Chuyên đề Tuần 2_đợt 4, SV.Phan Lê Minh Tiến, Y2009A, Tổ 2

Chuyển đề:

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT

Sv. Phan Lê Minh Tiến_Y2009A_Tổ 2

Mục tiêu:

– Nhắc lại giải phẫu đường mật

– Giúp có cái nhìn tổng quan về bệnh lý sỏi mật

– Hiểu và nắm vững lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý đường mật

– Nắm được diễn tiến của bệnh lý sỏi mật: sỏi túi mật, sỏi OMC và sỏi trong gan.

– Biết cách chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật của bệnh lý sỏi mật.

1. GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT:

1. ĐẶT VẤN ĐỀ:

– Sỏi mật là một bệnh lý gan mật thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới.

– Có thể gây ra những biến chứng nhiễm trùng, ngoại khoa nguy hiểm

-Cần chẩn đoán và điều trị kịp thời để dự phòng những biến chứng có thể xảy ra.

3. TỔNG QUAN:

– Sỏi mật là sự hiện diện của sỏi trong hệ thống đường mật bao gồm:

*Đường mật trong gan

*Túi mật

*Ống mật ngoài gan tận bóng Vater

– Thành phần sỏi mật:

* Sỏi cholesterol

* Sỏi sắc tố mật * Sỏi do lắng đọng canxi lâu năm, trứng giun, xác sán…. – Phân loại theo nguồn gốc: sỏi đường mật chình

* Sỏi nguyên phát (phần lớn): do hiện diện VK và ứ đọng mật

* Sỏi thứ phát: di chuyển từ túi mật

Phần lớn sỏi đường mật ở VN là sỏi nguyên phát và 70-80% sỏi sắc tố nâu.

4. CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT:

– Chẩn đoán sỏi túi mật

– Chẩn đoán sỏi đường mật

* Chẩn đoán dựa vào

+ Lâm sàng

+ Cận lâm sàng

4.1 CHẨN ĐOÁN SỎI TÚI MẬT

Sỏi túi mật (thường không có triệu chứng:#80%)

a/ Sỏi túi mật không có triệu chứng:

*Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm và CT scanner

Siêu âm là tốt nhất (kinh tế, dễ sử dụng: hình ảnh tăng âm, di chuyển khi thay đổi tư thế, có bóng lưng phía sau).

b/ Sỏi túi mật có triệu chứng:

*Cơn đau quặn mật:  thời gian đau < 2g. – Khởi phát thượng vị hay hạ sườn phải.

– Lan vùng xương bả vai bên phải

– Xuất hiện đột ngột, 50% xuất hiện vài giờ sau bữa ăn, đặc biệt nhiều mỡ. Thường vào chiều tối.

– Liên tục

– Có thể kèm buồn nôn hay nôn

*Có thể có biến chứng viêm túi mật cấp : thời gian đau >6g, đặc biệt >24g.

• Biểu hiện trên lâm sàng:

– Đau hạ sườn phải, tăng lên khi hít sâu.

– Sốt

– Có thể vàng da do:

• Viêm túi mật kết hợp sỏi đường mật.
• Viêm gan phối hợp viêm túi mật.
• Hội chứng Mirrizzi.

• Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật.

– Phản ứng thành bụng hạ sườn phải , dấu hiệu Murphy(+)

– Có thể sờ được đáy túi mật dưới HS(P) ấn rất đau

• Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm: tăng bạch cầu (12-14 k/Ul), tỉ lệ neutrophil tăng.

– Siêu âm:

• Thành túi mật dày >3mm
• Túi mật căng to
• Có thể có lớp dịch quanh túi mật (vòng Halo)
• Dấu Murphy-Sono (+)
• Có hình ảnh của sỏi túi mật trên siêu âm

4.2 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT:

* Sỏi đường mật không kèm viêm đường mật

Biểu hiện có thể rất đa dạng:

• Không triệu chứng
• Cơn đau quặn mật
• Vàng da tăng dần giống tắc mật do u
• Viêm tụy cấp tái phát
• Đau bụng không đặc hiệu
• Sốt kéo dài

* Sỏi OMC có viêm đường mật

• Biểu hiện trên lâm sàng:

a/ Sỏi OMC:

• Đau hạ sườn phải
• Sốt cao, rét run
• Nước tiểu vàng đậm, vàng da và kết mạc mắt, phân bạc màu
• Có thể có biến chứng: Nhiễm trùng huyết, choáng nhiễm trùng Gr(-) …

b/ Sỏi trong gan:

