Chỉ Số Toàn Trạng Theo ECOG - (LUẬN Văn THẠC Sĩ) đánh Giá Kết ...

PS là một chỉ số đánh giá toàn trạng của bệnh nhân trước điều trị cũng như để đánh giá xem tình trạng sức khỏe của bệnh nhân tốt lên hay xấu đi trong quá trình điều trị bệnh. Những bệnh nhân được chỉ định điều trị hóa chất thường có chỉ số PS ≤ 2.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có chỉ số toàn trạng PS = 0 chiếm nhiều nhất (40,7%), có 30,5% số bệnh nhân PS = 1 và có 28,8% số bệnh nhân có PS = 2. Như vậy phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn có tình trạng sức khỏe tốt theo chỉ số toàn trạng ECOG.

Chỉ số toàn trạng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Theo Liang Zhang và cộng sự năm 2014, số BN có chỉ số toàn trạng PS = 0 là 49 BN chiếm 60% [40]. Masaru Ito, Nobuyuki Horita và cộng sự (2018), chỉ số toàn trạng của bệnh nhân trước khi điều trị phần lớn vẫn còn tốt [6]. Theo Scagliotti GV và CS (2008) (1725 bệnh nhân giai đoạn IIIB – IV), tỷ lệ bệnh nhân có PS = 1 là 64,3%, PS = 0 là 35,7% [33].

Một số nghiên cứu trong nước cũng cho kết quả gần tương tự. Theo tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006), các bệnh nhân có KPS = 80 – 90% chiếm 42,9%, có 33,3% các bệnh nhân KPS = 70 – 80% [41]. Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012), các bệnh nhân có KPS = 80 – 90% chiếm 28,6%%, có 27,3% các bệnh nhân KPS = 70 – 80% 33,3% [48]. Tác giả Đinh Ngọc Việt (2014), đa số các bệnh nhân có KPS = 80 – 90% chiếm 74%, có 14% các bệnh nhân KPS = 70 – 80% và 12% bệnh nhân có KPS = 100% [52].

Nhìn chung, chỉ số PS trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi là tương đối thuận lợi để áp dụng phác đồ phối hợp hai loại hóa chất.

4.1.5. Triệu chứng lâm sàng

Sự phát triển của UTP diễn biến qua 2 giai đoạn: tiền lâm sàng và lâm sàng. Giai đoạn tiền lâm sàng thường kéo dài chiếm 2/3 thời gian phát triển của bệnh. Ở giai đoạn lâm sàng, trong các nhóm triệu chứng gặp ở UTP thì các triệu chứng về hô hấp là hay gặp nhất. Song hành với các triệu chứng hô hấp là nhóm triệu chứng chèn ép, triệu chứng di căn xa, triệu chứng toàn thân [1],[23].

Nhóm các triệu chứng về hô hấp gây ra do sự phát triển, xâm lấn của các u nguyên phát trong lồng ngực như ho, ho ra máu, khò khè, khó thở, hội chứng nhiễm trùng phế quản – phổi cấp (viêm phổi, áp xe phổi do tắc nghẽn…). Trong các triệu chứng hô hấp, ho và khạc đờm là triệu chứng thường gặp và rất quan trọng trong UTP nhưng khó phân biệt được ho do ung thư, do hút thuốc hay bệnh lý cấp và mạn tính của phổi như COPD. Ho khạc đờm có khái huyết có lẽ là dấu hiệu rõ rệt nhất của UTP [1],[14],[23].

Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, chiếm 55,9%, ho ra máu chiếm 10,2%.

Theo Phan Văn Trường (2013), Đinh Ngọc Việt (2014) tỷ lệ bệnh nhân ho kéo dài lần lượt là 57,5% và 68,2% [43],[47]. Các tác giả nước ngoài cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ ho kéo dài dao động trong khoảng từ 50 – 75%, tỷ lệ ho ra máu dao động trong khoảng từ 25 – 50% [6],[47]. Kết quả này phù hợp với các nhận xét của nhiều tác giả nghiên cứu về UTP nói chung: ho khan, ho ra máu là các triệu chứng thường gặp nhất. Ho là triệu chứng không đặc hiệu của nhiều bệnh lý của cơ quan hô hấp không phải ung thư.

Theo Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn, ho trong UTP liên quan đến nhiều yếu tố: khối u ở trung tâm, viêm phổi tắc nghẽn, đã di căn nhu mô và tràn dịch màng phổi [45]. Tỷ lệ BN ho ra máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên của trong và ngoài nước do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi không bao gồm nhóm có giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô vảy, do vậy tỷ lệ bệnh nhân có u ở trung tâm thấp hơn các nghiên cứu trên.

Khó thở gặp ở 16,9% số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. Các tác giả trong nước cũng cho kết quả tương tự. Theo Phan Văn Trường (2013), tỷ lệ bệnh nhân khó thở là 34,1% [47]. Theo một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ bệnh nhân có khó thở khoảng 25% [50].

