Sử Dụng Phối Hợp Thuốc điều Trị ở Bệnh Nhân Tăng Huyết áp Lớn Tuổi ...

ThS. BS. PHAN THỊ KIM NGÂN

      Viện Tim TP.Hồ Chí Minh

TÓM TẮT

Giới thiệu: Tăng huyết áp (THA) là bệnh lí rất phổ biến ở người cao tuổi (NCT) và là yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tật và tử vong ở mọi lứa tuổi, bao gồm người rất cao tuổi. THA ở bệnh nhân trung niên và ở NCT khác nhau về tần suất lưu hành, sinh lý bệnh, mục tiêu và hướng điều trị. THA ở NCT chủ yếu là  tăng huyết áp tâm thu (HATT). Điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều và 90% thất bại trong điều trị là do không kiểm soát được tăng HATT.

Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam, 83 tuổi, có tiền căn THA, nhồi máu não cũ, rối loạn lipid máu. Bệnh nhân có tăng huyết áp tâm thu đơn độc (THATTĐĐ), HATT chưa kiểm soát được với đơn trị liệu perindopril 5mg. Sau khi được chuyển sang viên phối hợp liều cố định indapamide SR /amlodipine 1. 5/5mg, huyết áp đạt mục tiêu và không ghi nhận tác dụng phụ.

Kết luận:. Điều trị hạ áp phối hợp dạng viên liều cố định indapamide SR/ amlodipine tác động toàn diện trên các cơ chế chính gây THA ở NCT, đặt biệt hiệu quả ở bệnh nhân có THATTĐĐ có bằng chứng hiệu quả, an toàn và tăng khả năng tuân thủ điều trị.

1. GIỚI THIỆU
2. DỊCH TỄ HỌC

Trên toàn cầu có 703 triệu người ≥ 65 tuổi mắc THA theo thống kê của Liên Hiệp Quốc năm 2019, chiếm 9% dân số thế giới. Năm 2050, con số này dự kiến tăng lên thành 1,5 tỷ người, chiếm 16% dân số, nghĩa là cứ 6 người thì có 1 người ≥ 65 tuổi bị THA. Cũng theo thống kê này, Việt Nam có trên 7 triệu người THA ≥ 65 tuổi, chiếm 7,6% dân số [1].Tần suất lưu hành THA trên thế giới là 30-45%, tần suất này tăng lên >60% ở người >60 tuổi [2] và chiếm >80% người >80 tuổi.

THA là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với bệnh lí tim mạch và tử vong, đặc biệt trên nhóm bệnh nhân NCT. Tỉ lệ mắc bệnh và mức độ nghiêm trọng của bệnh đều tăng theo tuổi. Tỉ lệ lưu hành bệnh THA ở NCT gấp đôi so với ở người trung niên [3]. NCT có nguy cơ bị đột quỵ đặc biệt cao và nguy cơ này được tăng lên khi có THA. Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp hai lần ở NCT [4] (15% ở bệnh nhân THA, so với 7% ở bệnh nhân không bị THA). Hầu hết các bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, suy tim và đột quỵ đều có tiền sử THA trước đó. Dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng, tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng dần và tuyến tính theo mức HATT từ 115 mm Hg và HATTr từ 75 mm Hg trở lên. Cứ mỗi 20 mm Hg tâm thu hoặc 10 mm Hg tâm trương tăng, thì tỷ lệ tử vong do thiếu máu cục bộ và đột quỵ tăng gấp đôi [5].

2. ĐẶC ĐIỂM THA Ở NCT

Từ 50 đến 59 tuổi, có HATTr tăng cao trong khoảng một nửa các trường hợp. Ngược lại, >70 tuổi, chỉ có 10% bệnh nhân tăng HATTr và đại đa số (90%) tăng HATT [6]. Ở NCT, HATT là yếu tố tiên đoán nguy cơ tổn thương cơ quan đích và nguy cơ tử vong tim mạch, tử vong chung do tất cả các nguyên nhân tốt hơn HATTr. Tăng HATT có nhiều nguy cơ hơn khi kèm theo HATTr thấp.

