Chuyên đề Tuần 3 – Chuẩn đoán Hình ảnh Trong Ung Thư đường Mật

Chuyên đề tuần 3:

Chuẩn đoán Carcinoma đường mật và Carcinoma bóng Vater

1. 1.       Tóm tắt

Hiện nay, chưa có một phương pháp chuẩn đoán, hay marker cụ thể nào được ứng dụng trong chuẩn đoán sớm Carcinoma đường mật. Khi triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ gợi ý chuẩn đoán, công thức máu, sinh hóa máu, siêu âm bụng tổng quát cần được chỉ địn. Khi cần thiết, CT, MRI mật-tụy (MRCP) được thực hiện. Chuẩn đoán ung thư ống mật ngoài gan, và carcinoma bóng Vater, thường được thực hiện dựa trên triệu chứng đầu tiên là vàng da tắc mật. Mặc dù hiếm thấy, đau bụng, sốt, cũng như những bất thường gan-mật được thấy trên kết quả XN sinh hoát máu, là những dữ kiện bổ sung trong việc chuẩn đoán. Bên cạnh đó, chuẩn đoán sớm ung thư túi mật cũng rất khó khăn dựa trên lâm sàng, do đó khi triệu chứng vàng da, đau bụng xuất hiện, bệnh thường đi vào giai đoạn trễ, gây khó khăn trong chữa trị. Khi nghi ngờ ung thư túi mật, CT chuẩn đoán nên được chỉ định. CT đa dãy đầu dò (MDCT) rất cần thiết khi quyết định phẫu thuật, do MDCT cho hình ảnh vị trí, mức độ lan rộng của khối u, cũng như sự di căn của khôi u. MRI, siêu âm qua ngả nội soi, sinh thiết đường mật, nội soi đường mật cũng nên được thực hiện tùy theo tình trạng BN.

1. 2.       Giới thiệu

Ung thư đường mật ngoài gan, Carcinoma bóng Vater trong bệnh lý ung thư đường mật, thường đường chuẩn đoán dựa trên sự khởi phát vàng da tắt mật. Một số ít trường hợp, chuẩn đoán có thể chỉ dựa trên triệu chứng chính là vàng da, và viêm túi mật. Ngoài ra, việc chuẩn đoán ung thư đường mật có thể chỉ dựa trên kết quả XN sinh hóa máu, mà không có một triệu chứng cụ thể, hay marker u (+) nào khác. Khi ung thư túi mật được xác định, thường bệnh đã đi vào giai đoạn trễ.

Bước đầu tiên trong chuẩn đoán hình ảnh ung thư đường mật là SÂ bụng tổng quát, CT. Bên cạnh đó, MRI, bao gồm MRCP càng ngày càng đóng 1 vai trò quan trọng trong chuẩn đoán xác định. Những phương pháp chuẩn đoán có giá trị khác, bao gồm SÂ qua ngả nội soi, sinh thiết đường mật, nội soi đường mật.

1. 3.       Triệu chứng lâm sàng cần nghi ngờ ung thư đường mật:

Vàng da, đau bụng vùng ¼ trên phải, dấu hiệu bất thường gan-mật trong sinh hoát máu, nếu xuất hiện, cần nghi ngờ ung thư đường mật.

Trong 90% trường hợp có ung thư đường mật, triệu chứng chính là vàng da. Các triệu chứng khác, bao gồm ngứa, đau bụng trên, sụt cân, xuất hiện trong hơn 50% trường hợp có ung thư. Thống kê cho thấy, ở các BN không có vàng da, đau bụng có tần suất 44%, ngứa là 17%, biếng ăn 11%, mệt mỏi 11%, tuy nhiên ó 27% số BN không hề có triệu chứng.

Triệu chứng lâm sàng xuất hiện nhiều nhất trong ung thư túi mật là đau bụng ¼ trên phải, ở 79-89% số trường hợp; buồn nôn/ nôn ói trong 52-53% trường hợp, và những TC khác như sụt cân, vàng da, chán ăn, chướng bụng, ngứa, phân bạc màu. Biến chứng chính của những BN trên là sỏi túi mật, và sự thay đổi vị trí bất thường của ống mật tụy. Những triệu chứng lâm sàng trên đều có thể là do biến chứng của ung thư túi mật. Do đó, việc chuẩn đoán chính dựa trên những triệu chứng không đặc hiệu kể trên, ở bệnh lý ung thư túi mật, là rất khó khăn.

Triệu chứng lâm sàng thường thấy của Carcinoma bóng Vater, là vàng da, sốt, đau bụng, kèm theo mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, đau lưng. Vàng da được thống kê gặp trong 72-90% số trường hợp, sốt 44%, đau bụng ở 45% số BN.

1. 4.       Bước đầu tiên trong chuẩn đoán ung thư đường mật

SÂ bụng không xâm lấn, sinh hóa máu là bước đầu tiên trong chuẩn đoán.

1. Sinh hóa máu

Suy chức năng gan được biểu hiện trong BN bị tắc ống mật: tăng ALP, GGT, total-Billi. Tuy nhiên, không có chỉ số sinh hóa nào đặc hiệu trong chuẩn đoán carcinoma đường mật

1. Siêu âm bụng tổng quát

Là chỉ định chuẩn đoán hình ảnh đầu tiên khi nghi ngờ ung thư đường mật. Hình ảnh SÂ sẽ cho thấy sự dãn đường mật trong gan, đồng thời giúp đánh giá sự tắc nghẽn. 50% số trường hợp ung thư túi mật có thể được thấy trên ảnh SÂ.

Độ nhạy trong chuẩn đoán ung thư đường mật của phương pháp rất thay đổi, trong khoảng 21-90%. Trong đó, độ nhạy khi chuẩn đoán Carcinoma ống mật ngoài gan, gần bóng vater thấp. Khi có dãn đường mật trong gan, đường mật ngoài gan bình thường, cần nghi ngờ có chèn ép ống mật ở rốn gan. Khi có dãn cả đường mật trong và ngoài gan, hẹp ống mật ngoài gan đoạn giữa, đoạn gần bóng vater cần nghi ngờ. By mikomine at 2011-11-26

Hình 1: Hình ảnh SÂ trên 1 ca ung thư đoạn giữa ống mật, cho thấy sự bế tắc ống mật, do khối u nằm ở bờ trên đầu tụy By mikomine at 2011-11-26

Hình 2: Hình ảnh SÂ trên 1 ca ung thu ống mật ở vùng rốn gan, cho thấy có sự giãn đường mật trong gan (a). Tuy nhiên, hình ảnh khối u vùng rốn gan không rõ ràng (b) By mikomine at 2011-11-26

Hình 3: SÂ trên 1 ca ung thư túi mật (loại có dày thành túi mật), cho thấy hình ảnh khối u tiến triển, dày thành túi mật.

1. Marker ung

Hiện nay vẫn chưa có 1 marker ung thư đặc hiệu cho ung thư đường mật. Phối hợp XN các marker với các phương pháp CLS khác, có thể giúp tăng khả năng chuẩn đoán, nhưng sử dụng đơn đọc marker ung thư sẽ cho độ đặc hiệu thấp.

1. CA 19-9 ( Carbohydrate antigen 19-9)

CA19-9 không phải là bằng chứng để chuẩn đoán xác định ở BN có nghi ngờ ung thư đường mật, tuy nhiên:

–          CA19-9 tăng ở 50-79% số TH có ung thư đường mật.

–          CA19-9 cũng tăng ở BN tắc nghẽn đường mật đơn thuần.

–          CA19-9 không tăng ở BN ung thư đường mật khi sialyl Lea  (-)

1. CEA (Carcinoembryonic antigen)

–          CEA tăng trong 40-70% trường hợp ung thư đường mật.

–          CEA không tăng trong tắc nghẽn đường mật đơn thuần.

1. CA125 (Cancer antigen 125)

–          CA125 tăng trong 58% trường hợp ung thư túi mật (17U/ml là cutoff point)

–          CA125 có xu hướng tăng ở BN bị báng bụng.

Các Marker khác có thể được sử dụng, DUPAN-2, CA195, CA242, IL-6, nhưng giá trị vẫn chưa được đánh giá đầy đủ.

1. 5.       Bước thứ 2 trong chuẩn đoán ung thư đường mật

CT và MRI (bao gồm MRCP) có giá trị trong xác định vị trí tổn thương, đánh giá mức độ lan rộng của u. Chụp đường mật trực tiếp (PTC, ERCP) cũng giúp ích trong chuẩn đoán ung thư đường mật.

