Chụp CT Mạch Vành, Những điều Cần Biết - Bệnh Viện Nhân Dân 115

Trong những năm gần đây, CT đã trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng và quen thuộc trong bệnh lý tim mạch nói chung và đặc biệt trong bệnh động mạch vành. Với sự cải thiện về độ phân giải thời gian và không gian cũng như thể tích phủ của một vòng quay, các máy CT ≥ 64 lát cho phép đánh giá giải phẫu động mạch vành với chất lượng hình ảnh cao.

Hạn chế chính của chụp CT mạch vành là liều bức xạ ion hóa cao hơn so với chụp CT các bộ phận khác như CT não, CT ngực, bụng... Tuy nhiên, các thế hệ máy CT 128, 320, 640 lát cắt ra đời đã làm liều liều bức xạ ion hóa giảm trên 50% so với các máy CT 64 lát cắt.

Chụp CT mạch vành bao gồm 2 phần:

1/ Khảo sát mức độ vôi hóa mạch vành - không cần tiêm thuốc cản quang;

2/ Chụp CT mạch vành có tiêm thuốc cản quang.

Các bác sĩ cũng có thể chỉ định đo độ vôi hóa mạch vành hoặc chụp CT mạch vành đơn độc tùy tình huống lâm sàng.

1. Chụp CT đo độ vôi hóa mạch vành (không tiêm thuốc cản quang):

Chụp CT không tiêm thuốc cản quang khảo sát vôi hóa mạch vành cho thấy vôi hóa nặng ở động mạch vành trái.

Mức độ vôi hóa động mạch vành trên chụp CT không tiêm thuốc cản quang tương quan tốt với mức độ xơ vữa động mạch vành, tuy nhiên nhiều trường hợp vôi hóa nặng nhưng chỉ ở thành động mạch vành và không gây hẹp lòng động mạch vành (hình 2).

Một bệnh nhân nam, 65 tuổi, có mảng xơ vữa vôi hóa ở đoạn cuối thân chung và động mạch vành xuống trước trái đoạn 1,2 nhưng không gây hẹp lòng mạch vành đáng kể.

Trái lại, có trường hợp không vôi hóa vẫn bị hẹp lòng động mạch vành do có các mảng xơ vữa không vôi hóa.

Kết quả đo độ vôi hóa được thể hiện bằng điểm vôi hóa điểm vôi hóa mạch vành (coronary calcium score). Điểm vôi hóa được chia làm 4 mức độ:

• 0 điểm: không mảng vôi hóa
• 1 - 99 điểm: vôi hóa nhẹ (nguy cơ thấp, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm < 1%)
• 100 - 399: vôi hóa trung bình (nguy cơ trung bình, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm 1% - 3%)
• ≥ 400 điểm: vôi hóa nặng (nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm > 3%)

Mức độ nặng còn tùy thuộc vào vị trí vôi hóa nằm ở động mạch vành nào (thân chung động mạch vành trái và đoạn gần của các động mạch vành nguy hiểm hơn đoạn giữa và đoạn xa), cách phân bố, số lượng… Các đốm vôi hóa nhỏ lại thường đi đôi với các mảng xơ vữa hỗn hợp gây hẹp lòng mạch vành đáng kể và có thể nguy hiểm hơn mảng vôi hóa lớn…

Khi điểm vôi hóa ≥ 400, thậm chí thấp hơn nhưng tập trung thành mảng lớn làm che lấp lòng mạch vành và gây nhiễu hình ảnh, các bác sĩ sẽ không tiêm thuốc cản quang chụp CT khảo sát lòng mạch vành vì nhiễu làm đánh giá không chính xác mức độ hẹp lòng ở những nơi có mảng xơ vữa vôi hóa nặng trong khi đó bệnh nhân lại phải chịu các nguy cơ của thuốc cản quang và phơi nhiễm với tia X. Những trường hợp này nên chụp mạch vành qua thông tim.

Đo điểm vôi hóa mạch vành được chỉ định theo hai tình huống dưới đây:

1.1 Đánh giá nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân không có triệu chứng đau ngực:

Trên các bệnh nhân không triệu chứng, nhưng có các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành như hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu… cần tính nguy cơ bệnh động mạch vành toàn bộ để có kế hoạch tầm soát bệnh động mạch vành, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ và phòng ngừa bệnh động mạch vành.

Điểm vôi hóa mạch vành sẽ hỗ trợ cho các bác sĩ xác định nguy cơ và quyết định phòng ngừa tiên phát bệnh động mạch vành cho những bệnh nhân này .

1.2 Trên bệnh nhân có triệu chứng đau ngực:

Điểm vôi hóa mạch vành cũng được sử dụng cho tiên đoán bệnh động mạch vành tắc nghẽn trên bệnh nhân có triệu chứng đau ngực.

Có thể chia bệnh động mạch vành thành bệnh động mạch vành tắc nghẽn (obstructive CAD) và bệnh động mạch vành không tắc nghẽn (non-obstructive CAD). Gọi là bệnh động mạch vành tắc nghẽn khi động mạch vành hẹp đáng kể (≥ 50 - 70%), gây hậu quả thiếu máu cục bộ khi nghỉ hoặc khi gắng sức. Bệnh động mạch vành không tắc nghẽn có động mạch vành hẹp nhưng không đáng kể, không gây thiếu máu cục bộ cơ tim khi nghỉ lẫn khi gắng sức.

Mức độ vôi hóa mạch vành không tương quan chặt với mức độ hẹp lòng động mạch vành: vôi hóa nặng không nhất thiết gây hẹp lòng động mạch vành (hình 2), không vôi hóa cũng không loại trừ hẹp động mạch vành trên bệnh nhân có triệu chứng.

Kết quả điểm vôi hóa mạch vành cũng chỉ gợi ý về tình trạng xơ vữa động mạch vành, không cung cấp được các thông tin về mức độ hẹp lòng động mạch vành do xơ vữa cũng như các ảnh hưởng về mặt chức năng của hẹp động mạch vành. Tuy nhiên với những ưu điểm dễ thực hiện, không cần tiêm thuốc cản quang, không phụ thuộc các thuốc đang dùng cũng như khả năng gắng sức… các bác sĩ có thể chỉ định cho khảo sát vôi hóa mạch vành khi các test đánh giá chức năng hoặc giải phẫu mạch vành không xâm nhập không thể thực hiện được hoặc kết quả không kết luận được để lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân.

2. Chụp CT mạch vành có cản quang:

Muốn biết chắc chắn có hẹp động mạch vành hay không cần chụp CT động mạch vành có tiêm thuốc cản quang.

Theo kết quả của các nghiên cứu, CT mạch vành có khả năng loại trừ hẹp mạch vành 97 - 100%, khiến CT mạch vành trở thành một test rất đáng tin cậy cho loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn.

CT mạch vành có thể đánh giá cả lòng lẫn thành động mạch vành, nghĩa là có thể khảo sát được các đặc tính về hình thái và cấu trúc của mảng xơ vữa.

Thêm vào đó, các test gắng sức khi âm tính chỉ loại trừ bệnh động mạch vành tắc nghẽn, không loại trừ được các trường hợp có mảng xơ vữa gây hẹp động mạch vành không tắc nghẽn (hình 3). Nhận diện được các mảng xơ vữa không gây tắc nghẽn động mạch vành trên CT mạch vành có thể hữu ích trong đánh giá nguy cơ và lên kế hoạch điều trị phòng ngừa tích cực…

Hình CCTA của một bệnh nhân nam, 42 tuổi, đau ngực không điền hình, chụp CT mạch vành: A/Hình Curved MPR của động mạch vành phải cho thấy có 2 mảng xơ vữa vôi hóa ở đoạn 2 trong đó mảng xơ vữa thứ 2 (mũi tên xanh) gây hẹp lòng động mạch vành 50-70%. B/ Hình cắt ngang lòng động mạch vành đoạn tham khảo (ref) ngay trên chỗ hẹp. C/ Hình cắt ngang lòng động mạch vành phải đoạn 2 qua mảng xơ vữa thứ 2.

Như vậy, tùy theo các đặc điểm về tuổi, phái, các yếu tố nguy cơ tim mạch, đặc điểm đau ngực và bệnh cảnh lâm sàng của từng người bệnh, các bác sĩ có thể chỉ định cho bệnh nhân chụp CT mạch vành có cản quang để xác định bệnh nhân có bị hẹp mạch vành hay không.

Các bệnh nhân trước đây đã từng được đặt stent mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành, nếu các bác sĩ nghi ngờ có tái hẹp trong stent mạch vành hoặc cầu nối cũng có thể chỉ định chụp CT mạch vành để xác định chẩn đoán (hình 4).

A/ Hình CT mạch vành của 1 bệnh nhân nam, 73 tuổi, đau ngực không đặc hiệu, có 1 stent (> 5 năm) ở động mạch vành LAD1-2, không bị tái hẹp; B -C/ Hình 3D của 1 bệnh nhân nữ 73 tuổi, có 3 cầu mạch vành, 2 cầu bên trái và 1 cầu bên phải, cầu không bị tái hẹp.

2.1. Lưu ý khi chụp CT mạch vành:

- Trước khi chụp CT mạch vành: cần nhịn ăn 4 tiếng trước chụp, cần phải có kết quả xét nghiệm chức năng thận trước khi chụp.

- Sau khi chụp xong: uống nước nhiều trong vòng 1 - 2 ngày để thuốc cản quang thải hết qua nước tiểu.

- Không chụp CT mạch vành có tiêm thuốc cản quang cho người có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang trước đây, người suy thận với độ lọc cầu thận < 30ml/phút/m2, người bị cường giáp chưa điều trị ổn định.

2.2 Các tai biến do thuốc cản quang khi chụp CT mạch vành:

- Phản ứng xảy ra sớm < 1h sau tiêm thuốc cản quang: dị ứng, ói, phù thanh quản, sốc phản vệ.

- Trong vòng 1h đến 7 ngày có thể bị sẩn đỏ, sưng, ngứa da.

- Suy chức năng thận do thuốc cản quang

Kết luận:

Tóm lại, chụp CT mạch vành là một kỹ thuật chẩn đoán bệnh động mạch vành có giá trị, giúp các bác sĩ lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân. Tuy vậy, chụp CT mạch vành vẫn luôn có những nguy cơ xuất phát chủ yếu từ phơi nhiễm với tia xạ và dùng thuốc cản quang. Vì vậy các bác sĩ luôn cân nhắc lợi hại trước khi quyết định chụp CT mạch vành cho từng bệnh nhân cụ thể.

TS BS Nguyễn Thị Mỹ Hạnh - Bệnh viện Nhân Dân 115