Chỉ định Và Hiệu Quả Của Phương Pháp Cấy Máy Tạo Nhịp Tái đồng ...

Luận án tiến sĩ y học Chỉ định và hiệu quả của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim sau điều trị suy tim nội khoa tối ưu.Suy tim là vấn đề của sức khỏe cộng đồng. Số bệnh nhân bị suy tim có xu hướng tăng lên và tỷ lệ tử vong vẫn còn ở mức cao. Hơn nữa, suy tim còn ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống của nhiều bệnh nhân, là gánh nặng về y tế và kinh tế cho gia đình và xã hội. Tỷ lệ mắc suy tim ước tính trên toàn thế giới là từ 0,5% – 2%. Tỷ lệ này lên đến 10% ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi. Châu Âu có khoảng 10 triệu người mắc suy tim. Hoa Kỳ có gần 5 triệu người mắc suy tim, mỗi năm có thêm khoảng 550.000 bệnh nhân mới mắc, dự báo con số này có thể lên đến 10 triệu người vào năm 2030 [52],[101]. Tại Việt Nam, theo Phạm Gia Khải ước tính, có khoảng 350.000 – 1,6 triệu người bị suy tim [5]. Ngày nay, tỷ lệ tử vong suy tim giảm nhờ có các thuốc điều trị suy tim tốt hơn. Ngoài ra, máy phá rung cấy trong cơ thể (ICD) cũng là bước ngoặc mới trong việc giảm tử vong cho bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim nặng do suy tim gây ra, không chỉ qua các công trình nghiên cứu SCD- HeFT của Bardy GH hay nghiên cứu tiên lượng dài hạn của ICD ở bệnh nhân suy tim của Ono M [25],[128].

Tuy nhiên, tử vong do suy tim vẫn còn là thách thức. Tác động điện cơ là khái niệm mới trong điều trị suy tim. Đây là hiện tượng suy tim đi kèm với sự bất thường về hoạt động điện của tim, dẫn đến sự mất đồng bộ cơ học, làm cho tình trạng suy tim ngày càng trầm trọng hơn. Có khoảng 30% bệnh nhân suy tim nặng có mất đồng bộ [193],[195]. Từ năm 1971 đến 1990, máy tạo nhịp hai buồng thất để điều trị suy tim nặng có mất đồng bộ được nghiên cứu bởi nhiều tác giả [22],[23],[50],[69]. Kết quả từ các công trình này đã chứng minh, đây là phương tiện ưu thế vượt trội trong điều trị suy tim mạn tính NYHA III, NYHA IV đáp ứng kém với điều trị nội khoa. Vì vậy, năm 2001, phương pháp này đã được FDA công nhận cho điều trị suy tim. Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy: ngoài việc giúp cải thiện triệu chứng, tăng chất lượng cuộc sống, thời gian sống kéo dài hơn so với nhóm chứng từ 5 ± 2,5 năm, tỷ lệ tử vong sau 5 năm giảm khoảng 40%. Có > 80% bệnh nhân sống trên 7 năm [34],[43],[116]. Hiệu quả của phương pháp điều trị này thay đổi theo hướng tốt dần qua thời gian. Nó phụ thuộc rất nhiều vào tính năng ưu việt, chỉ định phù hợp và kinh nghiệm trong việc điều chỉnh máy. Vì thế, năm 2013 ACCF/AHA/HRS/ESC đã đưa ra khuyến cáo, cấy2 máy tạo nhịp tái đồng bộ tim (CRT) trong điều trị suy tim mạn kém đáp ứng tốt với điều trị nội khoa có phân suất tống máu thất trái (EF) ≤ 35%, độ rộng phức bộ QRS ≥ 120ms và phân độ NYHA III, IV là chỉ định loại IA [116]. Năm 2001, ở Việt Nam, trường hợp cấy máy CRT trong điều trị suy tim mạn được thực hiện tại Viện tim mạch quốc gia. Đến năm 2016, trên toàn quốc có gần 200 bệnh nhân đã được cấy máy CRT. Nhiều bệnh viện đã có thể thực hiện được phương pháp điều trị này như: Viện tim mạch quốc gia, Viện tim mạch Hà Nội, Viện quân y 108, Bệnh viện Đại học Y Dược Huế [6], Bệnh viện Chợ Rẫy, Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh [9]. Tuy nhiên, chỉ mới có công trình nghiên cứu của Phạm Như Hùng ở Viện tim mạch quốc gia [3], đánh giá hiệu quả của máy CRT trong ngắn hạn và của Huỳnh Văn Minh ở Bệnh viện Đại học Y Dược Huế, nghiên cứu một số thông số về khoảng dừng ở nút nhĩ thất để tối ưu hóa máy CRT [6]. Từ năm 2011 – 2015, tại Viện tim Thành phố Hồ Chí Minh, có 40 bệnh nhân đã được cấy máy CRT thành công. Trong quá trình theo dõi điều trị, chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố nổi bật như: chỉ định cấy máy CRT, những thông số kỹ thuật, lâm sàng, cận lâm sàng và điều chỉnh máy CRT có một mối quan hệ với việc đáp ứng hay thất bại của phương pháp này. Tuy nhiên, nó chỉ dừng lại ở mức quan sát. Do đó, chúng tôi muốn thực hiện đề tài nghiên cứu ở mức độ rộng hơn và thời gian theo dõi dài hơn để góp phần về số liệu: “Chỉ định và hiệu quả của phương pháp cấy máy tạo nhịp tái đồng bộ tim sau điều trị suy tim nội khoa tối ưu"