CT

CT, MDCT giúp đánh giá lưu lượng máu đi vào thành ống mật, có lợi ích trong chuẩn đoán vùng xâm lấn chính của khối u. Tuy nhiên, một số trường hợp không có sự dày lên của thành ống mật, do đó sử dụng CT đơn độc không hiệu quả trong việc chuẩn đoán mức độ lan rộng và độ xâm lấn thành ống mật của khối u. Chuẩn đoán mức độ xâm lấn mạch máu, sử dụng CT, MDCT quan trong việc quyết định sử dụng các biển pháp chuẩn đoán tiếp theo.

By mikomine at 2011-11-26

Hình 4: hình ảnh CT đa dãy đầu dò (MDCT) trên 1 ca ung thư đường mật vùng rốn gan, tái tạo hình ảnh hợp lưu ống gan (P), (T), có sự dày thành ống gan, lan đến ống gan phân thùy trước, sau. By mikomine at 2011-11-26

Hình 5: MDCT trên cùng ca hình 4, thì ĐM, cho thấy ĐM gan P nằm sát khối u. By mikomine at 2011-11-26

Hình 6: MDCT thì TM trên cùng BN, tái tạo hình ảnh hợp lưu ống gan (P) và (T), cho thấy TM cửa chạy song song với khối u

Ở các nước phương tây, có nhiều nghiên cứu về chuẩn đoán và điều trị ung thư đường mật, có liên quan đến  bệnh lý Viêm xơ chai đường mật nguyên phát (PSC), trong đó CT 3 chiều (3D-CT) có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương cholangiography. Tuy nhiên, việc chuẩn đoán ung thư đường mật có liên quan đến PSC tương đối khó khăn. Sự tăng kích thước của hạch lympho, một biểu hiện thường thấy trong ung thư, không chứng minh cho sự có mặt của u ác tính, vì hạch lympho lớn cũng xuất hiện trong bệnh lý viêm ở PSC. Trên CT, ta có thể thấy được hình ảnh hạch lympho sưng to, nhưng không thể phân biệt được sự thay đổi do bệnh lý viêm, hay khối u ác tính.

MRCP (MRI đường mật), ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng), PTC (Chụp đường mật xuyên gan qua da)

MRCP giúp xác định vị trí hẹp của ống mật, chuẩn đoán sự xâm lấn của khối u, và xác minh nhưng bất thường ở hợp lưu đường mật-tụy. Độ nhạy của MRCP trong chuẩn đoán phân biejt giữa bệnh lý lành và ác tính trong hẹp đường mật, thay đổi từ 70-96%, và trong xác định vị trí gây nghẽn là 94-99%. Do đó, MRCP là phương pháp nên được chỉ định.

Mặc dù các phương pháp chụp hình trực tiếp đường mật, như ERCP, PTBD (dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da), có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm, và đôi khi không cần thiết trong việc chuẩn đoán, các phương pháp này lại giúp ích trong việc xác định các tổn thương lan rộng theo mặt phẳng ngang. By mikomine at 2011-11-26

Hình 7: Chụp hình đường mật qua phương pháp PTBD cho Carcinoma đường mật dạng nốt thâm nhiễm. Ống mật bị hẹp ở vị trí hợp lưu cho đến ống gan (T) (mũi tên).

Chuẩn đoán dựa trên bằng chứng mô học có thể được thực hiện thông qua phương pháp ERCP, nhưng độ chính xác không cao, chỉ khoảng 30%. Độ đặc hiệu tăng lên đến 40-70% khi sử dụng phương pháp sinh thiết bằng bàn chải.

By mikomine at 2011-11-26

Hình 8: Chụp đường mật xuyên gan qua da ở 1 trường hợp ung thư đường mật vùng rốn gan: sự chít hẹp lan rộng đến ống mật trên và hợp lưu của 2 ống gan. Phần giữa và dưới của ống mật, túi mật gần như bình thường.

