CHUYÊN ĐỀ TUẦN 6: CT TRONG CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN ...

TÓM TẮT

Tổn thương thận chiếm khoảng 10% trong số các trường hợp chấn thương bụng, và phần lớn trong số này là chấn thương kín (80-90%). Trước đây, UIV và siêu âm bụng là sự lựa chọn trong việc chẩn đoán hình ảnh tổn thương thận. Tuy nhiên, CT là sự lựa chọn tốt nhất trong chẩn đoán tổn thương thận vì nó cho những hình ảnh rất chính xác của tổn thương thận. Bài viết này sẽ giúp chúng ta hình dung về những hình ảnh CT của chấn thương thận quan sát thấy trong chấn thương bụng kín dựa trên sự phân loại Federle và Hiệp hội chấn thương Mĩ.

GIỚI THIỆU

Tổn thương thận chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương bụng. Tuy nhiên, phần lớn chấn thương thận là chấn thương kín (80-90%), phần còn lại là vết thương thấu thận, thường do đạn bắn hoặc do bị đâm. Chấn thương thận kín thường xảy ra do hậu quả của một cú đánh trực tiếp vào hông hoặc là kết quả của việc giảm tốc độ đột ngột gây nát thận, rách nhu mô thận và kết quả là gây tụ máu trong nang thận, trong thận và trong bao thận. Một chấn thương giảm tốc độ thường gây ra lực ép đột ngột trên cuống thận, dẫn đến rách tĩnh mạch hoặc động mạch thận, một vết rách của màng trong mạch có thể gây huyết khối hoặc gây hẹp khúc nối bể thận – niệu quản.

Trước đây, UIV là sự lựa chọn về chẩn đoán hình ảnh trong  chấn thương thận. Tuy nhiên, UIV thường không phát hiện được và không giúp đánh giá chính xác được giai đoạn của một số chấn thương thận. UIV hạn chế (chụp X-quang  bể thận tiêm thuốc cản quang TM 1 lần) vẫn có thể được thực hiện trong phòng cấp cứu khi tình trạng BN không đủ ổn định để chụp CT hoặc khi BN đã ở trong phòng mổ. Siêu âm cũng đã được  chứng minh là rất hữu ích trong việc đánh giá chấn thương thận ban đầu, đặc biệt khi BN ở trong phòng cấp cứu, cũng như phát hiện tụ máu quanh phúc mạc. Tuy nhiên, siêu âm cũng có thể bỏ lỡ một số chấn thương thận.

CT là sự lựa chọn hàng đầu trong việc đánh giá chấn thương thận kín. Nó có thể cung cấp chính xác hình ảnh các mức độ của tổn thương thận tốt hơn UIV, siêu âm và X-quang. CT đã trở thành sự lựa chọn về chẩn đoán hình ảnh tron việc đánh giá chấn thương kín trong hầu hết các chấn thương . Tuy nhiên, CT cần được thực hiện trong nhiều giai đoạn để đánh giá đầy đủ của tổn thương thận. Trong một số trường hợp, CT có thể cần được chỉ định lặp đi lặp lại sau 2-3 ngày để phát hiện tổn thương bể thận-niệu quản và các biến chứng khác.

Chỉ định cho việc chụp hình ảnh thận khi BN có chấn thương gồm tiểu máu đại thể, tiểu máu vi thể  có sốc (huyết áp tâm thu <90 mmHg), tiểu máu vi thể có bầm tím hông, gãy ngang xương sườn thấp và xương cột sống thắt lưng, và một đứa trẻ với chấn thương kín và tiểu máu (> 50 hồng cầu trong quang trường kính hiển vi).