THA ở NCT có một số đặc điểm khác biệt liên quan đến tuổi, hiểu rõ sự khác biệt này cung cấp cho các thầy thuốc cơ sở lựa chọn cách điều trị hiệu quả theo cơ chế sinh bệnh để kiểm soát tốt hơn THA ở NCT[7]:

• Tăng độ cứng thành động mạch
• Tăng độ nhạy với muối natri, tăng đáp ứng với điều trị lợi tiểu
• Giảm hoạt tính hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAA)
• Rối loạn chức năng nội mô
• Rối loạn chức năng hệ thần kinh tự chủ
• THA tâm thu đơn độc thường gặp hơn.
• Tăng tần suất THA áo choàng trắng

THATTĐĐ được đặc trưng bởi HATT ≥ 140mmHg và HATTr <90mmHg, và hậu quả là áp lực mạch (pulse pressure) cao. THATTĐĐ chủ yếu gặp ở NCT. Từ 60 tuổi trở lên, trong đa số trường hợp, HATT tăng theo tuổi, trong khi HATTr giữ ổn định hoặc giảm. Điều này là do sự gia tăng độ cứng của các động mạch lớn thường gặp ở NCT và là nguyên nhân làm tăng vận tốc sóng mạch khi cấu trúc thành động mạch bị thoái hóa theo tuổi.

Tăng độ nhạy với muối natri, được định nghĩa là sự THA động mạch song hành với tăng lượng muối natri ăn uống vào. Ở NCT, việc giới hạn lượng muối natri nhập vào trong chế độ ăn uống và việc sử dụng các thuốc thuộc nhóm lợi tiểu sẽ cho hiệu quả kiểm soát huyết áp tốt hơn so với người trẻ.

NCT có mức độ hoạt động của renin trong huyết tương thấp hơn so với người trẻ, do đó việc sử dụng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin để điều trị THA có thể không phải là một lựa chọn hiệu quả.

THA “áo choàng trắng” xảy ra khi huyết áp tăng tạm thời thông qua phản ứng thần kinh tự chủ được kích hoạt bởi quá trình đo huyết áp. Hiệu ứng này tăng dần theo tuổi. Vì thành phần tâm thu thường tăng nhiều hơn tâm trương, THA áo choàng trắng có thể bị nhầm với THATTĐĐ. Tuy nhiên, hiệu ứng áo choàng trắng có thể được xác nhận bằng cách tìm ra sự khác biệt lớn giữa các giá trị huyết áp đo tự động (trong giới hạn bình thường) so với trị số HA do nhân viên y tế đo (thường là cao).

3. LỢI ÍCH ĐIỀU TRỊ THA Ở NCT

Nghiên cứu HYVET là nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng (RCT) cho thấy lợi ích của điều trị hạ áp so với giả dược placebo lên tử vong do tim và kết cục tim mạch ở người trên 80 tuổi, liệu pháp hạ huyết áp làm giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân hơn 20% ở bệnh nhân < 80 tuổi. [8]

Mới đây, một nghiên cứu RCT khác, nghiên cứu SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), cho thấy lợi ích của giảm HATT <120 mmHg ở bệnh nhân trên 75 tuổi, tử vong do mọi nguyên nhân giảm 27% (p = 0,003), Suy tim giảm 38% (p = 0,002), tử vong tim mạch giảm 57% (p = 0,005) [9].

Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP[10] [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR[11] [Systolic Hypertension in Europe] đã chỉ ra rằng, điều trị THA giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tim mạch.

Những phát hiện từ nhiều thử nghiệm lớn đã cung cấp cơ sở bằng chứng vững chắc về việc giảm huyết áp ở những bệnh nhân THA NCT có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật.

4. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Bảng 1. Ngưỡng điều trị thuốc và HA mục tiêu ở NCT theo các hướng dẫn điều trị THA trên thế giới:

ACC/AHA 2017	ACP/AAFP 2017	ESC/ESH 2018
Định nghĩa NCT	≥ 65 tuổi	≥ 60 tuổi	NCT: 65-79 tuổi Người rất cao tuổi: ≥ 80 tuổi
Mức HA khởi trị bằng thuốc	≥ 130/80 mmHg	HATT ≥ 150 mmHg	NCT: ≥ 140/90 mmHg (IA) Người rất cao tuổi: ≥ 160/90 mmHg (IA)
HA mục tiêu	< 130/80 mmHg	HATT < 150 mmHg	HATT 130-139 mmHg (IA) HATTr 70-79mmHg (IIa) HA không được < 130/70 mmHg (IA)

Trong hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch châu Âu, NCT là ≥ 65 tuổi, và người rất cao tuổi là ≥ 80 tuổi. Hướng dẫn điều trị THA của Hội tim mạch châu Âu đề cập chi tiết hơn ngưỡng HA cần điều trị tùy theo tuổi, dựa trên tiêu chuẩn HYVET, Hội tim mạch châu Âu khuyến cáo khởi đầu điều trị tăng huyết áp ở người ≥ 80 tuổi khi HATT > 160 mmHg [12]

Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam cũng đồng thuận quan điểm của Hội tim mạch châu Âu, theo đó, ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc hạ áp ở người ≥ 80 tuổi sẽ cao hơn so với người < 80 tuổi [12,13].

Bảng 2. Ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc hạ áp (theo Hội Tim mạch học VN)

Mặc dù việc kiểm soát HA ở NCT bị THA đã được chú ý trong những năm gần đây, nhưng tỷ lệ kiểm soát HA vẫn ở NCT còn thấp. 54% bệnh nhân THA > 60 tuổi chưa kiểm soát được HA [14]. Phần lớn NCT phải sử dụng hơn 2 loại thuốc THA mới kiểm soát được HA. 50% thất bại trong điều trị THA ở người trung niên là do tăng HATTr không kiểm soát đầy đủ; nhưng ở NCT, 90% thất bại điều trị là do không kiểm soát được tăng HATT [6]. Khi so sánh, tăng HATTr ở người trung niên tương đối dễ điều trị, trong khi đó tăng HATT ở NCT việc điều trị thì khó khăn hơn rất nhiều [6,15], vì việc quyết định điều trị và lựa chọn thuốc điều trị phải dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân, tiền sử bệnh bao gồm bệnh đồng mắc, các thuốc trị các bệnh đồng mắc, điều trị hạ áp trước đó ở thời điểm ban đầu và kinh nghiệm dùng thuốc trước đó, tác dụng phụ của thuốc, tương tác thuốc cũng như có suy yếu hay không và kỳ vọng sống như thế nào.

Thất bại trong kiểm soát huyết áp (chủ yếu là HATT) ở NCT do nhiều nguyên nhân: sự lựa chọn thuốc không phù hợp, sự tuân thủ điểu trị kém, sự phức tạp trong phác đồ điều trị hay do chưa phối hợp thuốc đầy đủ, tác dụng phụ của thuốc…Ngoài ra, NCT thường có hạ HA tư thế đứng, sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị nhiều bệnh phối hợp, kém tuân thủ điều trị, suy giảm nhận thức do tuổi…làm cho việc điều trị THA ở NCT khó khăn hơn rất nhiều. Hạ huyết áp tư thế đứng phổ biến ở NCT do rối loạn điều hòa hệ thần kinh tự chủ, đặc biệt chiếm đến 20% ở NCT đang điều trị THA trong nghiên cứu ACCORD [16], gây ra triệu chứng chóng mặt, hoặc ngất dẫn đến té ngã, gãy xương là biến chứng nguy hiểm có thể gây tàn phế, tử vong ở NCT.

Ngoài ra, các biện pháp thay đổi lối sống không dùng thuốc nên được khuyến khích để kiểm soát tốt huyết áp và như một liệu pháp hổ trợ song song, hiệu quả để giảm nhu cầu sử dụng thuốc.

Bảng 4. Thang điểm đánh giá mức độ suy yếu trên lâm sàng ở NCT

Thuốc hạ áp nào phù hợp để điều trị THA ở NCT?

            Thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc đối kháng thụ thể angiotensin, thuốc ức chế canxi và thuốc chẹn beta đều cho thấy lợi ích trên kết cục bệnh tim mạch trong các thử nghiệm ngẫu nhiên giữa các nhóm bệnh nhân NCT.