Về nhóm triệu chứng chèn ép xâm lấn, đau ngực là một trong các triệu chứng chủ quan thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau ngực gặp ở 40,7% số bệnh nhân. Theo Nguyễn Thị Thu Hương (2014), tỷ lệ bệnh nhân đau ngực là 50% [51]. Kết quả này cũng phù hợp với các kết quả nghiên cứu về UTP của nhiều tác giả trong. Tỷ lệ bệnh nhân đau ngực cao do đối tượng của chúng tôi ở giai đoạn muộn, nhiều bệnh nhân được xác định di căn phổi đối bên, khối u chèn ép, xâm lấn trong lồng ngực nhiều.

Các triệu chứng biểu hiện tình trạng chèn ép xâm lấn khác như hội chứng Pancoas – Tobias, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên, hội chứng Claude – Bernard – Horner, khàn tiếng, trong nghiên cứu của chúng tôi không gặp bệnh nhân nào do cỡ mẫu của chúng tôi chưa đủ lớn nên chưa đại điện cho quẩn thể bệnh nhân UTP.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số các bệnh nhân di căn 1 vị trí, chiếm tỷ lệ 66,1%, có 20/59 BN có di căn từ 2 vị trí trở lên, chiếm 33,9%. Kết quả của chúng tôi có sự khác biệt nhỏ so với một số nghiên cứu. Theo tác giả Nguyễn Thị Thanh Huyền (2006), tỷ lệ bệnh nhân di căn một vị trí là 46%, di căn hai vị trí là 25,3% [50]. Tác giả Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012), tỷ lệ BN di căn một vị trí là 62,7% [48]. Theo chúng tôi điều này có thể là do phần lớn các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được chỉ định đầy đủ các xét nghiệm hiện đại phát hiện tổn thương di căn, đặc biệt là các tổn thương nhỏ như PET/CT, SPECT.

Nhóm triệu chứng biểu hiện di căn xa, trong nghiên cứu của chúng tôi, đau xương chiếm tỷ lệ 11,9%, thấp hơn các tác giả khác. Tác giả Nguyễn Thị Thu

Hương (2014) cho kết quả là 22.5% [51]. Nghiên cứu của tác giả nước ngoài, theo Toloza EM (2003), tỷ lệ bệnh nhân có đau xương là 20% [52]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân di căn màng ngoài tim, biểu hiện trên siêu âm tim, CLVT lồng ngực là tràn dịch màng ngoài tim. Bệnh nhân này, chúng tôi đã tiến hành chọc dò màng ngoài tim, lấy dịch làm tế bào học, và kết quả là có tế bào ung thư. Ngoài ra chúng tôi ghi nhận được có 1 bệnh nhân nữ 72 tuổi, đi khám và điều trị do đau, gãy xương đùi trái tại bệnh viện tuyến dưới, bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương, bệnh phẩm nghi ngờ tại vị trí xương gãy được gửi lên Bệnh viện K làm giải phẫu bệnh. Kết quả xét nghiệm là ung thư di căn xương đùi trái có nguồn gốc từ phổi, bệnh nhân được làm thêm các xét nghiệm và được xác định là ung thư nguyên phát tại phổi, sau đó BN được điều trị tiếp theo phác đồ trong nghiên cứu của chúng tôi.

Để đánh giá di căn xa, tất cả các bệnh nhân đều được chụp CLVT lồng ngực, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương, MRI sọ não để phát hiện di căn xa. Nhiều trường hợp còn được chụp PET – CT giúp chẩn đoán giai đoạn chính xác hơn.

4.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng

Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn UTP. Chụp X quang phổi chuẩn cung cấp nhiều thông tin quan trọng như vị trí, kích thước, ranh giới, sự xâm lấn của tổn thương. Tuy nhiên, khó phân biệt được khối u nằm ở thuỳ sau, thùy giữa hay những hạch cạnh rốn phổi di căn. Hiện nay, việc chẩn đoán giai đoạn và đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào CLVT lồng ngực đã trở nên thường quy. Tất cả 59 bệnh nhân, chúng tôi đều chụp CLVT trước, sau 3 đợt và 6 đợt điều trị. Kết quả của chúng tôi ghi nhận:

Về vị trí u nguyên phát: phổi phải và phổi trái có tỷ lệ gần tương đương nhau (47,5% và 52,5%), u thường ở ngoại vi hơn trung tâm (67,8% so với 32,2%. Vị trí khối u trung tâm được xác định là trong vòng 2 cm của cây phế

quản gần, tim, mạch lớn, khí quản hoặc các cấu trúc trung thất khác), u hay gặp ở thùy trên phổi (chiếm 59,4%), nhiều hơn thùy giữa và thùy dưới. Kết quả này tương tự như nhận xét của nhiều tác giả trong nước về UTP nói chung [51],[53].

Về kích thước u: phần lớn u ở giai đoạn T2, chiếm tỷ lệ 42,4% (đường kính u từ 3 – 5 cm) và tỷ lệ u ≥ 3 cm chiếm 88,2%. Kết quả này tương đồng với các tác giả trong nước. Theo tác giả Lê Thu Hà (2009), tỷ lệ u ≥ 3 cm là 80% [42]. Theo Phan Văn Trường (2013), tỷ lệ u ≥ 3cm là 78% [44]. Điều này một lần nữa khẳng định, các triệu chứng lâm sàng của UTP thường âm thầm, không đặc hiệu. Khi các triệu chứng đã rõ ràng, bệnh thường đã ở giai đoạn muôn và khối u có kích thước lớn.

Về khả năng phát hiện di căn trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: CLVT giúp đánh giá tình trạng di căn phổi đối bên, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng ngoài tim ác tính, thậm chí có thể phát hiện di căn gan, di căn tuyến thượng thận. Siêu âm ổ bụng, CLVT ổ bụng giúp phát hiện di căn gan, tuyến thượng thận. MRI sọ não giúp phát hiện di căn não, xạ hình xương giúp phát hiện di căn xương [1],[14],[15].

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp CLVT lồng ngực, siêu âm ổ bụng, xạ hình xương để phát hiện di căn xa. Nhiều trường hợp được chụp PET – CT, giúp chẩn đoán giai đoạn chính xác hơn. Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ di căn phổi đối bên là 69,5%, tỷ lệ di căn màng phổi biểu hiện bằng tràn dịch màng phổi là 27,1%, tỷ lệ di căn xương là 11,9%, tỷ lệ di căn gan là 8,5%, thượng thận là 8,5%, có một trường hợp phát hiện di căn phần mềm thành ngực trái chiếm 1,7%. Theo Nguyễn Thị Thanh Nhàn (2012), tỷ lệ di căn phổi là 17,7%, di căn màng phổi là 18,7%, di căn xương 23,6%, di căn gan là 7,8% [48]. Nguyễn Thị Thu Hương (2014), kết quả cũng tương tự, tỷ lệ di căn phổi đối bên, màng phổi, xương, gan, thượng thận lần lượt là 52,5%, 45%, 17,5%, 20%, 7,5% [51]. Tỷ lệ di căn phổi đối bên trong nghiên

cứu của chúng tôi cao hơn một số tác giả khác nghiên cứu trước đó có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được chụp PET/CT, nhờ đó có thể phát hiện được các tổn thương thứ phát sớm ngay cả khi chưa phát hiện được trên CT, MRI.

4.1.7. Đặc điểm về chất chỉ điểm khối u

Đã có nhiều nghiên cứu nói về vai trò quan trọng của các chất chỉ điểm khối u của UTP trong việc đánh giá di căn và dự đoán tiên lượng bệnh nhân ung thư phổi [54],[55],[56]. Các nghiên cứu này đều khẳng định giá trị của CEA và Cyfra21–1 được áp dụng thực tế để đánh giá đáp ứng trị liệu, theo dõi và phát hiện sớm tiến triển, chẩn đoán sớm ung thư phổi ở những người có nguy cơ cao. Chúng tôi đánh giá 2 loại chất chỉ điểm khối u này và sử dụng các giá trị ngưỡng là 5,0 ng/ml; 3,3 ng/ml tương ứng. Đây là các ngưỡng được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về UTP.

Về nguồn gốc của các chất chỉ điểm khối u nói chung, trong đó có CEA là do tế bào ung thư sản xuất ra. Do đó, khi bệnh ở giai đoạn muộn, số lượng tổn thương di căn nhiều thì làm tăng số lượng tế bào ung thư, dẫn đến nồng độ CEA tăng cao. Nhiều tác giả cho rằng nồng độ Cyfra 21-1 huyết thanh có vai trò quan trọng hơn CEA trong việc tiên lượng số cơ quan di căn [54],[55].

Theo nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ CEA huyết thanh trung vị là 9,79 ng/ml, thấp nhất là 1,35; cao nhất là 1000 ng/ml. Nồng độ Cyfra 21-1 trung vị là 3,70 ng/ml, thấp nhất là 1,20; cao nhất là 69,18 ng/ml. Như vậy giá trị CEA và Cyfra 21-1 tăng cao hơn bình thường, điều này phù hợp với nhận xét của nhiều tác giả: Nồng độ CEA và Cyfra 21-1 huyết thanh tăng cao ở những BN giai đoạn muộn, tổn thương lan tràn [54],[56]. Vì vậy, theo chúng tôi ở những BN chẩn đoán xác định là UTP không tế bào nhỏ, nếu CEA và Cyfra21-1 tăng cao thì cần phải tìm các tổn thương di căn.