TRÌNH TỰ CHỤP CT SCAN TRONG CHẤN THƯƠNG THẬN

Để đánh giá đầy đủ tổn thương thận, CT được thực hiện trong nhiều giai đoạn. Nó thường được thực hiện như là một phần của CT bụng chậu trong chấn thương bụng. Giai đoạn vỏ và tủy thận được thực hiện từ vòm hoành đến xương chậu, khoảng 60 giây sau khi tiêm thuốc cản quang (iohexol 300 mg/ml) với liều 2 mg/kg qua TM. Giai đoạn này sẽ giúp xác định các tổn thương đụng dập, rách, tụ máu quanh thận và tổn thương động mạch thận. Các tổn thương khác liên quan đến gan, lách, tụy và xuất huyết ổ bụng cũng có thể được nhìn thấy. Tuy nhiên, các tổn thương cũng có thể bị bỏ qua nếu không thực hiện chụp CT trong giai đoạn bài tiết. Giai đoạn bài tiết thường diễn ra khoảng 3-5 phút sau đó, bao gồm cả thận và bàng quang tiết niệu.

Điều này là rất quan trọng để phát hiện tình trạng dò nước tiểu, từ đó cho thấy tổn thương hệ thống thu thập, niệu quản chậu hoặc bàng quang. Thời gian của giai đoạn bài tiết có thể được kéo dài hơn 10-20 phút để phát hiện tình trạng dò nước tiểu tốt hơn. Ở những BN có xuất huyết không ổn định hay BN có chấn thương độ II hoặc cao hơn, CT bụng có thể được chỉ định sau 2-3 ngày để phát hiện các biến chứng, chẳng hạn như nang niệu, nhiễm trùng nang niệu hoặc tụ máu mở rộng và có thể cần có chỉ định can thiệp. Những hình ảnh nhiều giai đoạn bài tiết của hệ niệu cho phép đánh giá chính xác và đầy đủ các tổn thương thận.

Đối với tất cả các BN trong bài viết này, CT được thực hiện bằng máy Siemens Somatom 4-lát với chiều rộng mỗi lát là 10mm, chuẩn trực 2.5mm, thời gian luân chuyển 0.75 giây và nguồn cấp dữ liệu bảng 15mm. Đối với những tiến trình sau, hình ảnh được tái tạo ở 3mm. Hình ảnh sagittal và coronal có được sau đó bằng cách sử dụng kỹ thuật chiếu cường độ tối đa, bất cứ khi nào cần. Đối với mục đích của bài viết này, chúng tôi truy cứu các trường hợp tổn thương thận từ hồ sơ chụp CT từ tháng 12 năm 2004 đến tháng 4 năm 2006. Có tất cả 14 trường hợp chấn thương thận được xác định nhưng 5 trường hợp bị loại do không tìm thấy hình ảnh nên chỉ còn tổng số 9 trường hợp.

PHÂN LOẠI CHẤN THƯƠNG THẬN

Có một số cách phân loại chấn thương thận, dựa trên hình ảnh hoặc phẫu thuật. Phân loại Federle là hệ thống phân loại dựa trên hình ảnh được sử dụng rộng rãi (Bảng I), trong khi Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Mỹ (AAST) thường phân loại dựa trên mức độ tổn thương trong phẫu thuật của chấn thương thận (Bảng II ). Tuy nhiên, có rất nhiều điểm giống nhau được thấy trong cả hai cách phân loại. “Staging” là quan trọng vì nó hướng dẫn bác sĩ phẫu thuật và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh trong việc theo dõi BN mặc dù nó không phải là tuyệt đối và khác nhau ở từng BN. Trong số 9 trường hợp mà chúng tôi đã xác định, 2 trường hợp (22%) được xếp vào độ I (chấn thương nhẹ), 3 trường hợp (33%) thuộc độ II (chấn thương nặng), 2 trường hợp (22%) thuộc độ III (chấn thương đe dọa tính mạng) và còn lại 2 trường hợp (22%) thuộc độ IV (chấn thương chỗ nối bể thận-niệu quản).

