Chuyên đề Tuần 1: SỎI TÚI MẬT

SỎI TÚI MẬT

I.Tổng quan: – Sỏi túi mật là một bệnh lý phổ biến, là nguyên nhân chủ yếu gây viêm túi mật (chiếm 90%)

– Sỏi túi mật là loại sỏi cứng,  hình thành bên trong túi mật.  Sỏi có thể nhỏ như một hạt cát hay lớn như một quả bóng golf. II.Sinh lý bệnh học: 1. Sự hình thành sỏi túi mật: – Mật được bài tiết từ các tế bào gan, theo các vi quản mật đổ vào các ống gan phải và trái, ra khỏi gan vào ống gan chung, gặp ống túi mật hợp thành ống mật chủ và đổ trực tiếp vào tá tràng hoặc theo ống túi mật vào chứa ở túi mật. Dung dịch ở túi mật chỉ vào khoảng 30-60ml, tuy nhiên dịch mật trong túi mật cô đặc gấp 5 đến 20 lần dịch mật trong ống mật chủ (do niêm mạc túi mật liên tục hấp thu nước và các chất điện giải) do đó có thể dự trữ tương đương một lượng dịch mật có thể tiết trong 12h (khoảng 450ml dịch mật). Thành phần chứa trong túi mật bao gồm muối mật ( chiếm khoảng 50%), còn lại là nước, chất điện giải, cholesterol, bilirubin, lecithin. Khi thức ăn vào tá tràng, chất cholecystokinin (CCK) được tiết ra sẽ gây 2 tác dụng đồng thời: (1) tăng co bóp túi mật (2) giãn cơ vòng Oddi, nhờ đó dịch mật có nồng độ muối mật cao sẽ đổ vào tá tràng để tiêu hoá thức ăn. Muối mật giúp tiêu hóa chất béo nhờ hai tác dụng : (1) nhũ tương hóa chất béo, giúp chất béo có thể hòa tan trong nước, (2) tạo thành các phức hợp micelle với chất béo, nhờ đó các chất béo có thể được hấp thu qua niêm mạc ruột. Thiếu muối mật, có thể đến 40% chật béo ăn vào sẽ bị thải ra phân. – Muối mật bài tiết ra khi đến đoạn cuối hồi tràng sẽ được tái hấp thu đến 94%. Lượng muối mật này sẽ theo tĩnh mạch cửa về gan và tái bài tiết vào trong dịch mật. Lượng 6% muối mật mất đi sẽ được bù đắp bằng sự bài tiết muối mật của tế bào gan. Như vậy, muối mật có thể tuần hoàn đến 18 lần mới bị bài tiết hết ra phân. Vòng tuần hoàn này của muối mật được gọi là chu trình gan-mật. – Cholesterol không tan trong nước. Trong túi mật, cholesterol hợp với muối mật và lecithin thành những micelle hòa tan trong nước. Khi nồng độ cholesterol bài tiết trong dịch mật tăng lên (hay niêm mạc túi mật tăng hấp thu nước) hoặc lecithin và muối mật giảm xuống (do tăng hấp thu, do viêm biểu mô túi mật) thì các tinh thể cholesterol sẽ hình thành và tạo nên sỏi túi mật về sau. 2. Cơn đau quặn mật: – Đau từ ổ bụng sẽ theo dây thần kinh nội tạng về thần kinh trung ương để được nhận diện. Sợi thần kinh hướng tâm được chia ra làm 2 loại: loại tạng hiện diện trong thành ruột và các thành phần trong ruột, loại thành hiện diện trong phúc mạc thành. Sợi thần kinh tạng hướng tâm đáp ứng chủ yếu với kích thích kéo giãn hoặc căng chướng đột ngột, ví dụ như thành ruột căng lên do quai ruột tăng co bóp để vượt qua 1 chướng ngại vật. Sợi thần kinh thành hướng tâm là loại sợi thuộc thân thể và bị kích thích bởi 1 áp lực đột ngột (ví dụ như khi bị 1 vết rách) và bởi sự thay đổi đột ngột về pH hay nhiệt độ (ví dụ như khi bị viêm do vi trùng hoặc hóa chất). Khi có hiện tượng viêm như thế xảy ra, cảm thụ thể thần kinh ở phúc mạc trở nên rất nhạy cảm ngay cả với kích thích nhẹ nhất, điều này giải thích cho nhiều triệu chứng thực thể trong viêm phúc mạc. Bệnh nhân có thể mô tả triệu chứng đau của mình như “đau quặn” (nội tạng) hoặc “đau liên tục” ( thành). – Trong giai đoạn phôi thai, hệ tiêu hóa được chia thành 3 phần ở đường giữa bụng, vì vậy đau nội tạng thường được quy chiếu ra đường giữa bụng. các kích thích bắt nguồn tù ruột trước, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch thân tạng, qui chiếu lên vùng thượng vị. Các kích thích bắt đầu từ ruột giữa, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng trên, qui chiếu lên vùng trên rốn. Các kích thích bắt