Chụp đường mật:

Nội soi đường mật xuyên gan qua da (PTCS) cho phép thám sát và sinh thiết trực tiếp niêm mạc của ổng mật. PTCS hữu ích trong chuẩn đoán phân biệt giữa bệnh lý chít hẹp đường mật lành tính và ác tính, và trong chuẩn đoán sự lan rộng trên bề mặt niêm mạc của carcinoma đường mật dọc theo thành ống mật. Ngoài ra, những phương pháp khác, như POCS (peroral cholangioscopy) có tác dụng trong chuẩn đoán phân biệt bệnh lý lành-ác của hẹp ống mật; IDUS (Intraductal ultrasonography) có tác dụng trong chuẩn đoán mức độ xâm lấn, bao gồm xâm lấn mạch máu, và xâm lấn dọc theo thành ống mật

1. 6.       Bước thứ 2 trong chuẩn đoán ung thư túi mật:

Trong bệnh lý ung thư túi mật, chuẩn đoán phân biệt, và chuẩn đoán mức độ lan rộng của khối u rất quan trọng. Siêu âm qua ngả nội soi (EUS) và CT (bao gồm MDCT) nên được chỉ định thực hiện cho cả 2 mục đích chuẩn đoán.

Siêu âm qua ngả nội soi (EUS)

EUS là phương pháp chuẩn đoán hình ảnh rất tốt được sử dụng trong xác định các tổn thương lan rộng ra nhu mô xung quanh bắt đầu từ túi mật. Thêm vào đó, phương pháp này còn có thể được thực hiện ở những phòng khám không chuyên. Độ nhạy trong chuẩn đoán phân biệt giữa bệnh lý lành tính và ác tính của túi mật, được thống kê, cho thấy kết quả rất tốt, 92-97%. Báo cáo còn cho thấy, EUS còn hữu ích trong việc xác định độ lan rộng của tổn thương trên thành ống mật, với độ chính xác chuẩn đoán lên đến 100% cho tổn thương khu trú trên lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, và còn 75% ở tổn thương khu trú ở lớp dưới thanh mạc, đến lớp thanh mạc. Thêm vào đó, báo cáo một ca lâm sàng có tổn thương ở cổ túi mật cho tháy, theo mức độ phân loại dựa trên tổn thương thực thể thấy được, EUS cho thấy mọi tổn thương xâm lấm khu trú trên lớp niêm mạc đều là ung thư.

CT

Một báo cáo cho thấy độ nhạy, độ chuyên biệt, độ chính xác của CT trong chuẩn đoán tổn thương xấm lấn ở túi mật lần lượt là 88%, 87%, 87%, những giá trị này thấp hơn so với EUS. Một báo cáo khác cho thấy, độ chính xác trong chuẩn đoán mức độ lan rộng xuyên thành túi mật của tổn thương, trên CT xoắn ốc, là 86% cho khối u phân độ T1, 71% cho T2, 81% cho T3, 95% cho T4. Độ chính xác cho tổn thương xâm lấn gan là 81% khi tổn thương ở gan có d<2cm, và 100% cho tổn thương có đường kính >2cm.

Khả năng xác định di căn hạch của CT nằm trong khoảng 38-65% số ca. Ohtani et al đề ra tiêu chuẩn xác định mức độ di căn: đường kính trước sau của hạch phải >10mm, hình nhẫn, hay không có hình dạng xác định.

CT so với EUS, có độ chính xác trong chuẩn đoán thấp hơn. Tuy nhiên, CT cho cái nhìn tổng quan về tổn thương, cấu trúc liên quan đến tổn thương, và dựa trên báo cáo giải phẫu học sau cắt bỏ khối u, độ chính xác khi chuẩn đoán của CT lên đến 93.3%

ERC

ERC giúp chuẩn đoán sự xấm lấn của khối u túi mật vào ống mật. Trong xác định ung thư túi mật, ERC cho độ nhạy 45-67%

MRI, MRCP

Các bao cáo cho thấy, độ nhạy khi chuẩn đoán sự xâm lấn gan của u túi mật, bằng MRI, là 67-100%, và độ đặc hiệu là 89%. Độ nhạy cho chuẩn đoán xâm lấn ống mật là 62-100%, độ đặc hiệu 56-92%, và đối với di căn hạch lympho, độ nhạy 56-92%, độ đặc hiệu 89%.