Bảng I.Phân loại Federle (dựa trên hình ảnh)

Mức độ chấn thương	Dạng chấn thương	Tổn thương cụ thể
I	Chấn thương nhẹ	Đụng dập thận, tụ máu trong thận và dưới nang, rách nhỏ cùng với tụ máu khu trú quanh thận mà không có tổn thương hệ thống thu thập hoặc tủy thận, không có tụ máu dưới vỏ thận
II	Chấn thương nặng	Rách vỏ thận đến tủy thận hoặc hệ thống thu thập nước tiểu nhưng không có tình trạng dò nước tiểu; nhồi máu thận
III	Chấn thương đe dọa tính mạng	Rách thận nhiều nơi, tổn thương mạch máu và cả cuống thận
IV	Chấn thương chỗ nối bể thận – niệu quản	Đứt cuống thận; rách thận không hoàn toàn

Bảng II. Phân loại theo AAST

Mức độ chấn thương	Dạng chấn thương	Mô tả
I	Đụng dậpTụ máu	Tiểu máu vi thể hoặc đại thể; Hệ niệu bình thườngDưới bao; không mở rộng và không rách nhu mô thận
II	Tụ máuRách	Không tụ máu quanh thận mở rộng, có thể thấy được thận sau phúc mạcRách vỏ thận <1cm, không dò nước tiểu
III	Rách	Rách vỏ thân  >1cm, không tổn thương hệ thống thu thập và không dò nước tiểu
IV	RáchTổn thương mạch máu	Rách cả vỏ và tủy thận, tổn thương hệ thống thu thậpTổn thương ĐM hoặc TM thận kèm xuất huyết
V	RáchTổn thương mạch máu	Vỡ thận hoàn toànĐứt rốn thận gây phá hủy mạch máu thận

PHÂN LOẠI FEDERLE

Chấn thương thận độ I

Chấn thương thận độ I gồm những tổn thương nhỏ như đụng dập thận, tụ máu trong thận và dưới nang, rách nhỏ cùng với tụ máu khu trú quanh thận mà không có tổn thương hệ thống thu thập hoặc tủy thận, không có tụ máu dưới vỏ thận. Chấn thương thận độ I tương ứng với độ I và II của cách phân loại theo AAST. Phần đụng dập của thận thường nhỏ và được nhìn thấy như hình ảnh một đám mờ nhỏ trong nhu mô thận mà không có mở rộng vào hệ thống thu thập (Hình 1a & b). Một khối máu tụ nhỏ dưới nang được nhìn thấy dưới hình ảnh giảm đậm độ phim và mỏng nang thận (Hình 2a & b). Không ghi nhận có dấu hiệu dò nước tiểu trong giai đoạn bài tiết do hệ thống thu thập không được nhìn thấy (Hình 1b & 2b). Các phát hiện khác bao gồm nhồi máu đoạn nhỏ dưới vỏ não  (hình nêm nhỏ, giảm đậm độ) và tụ máu giới hạn quanh thận.  Chấn thương thận độ I thường chiếm khoảng  75% -85% trong chấn thương thận và thường được có  dè dặt.

Hình 1. Chấn thương thận độ I: BN nam, 17 tuổi, NV do chấn thương bụng kín

(a)    CT cho hình ảnh đụng dập nhẹ thận (P) (mũi tên trắng) cùng với tụ máu quanh thận (P) lượng ít (mũi tên trắng). Không có tổn thương tủy thận cũng như hệ thống thu thập nước tiểu.

(b)   CT cho thấy không có dấu hiệu dò nước tiểu trong giai đoạn bài tiết.

Hình 2. Chấn thương thận độ I: BN nam, 23 tuổi, NV do chấn thương bụng kín

(a)    CT cho hình ảnh đụng dập thận (P) khá nhiều (mũi tên trắng) cùng hình ảnh tụ máu dưới nang (mũi tên đen). Không có tổn thương tủy thận cũng như hệ thống thu thập nước tiểu.

(b)   CT cho thấy không có dấu hiệu dò nước tiểu trong giai đoạn bài tiết.

Nguồn: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20658105

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan