Chuyển Tuyến Khám Chữa Bệnh BHYT để được Lợi ích Nhiều Nhất

Trong nhiều trường hợp bệnh nhân buộc phải chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT để đảm bảo việc điều trị bệnh thuận tiện và hiệu quả. Vậy, chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT như thế nào để được hưởng lợi ích nhiều nhất và cần lưu ý các vấn đề gì?

Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến để hưởng BHYT tối đa

1. Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT hưởng lợi ích tối đa

Người dân tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám và điều trị bệnh có rất nhiều lợi ích. Bệnh nhân không chỉ được hỗ trợ các chi phí về thuốc men mà còn được hỗ trợ kỹ thuật, vật tư y tế phục vụ khám và điều trị bệnh (quy định tại Thông tư số 18/2016/TT-BYT ngày 30/06/2016). Nhờ đó, giảm bớt gánh nặng về chi phí, có cơ hội được chăm sóc y tế tốt hơn, kéo dài tuổi thọ.

Mức hưởng khám chữa bệnh (KCB) BHYT của bệnh nhân KCB BHYT đúng tuyến và trái tuyến tuyến khác nhau. Đối với bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT trái tuyến mức hưởng thông thường sẽ thấp hơn so với việc đi KCB BHYT đúng tuyến.

Căn cứ theo quy định của Pháp luật bệnh nhân sẽ được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo chỉ định của y bác sĩ hoặc theo nguyện vọng của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Các trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:

Có 3 trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT được quy định tại Điều 4, Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/04/2014 của Bộ y tế. Cụ thể các hình thức chuyển tuyến gồm có:

(1) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Có 2 trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên gồm:

- Chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1;

- Chuyển không theo trình tự quy định đã nêu trên (VD chuyển từ tuyến 4 lên tuyến 2 hay từ tuyến 3 lên tuyến 1).

(2) Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

(3) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB trong cùng tuyến.

Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT để được hưởng mức hưởng cao nhất. Trong trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ giúp bệnh nhân có mức hưởng BHYT cao nhất của đối tượng đó. Tuy nhiên, để được chuyển tuyến khám chữa bệnh đúng tuyến bệnh nhân phải đáp ứng được các điều kiện theo quy định tại Điều 6, Thông tư số 30/2020/TT-BYT về các trường hợp khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến.

Khi chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT bệnh nhân phải cung cấp được giấy chuyển tuyến do cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đi cấp để làm các thủ tục khám chữa bệnh BHYT như khám chữa bệnh BHYT đúng tuyến tại cơ sở khám chữa bệnh nơi bệnh nhân chuyển đến.

Trường hợp chuyển tuyến BHYT đúng tuyến theo quy định

2. Trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 6, Thông tư số 30/2020/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 31/12/2020, các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT đúng tuyến bao gồm:

(1) Người tham gia BHYT đến KCB đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

(2) Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã/ phòng khám đa khoa/ bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định tại khoản này.

(3) Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.

(4) Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT.

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 3, Điều 14, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm các trường hợp: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.

- Được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 2, Điều 6, Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26/02/2016 về KCB BHYT đối với trường hợp liên quan đến KCB lao.

(5) Trường hợp người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập... KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại Khoản 7, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

(6) Bệnh nhân có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại Khoản 5, Điều 15, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

(7) Bệnh nhân đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

(8) Trường hợp là trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

Như vậy, khi chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT để được hưởng nhiều lợi ích nhất thì các trường hợp chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT phải thuộc một trong 8 trường hợp KCB BHYT đúng tuyến được nêu ở trên. Khi này bệnh nhân sẽ có mức hưởng BHYT tối đa tùy theo người bệnh thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định.

Trên đây là những chia sẻ từ Bảo hiểm xã hội điện tử EBH về việc làm sao để được người bệnh có thể được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế tối đa khi đi khám chữa bệnh. Hy vọng bạn đã có được câu trả lời cho mình. Nếu bạn có thắc mắc liên quan cần được hỗ trợ xin vui lòng liên hệ với EBH hoặc Tổng đài CSKH BHYT của BHXH Việt Nam 1900 9068 (phí 1000đ/phút) để được trợ giúp.

Bảo hiểm xã hội điện tử - EBH