Đặc trưng: hẹp ĐM (75% trường hợp) và tái phát (50%)

• Nhiễm trùng: đau hạ sườn phải, sốt cao.
• Tắc mật khu trú: +/- vàng da

• Cận lâm sàng:

– Xét nghiệm:

• Nhiễm trùng: CTM tăng BC (12-18 k/ul), tỉ lệ neutrophil tăng, cấy máu (+) 50%
• Tắc mật: Biliribin tăng chủ yếu trực tiếp, Phosphatase kiềm tăng, men gan tăng.
• Đông máu: Thời gian Prothrombin kéo dài.
• Tăng amylase, lipase huyết tương.

– Chẩn đoán hình ảnh:

*Siêu âm (độ nhạy #50%): Các dấu hiệu gợi ý

Giãn đường mật trong và ngoài gan

Hình ảnh trực tiếp của sỏi

*Siêu âm nội soi: chính xác để chẩn đoán sỏi mật, kể cả sỏi nhỏ ở gần cơ Oddi, đánh giá tình trạng đường mật (khi sỏi nằm ở cơ Oddi và bóng Vater mà siêu âm thường không thấy)

Sỏi ống mật chủ

*Chụp cắt lớp điện toán(computerized tomography scan): cũng cho thông số như siêu âm, nhưng chính hơn (tránh những trở ngại của siêu âm)

*Chụp hình đường mật cộng hưởng từ (MRCP: (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)

* Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi (ERCP: Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography): rất tốt vì giúp đồng thời chẩn đoán và điều trị

* Percutaneous transhepatic cholangiography-PTC: chỉ định trong sỏi gan hay ở BN cắt bán phần dạ dày (không làm ERCP)

• ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT:

Gồm:

+ Điều trị nguyên nhân: loại bỏ sỏi

+ Điều trị triệu chứng và biến chứng

5.1 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA:

1/ Tiết thực:

Hạn chế thức ăn nhiều dầu mỡ, trứng sữa

2/ Thuốc giảm đau, chống co thắt:

Nospar, spasmaverin viên 40mg 3-4 v/ngày

Hyoscin, buscopan viên 10mg 3v/ngày hoặc ống 20mg 2-3 ống/ngày

Spasfon ống 40mg, Visceralgin forte (hiện không còn được sử dụng)

Dolargan 100mg TB hoặc chuyền TM 1-2 ống

NSAIDs

3/ Chống nhiễm trùng:

Cần chọn kháng sinh có nồng độ cao và còn hoạt tính trong đường mật

Phối hợp kháng sinh đường tiêm liều cao

Ban đầu chọn kháng sinh tác dụng tốt lên VK Gr(-), kỵ khí, sau đó điều chỉnh theo KSĐ

Dùng kéo dài 15-21 ngày

Một số pháp đồ:

Augmentin 1g/12h tiêm TM chậm

Ceftriaxone + Flagyl

Ciprofloxacin + Flagyl

Ceftriaxon + Gentamycin + Flagyl

4/ Vitamin K1: Trong trường hợp tắc mật kéo dài, chỉ số Prothrombin giảm nhiều: 5mg, 2 ống/ngày

5/ Thuốc làm tan sỏi:

Tác dụng phần nào cho sỏi Cholesterol

* Acide chenodisoxycholic (Chenodex) viên 250mg liều 14-16mg/kg/ngày tác dụng phụ

thường gây tiêu chảy ít sử dụng

* Có thể kết hợp URSOLVANT 5mg/kg + CHENODEX 5mg/ngày tốt hơn URSOLVANT đơn độc và ít tác dụng

5.2 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:

1/ Phẩu thuật cổ điển:

* Cấp cứu: Khi có biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm túi mật hoại tử cần phối hợp điều trị nội khoa và hồi sức tích cực

* Trì hoãn: Điều trị qua giai đoạn viêm, nhiễm trùng rồi mổ

2/ Mổ nội soi

* Cắt bỏ và lấy sỏi túi mật

* Lấy sỏi OMC

5.3 THỦ THUẬT VÀ KỸ THUẬT HIỆN ĐẠI

1/ Qua nội soi đường mật tuỵ ngược dòng (ERCP):

Kỹ thuật này đòi hỏi có kinh nghiệm, tỷ lệ thành công cao 90%

2/ Lấy sỏi qua ngã dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da

3/ Phá sỏi bằng máy tán

Ứng dụng xung động của nhiều loại sóng: sóng siêu âm, tia laser, sóng thủy tĩnh

* Tán sỏi ngoài cơ thể: Tạo ra những viên sỏi <3mm dễ dàng xuống ruột non  (Sỏi <20mm, không nghẽn đường mật, túi mật).

