Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Cắt Túi Mật Nội Soi Tại Bệnh Viện Đại Học ...

Tài liệu đại học Toggle navigation

• Miễn phí (current)
• Danh mục
  • Khoa học kỹ thuật
  • Công nghệ thông tin
  • Kinh tế, Tài chính, Kế toán
  • Văn hóa, Xã hội
  • Ngoại ngữ
  • Văn học, Báo chí
  • Kiến trúc, xây dựng
  • Sư phạm
  • Khoa học Tự nhiên
  • Luật
  • Y Dược, Công nghệ thực phẩm
  • Nông Lâm Thủy sản
  • Ôn thi Đại học, THPT
  • Đại cương
  • Tài liệu khác
  • Luận văn tổng hợp
  • Nông Lâm
  • Nông nghiệp
  • Luận văn luận án
  • Văn mẫu
• Luận văn tổng hợp

1. Home
2. Luận văn tổng hợp
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội

Trich dan Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội - Pdf 24

1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG ĐỨC TUẤN ®¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt c¾t tói mËt néi soi t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hμ néi LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2011 3LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành bản luận văn này, xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới: - Đảng uỷ - Ban giám hiệu trường Đại học Y - Hà Nội. - Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y - Hà Nội. - Bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội. - Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. - Khoa Ngoại, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. - Phòng KHTH Bệnh viện Đại học Y - Hà Nội. Đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Xin cảm ơn: - Đảng ủy, Lãnh đạo Tổng cục Hậu cần – Kỹ thuật Bộ công an - Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện 19/8 Bộ công an - Khoa khám bệnh - Bệnh viện 19/8 Bộ công an Đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới thầy: - GS.TS. Hà Văn Quyết Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Hà Nội. - TS.Thái Nguyên Hưng Khoa cấp cứu tiêu hóa BV - Việt Đức Những người thầy đã hết lòng tận tâm đào tạo hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm và động viên tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn Các thầy trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này. CTMNS : Cắt túi mật nội soi CT : Chụp cắt lớp vi tính DSP : Dưới sườn phải ĐM : Động mạch OCTM : Ống cổ túi mật OGC : Ống gan chung PTNS : Phẫu thuật nội soi SA : Siêu âm STM : Sỏi túi mật TM : Túi mật VTM : Viêm túi mật 6MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 11 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13 1.1. GIẢI PHẪU TÚI MẬT, ĐƯỜNG MẬT, VÙNG TAM GIÁC GAN MẬT. 13 1.1.1. Giải phẫu túi mật 13 1.1.2. Đường mật chính 15 1.1.3. Tam giác gan mật, tam giác Calot 16 1.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU 18 1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật 18 1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật 18 1.2.3. Biến đổi giải phẫu động mạch túi mật, động mạch gan 19 1.2.4. Ống gan phụ lạc 21 1.3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT 21 2.3.1. Xử lý số liệu 47 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 48 3.1.1. Giới 48 3.1.2. Tuổi 48 3.1.3. Nghề nghiệp 49 3.1.4. Địa dư 49 3.2. ĐẶC ĐIỆM LÂM SÀNG 50 3.2.1. Tiền sử 50 3.2.2. Lâm sàng 51 3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬn LÂM SÀNG 52 3.3.1. Xét nghiệm máu 52 3.3.2. Hình ảnh siêu âm túi mật trước mổ 53 3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 55 3.4.1. Chẩn đoán trước mổ 55 3.4.2. Chỉ định mổ 55 3.4.3. Số lượng troca 56 3.4.4. Diễn biến trong mổ 56 3.4.5. Thời gian phẫu thuật 59 83.5. ĐIỀU TRỊ 60 3.5.1. Ngày nằm viện 60 3.5.2. Thời gian phục hồi lưu thông ruột 61 3.5.3. Biến chứng sau mổ 61 Chương 4: BÀN LUẬN 63 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 63 4.1.1. Giới 63 4.1.2. Tuổi 63 Bảng 3.4. Tiền sử Nội khoa 50 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng 51 Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM cấp 51 Bảng 3.7. Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh VTM mãn 52 Bảng 3.8. Thời gian từ khi đau đến khi được phẫu thuật 52 Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm 52 Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm túi mật 53 Bảng 3.11. Hình ảnh siêu âm VTM cấp do sỏi và không do sỏi 54 Bảng 3.12. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 54 Bảng 3.13. chẩn đoán trước mổ 55 Bảng 3.14. Chỉ định mổ 55 Bảng 3.15. Số lượng troca 56 Bảng 3.16. Phương pháp mổ 56 Bảng 3.17. Tai biến trong mổ 57 Bảng 3.18. Lý do chuyển mổ mở 57 Bảng 3.19. Rửa và dẫn lưu ổ bụng 58 Bảng 3.20. Rửa và dẫn lưu ổ bụng với từng loại VTM 58 Bảng 3.21. Thời gian mổ 59 Bảng 3.22. Hình ảnh túi mật nhận định sau khi mổ 60 Bảng 3.23. Ngày nằm hậu phẫu 60 Bảng 3.24. Thời gian trung tiện 61 Bảng 3.25. Các biến chứng 61 10Bảng 3.26. kết quả điều trị sớm sau mổ 62 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính 48 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi 49 phát triển của siêu âm chẩn đoán, và sự thay đổi trong khẩu phần ăn (tăng chất béo, protein ), tỷ lệ sỏi túi mật cũng như các bệnh lý túi mật được chẩn đoán và điều trị có chiều hướng tăng cao [3], [27], [31], [56], [57], [66]. Cắt túi mật là phương pháp điều trị bệnh lý túi mật đã được thực hiện từ trước thập kỷ 80 và được coi là phương pháp kinh điển trong điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật. Phẫu thuật nội soi (PTNS) từ khi ra đời đã cho thấy những ưu điểm vượt trội và đã dần thay thế phương pháp cắt túi mật kinh điển. Phương pháp này được công nhận khi Mühe thực hiện cắt túi mật nội soi lần đầu tiên ở Đức năm 1985 [1], [3], và sau công bố ca cắt túi mật nội soi thành công của Philippe Mouret tại Lyon, Pháp (năm 1987). Từ đó tới nay phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành phương pháp điều trị ngoại khoa thường qui cho những bệnh lý về TM. Ở Việt Nam phẫu thuật cắt túi mật nội soi được tiến hành lần đầu tiên tại Bệnh viện Chợ Rẫy vào năm 1992, Bệnh viện Việt Đức năm 1993 và nhanh chóng được áp dụng ở các trung tâm ngoại khoa khác trên toàn quốc. Phẫu thuật cắt túi mật nội soi hiện nay đã được thừa nhận với các ưu điểm ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sức khỏe nhanh và đạt yêu cầu về thẩm mỹ… [1], [58], [59]. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (ĐHYHN) đã triển khai phẫu thuật nội soi ngay từ những ngày đầu khi Bệnh viện bắt đầu hoạt động( 8/2008). Để điều trị các bệnh Ngoại khoa Tiêu hóa và Tiết niệu, PT cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật thường qui tại bệnh viện. Từ đó đến nay chưa có nghiên cứu 12nào có hệ thống đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả PT cắt túi mật nội soi tại cơ sở này. mạc có nhiều nếp để TM có thể căng và giãn to được, nếp giới hạn nhiều hố con. Sỏi tạo nên ở trong nếp, hay nằm lại trong các hố. 14- Thân TM chạy chếch từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái. Thân TM dính vào gan ở giường túi mật, ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua, nên khi phẫu tích vào vùng này dễ chảy máu. Phúc mạc gan che phủ TM ở mặt dưới. - Cổ TM có đầu trên nối thân và gấp với thân một góc ra trước, đầu dưới nối với ống cổ TM và gấp góc ra sau. Cổ TM phình ở giữa tạo thành một bể con (bể Hartmann) đây là nơi sỏi hay kẹt lại. Hai đầu của cổ TM hẹp, phía trên cổ có một hạch bạch huyết nằm (hạch Mascagni), đây là một mốc xác định cổ TM khi phẫu thuật [7]. 1.1.1.2. Ống cổ túi mật - Ống cổ túi mật (OCTM) nối từ cổ TM tới ống mật chủ (OMC), dài khoảng 1 - 3cm, đường kính 2,5mm chạy chếch xuống dưới, sang trái và hơi ra sau, rất gần ống gan, phình ra thành phễu con, đầu trên tạo với thân một góc mở ra trước, tại phễu có hạch Mascagni là mốc xác định OCTM [1], [62]. - Sự thay đổi về giải phẫu OCTM gây lên những khó khăn cho phẫu thuật viên, đôi khi sự thay đổi này là nguồn gốc những tai biến trong phẫu thuật cắt TM. OCTM có các dạng thay đổi chủ yếu sau [14], [16]. - OCTM đổ trực tiếp vào ống gan phải, đây là thể nguy hiểm nhất, cần phải phát hiện nhanh chóng trong khi mổ, dạng này gặp khoảng 2% [29]. - OCTM dài bắt chéo phía sau hoặc phía trước và đổ vào bờ trái ống mật chủ dạng thay đổi này gặp 7% [29]. - OCTM hợp cùng với một ống mật phụ từ gan phải cùng đổ vào OMC dạng theo động mạch gan, trong đó có nhánh vận động xuất phát từ dây thần kinh X. 1.1.2. Đường mật chính 1.1.2.1. Ống gan chung - Ống gan chung (OGC) được tạo nên bởi ống gan phải và ống gan trái. ống gan phải nhận mật ở nửa gan phải và một phần nhỏ của thuỳ đuôi. Ống 16gan trái nhận mật ở nửa gan trái và phần lớn thuỳ đuôi. Hai ống này đi từ trong gan ra và nằm trong rãnh ngang rốn gan, hai ống đều ở phía trước các cuống mạch, chúng tiếp nối với nhau ở trước chỗ chẽ đôi của tĩnh mạch cửa, hơi chếch sang phải. - Ống gan sau khi được tạo nên chạy dọc theo bờ phải mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái, dài 2 - 4cm, đường kính khoảng 5mm. Phần dưới của OGC chạy sát với ống TM, trông như hai nòng của khẩu súng săn trên một đoạn dài khoảng vài mm, khi tới bờ trên tá tràng OGC hợp với ống TM tạo thành OMC [16]. 1.1.2.2. Ống mật chủ - Ống mật chủ (OMC) tiếp theo OGC từ bờ trên tá tràng đến nhú lớn. Thoạt tiên ở phía sau khúc một của tá tràng, rồi lách ở sau đầu tuỵ trong một rãnh để đổ vào khúc hai của tá tràng, vào bóng Vater của nhú tá lớn. Có thể chia OMC ra làm 4 đoạn: đoạn trên tá tràng, sau tá tràng, sau tuỵ và đoạn trong thành tá tràng. - OMC dài trung bình từ 5 - 6cm, đường kính khoảng từ 5 - 6mm. Chỗ hẹp nhất ở bóng Vater là 2 - 3mm, chỗ rộng nhất là ở đoạn sau tá tràng. Trong phẫu thuật cắt bỏ TM, OMC có thể phình to ở chỗ này để dự trữ mật thay thế TM. - Hướng đi: ban đầu theo hướng OGC chếch sang trái và ra sau, ở phía dưới chạy chếch sang phải và ra trước. Nói chung OMC cong xuống dưới và 181.2. NHỮNG BIẾN ĐỔI VỀ GIẢI PHẪU 1.2.1. Biến đổi giải phẫu túi mật - Những biến đổi bất thường về giải phẫu của TM thường liên quan đến số lượng, hình dạng và vị trí của TM. Các trường hợp không có TM bẩm sinh là rất hiếm, tỷ lệ này gặp trong mổ xác là khoảng 0,03%. Ngoài ra các trường hợp hiếm gặp khác như TM trong gan hay TM nằm ở bên trái dây chằng tròn. TM đôi với hai buồng riêng biệt và hai ống TM riêng là khoảng 1/4000. TM phụ có thể gặp ở bên trái và ống TM của nó thường đổ vào ống gan trái. - TM có thể tìm thấy ở những vị trí bất thường khác nhau đặc biệt có ý nghĩa trong cắt TM nội soi như: TM “lơ lửng” tự do trong ổ bụng khi TM hoàn toàn được bao bọc bởi phúc mạc mà không được treo vào gan. Trong một vài trường hợp rất hiếm mà TM dính rất ít vào gan thì phúc mạc bọc quanh túi và tạo nên một mạc như một mạc treo, treo thân TM vào gan, cổ của TM ở giữa hai lá của mạc nối nhỏ, hai lá này nối cổ TM vào gan và tạo thành một mạc treo rõ rệt. Trong mạc treo có động mạch TM, thân và đáy gần như tự do. Tình trạng này gặp khoảng 5% trường hợp và thường dễ dẫn đến xoắn gây hoại tử TM. Trường hợp khác TM cũng có thể nằm một phần hoặc hoàn toàn trong gan liên quan đến gia tăng tỷ lệ sỏi TM [16]. 1.2.2. Biến đổi giải phẫu ống túi mật - Các dạng hợp nhất của ống TM với OGC có thể là tạo góc, song song hoặc xoắn. Dạng tạo góc thường gặp nhất chiếm khoảng 75% trường hợp, ống TM có thể chạy song song với OGC và dính vò OGC khoảng 20% trường hợp, ống TM xoắn trước hoặc sau rồi đổ vào đường mật chính bên trái gặp khoảng 5%. Những trường hợp không có hoặc ống TM rất ngắn thường gây - Khi mổ nội soi nếu thấy một động mạch “túi mật” to bất thường cần phải thận trọng khi phẫu tích vì có thể bị tổn thương do đốt điện hoặc cặp cắt. Động mạch gan phải phụ gặp khoảng 80% các trường hợp, thường chạy dưới gần với ống gan trái hoặc từ chỗ tiếp nối của động mạch gan trái và phải với động mạch gan chung. Trong khoảng 15% trường hợp động mạch TM chạy trước OGC. Trường hợp động mạch TM xuất phát từ động mạch mạc treo tràng trên hay động mạch vị tá tràng, nó thường chạy đến TM sớm và sẽ không nằm trong tam giác gan mật mà nằm dưới ống TM. Trong trường hợp “hoán vị” này có thể gặp trong cắt TM nội soi, phân biệt với ống TM vì khẩu kính nhỏ hơn và đập theo nhịp mạch. Trường hợp có hai động mạch TM chiếm 15 - 25% và cả hai có thể xuất phát từ động mạch gan phải hoặc một trong hai động mạch có thể có nguồn gốc bất thường [16]. 211.2.4. Ống gan phụ lạc: - Sự có mặt của ống gan phụ lạc được ghi nhận khoảng 15% các trường hợp. Ống lớn thường đơn độc, có thể đi từ một phân thuỳ gan phải hoặc gan trái đổ vào OMC hay ống TM. Những ống nhỏ (ống Luschka) thường đổ trực tiếp từ gan vào TM. Trên thực tế, nếu không chú ý những ống này khi mổ cắt TM thì đây chính là nguyên nhân rò mật sau mổ. 1.3. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TÚI MẬT 1.3.1. Mô học - TM là một tạng rỗng, tích trữ mật giữa các bữa ăn khi cơ Oddi đóng kín. Bổ đôi TM thấy: - Mặt trong TM không phẳng, có những chỗ lõm xuống tạo thành hốc, thành túi (còn gọi là túi Luschka). - Ở hai đầu của vùng cổ TM có hai nếp niêm mạc nổi gờ lên, trông giống như hai cái van. , K+, Ca++ được hấp thu mạnh. Dịch mật ở đây có đậm độ sắc tố mật, muối mật và cholesterol cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan. - Chức năng bài tiết: dịch mật bài tiết khoảng 20ml/24h, dịch này do những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ TM tiết ra, nó có vai trò bảo vệ niêm mạc TM và làm cho dịch mật qua cổ một cách dễ dàng. Tuy nhiên, khi dịch này tăng lên sẽ làm tăng nguy cơ tạo sỏi TM vì nó đóng vai trò như xi măng trong việc tích tụ các tinh thể cholesterol. - Chức năng vận động: trong bữa ăn, TM co bóp đẩy phần lớn dịch mật vào OMC và xuống tá tràng ngay từ những phút đầu của quá trình tiêu hoá. Sự vận động này thường nhịp nhàng với sự mở của cơ Oddi. Chức năng này thực hiện được nhờ kích thích của dây thần kinh X và chất cholecystokinin. Khi thức ăn không còn đi qua môn vị, nhu động tá tràng giảm, cơ Oddi tăng trương lực đóng lại, dịch mật từ ống gan lại chảy vào TM. 1.4. QUÁ TRÌNH TẠO SỎI TÚI MẬT - Dịch mật bình thường được cấu tạo bởi nhiều yếu tố: cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na+, Cl-, K+, phân tử (và các micel) hoặc những túi hoà tan cholesterol trong dung dịch nước. Sự thúc đẩy tạo các tinh thể nhỏ có thể xảy ra bởi vì tăng tiết mật của 24cholesterol, khiếm khuyết hình thành các túi, quá nhiều các yếu tố thúc đẩy sự cấu tạo nhân của các tinh thể cholesterol (hoặc thiếu hụt các yếu tố chống tạo nhân), hoặc chậm làm rỗng TM. Các yếu tố tạo nên sỏi sắc tố là do xơ gan, ứ mật và tan máu mãn tính. - Ở Mỹ sỏi cholesterol chiếm 75% các trường hợp sỏi mật, 25% còn lại là sỏi sắc tố. Ở Nhật nói riêng, ở các nước châu Á và Việt Nam nói chung thì sỏi sắc tố chiếm tới 60%. Sỏi sắc tố được tạo thành bởi sự trộn lẫn của muối Bilirubin calci, các phức hợp chuỗi bilirubin, các acid mật và những chất không xác định khác, có hai loại đen và nâu. - Sỏi sắc tố đen: cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci bilirubinat. Nó có mầu đen và hình dạng không đều, cấu tạo bởi bilirubin không kết hợp và được thành lập khi nồng độ bilirubin không kết hợp trong mật gia tăng. Đây là trường hợp huyết tán và trong xơ gan. - Sỏi sắc tố nâu: được cấu tạo chủ yếu từ đơn phân (monomere) của calci bilirubinat kết tủa. Nó có mầu nâu hoặc mầu vàng, được thành lập do sự thuỷ phân của bilirubin kết hợp trong mật dưới tác dụng của men glucuronidase của vi trùng. Bilirubin không kết hợp được giải phóng ra kết hợp với calci trong mật. Cơ chế này giải thích cho sỏi dạng này thường gặp trong đường mật chính, đường mật trong gan, sau nối mật ruột. Đây cũng là hậu quả của giun chui đường mật và nhiễm trùng đường mật [31], [66]. 1.5. NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC CỦA VIÊM TÚI MẬT - Nguyên nhân gây viêm TM cấp vẫn còn là sự phỏng đoán, hầu hết các trường hợp viêm TM đều thấy có sự tắc nghẽn ống TM. Khi có sự tắc nghẽn hoặc bị tắc, đó là viêm TM mủ. Khi có mảng mục phát triển do sỏi đè ép vào thành TM và khi TM dính với một tạng rỗng có thể hình thành sự lưu thông giữa chúng, đó là lỗ rò mật trong. Thông thường viêm TM kết hợp với viêm đường mật (viêm ống mật, viêm ống TM), trường hợp viêm TM đơn thuần thường hiếm gặp. Điều trị viêm gây ra bởi các nhân tố khác. Việc kết hợp xâm nhập lamblia và viêm TM được gọi là “bệnh lamblia, viêm TM”.

Trích đoạn PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứu Tải File Word Nhờ tải bản gốc Tài liệu, ebook tham khảo khác

• đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư phổi tại bệnh viện k
• đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do viêm, sỏi túi mật trên bệnh nhân viêm tụy cấp
• Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi tại Bệnh viện Đại học y Hà Nội
• Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi do bệnh lý viêm túi mật
• Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất tại bệnh viện nội tiết trung ương
• Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất tại bệnh viện nội tiết trung ương
• Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa1
• Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt đoạn và nối máy trong ung thư trực tràng đoạn giữa
• ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN bộ KHỚP gối tại BỆNH VIỆN VIỆT đức
• ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY TOÀN bộ KHỚP gối tại BỆNH VIỆN VIỆT đức
• Tổ chức bộ máy kế toán và hệ thống kế toán tại công ty TNHH vật tư công nghệ phẩm TTN
• Hoàn thiện kế toán bán hàng tại Công ty TNHH Xuất Nhập Khẩu Thương mại & Dịch vụ TÂN ĐẠI DƯƠNG
• Công tác kế toán Nguyên vật liệu ở Công ty Cổ phần TMSX&DV Mặt Trời Vàng
• Kế toán Nguyên vật liệu ở Công ty Cổ phần TMSX&DV Mặt Trời Vàng
• Kế toán Bán Hàng tại Công ty TNHH Vật tư Công nghệ phẩm TTN
• Hoàn thiện kế toán bán hàng tại Công ty TNHH Vật tư Công nghệ phẩm TTN
• Hoàn thiện kế toán bán hàng tại Công ty Cổ phần Thương mại Xuất Nhập Khẩu H&K
• Một số đánh giá về tình hình tổ chức hạch toán kế toán tại Công ty cổ phần Kiến trúc và Nội thất Thành Nam.
• Tổ chức bộ máy kế toán và hệ thống kế toán tại Công ty cổ phần Kiến trúc và Nội thất Thành Nam.
• Hoàn thiện kế toán chi phí sản xuất và tính giá thành sản phẩm tại Công ty Cổ phần Kiến trúc và Nội thất Thành Nam

Hệ thống tự động tổng hợp link tải tài liệu, ebook miễn phí cho các bạn sinh viên tham khảo.

Học thêm

• Nhờ tải tài liệu
• Từ điển Nhật Việt online
• Từ điển Hàn Việt online
• Văn mẫu tuyển chọn
• Tài liệu Cao học
• Tài liệu tham khảo
• Truyện Tiếng Anh

Music ♫

Copyright: Tài liệu đại học ©

Top