Điều Trị Phẫu Thuật động Kinh Thùy Thái Dương - Luận Văn Y Học

Luận án tiến sĩ y học Điều trị phẫu thuật động kinh thùy thái dương.Động kinh (ĐK) là một trong những bệnh lý thần kinh mạn tính thường gặp nhất [6], [12]. Động kinh ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi, chủng tộc và mọi tầng lớp kinh tế xã hội. Theo Tổ chức Y tế thế giới, có khoảng 50 triệu người trên thế giới mắc bệnh động kinh và ước tính 2,4 triệu người mới mắc bệnh mỗi năm trên toàn cầu [144]. Mục tiêu của điều trị động kinh là kiểm soát hoàn toàn và lâu dài động kinh mà không có bất kì tác dụng phụ nghiêm trọng. Điều trị động kinh chủ yếu là sử dụng thuốc chống động kinh, đơn trị liệu hay đa trị liệu. Mặc dù với sự phát triển không ngừng các thuốc chống động kinh thế hệ mới nhưng có khoảng 30% bệnh nhân động kinh vẫn tiếp tục còn động kinh [99]. Những yếu tố tiên lượng kháng thuốc thường gặp: tổn thương não tân sinh, hội chứng động kinh, tuổi khởi phát nhỏ, tần suất cơn hàng ngày, đáp ứng thuốc chống động kinh đầu tiên kém, bất thường điện não đồ ngoài cơn,…[4]. Động kinh kháng thuốc cũng gắn liền với tăng nguy cơ tử vong, đặc biệt là khi bệnh nhân vào trạng thái động kinh và đột tử. Động kinh kháng thuốc có thể dẫn đến thay đổi chức năng thần kinh tự trị cơ tim và tổn thương liên quan đến động kinh: chấn thương, hít sặc, bỏng, ngạt thở…[100].

Động kinh thùy thái dương (ĐKTTD) là động kinh cục bộ thường gặp nhất ở người trưởng thành, có tỉ lệ kháng thuốc cao [99]. Do vậy, bệnh nhân động kinh thùy thái dương sẽ đối mặt với suy giảm nhận thức, trí nhớ và rối loạn tâm thần kinh: trầm cảm, lo âu, tự tử. ĐKTTD có thể chia giải phẫu bằng động kinh thái dương trong và vỏ não thái dương. Xơ hóa hải mã và loạn sản vỏ não khu trú rất hay kháng thuốc, cần điều trị bằng phẫu thuật. Ngoài ra, những tổn thương tân sinh hay dị dạng mạch máu não gây động kinh, là những thương tổn không thể giải quyết bằng điều trị nội khoa [4], [9], [13], [14]. Phẫu thuật động kinh là phương pháp điều trị thay thế cho những bệnh nhân động kinh thùy thái dương kháng thuốc. Mục đích chính của phẫu thuật động kinh là kiểm soát hoàn toàn cơn động kinh hay ít nhất là giảm có ý nghĩa tần số và mức độ trầm trọng của động kinh, mà không gây2 ra thương tật và tử vong đáng kể cho bệnh nhân. Mục tiêu thứ hai của phẫu thuật động kinh là giảm số lượng thuốc chống động kinh, giảm tác dụng phụ, từ đó cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [62]. Phẫu thuật động kinh được triển khai khá lâu từ những năm đầu của thế kỷ 19, mặc dù có nhiều báo cáo trên thế giới [63], [127], [179] nhưng trong nước chưa có báo cáo nào đề cập đến hiệu quả, an toàn của phẫu thuật động kinh thùy thái dương [129]. Để thực hiện thành công nghiên cứu này, chúng tôi đưa ra một số câu hỏi nghiên cứu mà chưa có những báo cáo chính thức trong nước đề cập: phẫu thuật động kinh thùy thái dương hiệu quả như thế nào? Phẫu thuật này có độ an toàn bao nhiêu? Yếu tố nào quan trọng giúp kiểm soát cơn động kinh sau phẫu thuật? Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Điều trị phẫu thuật động kinh thùy thái dương”, nhằm giải quyết những câu hỏi trên. Dựa vào cơ sở các câu hỏi nghiên cứu chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ĐKTTD theo phân loại Engel. 2. Xác định mối liên quan các yếu tố trước phẫu thuật: lâm sàng, cộng hưởng từ, điện não đồ của ĐKTTD và kết quả điều trị sau phẫu thuật

MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………. i MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………… ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT …………………….. iv DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………. ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ………………………………………………………………….. xi DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………. xii ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………………..3 1.1. Định nghĩa và phân loại động kinh …………………………………………………………….3 1.2. Động kinh kháng thuốc …………………………………………………………………………….7 1.3. Lịch sử nghiên cứu phẫu thuật động kinh thùy thái dương trong và ngoài nước 8 1.4. Giải phẫu thùy thái dương……………………………………………………………………….11 1.5. Đánh giá trước phẫu thuật động kinh thùy thái dương ………………………………..22 1.6. Phương pháp phẫu thuật………………………………………………………………………….33 1.7. Kết quả sau phẫu thuật động kinh thùy thái dương …………………………………….35 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………38 2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..38 2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..38 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….39 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………..39 2.5. Xác định các biến số nghiên cứu………………………………………………………………40 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………………………….45 2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..50 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..61 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….63iii Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………….64 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ……………………………………………………………….65 3.2. Đặc điểm động kinh thùy thái dương trên cộng hưởng từ và điện não đồ………70 3.3. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………………………….74 3.4. Kết quả giải phẫu bệnh……………………………………………………………………………75 3.5. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………………………77 3.6. Theo dõi sau mổ …………………………………………………………………………………….86 Chương 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..89 4.1. Đặc điểm về dịch tễ học ………………………………………………………………………….89 4.2. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………………………………92 4.3. Cộng hưởng từ trong động kinh thùy thái dương ……………………………………….95 4.4. Điện não đồ …………………………………………………………………………………………..96 4.5. Điều trị vi phẫu thuật………………………………………………………………………………98 4.6. Kết quả giải phẫu bệnh lý………………………………………………………………………104 4.7. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan………………………………………………108 4.8. Theo dõi sau mổ …………………………………………………………………………………..119 KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………123 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..126 DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 2.1: Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky. …………….42 Bảng 2.2: Các biến số phân tích……………………………………………………………………..43 Bảng 2.3: Phân loại động kinh sau mổ theo Engel và cộng sự 1993 ……………………46 Bảng 2.4: Tổn thương não sinh động kinh thường gặp ……………………………………..48 Bảng 3.1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu ……………………………………………65 Bảng 3.2: Tuổi khởi phát cơn động kinh …………………………………………………………66 Bảng 3.3: Phân loại cơn động kinh …………………………………………………………………68 Bảng 3.4: Tần suất cơn động kinh…………………………………………………………………..68 Bảng 3.5: Tình trạng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu. ……………………………70 Bảng 3.6: Tổn thương não trên cộng hưởng từ…………………………………………………71 Bảng 3.7: Các biến đổi trên điện não đồ ………………………………………………………….72 Bảng 3.8: Liên quan giữa IED và tần suất cơn …………………………………………………73 Bảng 3.9: Đặc điểm điều trị phẫu thuật. ………………………………………………………….74 Bảng 3.10: Kết quả giải phẫu bệnh. ………………………………………………………………..75 Bảng 3.11: Liên quan giữa giải phẫu bệnh và bất thường trên điện não đồ ………….76 Bảng 3.12: Liên quan giữa kết quả giải phẫu bệnh và IED trên điện não đồ ………..77 Bảng 3.13: Kết quả phẫu thuật phân loại cơn động kinh sau phẫu thuật………………77 Bảng 3.14: Liên quan giữa các nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật. ……………………….78 Bảng 3.15: Liên quan giữa thời gian động kinh và kết quả phẫu thuật ………………..79 Bảng 3.16: Liên quan giữa tuổi khởi phát và kết quả phẫu thuật. ……………………….79 Bảng 3.17: Liên quan giữa tuổi khởi phát và tuổi phẫu thuật……………………………..80 Bảng 3.18: Liên quan loại cơn động kinh và kết quả phẫu thuật…………………………81 Bảng 3.19: Liên quan tần suất cơn động kinh và kết quả phẫu thuật. ………………….81 Bảng 3.20: Liên quan biến đổi trên điện não đồ và kết quả phẫu thuật………………..82 Bảng 3.21: Liên quan về tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả. …………….82 Bảng 3.22: Liên quan tổn thương theo giải phẫu bệnh và kết quả phẫu thuật……….83x Bảng 3.23: Sự liên quan giữa các nhóm trong yếu tố liên quan trước phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật theo Engel…………………………………………………………………..84 Bảng 3.24: Phân tích tương quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật và kết quả phẫu thuật……………………………………………………………………………………………………………84 Bảng 3.25: So sánh kết quả phẫu thuật trước và sau mổ. …………………………………..87 Bảng 3.26: Số thuốc chống động kinh trước và sau phẫu thuật…………………………..87 Bảng 4.1: Tần suất lưu hành và giới tính bệnh động kinh trên thế giới………………..89 Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ nam / nữ theo một số tác giả. ………………………………………..90 Bảng 4.3: So sánh kết quả sau phẫu thuật theo Engel giữa các tác giả……………….100 Bảng 4.4: So sánh tỉ lệ biến chứng sau mổ và tử vong với một số tác giả ………….103 Bảng 4.5: Giải phẫu bệnh trong nghiên cứu với các tác giả ……………………………..106 Bảng 4.6: Kết quả giải phẫu bệnh và kết quả sau phẫu thuật. …………………………..1

DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính…………………………………………………………………65 Biểu đồ 3.2: Thời gian khởi phát cơn động kinh đầu tiên đến phẫu thuật…………….66 Biểu đồ 3.3: Phân bố tuổi khởi phát và thời gian trước phẫu thuật ……………………..67 Biểu đồ 3.4: Phân bố tần suất cơn động kinh……………………………………………………69 Biểu đồ 3.5: Phân bố số thuốc AED trước phẫu thuật ……………………………………….69 Biểu đồ 3.6: Những biến đổi trên điện não đồ ………………………………………………….73 Biểu đồ 3.7: Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật ……………….78 Biểu đồ 3.8: Liên quan giữa tuổi khởi phát và tuổi phẫu thuật……………………………80 Biểu đồ 3.9: Liên quan tình trạng nhập viện và kết quả phẫu thuật …………………….83 Biểu đồ 3.10: Phương trình hồi quy đa biến …………………………………………………….85 Biểu đồ 4.1: Tuổi phẫu thuật trung bình trong các nghiên cứu. ………………………….91 Biểu đồ 4.2: Thang điểm KPS trước mổ và sau mổ…………………………………………108 Sơ đồ 2.1: Đánh giá trước phẫu thuật động kinh thùy thái dương……………………….53 Sơ đồ 2.2: Đánh giá trước phẫu thuật xơ hóa hải mã và loạn sản vỏ não khu trú kháng thuốc …………………………………………………………………………………………………54 Sơ đồ 3.1: Lưu đồ số liệu bệnh nhân tham gia nghiên cứu…………………………………6

DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1: Bảng phân loại ILAE 2017 các kiểu động kinh phiên bản đơn giản ……….4 Hình 1.2: Mối liên hệ hạnh nhân với vỏ não thùy trán, thùy thái dương………………..7 Hình 1.3: Rãnh giới hạn dưới…………………………………………………………………………12 Hình 1.4: Phức hợp hồi thái dương trong trên mặt phẳng trán qua thể chai………….14 Hình 1.5: Hồi hải mã đại thể và vi thể …………………………………………………………….15 Hình 1.6: Vòng Meyer’s trên cộng hưởng bó sợi thần kinh ……………………………….16 Hình 1.7: Bó sợi chất trắng bán cầu đại não …………………………………………………….17 Hình 1.8: Giải phẫu động mạch sàn sọ thùy thái dương (P2a và P2p) …………………19 Hình 1.9: Giải phẫu động mạch mạch mạc trước ……………………………………………..19 Hình 1.10: Mồi liên hệ hồi hải mã và động mạch sàn sọ thùy thái dương ……………20 Hình 1.11: Tĩnh mạch não dẫn lưu thùy thái dương ………………………………………….22 Hình 1.12: Cộng hưởng từ xơ hóa hải mã trái ………………………………………………….23 Hình 1.13: Khối cavernoma thái dương trái …………………………………………………….24 Hình 1.14: DNET thái dương phải………………………………………………………………….24 Hình 1.15: Cộng hưởng từ u hạch thần kinh đệm hồi hải mã phải ………………………25 Hình 1.16: U sao bào độ ác thấp thái dương phải……………………………………………..25 Hình 1.17: Dị dạng mạch máu não thái dương phải ………………………………………….26 Hình 1.18: Loạn sản vỏ não khu trú thái dương phải…………………………………………27 Hình 1.19: Cộng hưởng từ chức năng trong bệnh động kinh ……………………………..28 Hình 1.20: PET trong loạn sản vỏ não khu trú thùy thái dương trái…………………….29 Hình 1.21: SPECT trong động kinh thùy thái dương trái …………………………………..29 Hình 1.22: IED (+) trên người bệnh có thương tổn não thái dương trái……………….31 Hình 2.1: Dụng cụ và vị trí gắn điện cực trong EEG thường qui ………………………..49 Hình 2.2: Kỹ thuật cắt thùy thái dương trước …………………………………………………..55 Hình 2.3: Đường mở sọ trán thái dương. …………………………………………………………56 Hình 2.4: Kỹ thuật cắt dưới màng mềm…………………………………………………………..57 Hình 4.1: Kỹ thuật cắt thùy thái dương trước …………………………………………………..9