Điều Trị Gãy Xương đòn - Bệnh Viện đa Khoa Tỉnh Quảng Nam

Ths Bs Phạm Ngọc Ẩn

I. Giải phẫu học:

Xương đòn là một xương dài, tạo nên phần trước của đai vai. Thân xương dẹt, cong hình chữ S. Phía ngoài khớp với mõm cùng vai, phía trong khớp với xương ức. Điểm yếu của xương đòn là ở chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 1/3 trong thân xương.

Ở đầu ngoài, xương đòn nối với xương vai qua khớp cung đòn, dây chằng cùng đòn, dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng quạ. Dây chằng cùng đòn nằm trên bao khớp cùng đòn, tăng cường thêm độ vững cho bao khớp, bám vào mặt trong của mõm cùng vai và xương đòn ở vị trí # 6mm tính từ khớp cùng đòn. Dây chằng quạ đòn gồm có 2 bó (Trapezoid, conoid), xuất phát từ nền mõm quạ xương vai và bám vào mặt dưới xương đòn, dây chằng trapezoid nằm ở phía ngoài, bám vào mặt dưới xương đòn cách khớp cùng đòn khoảng 2cm, dây chằng quạ đòn bám vào mặt dưới xương đòn, cách khớp cùng đòn 4mm.

Khoảng cách bình thường giữa mặt dưới xương đòn và mõm quạ (khoảng quạ - đòn) là 1,1- 1,3cm.

Ở đầu trong xương đòn khớp với xương ức qua khớp ức đòn. Khớp ức đòn là một khớp hoạt dịch và được cố định bởi các dây chằng ức đòn trước, ức đòn sau, sườn đòn và liên xương đòn.

Ngoài ra xương đòn cũng là nơi bám của một số cơ vùng vai như: Cơ ức đòn chủm, bó trước cơ Delta và cơ thang, do vậy tùy theo vị trí gãy xương, sự co kéo của các cơ tạo ra các lực biến dạng khác nhau.

II. Gãy xương đòn

Gãy xương đòn là một chấn thương thường gặp với tần suất khoảng 1/1000 mỗi năm và chiếm 2.6% đến 5% các trường hợp gãy xương. Hầu hết gãy xương đòn xảy ra ở nam trước 25 tuổi, sau đó giảm dần và rất ít gặp ở tuổi 35-55 rồi tăng dần trở lại. Ở phụ nữ, tần suất gãy xương đòn ở người dưới 25 tuổi và trên 75 tuổi là như nhau

Gãy 1/3 giữa xương đòn chiếm tỷ lệ 69%- 82% tất cả các trường hợp gãy xương đòn. Gãy 1/3 giữa xương đòn thường gặp ở trẻ em và thanh niên với lực chấn thương có năng lượng cao gây gãy nhiều mãnh, di lệch nhiều. Ở người trên 70 tuổi thường do năng lượng thấp và xương gãy ít di lệch.

1. Chẩn đoán :

a. Lâm sàng: Có dấu hiệu gãy xương. Cần lưu ý các tổn thương mạch máu, thần kinh, đám rối thần kinh cánh tay, tràn khí, tràn máu màng phổi

b. X quang:

+ Chụp phim ngực : Để phát hiện tràn máu- khí màng phổi, gãy xương sườn. Một vài tác giả khuyên chụp phim cột sống để loại trừ gãy xương sườn I.

+ Xương đòn :

• Phim thẳng với đầu đèn nghiêng 45 độ. Rowe đề nghị phim nên lấy cả đầu trên xương cánh tay, xương vai và vùng phổi trên
• Đối với gãy đầu ngoài xương đòn, Neer đề nghị chụp thêm tư thế 2 bên tay xách nặng 10 pound, nghiêng trước, nghiêng sau 45 độ để đánh giá mức độ di lệch
• Một số trường hợp có thể khảo sát bằng CT scan, đặt biệt là gãy ở đầu trong xương đòn

c. Phân loại: Chưa có một hệ thống phân loại gãy xương đòn nào được chấp nhận rộng rãi.