*Tán sỏi trong cơ thể (tán sỏi tiếp xúc): Nội soi đưa đầu dò phát sóng tiếp cận với sỏi,

sau đó phát sóng thủy tĩnh hoặc laser

BẢNG TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ THEO DIỄN TIẾN BỆNH

Sỏi TM	CĐ PT cắt TM	Diễn tiến	PP điều trị
	– Có triệu chứng. – Có biến chứng. – Không có TC kèm: (Tương đối) ·         ĐTĐ, suy giảm miễn dịch, sử dụng corticoid, giảm đau….. ·         Nghề đặc biệt ·         Sỏi nhỏ, nhiều hoăc sỏi > 2cm ·         PT bụng vì lý do khác	Không TC	TD 6-12 tháng
		Có TC: cơn đau quặn mật	– Nội khoa ·         Ngưng ăn, truyền dịch ·         Giảm đau, kháng viêm. ·         +/- Chống  nôn – PT NS cắt TM(lên TC hoăc sau 4 tuần)
		Viêm TM cấp	– Nôi khoa: như trên ·         Kháng sinh – PT cắt TM * Dẫn lưu túi mật ra da
		Kết hợp sỏi đường mật	Phẫu thuật một thì: cắt túi mật kết hợp lấy sỏi OMC.
		Viêm tuỵ cấp do sỏi mật	– Nội khoa – Ngoai khoa: như sỏi đường mật.
		K túi mật	PT cắt TM và cơ quan lân cận

Sỏi OMC	Diễn tiến	PP điều trị
	Không TC	– ERCP – PTBD (Pertaneous Transhepatic Biliary Drainage) – PT mở ống mật chủ lấy sỏi
	NTĐM	– Nội khoa – Ngoại khoa: ·         ERCP ·         PTBD ·         PT mở OMC lấy sỏi
	Viêm tuỵ cấp	– Nội khoa – Ngoại khoa ·         ERCP (ưu tiên) ·         PT mở OMC lấy sỏi ·         PTBD
	Xơ gan mật	Tránh tái phát

Sỏi trong gan	Mục tiêu ĐT	Diễn tiến	PP phẫu thuật
	– Lấy sỏi – Tái lập lưu thông dịch mật – Chống tái phát – Ngừa tiến triễn thành K đường mật trong gan.	– NTĐM – Áp xe gan – Xơ teo gan – Chảy máu đường mật – K đường mật (10%) – Tái phát	ERCP modified
			Lấy sỏi qua đường hầm Kert
			Lấy sỏi qua đường hầm qua da (Sau chẩn đoán sỏi ĐM bằng PTC)
			Cắt gan (nhưng chỉ 20% khu trú 1 bên)
			Phẫu thuật tạo ngõ vào lâu dài

6. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG:

-Dự phòng sỏi cholesterol bằng tiết thực giảm cholesterol, giảm mỡ bảo hòa, thận trọng khi dùng thuốc ngừa thai

– Dự phòng sỏi sắc tố mật:

*Xổ giun định kỳ, tuyên truyền, giáo dục vệ sinh ăn uống, vệ sinh môi trường

*Điều trị tốt nhiễm trùng đường mật

*Điều trị các bệnh huyết tán

7. KẾT LUẬN:

– Sỏi mật là bệnh khá thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới

– Có thể gây ra những biến chứng nặng nguy hiểm

– Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp tỉ trọng và chụp đường mật ngược dòng

– Cần chẩn đoán và có thái độ xử trí đúng, kịp thời để phòng ngừa biến chứng.

Tài liệu tham khảo:

1/ Bài giảng Sỏi túi mật-Đường mật và biến chứng, Ngoại khoa lâm sàng 2007, Tổ bộ môn Ngoại BV ND Gia Định, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch.

2/ Bải giảng Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật, Bệnh học – Điều trị: Ngoại khoa tiêu hoá, ĐHYD.

3/ Bài giảng Điều trị ngoại khoa sỏi đường mật, sách Điều trị hoc Ngoại khoa, Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch.

Chia sẻ:

• X
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan