ống mật chủ.Một số trường hợp động mạch gan phải chạy về bên phải, trong tam giác ganmật, tới sát cổ túi mật mới chia nhánh động mạch túi mật. Vì vậy, có thể cắtnhầm hoặc gây chảy máu từ động mạch gan phải do nhận đònh sai. Một yếu tố để12phân biệt là động mạch gan phải thường to hơn động mạch túi mật nhiều và cóthể dễ dàng thấy được động mạch này đập. Theo Trần Vónh Hưng [27], độngmạch gan phải có đường kính trung bình là 3,49 ± 0,90mm trong khi đường kínhtrung bình của động mạch túi mật là 1,78 ± 0,52mm.Động mạch túi mậtTrong hầu hết các trường hợp, động mạch túi mật xuất phát từ động mạch gan phải.Theo Lê Quan Anh Tuấn [53]:-42,2% trường hợp chỉ có một động mạch trong tam giác gan mật, đây là dạngđiển hình. Động mạch duy nhất này chạy trong tam giác gan mật, khi đến sátthành túi mật chia thành nhánh trước và sau.-36% trường hợp có 2 hay 3 nhánh động mạch trong tam giác gan mật. Cácnhánh động mạch thứ 2 hay thứ 3, dễ gây chảy máu trong mổ và sau mổ.-87% các nhánh động mạch nằm trong tam giác gan mật. Trong 13% các nhánhđộng mạch nằm ngoài tam giác gan mật, 70% của số này nằm phía dưới ngoàiống túi mật và 30% nằm ở giường túi mật. Các nhánh động mạch ở giường túimật thường bò bỏ sót, có thể gây chảy máu trong hay sau mổ.-36% trường hợp có thể thấy được động mạch túi mật hay nhánh trước của nótrước khi phẫu tích.Khi kéo cổ túi mật làm căng vùng tam giác gan mật, có thể thấy được động mạchtúi mật hơi gồ lên. Yếu tố trên giúp chúng ta có thể phẫu tích xác đònh độngmạch túi mật dễ dàng.Hạch Mascagni được xem như là hạch chỉ điểm động mạch túi mật. Lê Quan AnhTuấn [51] thấy hạch này hiện diện trong 46,6% các trường hợp cắt túi mật nộisoi, một nửa số này thấy ngay khi chưa phẫu tích. Động mạch túi mật thường nằmngay dưới hạch này.131.3. Chẩn đoán hình ảnh đường mật1.3.1. Chụp X quangChụp X quang đường mật qua đường tónh mạchChụp qua đường tónh mạch với iodipamide theo phương pháp của Puschel (1953)có ưu điểm là không phụ thuộc vào đường tiêu hóa nhưng cho hình ảnh không rõ,thường chỉ phát hiện các bóng sỏi ở ống gan chung hay ống mật chủ nên chỉ đònhrất hạn chế.Tony [109] đã sử dụng kỹ thuật chụp X quang đường mật qua đường tónh mạchthường quy cho những bệnh nhân có chỉ đònh cắt túi mật nội soi để tìm kiếm sỏiđường mật. 61 bệnh nhân vừa chụp X quang đường mật qua đường tónh mạch vừachụp mật ngược dòng. Tác giả nhận thấy độ nhạy của chụp X quang đường mậtqua đường tónh mạch là 48%, độ đặc hiệu 97%, giá trò chẩn đoán dương tính 93%,độ chính xác là 73%. So sánh với chụp mật ngược dòng, tác giả kết luận chụp Xquang đường mật qua đường tónh mạch không thể thay cho chụp mật ngược dòng,trừ những nơi không được trang bò máy nội soi.Chụp X quang đường mật xuyên gan qua daTrong giai đoạn trước khi có siêu âm, ở bệnh viện Việt Đức Trần Gia Khánh [32]đã chụp X quang đường mật xuyên gan qua da cho 262 bệnh nhân, thành công226 lần, tỉ lệ 86,26%. Tai biến phải mổ cấp cứu do lỗi kỹ thuật là 2,29% (4 viêmphúc mạc mật, 1 chảy máu ổ bụng, 1 chảy máu đường mật). Nguyên nhân taibiến phụ thuộc vào kinh nghiệm và do kích thước của kim.Okuda dùng kim Chiba có kích thước nhỏ, mềm, dẻo cho kết quả tốt hơn, ít biếnchứng hơn. Trong 5 năm (1990-1995) ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Đình SongHuy [30] đã thực hiện cho 344 trường hợp, cho kết quả thành công 99,05% khiđường mật dãn và 93,10% khi đường mật không dãn.14Chụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòngChụp X quang đường mật qua nội soi ngược dòng rất có giá trò và có thể lựa chọnkhi đường mật trong gan không dãn. Chụp đường mật qua nội soi ngược dòng cókết quả trong hơn 90% trường hợp.Chụp X quang đường mật ngược dòng qua nội soi cho hình ảnh khá rõ, đặc biệt làđoạn thấp của đường mật, do đó có khả năng chẩn đoán chính xác sỏi mật ở đoạncuối ống mật chủ và ở bóng Vater. Sỏi ở các vò trí này, siêu âm thường khó pháthiện [33], [65].Tỉ lệ biến chứng 5-10%, bao gồm viêm tụy, viêm đường mật, thủng, chảy máu.Tử vong chung 0,2-0,5% [3], [7].Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soiNăm 1931, Mirizzi [91] áp dụng phương pháp chụp đường mật trên bàn mổ đểxác đònh vò trí giải phẫu, bệnh lý của hệ thống dẫn mật.Chụp X quang đường mật trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật nhằm mục đíchphát hiện sỏi đường mật chính không triệu chứng cả về lâm sàng lẫn siêu âmtrước mổ [55], [59], [63]. Chụp X quang đường mật còn cho biết vò trí, kích thước,số lượng sỏi và hình ảnh bản đồ đường mật. Thì chụp X quang được thực hiệntrước khi cắt túi mật.Bouillot [62], ủng hộ chụp X quang đường mật trong mổ thường qui cho tất cả cáctrường hợp cắt túi mật nội soi.Nhiều tác giả cho rằng chụp X quang đường mật trong mổ thường qui là không cầnthiết [61], [98]. Phương pháp này được thực hiện trong các trường hợp nghi ngờ cóviêm đường mật, tiền sử đã bò vàng da tắc mật, không chụp đường mật ngược dòngtrước mổ, đường kính ống mật chủ trên 1cm (trên siêu âm hay quan sát trong mổ),men tụy cao, bilirubin máu cao, giải phẫu đường mật không rõ ràng [98].

Tài liệu liên quan

• TAI BIẾN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG TRONG PHỤ KHOA docx
  • 23
  • 962
  • 13
• Hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị hiếm muộn do nguyên nhân vòi trứng ppsx
  • 10
  • 558
  • 0
• Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị ung thư vú nữ tại bệnh viện k
  • 35
  • 859
  • 3
• nghiên cứu phương pháp phẫu thuật và bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật bảo tồn trong điều trị
  • 35
  • 560
  • 0
• đề tài tính khả thi của phẫu thuật nội soi ở bệnh nhân mổ mật lại
  • 112
  • 509
  • 1
• Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc
  • 165
  • 413
  • 3
• Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc
  • 165
  • 372
  • 0
• Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cắt tuyến tiền liệt tận gốc (TT)
  • 27
  • 406
  • 0
• KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ
  • 12
  • 306
  • 0
• Hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị vô sinh do nguyên nhân vòi tử cung phúc mạc
  • 151
  • 620
  • 5

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về

(3.23 MB - 167 trang) - Chỉ định của phẫu thuật nội soi trong điều trị sỏi đường mật chính Tải bản đầy đủ ngay ×