Điều Trị Tăng Huyết áp Tối ưu/thiết Yếu Theo Hội Tăng Huyết áp Việt ...

PGS.TS. HOÀNG ANH TIẾN

Trường Đại học Y-Dược, Đại học Huế

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) vẫn là gánh nặng không chỉ của các nước phát triển mà cả các nước đang phát triển. Việt Nam nằm trong khu vực Châu Á Thái Bình Dương, nơi có tỷ lệ THA cao. Ở Việt Nam, từ năm 1960 đến năm 2008, tỷ lệ THA ở người lớn đã tăng gấp 25 lần từ 1% lên 25,1% (1, 2). Đây là một con số đáng báo động vì THA gây ra nhiều biến chứng nặng nề như nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong. Hàng năm tại Việt Nam, tăng huyết áp gây ra 91 000 ca tử vong (20,8% tổng số ca tử vong) và mất đi 7,2% số năm sống được điều chỉnh do tàn tật, chủ yếu do sự gia tăng đột quỵ và bệnh tim mạch (3). Trong tổng số 25887 người tham gia chương trình MMM 2019, có 8758 người (33,8%) bị tăng huyết áp, cao hơn tỷ lệ của năm 2018 (30,3%) và năm 2017 (28,7%). Trong số những người bị tăng huyết áp, 69,8% được biết về chẩn đoán của họ và 65,5% đang điều trị bằng thuốc hạ huyết áp, trong đó 51,2% đã được kiểm soát. Trong số tất cả các bệnh tăng huyết áp, 33,5% đã được kiểm soát (4).

2. CÁC ĐIỂM MỚI TRONG KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP CỦA HỘI TĂNG HUYẾT ÁP VIỆT NAM 2021

Từ khuyến cáo gần đây nhất của Hội tăng huyết áp Việt Nam năm 2018, trước những cập nhật các khuyến cáo của NICE 2019, Tổ chức y tế thế giới – WHO 2021, Hội tim mạch châu Âu – ESC 2021, đặc biệt là Hội Tăng huyết áp thế giới – ISH 2020, ngày 16/10/2021, tại Hội nghị tim mạch học Việt Nam, Hội tăng huyết áp Việt Nam đã công bố nội dung của Khuyến cáo Tăng huyết áp Việt Nam với 11 điểm chính như sau:

1. Chẩn đoán và điều trị theo hai phương thức thiết yếu và tối ưu linh hoạt
2. Chẩn đoán THA khi HAPK ≥140/90 mmHg và theo hai độ I và II. Tiền THA = Bình thường cao khi HATT 130-139 mmHg, HATTr 85-89 mmHg
3. Phân tầng nguy cơ thấp, trung bình, cao theo ISH, hoặc theo SCORE 2 – OP vùng nguy cơ cao nhân thêm 1.1 hoặc bảng ước tính nguy cơ ASCVD để tính tổng nguy cơ tuyệt đối
4. Khám đo huyết áp chuẩn theo HAPK, HATN, HALT, đặc biệt HATN
5. Mục tiêu điều trị THA theo cá thể hóa với xác định ngưỡng và đích cần điều trị thuốc và thay đổi lối sống dựa vào chứng cứ có hiệu quả an toàn với sớm đạt đích và duy trì thời gian đích (TTR) ổn định nếu dung nạp được
6. Thống nhất ngưỡng bắt đầu điều trị thuốc và đích cần đạt theo khuyến cáo WHO 2021:
   • THA không bệnh đồng mắc điều trị thuốc ngay khi HATT/HATTr ≥ 140/90 mmHg và đích < 140 mmHg.
   • HATT ≥ 130-139 mmHg ở người đã có bệnh tim mạch, đái tháo đường, bệnh thận mạn hoặc nguy cơ cao cần điều trị thuốc với đích < 130 mmHg

7. Thay ranh giới đích không dưới 120/70 mmHg bằng ranh giới đích theo sự dung nạp của từng cá nhân và bệnh đồng mắc
8. Chiến lược điều trị tổng thể thiết yếu và tối ưu theo hai sơ đồ đơn giản nhưng đầy đủ toàn diện.
9. Cốt lõi kiểm soát THA tối ưu là sự tuân thủ dùng sớm phối hợp thuốc liều thấp tăng dần với viên cố định liều đôi hay ba cùng chiến lược nền tảng vận động thể lực và tiết thực
10. Thay đổi một số tiêu chí chính trong một số thể loại THA đặc biệt như THA và COVID-19, THA kháng trị, THA với đái tháo đường, suy tim, bệnh thận mạn, thai nghén……
11. Chiến lược theo dõi quản lý với bệnh nhân là trung tâm để tối ưu hóa chiến lược tuân thủ điều trị
12. BƯỚC 1 TRONG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TỐI ƯU/THIẾT YẾU THEO VSH 2021:

Hình 1: Phác đồ điều trị tăng huyết áp tối ưu theo VSH 2021

Hình 2: Phác đồ điều trị tăng huyết áp thiết yếu theo VSH 2021

 Chiến lược phối hợp ngay từ đầu đã được triển khai tại Việt Nam từ năm 2018, tuy nhiên nhiều bác sĩ lâm sàng vẫn còn ngần ngại áp dụng do lo sợ nguy cơ hạ áp quá mức nên khởi trị cho bệnh nhân luôn bằng phối hợp đôi thông thường. Khi khuyến cáo cập nhật (khác so với khuyến cáo năm 2018, giống với ISH 2020) rõ ràng rằng nên khởi đầu với phối hợp đôi liều thấp – bằng ½ liều thông thường, sẽ là điều kiện thuận lợi để các bác sĩ lâm sàng tự tin tiếp cận chiến lược điều trị mới hơn đem lại hiệu quả cao hơn trong điều trị bệnh nhân tăng huyết áp.

4. CƠ SỞ KHOA HỌC CỦA VIỆC PHỐI HỢP THUỐC LIỀU THẤP TẠI BƯỚC 1

Đại đa số bệnh nhân tăng huyết áp cần phối hợp ít nhất hai thuốc hạ huyết áp để đạt được huyết áp mục tiêu. Các khuyến cáo hiện hành của Hội tim mạch Châu Âu ESC 2018 (5), Hội tăng huyết áp thế giới ISH 2020 (6) đều khuyến nghị kết hợp hai loại thuốc từ các nhóm khác nhau, tốt nhất là kết hợp một viên thuốc, vì đơn giản hóa điều trị ủng hộ việc tuân thủ phác đồ điều trị được ghi trước. Hơn nữa, người ta đã chứng minh rằng tuân thủ tốt hơn các phương pháp điều trị bảo vệ tim mạch giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong (7). Hướng dẫn cũng đánh giá việc kết hợp hai loại thuốc như một chiến lược điều trị ban đầu và đề cập rằng một trong những sự kết hợp tốt nhất hiện có là thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc chẹn kênh canxi (CCB) (8). Thật vậy, việc giảm huyết áp khi sử dụng phối hợp thuốc ức chế men chuyển và CCB ở bệnh nhân tăng huyết áp đã được chứng minh là có lợi ích đáng kể về việc giảm các biến cố tim mạch chính và tỷ lệ tử vong so với kết hợp thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu hoặc thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu thiazide (8).

Bằng chứng về tác động của sự kết hợp thuốc ức chế men chuyển perindopril và CCB amlodipine đối với tiên lượng bệnh tăng huyết áp đến từ thử nghiệm ASCOT (9), bổ sung vào cơ sở dữ liệu lớn về bằng chứng cho hai nhóm thuốc này trong bệnh tim mạch. Cũng có một số dấu hiệu về sự hiệp đồng lâm sàng về tác dụng của perindopril và amlodipine ở bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định (10), có thể kéo dài tác dụng ở bệnh nhân tăng huyết áp. Kết hợp thuốc ức chế men chuyển với dihydropyridine CCB cũng có thể có tác động làm giảm xuất hiện các tác dụng phụ giãn mạch phụ thuộc vào liều lượng của CBB, với ước tính giảm 54% tác dụng phụ phù chân (11).

Giuseppe Mancia và cộng sự (12) đã báo cáo kết quả của một nghiên cứu được thiết lập để xác định tính hiệu quả và an toàn của một chiến lược kết hợp mới giữa perindopril arginine và amlodipine một viên duy nhất với liều lượng hàng ngày là 3,5/2,5, 7/5 và 14/10 mg như một liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân tăng huyết áp nhẹ đến trung bình. Các liều lượng 3,5,7 và 14 mg perindopril được phát triển đặc biệt cho sự kết hợp này và thấp hơn liều lượng đăng ký tối đa (tương đương 20 mg/ngày). Ở mỗi lần chỉnh tăng liều, cả hai liều đều được tăng gấp đôi để đạt được liều tối đa trong ba bước thay vì bốn bước được yêu cầu trong hầu hết các chiến lược từng bước hiện có; điều này rút ngắn thời gian cần thiết để kiểm soát huyết áp. Chúng tôi đã so sánh chiến lược hạ huyết áp mới này với chiến lược bao gồm thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) valsartan và amlodipine. Valsartan được chọn làm chất so sánh vì nó được sử dụng rộng rãi để giảm huyết áp trong đơn trị liệu, cũng như kết hợp với CCB, và được đánh giá là dung nạp và có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp (13).

Biểu đồ 1: Thay đổi trị số huyết áp tâm thu và tâm trương đối với perindopril/amlodipine và valsartan/amlodipine (12)

Nghiên cứu của Giuseppe Mancia và cộng sự sử dụng phối hợp một viên thuốc có những ưu điểm được tất cả các hướng dẫn trước đây và hiện tại về tăng huyết áp thừa nhận (12). Tại Việt Nam, thuốc phối hợp ức chế men chuyển và ức chế kênh canxi phổ biến là Perindopril 3.5mg/Amlodipine 2.5mg đối với liều thấp so với Perindopril 7mg/Amlodipine 5mg ở liều thông thường. Việc phối hợp này đem lại nhiều lợi ích như: Thứ nhất, phối hợp một viên được biết là có liên quan đến việc tuân thủ điều trị tốt hơn, cũng như tỷ lệ kiểm soát huyết áp cao hơn so với phối hợp tràn lan (12). Thứ hai, những bệnh nhân được kê đơn phối hợp một viên thuốc dường như ít gặp các biến cố tim mạch nghiêm trọng hơn so với những bệnh nhân sử dụng phối hợp tự do (14). Thứ ba, theo đề xuất của một nghiên cứu quan sát ở hơn 100 000 bệnh nhân tăng huyết áp, việc bắt đầu với kết hợp một viên thuốc (9% dân số nghiên cứu) cũng có thể dẫn đến giảm huyết áp nhanh hơn, cũng như kiểm soát lâu dài hơn sau 1 năm điều trị (14). Những ưu điểm có thể có liên quan đặc biệt đối với sự kết hợp cố định của một chất ức chế ACE và một CCB đã cho thấy tác dụng bảo vệ thận và tim mạch, cũng như giảm tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, điều này vẫn chưa xảy ra đối với sự kết hợp của một ARB và một CCB. Không còn nghi ngờ gì nữa khi chất ức chế men chuyển là perindopril, được phát hiện có tác dụng bảo vệ tim mạch đáng kể trong một số lượng lớn các thử nghiệm ngẫu nhiên ở bệnh tăng huyết áp và các bệnh tim mạch liên quan (9). Kết hợp thuốc ức chế men chuyển / CCB có thêm ưu điểm là giảm tỷ lệ phù ngoại vi liên quan đến việc sử dụng CCB dihydropyridine, do tác dụng giãn mạch làm giảm áp lực nội mạch và hạn chế tích tụ dịch trong khoang ngoài mạch [38]. Trong nghiên cứu của Giuseppe Mancia và cộng sự, tỷ lệ phù khi sử dụng chiến lược perindopril / amlodipine là 6,7%, nghĩa là, ít hơn tỷ lệ được báo cáo khi sử dụng liều tối đa chỉ riêng amlodipine (khoảng 10 đến 30%), và phù hợp với các phân tích tổng hợp khám phá tác dụng tích cực của thuốc ức chế men chuyển trong phù ngoại vi liên quan đến việc sử dụng CCB (12).

5. KẾT LUẬN

Chiến lược bắt đầu phối hợp liều cố định, liều thấp đến thông thường được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân trừ bệnh nhân tiền tăng huyết áp nguy cơ thấp, trung bình, sau 3 tháng thay đổi lối sống không kiểm soát được huyết áp, trên 80 tuổi, già yếu hoặc không có điều kiện dùng thuốc. Chiến lược này ưu tiên dùng viên thuốc phối hợp, dùng 1 liều trong ngày cho thấy hiệu quả cao trong điều trị bệnh nhân tăng huyết áp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Son PT, Quang NN, Viet NL, Khai PG, Wall S, Weinehall L, Bonita R, Byass P. . Prevalence, awareness, treatment and control of hyperten- sion in Vietnam—results from a national survey. J Hum Hypertens. 2012;26:268–80.
2. Do HT, Geleijnse JM, Le MB, Kok FJ, Feskens EJM. National prevalence and associated risk factors of hypertension and prehypertension among Vietnamese adults. Am J Hypertens. 2015;28:89–97.
3. Nguyen TT, Hoang MV. Non-communicable diseases, food and nutrition in Vietnam from1975 to 2015:the burden and national response. Asia Pac J Clin Nutr. 2018;27:19–28.
4. Minh HV, Poulter NR, Viet NL, Sinh CT, Hung PN, Ngoc NTM, Hung NV, Son TK, Dong NT, Thang DC, Thuan ND, Tuan TA, Beaney T, Partington G, Tien HA. Blood pressure screening results from May Measurement Month 2019 in Vietnam. Eur Heart J Suppl. 2021;20(23(Suppl B)):B154-B7.
5. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal. 2018;39(33):3021-104.
6. Thomas Unger CB, Fadi Charchar , Nadia A. Khan , Neil R. Poulter , Dorairaj Prabhakaran , Agustin Ramirez , Markus Schlaich , George S. Stergiou , Maciej Tomaszewski , Richard D. Wainford , Bryan Williams , Aletta E. Schutte. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75:1334–57.
7. Corrao G PA, Nicotra F, Zambon A, Merlino L, Cesana G, et al. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk. J Hypertens. 2011;26:610–8.
8. Excellence NIfHaC. Hypertension in adults: diagnosis and management NICE guideline. 2019.
9. Dahlof B SP, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. . Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895– 906.
10. Bertrand ME FR, Remme WJ, Simoons ML, Deckers JW, Fox KM. . Clinical synergy of perindopril and calcium-channel blocker in the prevention of cardiac events and mortality in patients with coronary artery disease Post hoc analysis of the EUROPA study. Am Heart J. 2010;159:795 – 802.
11. Makani H BS, Romero J, Wever-Pinzon O, Messerli FH. . Effect of Renin-Angiotensin system blockade on calcium channel blocker-associated peripheral edema. Am J Med. 2011;124:128– 35.
12. Mancia G AR, Amodeo C, Mourad JJ, Taddei S, Gamba MA, Chazova IE, Puig JG. Comparison of single-pill strategies first line in hypertension: perindopril/amlodipine versus valsartan/amlodipine. J Hypertens. 2015;33(2):401-11.
13. Philipp T ST, Glazer R, Wernsing M, Yen J, Jin J, et al. . Two multicenter, 8-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group studies evaluating the efficacy and tolerability of amlodipine and valsartan in combination and as monotherapy in adult patients with mild to moderate essential hypertension. Clin Ther. 2007;29:563 – 80.
14. Egan BM BD, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao Y, Yu-Isenberg KS. . Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year. Hypertension. 2012;59:1124– 31.