Phân loại Thomson: Dựa trên vị trí ổ gãy, di lệch và các biến chứng thần kinh mạch máu

• Type I : Tổn thương khớp cùng đòn
• Type II : Gãy 1/3 ngoài xương đòn
• Type III: Gãy 1/3 giữa xương đòn
• Type IV: Gãy 1/3 trong xương đòn
• A : Di lêch không hoàn toàn
• B : Di lệch hoàn toàn, có/hay không có mãnh rời
• C : Tổn thương mạch máu thần kinh

Thomson đặc biệt lưu ý loại gãy IIIB, có nguy cơ khớp gỉa cao nếu điều trị bảo tồn vì thường có cơ thang chèn giữa ổ gãy.

Phân loại ATO:

• 15A, 15B, 15C
• 15B1, 15B2, 15B3

Phân loại Robinson: GXĐ được phân thành type 2A (xương gãy thẳng trục), 2B (di lệch) và 2A1 (không di lệch), 2A2 (gập góc), 2B1 (có mãnh rời nhỏ), 2B2 (gãy 2 ổ, hoặc nhiều mảnh)

2. Điều trị :

Điều trị gãy xương đòn đã được thực hiện từ thời Hippocrate. Tuy nhiên, trường hợp gãy xương đòn do thể thao đầu tiên được báo cáo vào năm 1702 sau cái chết của Wiliam III vì gãy xương đòn và vở túi giả phình động mạch dưới đòn. Nói chung, hiện nay có 2 phương pháp chính để điều trị gãy xương đòn là điều trị bảo tồn và điều trị bằng phẫu thuật

a. Điều trị bảo tồn:

Mục tiêu của điều trị gãy xương đòn là phục hồi lại chức năng của khớp vai như trước khi bị gãy xương.

• Chỉ định: Gãy xương đòn không di lệch hay di lệch ít (dưới 15mm)
• Kỹ thuật: Có rất nhiều kỹ thuật điều trị bảo tồn gãy xương đòn nhưng 2 phương pháp thường được sử dụng nhất hiện nay là treo tay (sling) và băng số 8 (Figure-8-bandage)

Điều trị bằng treo tay làm bệnh nhân dễ chịu hơn là băng số 8, tuy nhiên không có sự khác biệt về tỉ lệ liền xương và cả 2 phương pháp đều không cố định được ổ gãy sau khi đã nắn chỉnh.

Bệnh nhân cần được bất động từ 2- 6 tuần. Sau 2-4 tuần bệnh nhân có thể vận động nhẹ khớp vai nhưng không nên đưa tay quá đầu. Các hoạt động nâng tay cao quá đầu, chơi thể thao, lao động nặng chỉ được thực hiện khi đã có dấu hiệu liền xương trên lâm sàng và X quang

Lubbert và cộng sự đã nghiên cứu vai trò của siêu âm xung thấp trong việc làm liền xương ở 101 bệnh nhân gãy xương đòn và nhận thấy rằng siêu âm không có vai trò trong việc làm tăng tỉ lệ liền xương

b. Điều trị phẫu thuật:

+ Chỉ định:

@ Theo đặc điểm của gãy xương:

• Di lệch > 2cm
• Chồng ngắn > 2cm
• Gãy nhiều mãnh
• Gãy nhiều tầng
• Gãy hở
• Đe dọa chọc thủng da
• Khám thấy xương bả vai sai vị trí hay lật ra

@ Các tổn thương phối hợp:

• Tổn thương mạch máu cần khâu nối
• Giảm chức năng thần kinh tiến triển
• Có gãy xương hay tổn thương chi trên cùng bên
• Gãy nhiều xương sườn lân cận
• Khớp vai “ bập bềnh”
• Gãy 2 xương đòn

@ Các yếu tố bệnh nhân:

• Đa chấn thương cần vận động sớm chi trên
• Bệnh nhân mong muốn sớm có lại chức năng chi

Davies nghiên cứu hồi cứu 56 bn điều trị gãy xương đòn bảo tồn với thời gian theo dõi 1-2 năm, đánh giá khả năng lao động và sinh hoạt, nhận thấy 22/56 bn giảm cơ năng khớp vai và đề nghị nên điều trị phẫu thuật để cải thiện kêt quả điều trị

Nowak và cộng sự đánh giá kết quả điều trị bảo tồn 208bn gãy xương đòn với thời gian theo dõi 9-10 năm, cho thấy tỉ lệ khớp giả là 15% trong các trường hợp gãy di lệch hoàn toàn và cho rằng cần xem xét chỉ định điiều trị ngoại khoa các trường hợp GXĐ di lệch