Tài liệu Đồng thuận của Chuyên gia về THA ở NCT lưu ý rằng sự hấp thụ và phân phối thuốc hạ huyết áp là không thể đoán trước ở NCT. Thời gian bán thải của hầu hết các thuốc hạ huyết áp được tăng lên ở NCT. Vì vậy, bắt đầu sử dụng tất cả các loại thuốc này ở NCT nên bắt đầu với liều lượng thuốc thấp và chỉnh liều thuốc hạ áp từ từ, tăng dần khi dung nạp. Do đó việc hiểu rõ về đặc điểm sinh lí bệnh THA ở NCT giúp việc điều trị THA hiệu quả hơn, giảm nguy cơ tai biến do điều trị

Hội tim mạch châu Âu chỉ khuyến cáo đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp. Ở tất cả NCT khác, việc sử dụngviên phối hợp liều cố định 2 hay 3 thứ thuốc được khuyến cáo. Khi sử dụng phối hợp thuốc ở NCT, nên sử dụng liều thấp nhất có thể. Ở NCT, đặc biệt là người rất cao tuổi hay có suy yếu, cần theo dõi hạ huyết áp tư thế, các triệu chứng kèm hạ huyết áp tư thế và phòng ngừa té ngã cũng như theo dõi tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân.

Thử nghiệm ALLHAT [17] cho thấy một loại thuốc lợi tiểu (chlorthalidone), được dùng một lần mỗi ngày, có hiệu quả tương đương với thuốc chẹn kênh canxi hoặc thuốc ức chế men chuyển trong điều trị tăng huyết áp và đạt hiệu quả hơn trong việc ngăn ngừa kết quả bất lợi về tim mạch. Lợi tiểu thiazide-like, indapamide, được chứng minh là có tính chọn lọc hơn thuốc chẹn thụ thể angio-tenin II hoặc thuốc chẹn kênh canxi để giảm huyết áp tâm thu và áp lực mạch mà không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường; mà như ta đã biết, HATTr thấp quá mức được coi là gây khó chịu ở NCT, do vậy đây là một lợi thế của thuốc lợi tiểu thiazide-like, indapamide và cũng là lý do thuốc này được khuyến cáo lựa chọn đầu taytrong điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi. Tuy nhiên, cần phải lưu ý khi sử dụng thuốc lợi tiểu ở người cao tuổi vì NCT thường nhạy cảm với thuốc lợi tiểu. Liều cao không thích hợp có thể gây hạ huyết áp, rối loạn điện giải hoặc tăng urê huyết.

Phối hợp lợi tiểu thiazide-like với nhóm thuốc chẹn kênh canxi cũng thường được ưu tiên lựa chọn, đặc biệt ở NCT với THATTĐĐ vì hiệu quả hạ áp tốt và giảm đáng kể nguy cơ NMCT và đột quỵ.Một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].

Nghiên cứu HYVET cho thấy lợi ích của việc điều trị indapamide SR phối hợp hoặc không với perindopril ở người trên 80 tuổi với giảm 30% đột quỵ, giảm 39% tử vong do đột quỵ, giảm 21% tử vong do mọi nguyên nhân, giảm 23% tử vong do nguyên nhân tim mạch, và giảm 64% suy tim [8].

Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc chẹn kênh canxi phối hợp với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Ức chế men chuyển hoặc thuốc ức chế thụ thể angiotensin II có thể được ưu tiên hơn sử dụng thuốc chẹn kênh canxi như là bước đầu tiên khi có dấu hiệu suy tim hoặc phì đại thất trái.

Tuy nhiên, NCT có mức độ hoạt động của renin trong huyết tương thấp hơn so với người trẻ, do đó việc sử dụng thuốc ức chế hệ thống renin-angiotensin để điều trị THA có thể không phải là một lựa chọn hiệu quả. Thuốc lợi tiểu quai và thuốc chẹn alpha cũng nên tránh do có liên quan đến té ngã. Các thuốc điều trị THA nhắm vào các con đường thay thế, chẳng hạn như thuốc lợi tiểu hoặc thuốc chẹn kênh canxi (CCB), có thể là một chiến lược hiệu quả hơn.

