Chiến Lược Phối Hợp Thuốc Trong điều Trị Tăng Huyết áp | Tim Mạch Học

Tăng huyết áp (HA) là vấn đề thường gặp trên lâm sàng. Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) chỉ có 53% người được điều trị tăng HA có mức HA được kiểm soát < 140/90mmHg, 37% người tham gia với bệnh thận mãn tính

BSCKII. Nguyễn Thanh Hiền

ThS. BS. Huỳnh Thị Ngọc Thúy

Bệnh viện Nhân dân 115

 

I. GIỚI THIỆU

Tăng huyết áp (HA) là vấn đề thường gặp trên lâm sàng. Theo NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) chỉ có 53% người được điều trị tăng HA có mức HA được kiểm soát < 140/90mmHg, 37% người tham gia với bệnh thận mãn tính đạt được mức HA < 130/80mmHg và 25% người kèm bệnh tiểu đường đạt mức HA < 130/85mmHg(1).

Nghiên cứu của Framingham cho thấy có 48% người tham gia điều trị đạt mức HA < 140/90mmHg và < 40% người tăng HA lớn tuổi (trên 75 tuổi) đạt được HA mục tiêu(2).

Sau gần 5 năm theo dõi, ở nghiên cứu ALLHAT, khoảng 34% người tham gia cần 2 thuốc hạ áp để kiểm soát HA và khi kết thúc nghiên cứu, có 27% người tham gia cần từ 3 thuốc hạ áp trở lên(3).

Như vậy, việc kiểm soát huyết áp thông qua chế độ không thuốc và đơn trị liệu vẫn chưa đạt được trị số huyết áp mục tiêu trong khá nhiều trường hợp. Vì vậy, áp dụng chiến lược phối hợp thuốc đã trở nên ngày càng thông dụng nhằm đạt được trị số huyết áp mong muốn đồng thời bảo vệ mạch máu não, thận và tim.

II. LÝ DO CẦN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Theo các guideline hướng dẫn thực hành của Mỹ và Châu Âu, HA vượt trên mức HA tối ưu dù nhỏ thì cũng làm gia tăng biến cố tim mạch(4,5). Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá tác hại của tăng HA trên các hệ thống tim mạch, thận, não, và tỷ lệ tử vong chung. HA tăng làm gia tăng tỷ lệ đột quỵ và bệnh tim thiếu máu và nguy cơ tim mạch tăng gấp đôi với mỗi độ tăng huyết áp 20/10mmHg HA tâm thu và tâm trương(6).

Nhiều nghiên cứu cũng đã được thực hiện nhằm đánh giá lợi ích của việc điều trị tăng HA. Giảm HA 2mmHg giúp làm giảm 7-10% biến cố tim mạch và việc điều trị tăng HA giúp giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật(5).

Chính vì vậy tăng HA nên được điều trị trước khi phát triển các tổn thương tim mạch có ý nghĩa và cần đạt HA < 140/90 mmHg (HA <130/80 mmHg ở BN đái tháo đường/bệnh thận mạn tính).

Trong thực hành lâm sàng, quyết định điều trị thuốc dựa trên 2 tiêu chí: 1) Mức độ tăng HA tâm thu và tâm trương; 2) Nguy cơ tim mạch toàn bộ.

Nhóm nguy cơ cao: điều trị ngay thuốc đối với tăng HA độ II, tăng HA độ I kèm yếu tố nguy cơ hoặc có tổn thương cơ quan đích.

Nhóm nguy cơ thấp: theo dõi HA và những yếu tố nguy cơ trong vài tuần, tập hợp đầy đủ thông tin về bệnh trước khi quyết định bắt đầu điều trị thuốc.

Bảng 1- Phân tầng nguy cơ tim mạch

Các YTNC khác, TT cơ quan dưới LS* hoặc bệnh lý	Bình thường HATT 120-129 hoặc HATTr 80-84	Bình thường cao HATT 130-139 hoặc HATTr 85-89	THA độ 1 HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99	THA độ 2 HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109	THA độ 3 HATT ≥180 hoặc HATTr ≥110
Không có YTNC	Nguy cơ bình thường	Nguy cơ bình thường	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao
1-2 YTNC	Nguy cơ thấp	Nguy cơ thấp	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ rất cao
≥ 3 YTNC, HCCH, TTCQ dưới LS* hoặc ĐTĐ	Nguy cơ trung bình	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ cao	Nguy cơ rất cao
BMV hoặc bệnh thận	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao	Nguy cơ rất cao

*Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Bảng 2- Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Tổn thương cơ quan dưới lâm sàng

Ÿ Phì đại thất trái trên điện tim (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm*ms) hoặc: Ÿ Phì đại thất trái trên siêu âm tim (LVMI M ≥ 125 g/m2, W ≥ 110 g/m2) Ÿ Dầy thành động mạch cảnh (IMT > 0.9 mm) hoặc mảng xơ vữa Ÿ Vận tốc sóng mạch cảnh – đùi > 12 m/s Ÿ Chỉ số HA mắc cá chân/cánh tay (ABI) < 0.9 Ÿ Tăng nhẹ creatinin huyết tương: Nam: 115 – 133 μmol/L (1.3 – 1.5 mg/dL) Nữ   : 107 – 124 μmol/L (1.2 – 1.4 mg/dL) Ÿ Độ lọc cầu thận ước tính thấp (< 60 mL/phút/1.73 m2) Ÿ Hoặc độ thanh thải creatinin (< 60 mL/phút) Ÿ Vi đạm niệu 30 – 300 mg/24h hoặc tỷ lệ albumin-creatinin: ≥ 22 (nam), hoặc ≥ 31 (nữ) mg/g creatinin

Mục tiêu chính của điều trị tăng HA là đạt được việc giảm tối đa nguy cơ toàn bộ của bệnh tim mạch, giảm tỷ lệ bệnh tật và tử vong tim mạch, bệnh thận. Điều này đòi hỏi phải điều trị tất cả các nguy cơ có thể can thiệp được, bao gồm hút thuốc lá, rối loạn mỡ máu, béo bụng hoặc đái tháo đường, và kiểm soát các bệnh lý kết hợp, cũng như điều trị tình trạng tăng HA.

Và do đó, thuốc hạ HA ngoài tác dụng hạ HA, cần có tác dụng bảo vệ cơ quan đích và ngăn chặn biến chứng tim mạch.

III. LÝ DO ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐA CƠ CHẾ

Đơn trị liệu là điều trị chuẩn ban đầu để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân bị tăng HA, tuy nhiên, đơn trị liệu lại không kiểm soát được HA trong 40 – 60% bệnh nhân và có hơn 60 % bệnh nhân cần trên 2 thuốc để kiểm soát HA(7).

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc phối hợp thuốc là cần thiết để kiểm soát HA ở hầu hết các bệnh nhân.  Phối hợp 2 thuốc từ 4 nhóm thuốc thiazides, ức chế men chuyển, chẹn beta và chẹn kênh calcium giúp làm giảm HA nhiều hơn xấp xỉ 5 lần so với tăng gấp đôi liều của 1 thuốc(8).

Theo ESH-ESC 2009, hầu hết BN cần ít nhất 2 thuốc để đạt mục tiêu, điều trị có thể bắt đầu bằng đơn trị liệu hay phối hợp 2 thuốc ở liều thấp. Liều thuốc hay số lượng thuốc có thể tăng lên khi cần. Phối hợp 2 thuốc ở liều thấp ngay từ đầu khi tăng huyết áp độ 2-3, nguy cơ tim mạch toàn bộ cao hay rất cao(5).

Lợi điểm của điều trị đa cơ chế là giúp gia tăng hiệu quả hạ áp, giảm tác dụng phụ, có thể cải thiện độ dung nạp của BN, giảm biến cố tim mạch, và được đề nghị bởi hướng dẫn hiện nay(9).

IV. NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP, CÁC HƯỚNG DẪN VÀ XU HƯỚNG PHỐI HỢP THUỐC HIỆN NAY

1. NGUYÊN TẮC:

Nguyên tắc chung:

–       Đánh giá nguy cơ tổng quát trước khi điều trị để xác định xem bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp, vừa, cao hay rất cao.

–       Không hạ HA quá nhanh.

–       Tuân thủ nguyên tắc từng bước và theo cá thể.

–       Điều trị phải lâu dài, khi đạt được mục đích điều trị tìm liều duy trì thích hợp. Có thể có thời gian không dùng thuốc nhưng các biện pháp không thuốc vẫn phải được duy trì.

–       Kết hợp giáo dục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị.

–       Chú ý điều kiện kinh tế của bệnh nhân.

Nguyên tắc phối hợp thuốc:

Các thử nghệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao. Phối hợp thuốc dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Nhìn chung thuốc tác dụng qua 3 cơ chế:

1)    Giảm thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng Aldosteron.

2)    Giảm tần số tim, như chẹn beta và chẹn kênh calcium (Verapamin, Diltiazem).

3)    Giảm kháng lực mạch, như các thuốc dãn mạch do ức chế hệ renin (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh calcium Dihydropyridine và chẹn thụ thể a) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil)

Để ức chế triệt để trục sinh lý gây THA, thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải vượt qua được những thay đổi bù trừ  THA gây ra do thuốc đầu tiên như dùng lợi tiểu sẽ kích thích tiết renin thì thuốc thứ 2 hay thứ 3 phải là thuốc ức chế hệ renin … Nếu thuốc ban đầu được lựa chọn là ức chế hệ renin mà không đạt được HA mục tiêu thì thuốc thứ 2 phải là thuốc tăng tiết renin hay ít nhất không ức chế hệ renin.

Như vậy, khi phối hợp thuốc cần lưu ý:

–  Cơ chế khác nhau của thuốc phối hợp có tác dụng cộng hưởng, hoặc ít nhất không ảnh hưởng lên tác dụng của nhau.

–  Việc phối hợp không ảnh hưởng xấu lên yếu tố nguy cơ khác, cũng như cơ quan đích mà nó có tác dụng cốt lõi.

–  Phối hợp tăng dần từng thuốc.

2. PHỐI HỢP 2 THUỐC

Các nghiên cứu trước đây cho thấy điều trị lợi tiểu tác động kéo dài, đặc biệt khi kết hợp với chẹn beta, làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc. Trong 1 bài báo gần đây, Opie và cộng sự đã trình bày phân tích gộp của 7 nghiên cứu trên gần 60.000 bệnh nhân cho thấy so với điều trị cổ điển (lợi tiểu và chẹn beta) thì điều trị bằng ức chế men chuyển làm giảm tỷ lệ tiểu đường mới mắc 20%, và 16% khi điều trị bằng chẹn kênh calcium(10).

Một số nghiên cứu gần đây ghi nhận sử dụng kết hợp ACEIs với ARB và chẹn kênh calcium DHP hoặc non-DHP cho thấy hiệu quả hạ áp có ý nghĩa so với đơn trị liệu. Tuy nhiên, theo nghiên cứu ONTARGET thì việc sử dụng 2 thuốc hạ áp cùng nhóm (ACEIs và ARB) là hoàn toàn không có lợi. Như vậy, khi bệnh nhân điều trị ARB mà không kiểm soát được HA thì thêm vào lợi tiểu hoặc chẹn kênh calcium thì hiệu quả hơn là thêm vào ACEIs.

Để bảo đảm kiểm soát tốt được HA, chúng ta phải phối hợp thuốc hạ áp đúng và hợp lý ngay nếu có chỉ định. Thông thường sẽ là phối hợp các thuốc trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu tiên với cơ chế khác nhau. Phối hợp phải được suy tính rất kỹ trên mỗi BN theo trị số HA, bệnh và yếu tố nguy cơ đi kèm…

Guidelines của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu cũng thể hiện sự thay đổi trong phối hợp thuốc điều trị THA. Năm 2003, phối hợp giữa lợi tiểu và chẹn beta hay giữa chẹn beta và chẹn a được xem là một trong những phối hợp thuốc có thể sử dụng ngay từ đầu. Nhưng quan niệm này đã thay đổi, việc kết hợp giữa lợi tiểu với chẹn beta làm giảm sự dung nạp đường và làm tăng nguy cơ tiểu đường mới mắc. Chẹn α hiện được xếp vào nhóm thuốc hạ áp hàng 2, do đó chỉ được sử dụng khi phải điều trị phối hợp nhiều thuốc (≥ 4 thuốc), hoặc điều trị cho các bệnh nhân phình/bóc tách động mạch chủ, sau đột quỵ, THA khó kiểm soát kèm đái tháo đường…. Xu hướng hiện nay là nếu không có chống chỉ định bắt buộc, phối hợp thuốc ức chế hệ RAA với chẹn kênh calcium hoặc lợi tiểu nên là lựa chọn hàng đầu, đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ phát triển đái tháo đường (hình 1).