Trong một nghiên cứu kết quả điều trị 2144 trường hợp GXĐ từ 1975 đến 2005 các tác giả nhận thấy tỉ lệ khớp giả là 15,1% với điều trị bảo tồn và từ 2-2,2% nếu điều trị phẫu thuật bằng nẹp vít hoặc đinh nội tủy. Từ kết quả nghiên cứu này, các tác giả đề xuất chỉ định kêt hợp xương cho các GXĐ di lệch, tuy nhiên phải xem xét lại, bởi hầu hết các nghiên cứu này đều có mức tin cậy III hoặc IV

Các đánh giá tiên lượng dựa trên bệnh nhân còn thiếu về khả năng chiụ đựng cũng như là sức mạnh của khớp vai sau điều trị bảo tồn GXĐ di lệch. Lenza trên cơ sở tổng hợp các dữ liệu điều trị bảo tồn và phẫu thuật GXĐ di lệch và cho rằng cần phải có thêm nhiều nghiên cứu có độ tin cậy mức I trước khi có khuyến cáo về điều trị bảo tồn hay phẫu thuật các GXĐ di lệch

+ Kỹ thuật:

- Kết hợp xương đòn băng đinh nội tủy hay nẹp vít, được thực hiên với tư thế bn nằm ngữa hoặc tư thế “beach chair”, đầu cổ nghiêng về phía đối diện. Đặt một túi hơi dưới xương vai để giúp nắn xương và quan sát được vùng vai sau ngoài khi KHX bằng đinh nội tủy. Cánh cẳng tay cũng cần chuẩn bị để giúp kéo nắn thêm trong các trường hợp cần thiết

Rạch da bờ dưới xương đòn có thể làm giảm sự kích thích lên sẹo và dễ bộc lộ ổ gãy và đặt nẹp ở vị trí trước dưới. Xác định và bảo tồn nhánh thần kinh trên đòn nếu có thể được.

- Kết xương nẹp vít:

Đặt nẹp ở vị trí trước trên (trên mặt căng của xương) tạo ra sự vững chắc sinh cơ học hơn ở những nơi khác, tuy nhiên đặt nẹp ở vị trí trước dưới cũng thành công về mặt lâm sàng. Các thuận lợi khi đặt nẹp trước dưới là ít có khả năng gây tổn thương phổi, màng phổi, bó mạch dưới đòn khi bắt vít và về lý thuyết cách đặt nẹp này ít gây ra sự kích thích với implant. Đặt nẹp ở vị trí trước dưới cũng có một số bất tiện. Đó là cần phải bóc tách thêm mô mềm và khó tạo hình nẹp hơn, dù nẹp tạo hình trước cho từng vị trí gãy đã có sẵn

Sử dụng nẹp DCP 3,5 mm hoặc nẹp có độ cứng tương tự với 6 võ cho mỗi đầu gãy là lý tưởng nhất. Các nẹp bán ống (semitubular), nẹp mỏng thường không đủ vững và không nên sử dụng. Nẹp dẽo (Reconstruction plates) dễ tạo hình thích hợp với xương đòn hơn cũng đã được sử dụng thành công nhưng cũng có nhiều thất bại đã được báo cáo. Nẹp khóa thường không cần thiết và cũng không thấy có ưu điểm hơn nẹp truyền thống nhưng giá rất đắt.

Một nghiên cứu điều trị 64 bn GXĐ, già trên 60 tuổi bằng nẹp truyền thống và nẹp khóa, cho thấy tỉ lệ 3,4% bị khớp giả cho cả 2 nhóm, có 4 BN điều trị bằng nẹp không khóa bị lỏng nẹp, vì vậy, nẹp khóa chỉ nên sử dụng cho các bn loãng xương.