Thật vậy, các thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên được thực hiện ở những bệnh nhân NCT bị THA tâm thu đơn độc ở Châu Âu SHEP [Systolic Hypertension in the Elderly Program] vả SYST-EUR [10] [Systolic Hypertension in Europe] [11] được điều trị bao gồm thuốc lợi tiểu hoặc ức chế canxi cho thấy hiệu quả cao và nó được khuyến cáo là điều trị đầu tay ở NCT bị THA tâm thu đơn độc theo hướng dẫn của Châu Âu. Một vài nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của liệu pháp kép bao gồm thuốc lợi tiểu thiazide kết hợp với CCB ở bệnh nhân NCT cũng cho thấy rất hiệu quả [19,20]. 2 nghiên cứu phân tích gộp cho thấy giảm đáng kể nguy cơ gãy xương ở NCT điều trị lợi tiểu thiazide, do giảm tỉ lệ bài tiết canxi qua nước tiểu giúp bảo tồn mật độ khoáng của xương- giảm rất nhiều ở NCT[8].

Từ thực tế đó, ESC/ESH năm 2018 khuyến cáo một chiến lược kiểm soát huyết áp hiệu quả, bao gồm phối hợp thuốc sớm, sử dụng viên phối hợp liều cố định trong một phác đồ điều trị đơn giản áp dụng cho tất cả các dạng bệnh nhân [12].

Hình 1. Phác đồ điều trị tăng huyết áp đơn giản

Chúng tôi trình bày một trường hợp THAĐĐ ở người rất cao tuổi, sau khi điều chỉnh thuốc cuối cùng đã điều trị đạt huyết áp mục tiêu khi áp dụng hướng dẫn điều trị của ESC/ESH 2018.

1. CA LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 83 tuổi, nghề nghiệp: nông dân.

Tiền căn: tăng huyết áp (6/2019), nhồi máu não cũ (6/2019), rối loạn lipid máu, thoái hóa khớp gối, viêm dạ dày.

Bệnh sử: cách 1 năm bệnh nhân THA được phát hiện cùng lúc với nhồi máu não, HA lúc mới chẩn đoán 175/85mmg, điều trị tại địa phương HA vẫn còn cao à khám.

Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị trình bày theo bảng 5

Bảng 5. Diễn biến về lâm sàng, cận lâm sàng và lựa chọn điều trị

	6/2020	6/2020	7/2020
Lâm sàng	Mạch 66 lần/phút Huyết áp 165/80 mmHg CN 63 kg, CC 155cm BMI 26.2 kg/m2 Tỉnh, tiếp xúc tốt Tim đều, Phổi không ran Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Yếu nhẹ ½ người trai (Sức cơ ½ người trái 4/5) Mạch ngoại vi rõ, đều hai bên	Mạch 63 lần/phút Huyết áp 135/75 mmHg CN 63 kg, CC 155cm BMI 26.2 kg/m2 Tỉnh, tiếp xúc tốt Tim đều, phổi không ran Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Yếu nhẹ ½ người trai (Sức cơ ½ người trái 4/5) Mạch ngoại vi rõ, đều hai bên
Cận lâm sàng
CTM	Hb12g/l
Glucose đói	85mg%	87mg%
AST ALT	17 U/L 25 U/L	20 U/L 25 U/L
Creatinine eGFR	0.91.mg% 62.5 ml/phút	0.9 mg% 63.0 ml/phút
Cholesterol TP LDL HDL TG	6,8 mmol/l 2.2mmol/l 1,3 mmol/ 3.3 mmol/	6,7 mmol/l 2,1mmol/l 1,3 mmol/ 3,1 mmol
Na K Cl	145 mmol/L 4.2 mmol/L 95 mmol/L	144 mmol/L 4.0 mmol/L 94 mmol/
Acid uric	3.1 mg%	3.0mg%
TPTNT	Bình thường, protein niệu (-)
ECG	Nhịp xoang đều, f =65 l/p
Siêu âm tim	Dày đồng tâm thất trái, không giãn các buồng tim, Không rối loạn vận đồng vùng, EF 60%
Điều trị	Perindopril arginine 5mg 1viên/ngày Clopidogrel 75mg 1viên /ngày Atorvastatin 20 mg 1 viên/ngày Pantoprazol 40 mg 1 viên/ngày Diacerin 50mg 2 viên/ngày Piracetam 800mg 2 viên/ngày	à Indapamide SR Amlodipine 1.5/5 1viên/ngày Clopidogrel 75mg 1 viên /ngày Atorvastatin 20mg 1 viên /ngày Pantoprazol 40 mg 1 viên /ngày Diacerin50mg 2 viên/ngày Piracetam 800mg 2 viên /ngày	Indapamide SR Amlodipine 1.5/5 1viên/ngày Clopidogrel 75mg 1 viên /ngày Atorvastatin 20 mg 1 viên /ngày Pantoprazol 40 mg 1 viên /ngày Diacerin 50mg 2 viên /ngày Piracetam 800mg 2 viên /ngày

 

• BÀN LUẬN

Bệnh nhân rất cao tuổi (83 tuổi), THATTĐĐ mức độ 2 (mức tăng HATT 165-175 mmHg, HATTr 80mmHg trong giới hạn bình thường), có biến chứng trên hệ tim mạch mức độ nhẹ (dày đồng tâm thất trái), có tiền căn nhồi máu não hồi phục gần hoàn toàn được xếp vào nhóm NCT dễ bị tổn thương (vulnerable).Theo ESC/ESH 2018, phải khởi đầu điều trị thuốc ở bệnh nhân này và mức HATT mục tiêu là 130-139 mmHg, và không hạ HA < 130/70mmHg. Bệnh nhân này được khởi đầu điều tri với đơn trị liệu Perindopirl arginine 5mg/ngày. Theo khuyến cáo ESC/ESH 2018, chỉ đơn trị liệu ở người rất cao tuổi hoặc THA độ I nguy cơ thấp, do đó đơn trị liệu bước đầu có thể là phù hợp ở bệnh nhân này. Tuy nhiên chọn lựa thuốc ức chế men chuyển (perindopril arginine) là lựa chọn không phù hợp vì theo ESC/ESH 2018 khuyến cáo ưu tiên hàng đầu để điều trị hiệu quả THATTĐĐ ở NCT là ức chế canxi và lợi tiểu.

Từ thực tế điều trị, Bệnh nhân này chưa kiểm soát được HATT sau 1 năm điều trị Perindopril arginine 5 mg/ngày. Do đó, Bệnh nhân của chúng tôi được ngưng Perindopril arginine để chuyển sang viên phối hợp đôi liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5. Ở bệnh nhân này không chọn phối hợp 3 thuốc hạ áp vì ở bệnh nhân THATTĐĐ ở mức độ 2 và là đối tượng bệnh nhân thuộc nhóm rất cao tuổi, dễ tổn thương chỉ nên phối hợp thuốc từng bước và từ từ, liều thấp tăng dần ( 1 thuốcà2 thuốcà 3 thuốc..) để tránh việc hạ áp quá mức gây ra triệu chứng hạ huyết áp tư thế đứng và té ngã, rất dễ xảy ra trên bệnh nhân NCT có tiền căn tai biến mạch máu não như trường hợp này. Việc chọn viên thuốc hạ áp phối hợp liều cố định tăng khả năng tuân thủ điều trị biệt quan trọng ở NCT- hơn một nữa bệnh nhân không tuân thủ điều trị (56%) [23].

Kết quả chỉ sau 01 tháng điều trị, huyết áp theo dõi tại nhà là dao động từ 130/75 đến 135/80 mmHg. Với mức giảm HATT hiệu quả (30-35 mmHg) và HATTr giảm rất ít (0-5mmHg), sự kết hợp này dựa trên cơ chế THA ở NCT giúp kiểm soát tốt HATT ở bệnh nhân có THATTĐĐ và không làm giảm huyết áp tâm trương bình thường. Bệnh nhân của chúng tôi hoàn toàn dung nạp tốt và tuân thủ điều trị, không còn triệu chứng phù chân, không có triệu chứng choáng váng, ngất do hạ áp quá mức. Các xét nghiệm sau khi sử dụng thuốc hạ áp phối hợp 2 cho thấy điện giải đồ, chức năng thận, acid uric, đường huyết, bilan lipid máu thay đổi không đáng kể và đều nằm trong giới hạn bình thường. Hiệu quả kiểm soát  HATT ở trường hợp này cũng tương tự như kết quả của nghiên cứu EFFICIENT [22 ], thực hiên trên 196 bệnh nhân trong 45 ngày: những bệnh nhân THA độ 2  hoặc độ 3 chưa kiểm soát được với điều trị đơn trị liệu thuốc ức chế canxi hoặc chưa được điều trị thuốc trước đó, sẽ được điều trị bằng viên phối hợp liều cố định indapamide SR/ amlodipine 1.5/5 mg, kết quả cho thấy có 68% bệnh nhân HA đạt mục tiêu điều trị  (<140/90 mmHg) tại thời điểm 30 ngày và 85% tại thời điểm kết thúc nghiên cứu; những bệnh nhân THA độ 2 giảm  HATT trung bình 29.4 mmHg (26.9-31.9 mmHg) tại thời điểm 30 ngày; sau khi kết thúc nghiên cứu ghi nhận 2% có tác dụng ngoại ý nhẹ (chóng mặt) và không ghi nhận bất cứ tác dụng phụ nào, đặc biệt là phù chân, không có thay đổi có ý nghĩa về các xét nghiệm cân lâm sàng, hầu hết (99%) bệnh nhân tuân thủ điều trị.

Ngoài ra, một phân tích gộp 4 nghiên cứu trên 30.791 bệnh nhân cho thấy phối hợp lợi tiểu thiazide-like với thuốc chẹn kênh canxi làm giảm 17% NMCT, 23% đột quỵ [18].

Hình 2. Hiệu quả của điều trị THA tâm thu trong nghiên cứu SHEP [10].

Ngoài ra, bệnh nhân này có sự chậm trễ trong thay đổi điều trị khi HA vẫn chưa đạt mục tiêu (sau 1 năm sau điều trị), HATT vẫn chưa kiểm soát được (165mmHg) mà không điều trị tăng cường kịp thời theo khuyến cáo. Câu hỏi đặt ra là bao lâu sau khi dùng đơn trị liệu không đáp ứng thì cần chuyển sang phối hợp thuốc?.Gần đây nhất, theo hướng dẫn của  VNHA/VSH 2018 khoảng cách 1 tháng là thích hợp để xem xét tăng liều thuốc hoặc phối hợp thêm thuốc mới. Có thể điều chỉnh nhanh hơn hoặc chậm hơn tùy vào quyết định của nhà lâm sàng [13].

Sử dụng viên phối hợp hai trong một indapamide SR/ amlodipine phù hợp với khuyến cáo của ESC/ESH năm 2018 điều trị THA ở NCT THATTĐĐ, đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu có giá trị.Việc phối hợp mang lại hiệu quả, an toàn, dung nạp tốt và cải thiện sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân NCT, giúp giảm nguy cơ tử vong và bệnh lí tim mạch.

1. KẾT LUẬN

THA là bệnh lý rất thường gặp ở NCT, chiếm >80% người >80 tuổi. Ở NCT, THATTĐĐ thường gặp hơn và kiểm soát HATT khó khăn hơn rất nhiều. Khởi trị thuốc hạ áp liều thấp, tăng liều từ từ. Đơn trị ở người trên 80 tuổi, đặc biệt có kèm suy yếu. Nếu phối hợp thuốc nên dùng viên phối hợp 2-3 thứ thuốc để tăng tuân trị và hiệu quả. Thuốc ưu tiên được lựa chọn là lợi tiểu thiazide-like, chẹn canxi lâm sàng điều trị THATTĐĐ ở NCT. Ưu tiên lựa chọn các thuốc có tác dụng kéo dài, có bằng chứng làm giảm các biến chứng/ tổn thương cơ quan đích, đặc biệt là đột quỵ. Phối hợp đôi thuốc hạ huyết indapamide SR/ amlodipine tác động toàn diện trên các cơ chế chính gây ra THA ở NCT, đặt biệt hiệu quả ở bệnh nhân có THATTĐĐ, có bằng chứng hiệu quả và an toàn từ nhiều thử nghiệm lâm sàng quy mô lớn có đối chứng ngẫu nhiên [8,10,11, 17,18]. Cho thấy phối hợp đôi thuốc hạ huyết indapamide SR/ amlodipine tác động toàn diện trên các cơ chế chính gây ra THA ở NCT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Population Division (2019). World Population Ageing 2019: Highlights (ST/ESA/SER.A/430).
2. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, Bahonar A, Chifamba J, Dagenais G, Diaz R, Kazmi K, Lanas F, Wei L, Lopez-Jaramillo P, Fanghong L, Ismail NH, Puoane T, Rosengren A, Szuba A, Temizhan A, Wielgosz A, Yusuf R, Yusufali A, McKee M, Liu L, Mony P, Yusuf S, PURE Study Investigators. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA 2013;310:959–968.
3. Fields LE, Burt VL, Cutler JA, Hughes J, Roccella EJ,Sorlie P. The burden of adult hypertension in the United States 1999 to 2000: a rising tide. Hypertension 2004;44:398–404.
4. Turin TC, Okamura T, Afzal AR, et al. Hypertension and lifetime risk of stroke. J Hypertens. 2016;34:116‐122
5. Aronow WS. Hypertension-related stroke prevention in the elderly. Curr Hypertens Rep. 2013;15:582‐589.
6. Franklin SS, Milagros J, Wong ND, L’Italien GJ,Lapuerta P. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives. Analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Hypertension 2001;37:869–74.
7. Gordon Stewart Stokes. Management of hypertension in the elderly patient. Clinical Interventions in Aging 2009:4 379–389
8. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl JMed. 2008; 358:1887–1898. doi: 10.1056/NEJMoa0801369
9. Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB, et al; SPRINT Research Group. Intensive vs standard blood pressure control and cardiovascular disease outcomes in adults aged ≥75 years: a randomized clinical trial. JAMA. 2016; 315:2673–2682. doi: 10.1001/jama.2016.7050
10. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Jama. 1991; 265(24):3255–64.
11. Staessen J, Bulpitt C, Clement D, De Leeuw P, Fagard R, Fletcher A, et al. Relation between mortality and treated blood pressure in elderly patients with hypertension: report of the European working party on high blood pressure in the elderly. BMJ. 1989;298(6687):1552–6.
12. Bryan Williams et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. European Heart Journal (2018) 39, 3021–3104. doi:10.1093/eurheartj/ehy339
13. Hội Tim mạch Học Quốc gia Việt Nam (2018). Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2018
14. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al. Heart disease and stroke statistics—2017 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2017;135:e146‐e603.
15. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, O’Donnell CJ, Roccella EJ, Levy D. Differential control of systolic and diastolic blood pressure: factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension 2000;36:594–9.
16. Fleg JL, Evans GW, Margolis KL, et al. Orthostatic hypotension in the ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) blood pressure trial: prevalence, incidence, and prognostic significance.Hypertension. 2016;68:888‐895.
17. ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-299
18. Stefano F. Rimoldi et al.Efficacy and Safety of Calcium Channel Blocker/Diuretics Combination Therapy in Hypertensive Patients: A Meta-Analysis. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:193–199.
19. Jones G, Nguyen T, Sambrook PN, Eisman JA. Thiazide diuretics and fractures: can meta-analysis help? J Bone Miner Res. 1995;10:106‐111.
20. Wiens M, Etminan M, Gill SS, Takkouche B. Effects of antihyperten-sive drug treatments on fracture outcomes: a meta-analysis of obser-vational studies. J Intern Med. 2006;260:350‐362.
21. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med 2001;135:825–34
22. Uday Jadhav1, Jagdish Hiremath2, et al. Blood Pressure Control with a Single-Pill Combination of Indapamide Sustained-Release and Amlodipine in Patients with Hypertension: The EFFICIENT Study. 2014; 9(4), e92955
23. LoSH et al.Adherence to Antihypertensive Medication in Older Adults With Hypertension.The Journal of Cardiovascular Nursing, 01 Jul 2016, 31(4):296-303