MỤC LỤC Trang Lời cam đoan i Danh mục các chữ viết tắt ii Danh mục các bảng v Danh mục các biểu đồ viii Danh mục các hình ảnh, sơ đồ ix Mở đầu………………………………………………………………………………………………………..1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………4 1.1. Định nghĩa …………………………………………………………………………………………….4 1.2. Dịch tễ học…………………………………………………………………………………………….4 1.3. Các yếu tố tiên lượng suy tim…………………………………………………………………5 1.3.1 Tiên lượng suy tim ở bệnh nhân có rối loạn nhịp ………………………………………5 1.3.2 Các yếu tố khác ảnh hưởng lên tiên lượng suy tim…………………………………….8 1.4. Điều trị suy tim ……………………………………………………………………………………11 1.4.1 Lược đồ điều trị suy tim theo hướng dẫn ESC 2016…………………………………11 1.4.2. Điều trị suy tim bằng cách thay đổi lối sống…………………………………………..11 1.4.3 Điều trị suy tim bằng thuốc …………………………………………………………………..12 1.4.4 Các biện pháp điều trị khác …………………………………………………………………..13 1.4.5 Điều trị suy tim bằng cấy máy CRT……………………………………………………….14 1.4.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc đáp ứng với máy CRT …………………………….27 1.4.7 Các công trình nghiên cứu đánh giá hiệu quả của máy CRT……………………..31 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………..36 2.1 Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………36 2.2 Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………36 2.2.1 Tiêu chuẩn nhận bệnh ………………………………………………………………………….36 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………………………36 2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………….362.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu ………………………………………………………………………..37 2.5 Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc …………………………………………….39 2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………….42 2.6.1 Nguồn thu thập số liệu …………………………………………………………………………42 2.6.2 Công cụ thu thập số liệu……………………………………………………………………….42 2.7 Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………43 2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu……………………………………………………………..52 2.8.1 Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………………….52 2.8.2 Phương pháp phân tích dữ liệu………………………………………………………………52 2.8.3 Định nghĩa các biến số …………………………………………………………………………55 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………………….55 Chương 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………………………56 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được cấy máy CRT…56 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ học của dân số nghiên cứu …………………………………………..56 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước khi cấy máy CRT ……………………………………………58 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước và sau khi cấy máy CRT…………………………….. 