Sau khi KHX nẹp vit đủ vững, BN có thể vận động khớp vai không hạn chế ngoại trừ động tác đưa tay quá đầu trong 4 -6 tuần sau mổ cho đến khi có dấu hiệu liền xương trên X quang

- Kết hợp xương đinh nội tủy:

Trong hơn 40 năm qua, có rất nhiều loại đinh nội tủy được dùng để KHX đòn: Đinh Hagie, đinh Hagie cải tiến, đinh Knowles, đinh Kirchner, đinh steimann, đinh đàn hồi, vit xốp, vít Herbett. Nhiều cải tiến về implant cũng như về kỷ thuật đã làm hồi sinh phương pháp đóng đinh nội tủy điều trị GXĐ. So với nẹp vít, kỷ thuật đinh nội tủy ít cần bóc tách mô mềm hơn, thẩm mỹ hơn do đường mổ nhỏ và dễ tháo implant hơn, tuy nhiên KHX đinh nội túy có nguy cơ di trú vật liệu mặc dù với tỉ lệ thấp do có nhiều thay đổi về kỹ thuật và implant (lateral – end locking nuts).

Về kỹ thuật, tư thế bn cũng giống như trong KHX nẹp vít, rạch da đường mổ nhỏ trên vị trí gãy. Một kỹ thuật thay đổi là dùng đinh đàn hồi khoan xuôi dòng từ mặt trước trong xương đòn qua ỗ gãy sau khi nắn kín

Sau IM xương đòn bn được phép vận động khớp vai sớm nhưng không dạng và nâng vai quá 90 độ trong 4 tuần đầu sau mổ. Đinh được lấy sau 8 -14 tuần, các implant khác có thể không cần lấy ra nếu không có kích thích với vật liệu.

III. Gãy đầu ngoài xương đòn:

Gãy đầu ngoài xương đòn chiếm 10% -30% các trường hợp GXĐ. Các trường hợp gãy đầu ngoài xương đòn không di lệch đều dễ liền xương, nhưng các trường hợp gãy không vững thời gian liền xương thường kéo dài hơn và tỉ lệ khớp giả trên X quang có thể gặp từ 10%- 44%.

Điều trị bảo tồn hay phẫu thuật ? Phương pháp phẫu thuật nào là tối ưu? Vẫn còn nhiều tranh luận.

1. Phân loại:

* Phân loại của NERR và sau đó là của CRAIG chia gãy đầu ngoài xương đòn thanh 3 loại dựa trên sự liên quan của ỗ gãy với dây chằng quạ đòn

- Loại I: Ổ gãy nằm ngoài dây chằng (dc) quạ đòn, di lệch ít, khớp cùng đòn vững

- Loại II: Là loại gãy mất vững hơn loại I và loại III, và điều trị vẫn còn nhiều tranh luận. Trong gãy loại II, đầu gãy gần không còn được cố định bởi dây chằng quạ đòn, trong khi đầu gãy xa vẫn được cố định vào xương vai qua bao khớp và dây chằng cùng đòn.

• IIA : Đường gãy nằm trong dc quạ đòn và dc thang đòn (trapezius lig)
• IIB : Đường gãy nằm giữa dc quạ đòn và thang đòn, dc quạ đòn bị đứt, dc thang đòn không bị thương tổn.

- Loại III: Đường gãy nằm ngoài dc quạ đòn và dc thang đòn, có thể thấu khớp cùng đòn. Các cấu trúc dây chằng không bị tổn thương, là loại gãy vững và ít di lệch

- Loại IV: Ít gặp, chủ yếu ở trẻ con

- Loại V: Còn một mãnh ở bờ dưới xương đòn bám vào dc quạ đòn

Mặc dù phân loại CRAIG cải tiến phân loại NEER đã được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá về độ tin cậy của phân loại này

* Phân loại ROBINSON

Dựa trên vị trí đường gãy, mức độ di lệch và có kèm theo tổn thương mặt khớp hay không, chia gãy đầu ngoài xương đòn thành 3 nhóm

A: Gãy ít di lệch. B: Gãy di lệch

Trong mỗi nhóm phân chia theo đường gãy có phạm khớp hay không phạm khớp.

2. Điều trị :

Hầu hết các trường hợp gãy đầu ngoài xương đòn không di lệch đều có thể điều trị bảo tồn thành công (NEER I và NEER III). Ngược lại, các trường hợp gãy NEER II thì có tỉ lệ khớp giả từ 28% -44%. NEER cho rằng tất cả các trường hợp không có cầu xương sau 12 tháng là khớp giả và định nghĩa nầy đã được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu gãy đầu ngoài xương đòn.

Deafenbaugh báo cáo 3 cas khớp giả trong 10 cas gãy đầu ngoài xương đòn được điều trị bảo tồn. Nghiên cứu của Nordqvist và Edwards tỉ lệ này là 28% và 75%.

Các yếu tố nguy cơ của khớp giã là sự di lệch hoàn toàn của ổ gãy và tuổi của bệnh nhân. Đây là các yếu tố dự đoán độc lập của khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn.

Tuy nhiên, 3 cas khớp giả trong nghiên cứu của Deafenbaugh đều không có triệu chứng lâm sàng. Nhiều nghiên cứu khác cho thấy chỉ có 20%- 34% các bệnh nhân bị khớp giã sau gãy đầu ngoài xương đòn có triệu chứng cần phải can thiệp phẫu thuật. Vì vậy, vai trò của lâm sàng trong khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn cần phải được xem xét.

Rokito và cộng sự ghi nhận 7/16 bn bị khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn được điều trị bảo tồn nhưng không có sự khác biêt về ASES score (American Shoulder and Elbow Surgeons) giữa điiều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Robinson và Cairns cũng cho thấy không có sự khác biệt về chỉ số khớp vai ở các bn bị khớp giả sau điều trị bảo tồn và các bệnh nhân được điều trị khớp giả sau điều trị bảo tồn bằng phẫu thuật

Từ các dữ kiện lâm sàng, một số kết luận sau đây cần phải được lưu ý trong các trường hợp khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn:

• Các báo cáo về tỉ lệ khớp giả sau gãy đầu ngoài xương đòn đều dựa trên quan điểm của NEER
• Gãy di lệch ( NEER II) có tỉ lệ khớp giả cao
• Khớp giả trên X quang không luôn luôn liên quan đến khớp giả có triệu chứng
• Bệnh nhân bị khớp giả có triệu chứng không phải lúc nào cũng cần điều trị phẫu thuật

+ Điều trị bảo tồn :

• Chỉ định cho các gãy đầu ngoài xương đòn ít di lệch (NEER I, III)
• Bệnh nhân được treo tay trong 2 tuần. Tập vận động khớp vai càng sớm càng tốt ngay sau khi đỡ đau
• Chụp film kiểm tra sau 6 tuần để đánh giá di lệch và liền xương
• Các trường hợp gãy NEER I, III có nguy cơ viêm khớp cùng đòn sau gãy và cần điều trị bằng phẫu thuật cắt đầu ngoài xương đòn
• Gãy NEER II cũng có thể điều trị bảo tồn, tuy nhiên có tỉ lệ khớp giả cao

+ Điều trị phẫu thuật :

Chỉ định cho các trường hợp gãy hở, dọa chọc thủng da, có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh. Vì gãy đầu ngoài xương đòn có tỉ lệ khớp giả cao, NEER khuyên nên điều trị phẫu thuật kỳ đầu cho các gãy di lệch. Tuy nhiên, do không có sự liên quan giữa khớp giả trên X quang và lâm sàng, điều trị gãy loại NEER II cần dựa trên từng trường hợp cụ thể

Các phương pháp điều trị ngoại khoa bao gồm: Cố định qua mõm cùng vai bằng đinh (phẫu thuật Weaver – Dunn cải tiến), vòng băng, vít cố điịnh xương đòn- mõm quạ, nẹp vít và phẫu thuật nội soi

* Cố định bằng đinh Kirschner xuyên qua mõm cùng: Là kỹ thuật thường được áp dụng nhưng hay gặp biến chứng khớp giả, viêm khớp cùng đòn và sự di trú của đinh đến cột sống, phổi, khoang bụng, mạch máu… Sử dụng đinh Knowns sẽ làm giảm biến chứng này

* Cố định xuyên qua mõm cùng kết hợp với khâu hoặc tái tạo dây chằng quạ đòn. Webber và Haines đã sử dụng Dacron để tái tạo dc quạ đòn cho 11bn, tất cả đều liền xương với thời gian liền xương trung bình là 43,5 ngày sau mổ

* Phẫu thuật Deaver- Dunn: Là phẫu thuật điều trị trật khớp cùng đòn, nhưng cũng có thể sử dụng trong gãy đầu ngoài xương đòn. Phẫu thuật được cân nhắc trong các trường hợp có thể lấy bỏ dễ dàng dầu gãy ngoài và dây chằng quạ cùng được chuyển đến đầu gãy trong xương đòn

* Cố định bằng đinh Kirschner và chỉ thép: Đinh Kirschner được xuyên qua mặt trên xương đòn, tránh đi qua khớp cùng đòn, chỉ thép được buộc vòng qua đinh. Nhiều nghiên cứu cho thấy có kết quả liền xương cao với phương pháp phẫu thuật này

* Cố định quạ đòn bằng vít: Nắn hở và cố định đầu gãy xương đòn với mõm quạ bằng vít. Fazal và cộng sự baó cáo kết quả liền xương 100% ở 30 bn được điều trị bằng phương pháp này

* Kết hợp xương nẹp vít: Sử dụng nẹp khóa nhỏ để cố định ổ gãy mà không cố định khớp cùng đòn. Kalamaras sử dụng nẹp khóa mổ đầu dưới xương quay để KHX gãy đầu ngoài xương đòn cho 8bn, tất cả đều liền xương. Trong trường hợp mãnh gãy đầu ngoài quá nhỏ, không thể bắt vít thì có thể sử dụng nẹp móc vào mỏm cùng để cố định. Kashii sử dụng nep móc cho 34 bn và nhận thấy tất cả đều liền xương, nhưng móc nẹp làm gãy mỏm cùng ở 1 cas và một trường hợp khác bị rách chóp xoay. Môt vài nghiên cứu khác nhận thấy có hiên tượng tiêu xương mỏm cùng không triệu chứng. Kết hợp xương nẹp vít cũng có thể được bổ sung thêm viêc cố định xương đòn và mỏm cùng qua nẹp, hoặc khâu lại hay tái tạo lại dây chằng quạ đòn.

* Phẫu thuật nội soi : Sử dụng nội soi để tái tạo dây chằng quạ đòn.

Flinkkila nghiên cứu so sánh KHX đinh Kirschner (22 cas) và nẹp móc (17 cas). Ở nhóm KHX đinh Kirschner có 12 BN bị lỏng đinh, mất cố định 7 BN , nhiễm trùng 3 BN và khớp giả 2 BN. Ở nhóm nẹp móc có 1 BN bị gãy Xương đòn và 1 BN bị khớp giả

Không có một công thức chung cho viêc điều trị gãy đầu ngoài xương đòn bằng phẫu thuật, cũng như không có phương pháp phẫu thuật nào là tối ưu. Việc chỉ định mổ, lựa chọn phương pháp mổ tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

IV. Gãy đầu trong xương đòn

Hiếm gặp, nếu gãy xương di lệch ra sau cần cảnh giác các thương tổn mạch máu, thần kinh và các cơ quan nằm trong trung thất.

Tài liệu tham khảo:

1. Gordon I. Groh. Management of traumatic Sternoclavicular Joint Injuries. Journal of the AAOS, Vol 19, No 1, 2011, 1-6.
2. Rahul Banerjee, Brian Waterman. Management of Distal Clavicle Fractures. Journal of the AAOS, Vol 19, No 7, 2011, 392-400.
3. Kyle J. Jeray, Peter A. Cole. Clavical and Scapula Fracture Problem: Functional Assessment and Current Treatment Strategies. Instructional Course Lectures, Vol 60, 2011, 51-72.
4. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng Giãi Phẫu Học, Tập I. Nhà Xuất Bản Y Học, 1997, trang26-28.

Tin mới hơn:

• 11/09/2014 07:54 - Ứng dụng của siêu âm trong chẩn đoán thai chậm tăn…
• 05/09/2014 16:25 - Suy gan cấp trong điều trị hồi sức (p.1)
• 29/07/2014 09:35 - Lợi tiểu cho bệnh nhân tăng huyết áp
• 14/07/2014 07:25 - Aspirin và bệnh lý tim mạch
• 10/07/2014 12:33 - Siêu lọc máu liên tục (CRRT)

Tin cũ hơn:

• 01/07/2014 12:57 - Phẫu thuật nang do răng
• 30/06/2014 18:42 - Xử trí nha khoa đối với bệnh nhân có thai
• 24/06/2014 06:20 - Khớp háng Tripolar
• 23/06/2014 19:14 - Tăng huyết áp và thai nghén
• 12/06/2014 08:34 - Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân chấn thương sọ não

>