nguồn từ ruột sau, là vùng được nuôi dưỡng bởi động mạch mạc treo tràng dưới, qui chiếu lên vùng hạ vị. Về phương diện giải phẫu, ruột trước tận cùng ở góc Treitz, ruột giữa tận cùng ở gốc lách của đại tràng. Còn đau xuất phát từ phúc mạc thành thì dễ hiểu hơn, vì được chi phối bởi thần kinh thân thể nên đau sẽ được quy chiếu trực tiếp lên vùng bị thương tổn. Trong vài trường hợp đặc biệt, các nhánh thần kinh thân thể của khoanh tủy khác sẽ cho nhánh hướng tâm đến một tạng nào đó. Ví dụ túi mật nhận một nhánh thần kinh hoành phải (C3-5), do đó khi túi mật bị viêm, bệnh nhân sẽ thấy đau liên tục ở bả vai phải. – Cũng cần chú ý đến các triệu chứng đi kèm với cơn đau. Khi một nội tạng căng chướng đột ngột, nó sẽ co thắt và gây ra phản xạ ói mửa. Phản xạ này có 2 đặc điểm: (1) không làm dịu cơn đau, (2) thường không đi kèm với cảm giác buồn nôn. Ói có thể xảy ra ở các tạng không nằm trên đường đi của thức ăn hay tiết dịch, ví dụ như túi mật hoặc tụy (do bị căng chướng và tăng áp lực đột ngột). III. Nguyên nhân, tỉ lệ mắc bệnh và các yếu tố nguy cơ: Các nguyên nhân gây ra sỏi túi mật rất khác nhau.  Có hai loại chính của sỏi túi mật: –          Sỏi làm bằng cholesterol đến nay đó là loại phổ biến nhất.  Sỏi túi mật cholesterol không liên quan với mức cholesterol trong máu. –          Sỏi làm bằng bilirubin, có thể xảy ra khi tế bào hồng cầu bị phá hủy ( tán huyết ).  Điều này dẫn đến bilirubin quá nhiều trong mật.  Những viên đá này được gọi là sỏi sắc tố. Sỏi mật  phổ biến hơn ở phụ nữ, những người Mỹ bản xứ, người gốc Tây Ban Nha, và những người trên 40 tuổi.  Sỏi mật cũng có thể có trong gia đình. –          Các yếu tố nguy cơ và điều kiện thuận lợi cho sự hình thành sỏi túi mật: • Nữ giới • Thai kỳ, sử dụng thuốc ngừa thai • Tán huyết, bệnh lý gan (sỏi sắc tố đen) • Tuổi tác càng lớn tỉ lệ sỏi túi mật càng cao. • Dịch mật bị ứ đọng/cô đặc (nhịn đó hoặc nuôi ăn qua đường tĩnh mạch kéo dài) • Cắt đoạn hồi tràng IV.              Triệu chứng: Nhiều người bị sỏi túi mật chưa bao giờ có bất kỳ triệu chứng nào.  Sỏi mật thường được tìm thấy trong một quá trình x-ray , phẫu thuật bụng, hoặc thủ thuật y khoa khác. Tuy nhiên, nếu một khối đá lớn làm kẹt ống mật chủ hoặc ống túi mật (gọi là choledocholithiasis ), bạn có thể có một cơn đau co thắt ở giữa bụng trên bên phải. Đây được gọi là đau bụng mật. Cơn đau đi xa nếu sỏi đi vào phần đầu tiên của ruột non (tá tràng). Các triệu chứng có thể xảy ra bao gồm: –           Đau ở vùng bụng trên bên phải trên hoặc thượng vị: ¨       Có thể là không đổi ¨       Có thể sắc , chuột rút, hoặc âm ỉ ¨       Có thể lan ra phía sau hoặc dưới xương vai –          Sốt –          Vàng da và lòng trắng của mắt (bệnh vàng da) Các triệu chứng khác có thể xảy ra với bệnh này bao gồm: –           Phân màu đất sét –                       Buồn nôn và nôn V.CẬN LÂM SÀNG: A. Xét nghiệm: – Mặc dù các kết quả xét nghiệm không hoàn toàn đáng tin cậy trong việc chẩn đoán tất cả bệnh nhân viêm túi mật, những xét nghiệm sau đây có thể giúp chúng ta trong chẩn đoán: • Bạch cầu tăng (neutrophil tăng) có thể thấy trong viêm túi mật. • Bilirubin va alkaline phosphatase là bằng chứng của tắc nghẽn ống mật chủ. • Amylase/lipase dùng để đánh giá tình trạng viêm tụy. Amylase cũng có thể tăng nhẹ trong viêm túi mật. • TPTNT dùng để loại trừ chẩn đoán viêm thận-bể thận và sỏi niệu. • Tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản nên làm xét nghiêm thử thai. B. Chẩn đoán hình ảnh: 1. X-Quang (không cản quang): – Sỏi túi mật có thể thấy trong 10-15% trường hợp. Điều này chỉ nói lên có sỏi mật, không giúp chẩn đoán có viêm túi mật hay không. – Ngoài ra còn có thể thấy sỏi thận, tắc ruột, hoặc viêm phổi.

2. Siêu âm: – Siêu âm có độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 78-80% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Dấu hiệu của viêm túi mật cấp trên siêu âm: túi mật căng to, thành dày trên 4mm, có dịch quanh túi mật, dấu Murphy siêu am dương tính. Nếu túi mật bị viêm mũ, dịch trong túi mật có phản âm dày hơn bình thường, có hơi trong túi mật. Khi túi mật bị hoại tử: thành túi mật dày nhưng phản âm không đều, có lớp phản âm kém trong thành túi mật, có hơi trong thành túi mật. Trong tường hợp túi mật bị thủng, siêu âm cho thấy có tụ dịch dưới gan, dưới hoành hay có dịch tự do trong xoang bụng.

3. Xạ hình gan mật (Hepatobiliary scintigraphy): – Xạ hình gan mật với 1 đồng phân của iminodiacetic acid được đánh dấu bằng Technetium (99Tc-HIDA) giúp chẩn đoán chính xác đến 95% viêm túi mật cấp (độ nhạy từ 90-100% và độ đặc hiệu từ 85-95%). Bình thường, túi mật, đường mật và ruột được đổ đầy trong vòng 30-45 phút. Túi mật không hiện hình tsau 1 giờ tiêm thuốc là dấu hiệu đặc hiệu của viêm túi mật cấp.

4. CT, MRI: – Giá trị chẩn đoán của CT không cao hơn siêu âm đối với viêm túi mật cấp nhưng cao hơn đối với các biến chứng của viêm túi mật. CT cũng được chỉ định khi cần loại trừ các bệnh khác có bệnh cảnh tương tự viêm túi mật. 5. ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography): – ERCP có ích ở những bệnh nhân nghi ngờ có sỏi đường mật phối hợp. ERCP có thể cho thấy giải phẫu của đồng thời có thể điều trị bằng cách lấy sỏi khỏi đưởng mật. Bất lợi của ERCP là đòi hỏi bác sĩ có tay nghề, giá thành cao, và biến chứng như viêm tụy, gặp ở 3-5% bệnh nhân. Ngoài ra còn có MRCP, PTCA VI.              ĐIỀU TRỊ: 1.      Phẫu thuật:   Phẫu thuật thường không cần thiết trừ khi triệu chứng bắt đầu.  Một ngoại lệ là ở những bệnh nhân có phẫu thuật giảm cân. Nói chung, bệnh nhân có các triệu chứng sẽ cần phải phẫu thuật hoặc ngay lập tức, hoặc sau một thời gian ngắn. Một kỹ thuật được gọi là phẫu thuật nội soi cắt túi mật thường được sử dụng ngày nay.  Thủ tục này sử dụng phẫu thuật cắt nhỏ, cho phép phục hồi nhanh hơn.  Bệnh nhân thường được gửi về nhà từ bệnh viện cùng ngày phẫu thuật, hoặc sáng hôm sau. Trong quá khứ, mở, cắt bỏ túi mật (loại bỏ túi mật) là thủ tục thông thường cho những trường hợp không biến chứng.  Tuy nhiên, điều này được thực hiện ít thường xuyên hơn. Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP  có thể được thực hiện để tìm hoặc điều trị sỏi mật trong ống mật chủ . 2.      Nội khoa: Thuốc gọi là axit chenodeoxycholic (CDCA) hoặc axit ursodeoxycholic (UDCA, ursodiol) có thể được đưa ra dưới dạng thuốc viên để hòa tan sỏi mật từ cholesterol.  Tuy nhiên, chúng có thể mất 2 năm hoặc lâu hơn để phát huy tác dụng, và sỏi có thể trở lại sau khi kết thúc điều trị. Hiếm khi, các hóa chất này được thông qua vào túi mật thông qua một ống thông.  Hóa chất này nhanh chóng tan sỏi cholesterol.  Phương pháp điều trị này không được sử dụng rất thường xuyên, bởi vì rất khó để thực hiện, các hóa chất có thể độc hại, và sỏi mật có thể trở lại. 3.      Tán sỏi Electrohydraulic sóng xung kích tán sỏi (ESWL) túi mật cũng đã được sử dụng cho một số bệnh nhân không thể phẫu thuật.  Bởi vì sỏi mật thường trở lại ở nhiều bệnh nhân, điều trị này không được sử dụng rất thường xuyên nữa. VII.Tiên lượng: Sỏi mật phát triển ở nhiều người mà không gây ra triệu chứng.  Cơ hội của các triệu chứng hoặc biến chứng do sỏi mật là thấp.  Gần như tất cả các bệnh nhân có phẫu thuật túi mật không có triệu chứng của họ trở lại (nếu các triệu chứng thực sự do sỏi mật). VIII.Các biến chứng : Tắc nghẽn của ống túi hoặc ống mật chủ do sỏi có thể gây ra các vấn đề sau đây: Viêm túi mật Viêm đường mật Viêm túi mật – mãn tính Bệnh sỏi mật Viêm tụy IX.Phòng chống Trong hầu hết mọi người, không thể ngăn ngừa sỏi mật.  Trong những người béo phì, tránh giảm cân nhanh chóng có thể ngăn ngừa sỏi mật.

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001318/

http://www.nhipcauykhoa.net/diendan/index.php?showtopic=2830

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Có liên quan