62 3.1.4 Đặc điểm về máy CRT …………………………………………………………………………65 3.2 Tính an toàn và hiệu quả của máy CRT ………………………………………………..71 3.2.1 Tính an toàn của máy CRT …………………………………………………………………..71 3.2.2 Tính hiệu quả của máy CRT …………………………………………………………………73 3.3 Khảo sát một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong…………………………….83 3.3.1 Một số yếu tố liên quan đến biến cố tử vong (không đáp ứng với máy) ……..83 3.3.2 Các yếu tố có liên quan đến sự không đáp ứng khi cấy máy CRT ……………..84 Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………88 4.1 Phân tích các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được cấy máy CRT …………………………………………………………………………………………………..88 4.1.1 Đặc điểm về dịch tễ học của dân số nghiên cứu ………………………………………88 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân được cấy máy CRT…………………………….89 4.1.3 Đặc điểm về mạch vành ……………………………………………………………………….914.1.4 Đặc điểm về sinh hóa …………………………………………………………………………..91 4.1.5 Đặc điểm về điện tim …………………………………………………………………………..94 4.1.6 Phân tích các đặc điểm về máy CRT………………………………………………………95 4.1.7 Hiệu chỉnh máy CRT……………………………………………………………………………97 4.2 Tính an toàn và hiệu quả của máy CRT ………………………………………………100 4.2.1 Tính an toàn của máy CRT …………………………………………………………………100 4.2.2 Tính hiệu quả của máy CRT ……………………………………………………………….104 4.3 Khảo sát liên quan giữa các yếu tố với sự không đáp ứng với máy CRT .110 4.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng với máy CRT ……………………………………………110 4.3.2 Các yếu tố có liên quan đến sự không đáp ứng khi cấy máy CRT ……………….112 CÁC HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI …………………………………………………………………118 KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………..119 KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………….121 DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Các nghiên cứu về tần suất của rối loạn nhịp thất trong suy tim mạn….. 7 Bảng 1.2: Bệnh nhân còn nhịp xoang ………………………………………………………….. 21 Bảng 1.3: Bệnh nhân có rung nhĩ kịch phát hay dai dẵng……………………………….. 22 Bảng 1.4: Dự đoán tử vong trong vòng 1 năm theo CRT-SCORE…………………… 28 Bảng 1.5: Dự đoán tử vong trong vòng 5 năm theo CRT-SCORE…………………… 29 Bảng 1.6: Các yếu tố liên quan đến sự không đáp ứng với CRT……………………… 29 Bảng 1.7: Tóm lược một vài thử nghiệm đánh giá hiệu quả lâm sàng của máy CRT 32 Bảng 1.8: Tóm lược một vài nghiên cứu kết quả CRT trên nhóm bệnh nhân rung nhĩ kịch phát hay dai dẵng………………………………………………………………………….. 34 Bảng 1.9: Hai công trình nghiên cứu ở Việt Nam………………………………………….. 35 Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân …………………………………………………………………… 56 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi……………………………………………….. 56 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân cấy máy CRT theo tuổi và giới tính………………….. 57 Bảng 3.4: Số lần nhập viện do suy tim trước khi cấy máy CRT………………………. 59 Bảng 3.5: Sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim…………………………………………… 60 Bảng 3.6: Sinh hiệu của bệnh nhân trước khi cấy máy CRT …………………………… 60 Bảng 3.7: Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi cấy máy CRT …………….. 60 Bảng 3.8: Kết quả chụp mạch vành……………………………………………………………… 62 Bảng 3.9: Các chỉ số huyết học và sinh hóa trước khi cấy máy CRT……………….. 63 Bảng 3.10: Các chỉ số trên siêu âm tim trước khi cấy máy CRT……………………… 63 Bảng 3.11: Biểu hiện cận lâm sàng điện học trước khi cấy máy CRT ……………… 64 Bảng 3.12: Phân bố bệnh nhân theo loại máy và phương pháp cấy máy CRT…… 65 Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo vị trí điện cực………………………………………… 66 Bảng 3.14: Thông số máy sau khi cấy …………………………………………………………. 66 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa chỉnh máy CRT kết hợp siêu âm với một số yếu tố . 69 Bảng 3.16: Các thông số hiệu chỉnh máy CRT theo thời gian…………………………. 70 Bảng 3.17: Phân bố bệnh nhân theo biến chứng do kỹ thuật khi cấy máy CRT…. 71 Bảng 3.18: Biến chứng muộn sau khi cấy máy CRT-D………………………………….. 71vi Bảng 3.19: Phân bố loại loạn nhịp gây đánh sốc không thích hợp …………………… 72 Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng và một số yếu tố………………………………… 72 Bảng 3.21: Biến cố tử vong trong vòng 1 năm ……………………………………………… 73 Bảng 3.22: Biến cố tử vong chung………………………………………………………………. 73 Bảng 3.23: Phân bố bệnh nhân theo số lần nhập viện trước và sau khi cấy máy CRT74 Bảng 3.24: Thang điểm chất lượng cuộc sống………………………………………………. 74 Bảng 3.25: Phân bố bệnh nhân theo phân độ NYHA sau khi cấy máy CRT 3 tháng 75 Bảng 3.26: Phân bố bệnh nhân theo phân độ NYHA sau khi cấy máy CRT 6 tháng 75 Bảng 3.27: Phân bố bệnh nhân theo phân độ NYHA sau khi cấy máy CRT 1 năm .. 75 Bảng 3.28: Sự thay đổi tần số tim trước và sau khi cấy máy CRT …………………… 76 Bảng 3.29: Sự thay đổi về huyết áp tâm thu trước và sau khi cấy máy CRT …….. 76 Bảng 3.30: Sự thay đổi về huyết áp tâm trương trước và sau khi cấy máy CRT… 77 Bảng 3.31: Thuốc điều trị trước và sau khi cấy máy CRT………………………………. 77 Bảng 3.32: Sự thay đổi nồng độ NT- pro BNP trước và sau khi cấy máy CRT …. 78 Bảng 3.33: Phân suất tống máu thất trái tăng sau khi cấy máy CRT………………… 78 Bảng 3.34: Đường kính thất trái cuối tâm trương giảm sau khi cấy máy CRT ….. 79 Bảng 3.35: Đường kính thất trái cuối tâm thu giảm sau khi cấy máy CRT……….. 79 Bảng 3.36: Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm sau khi cấy máy CRT………….. 79 Bảng 3.37: Mức độ hở van 2 lá cơ năng trước cấy máy và sau cấy máy CRT 3 tháng80 Bảng 3.38: Mức độ hở van 2 lá cơ năng trước cấy máy và sau cấy máy CRT 6 tháng80 Bảng 3.39: Mức độ hở van 2 lá cơ năng trước cấy máy và sau cấy máy CRT 1 năm 80 Bảng 3.40: So sánh độ rộng phức bộ QRS trước và sau khi cấy máy CRT……….. 81 Bảng 3.41: Phân bố bệnh nhân theo các dạng rối loạn nhịp sau khi cấy máy CRT… 82 Bảng 3.42: Nhịp nhanh thất không kéo dài giảm sau khi cấy máy CRT …………… 82 Bảng 3.43: Nhịp nhanh thất kéo dài giảm sau khi cấy máy CRT …………………….. 82 Bảng 3.44: Loại máy CRT làm giảm nhịp nhanh thất không kéo dài……………….. 83 Bảng 3.45: Mối liên quan giữa tỷ lệ tử vong với một số yếu tố……………………….. 83 Bảng 3.46: Mối liên quan giữa tử vong và các yếu tố ……………………………………. 84 Bảng 3.47: Tử vong ở bệnh nhân có tiền căn dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim 86vii Bảng 3.48: Rung nhĩ ở bệnh nhân có tiền căn dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim86 Bảng 3.49: Tiền căn dùng thuốc tăng sức co bóp cơ tim và nguy cơ loạn nhịp thất nặng sau khi cấy máy CRT ………………………………………………………………………… 87 Bảng 3.50: Máy CRT làm giảm xuất hiện rối loạn nhịp thất nặng …………………… 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi …………………………………… 57 Biểu đồ 3.2: Tiền căn bệnh nhân…………………………………………………………………. 58 Biểu đồ 3.3: Thời gian bệnh nhân được chẩn đoán suy tim…………………………….. 58 Biểu đồ 3.4: Tình hình sử dụng thuốc điều trị trước cấy máy CRT………………….. 59 Biểu đồ 3.5: Phân độ suy tim NYHA của bệnh nhân trước khi cấy máy CRT…… 61 Biểu đồ 3.6: Nguyên nhân gây suy tim được chỉ định cấy máy CRT……………….. 61 Biểu đồ 3.7: Phân bố hoạt động của máy CRT-D………………………………………….. 67 Biểu đồ 3.8: Phân bố loại loạn nhịp do CRT-D cắt cơn………………………………….. 68 Biểu đồ 3.9: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp hiệu chỉnh máy CRT ………… 68 Biểu đồ 3.10: Phân bố lý do hiệu chỉnh máy CRT kết hợp siêu âm …………………. 69 Biểu đồ 3.11: Bệnh nhân nhập viện do suy tim trước và sau khi cấy máy CRT … 73 Biểu đồ 3.12: Phân bố bệnh nhân theo phân độ NYHA trước và sau khi cấy máy CRT76 Biểu đồ 3.13: Phân suất tống máu thất trái tăng sau khi cấy máy CRT…………….. 78 Biểu đồ 3.14: Phân bố dạng QRS sau cấy máy CRT ……………………………………… 81 Biểu đồ 3.15: Mối liên quan giữa tử vong và tiền căn có sử dụng thuốc tăng sức co bóp cơ tim………………………………………………………………………………………………… 85 Biểu đồ 3.16: Mối liên quan giữa tử vong và rung nhĩ xuất hiện sau cấy máy CRT. 86 Biểu đồ 3.17: Mối liên quan giữa tử vong và rối loạn nhịp thất nặng sau cấy máy CRT8