1. 7.       Bước thứ 2 trong chuẩn đoán Carcinoma bóng Vater

Sinh thiết và chuẩn đoán dựa trên kết quả giải phẫu bệnh là cần thiết. CT và MRI được sử dụng để xác định sự di căn xa, di căn hạch lympho. Siêu âm đường mật qua ống mật (Intraductal ultrasonography IDUS) và EUS giúp ích cho chuẩn đoán di căn tá tràng và tụy.

Phần lớn BN có Carcinoma bóng Vater đều có chỉ định cắt bỏ. Dựa trên hình ảnh nội soi, dạng u loét thường là u tiến triển, nên loại u này không được chỉ định cắt bỏ giới hạn. Vì vậy, chuẩn đoán cần được thực hiện dựa trên khả năng cắt bỏ khối u. Chuẩn đoán sự di căn a, bao gòm di căn gan, có thể được thực hiện dựa trên SÂ, CT, MRI. Phương pháp MDCT gần đây, cho phép tái tạo hình ảnh 3 chiều, giúp xác định chính xác mức độ liên quan giải phẫu học của khối u đối với ống mật và mạch máu xung quanh.

By mikomine at 2011-11-26

Hình 9: phân loại tổn thương do u ở Carcinoma bóng Vater

By mikomine at 2011-11-26

Hình 10: giải phẫu học carcinoma bóng vater: (a) chưa vượt khỏi lớp niêm mạc [non-exposed protruded type] (b) vượt qua lớp niêm mạc [exposed protruded type] (c) loại u loét [predominant protruded type] (d) loại u loét [predominant ulcerative type] (e) loại loét (f) loại đặc biệt: có hình ảnh giải phẫu bình thường (g) loại polyp.

Carcinoma bóng Vater, trên lâm sàng chỉ cho triệu chức vàng da, sốt, đau bụng, nên chuẩn đoán phải dựa trên hình ảnh nội soi, siêu âm, và các phương tiện chuẩn đoán hình ảnh cụ thể khác.

Nhiều báo cáo so sánh giữa 2 giai đoạn trước và sau phẫu thuật, với các chuẩn đoán trước và sau phẫu thuật về mức độ lan rộng của khối u, cho thấy việc mô tả khối u bằng phương pháp SÂ và CT đơn thuần là khó khăn. Mặt khác, khối u có thể mô tả rõ ràng bằng EUS, IDUS. EUS giúp quan sát được sự xâm lấn tụy, nhưng không đưa ra được bằng chứng mô học của sự xâm lấn này (pPanc1a). Đối với sự xâm lấn tá tràng, EUS cũng có hiệu quả tương tự. IDUS cho độ nhạy, độ chính xác rất cao trong chuẩn đoán sự xâm lấn của khối u, đến 80-90%, nhưng hiện nay IDUS vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi.

Bảng phân độ mức độ xâm lấn của khối u bóng Vater

Tụy (Pancreas)
pPanc0	Xâm lấn khu trú ở cơ vòng Oddi/thành tá tràng
pPanc1	Xâm lấn cơ vòng Oddi/thành tá tràng, và/hoặc nhu mô tụy
pPanc1a	Xâm lấn ra khỏi cơ vòng Oddi/thành tá tràng, không đến nhu mô tụy
pPanc1b	Xâm lấn đến nhu mô tụy, độ dày vùng xâm lấn <5mm
pPanc2	Xâm lấn nhu mô tụy, độ dày vùng xâm lấn lớn hơn 5mm, nhưng ít hơn 20mm
pPanc3	Xâm lấn nhu mô tụy, độ dày vùng xâm lấn >20mm
Tá tràng (Duodenum)
pDu0	Xâm lấn khu trú ở cơ vòng Oddi
pDu0α	Xâm lấn khu trú ở lớp niêm mạc tá tràng
pDu0β	Xâm lấn khu trú ở cơ vòng Oddi
pDu1	Xâm lấn ra khỏi cơ vòng Oddi, không đến lớp dưới niêm mạc tá tràng
pDu1α	Xâm lấn khu trú ở nhú tá lớn
pDu1β	Xâm lấn vượt ra khỏi nhú tá lớn
pDu2	Xâm lấn đến lớp cơ trơn thành tá tràng
pDu3	Xâm lấn đến phúc mạc tạng tá tràng

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2794353/?tool=pmcentrez

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan