THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP Ppt - 123doc

- Phản xạ về áp suất Baroreflexes qua trung gian hoạt động hệ giao cảm: Xoang cảnh và quai động mạch chủ có Baroreceptor áp cảm thụ quan được kích thích do áp lực bên trong lòng mạch,

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Bs Lê Kim Khánh

THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT

ÁP

1 ĐẠI CƯƠNG:

2 PHÂN LOẠI THUỐC:

3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM:

4 THUỐC GIÃN MẠCH

5 ỨC CHẾ CALCI:

6 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

7 NGUYÊN TẮC CHUNG TRONG ĐIỀU TRỊ CHA

*BẢNG: THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP ĐƯỜNG UỐNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1- Phân loại thuốc điều trị THA

2- Trình bày: cơ chế, tác dụng dược

lý, chỉ định, chống chỉ định/ nhóm3- Ứng dụng lâm sàng

 THA: 1 YTNC cao với BTM

 Gây tử vong 7.1 triệu người trẻ tuổi, chiếm 4.5% gánh nặng bệnh tật/TG.

 Theo WHO: tỷ lệ THA

-TG: 8-18%.

-Mỹ: 24%, Pháp: 10-24%

-Malaysia: 11%

-VN: 1982 1.9%, 1992 11.79%, 2002: 16.3% (Bắc)

*R: toàn bộ sức cản ngoại biên được quyết định bởi

sức cản tiểu động mạch.

ĐẠI CƯƠNG (tt)

*Ngoài còn có sự tham gia:

-Thận (cơ chế điều chỉnh thể dịch nội mạch thông qua hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron).

- Phản xạ về áp suất (Baroreflexes) qua trung gian hoạt động hệ giao cảm:

Xoang cảnh và quai động mạch chủ có

Baroreceptor (áp cảm thụ quan) được kích thích

do áp lực bên trong lòng mạch, khi được kích

thích  ức chế sự phóng thích giao cảm trung

ương.

Ví dụ: khi thay đổi tư thế từ ngồi sang đứng

*Renin được tăng tiết khi:

Cơ chế tự điều hoà

HUYẾT ÁP = CUNG LƯỢNG TIM X SỨC CẢN NGOẠI BIÊN

Tăng huyết áp = Tăng cung lượng tim và/hoặc Tăng sức cản ngoại biên

CHẸN KÊNH

Ca ++

LỢI TIỂU

CHẸN BÊTA RENIN ANGIOTENSIN ỨC CHẾ HỆ

CO THẮT THAY ĐỔI CẤU CHỨC NĂNG TRÚC (PHÌ ĐẠI)

TIỀN TẢI CO BÓP

ĐẠI CƯƠNG (tt)

Đáp ứng của các thụ thể: Khi kích thích các thụ thể:

*  trung ương:  giảm hoạt động giao cảm.

*  ngoại biên: 1  co mạch, tăng HA.

2 PHÂN LOẠI THUỐC:

2 PHÂN LOẠI THUỐC:

VERAPAMIL, DILTIAZEM, NIFEDIPIN.

2.5 ACEI: CAPTOPRIL, ENALAPRIL, LISINOPRIL,

FOSINOPRIL, QUINAPRIL, RAMIPRIL, TRANDOLAPRIL

*Đối kháng tại thụ thể Angiotesin II:

LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN,

CANDESARTAN

3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM:

Thuốc tác động trung ương :

METHYLDOPA (Aldomet®)

CLONIDIN (Catapres®)

GUANABENZE và GUANFACIN

*DĐH: hquả tối ưu đạt được sau 4-6h, tồn tại 24h 

có thể dùng 1 lần/ngày Liều điều trị: 1-2g/ngày.

METHYLDOPA: (Aldomet®,

Dopegyt®) (tt)

* Tác dụng phụ:

• Gây trầm cảm không dùng ở bn TBMMN/ THA.

• Giữ muối, nước (thường kết hợp lợi tiểu)

METHYLDOPA : (Aldomet®, Dopegyt®) (tt)

Dạng trình bày:

-viên 125, 250, 500mg

-dạng huyền dịch: 250mg/5mL-dạng tiêm truyền: 250mg/5mL

- Khô miệng, táo bón (tác dụng trung ương)

- Ht rebound nếu ngưng thuốc đột ngột (ht điều hòa xuống) và có ht của hội chứng cai thuốc

(withdrawal syndroms): nhức đầu, run giật, đau bụng,

đổ mồ hôi, tăng nhịp tim…

*Guanabenze và Guanfacin là những thuốc mới

hơn nhưng không cho thấy có lợi ích gì > Clonidin

*GUANFACIN: viên uống 1mg

*GUANABENZE: viên uống 4, 8mg

3 THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ GIAO CẢM: (tt)

Thuốc ức chế hạch:

Hiện nay chỉ còn

TRIMETHAPAN được sd

Thuốc ức chế hạch

Cơ chế tác động:

 Đối kháng cạnh tranh với Acetyl Cholin tại các hạch tự động gây liệt giao cảm và liệt đối giao cảm.

 Hiện nay chỉ còn TRIMETHAPAN được

dùng trong điều trị cao huyết áp (chủ

yếu trong phẫu thuật thần kinh), do tác dụng phụ nhiều nên các loại khác ít

dùng.

Thuốc ức chế hạch

ưu thế

Hiệu quả của thuốc

1 Động mạch  - Giãn mạch,  lượng máu ngoại vi,  HA

2 Tĩnh mạch  - Giãn mạch  ứ máu ngoại biên 

 máu tĩnh mạch trở về   CO.

3 Tim p - Nhanh nhịp tim.

4 Mống mắt

Cơ mi p - Giãn đồng tử, - Liệt cơ thể mi

5 Đường tiêu hóa p - Giảm trương lực nhu động ruột  táo bón.

6 Đường niệu p -Ứ đọng nước tiểu.

7 Tiết nước bọt p - Khô miệng.

8 Tiết mồ hôi  - Giảm tiết mồ hôi.

3.THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ

GIAO CẢM: (tt)

3.3 Thuốc tác động tận cùng sợi TK giao cảm

• Hạ huyết áp do giảm CO.

• Giãn mạch (tăng các hồ chứa tiểu tĩnh mạch).

GUANETHIDINE (tt)

* Tác dụng phụ:

• Mệt mỏi.

• Hạ HA thế đứng.

• Giữ muối, nước nếu dùng lâu dài.

• Tiêu chảy (do ức chế hệ giao cảm nên hệ đối giao cảm hoạt động trội lên).

Đồng phân của GUANETHIDINE: (Guanadrel*,

Hylorel*):

Cơ chế tác dụng giống GUANETHIDINE nhưng thời gian bán hủy ngắn hơn (10 giờ) nên hạn chế được một số tác dụng của GUANETHIDINE.

RESERPINE :

*Cơ chế tác dụng:

- Ức chế sự vào lại của NE -phá hủy những túi chứa NE  NE bị men MAO phá hủy (RESERPINE làm cạn dự trữ Cathecholamin/ CNS và tận cùng TK

ngoại biên).

* Đặc điểm dược lý:

• Hạ huyết áp do giảm CO, giảm R.

• Giảm nhịp tim.

• Đôi khi gây hiệu ứng ngoại tháp giống Parkinson.

Ghi chú: những tác động TW tuy hiếm nhưng có thể xảy ra ở bất cứ lúc nào, có khi hàng tháng sau khi dùng thuốc hoặc sau khi điều trị không thường

xuyên Nếu có biểu hiện trầm cảm phải ngưng

thuốc & không dùng cho người có tiền sử bị trầm cảm.

METYROSINE : (Demser®)

* Cơ chế tác dụng: Ức chế Tyrosin Hydroxylase

* Tác dụng phụ:

-Gây trầm cảm, triệu chứng ngoại tháp, rối loạn tâm thần

-Tiêu chảy

viên uống 0,1- 0,25- 1mg.

-ức chế  1,2 : PROPRANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL, PINDOLOL, SOTALOL, BETAXOLOL, CARTEOLOL

 Ức chế  : - ức chế 1 : PRAZOSIN,

PHENOXYBENZAMIN.

- ức chế  1,2 : PHENTOLAMIN.

 Ức chế  , : LABETALOL, CARVEDILOL.

Chú ý: thuốc gây phản xạ giao cảm do  HA

  nhịp tim,  co bóp,  tiêu thụ oxy cơ tim.

-Giãn mạch, giảm CO  giảm huyết áp.

-Giảm HA thế đứng và tăng nhịp tim.

Các thuốc ức chế 1 khác: Trimazosin®, Doxazosin®, Terazosin®.

+  co bóp cơ tim

- Giảm tiết Renin.

- Giảm xung động giao cảm trung ương.

♥ Quá liều: hạ HA, chậm nhịp, kéo dài thời gian dẫn

truyền A-V với QRS giãn rộng.

Ức chế  không chọn lọc:

Tác dụng phụ

Ức chế  chọn lọc

* Cơ chế tác dụng:

- Liều thấp có tác dụng ức chế chuyên biệt trên  1

- Liều cao có tác dụng ức chế  2

Một số tính chất của Ức chế



activity): Pindolol, Acebutolol…

hệ giao cảm  ngăn ngừa t/d phụ như: nhịp chậm, giảm cung lượng tim, hen.

Propranolol, Metoprolol… dễ vào não và gây t/d phụ trên hệ TKTW, đào thải qua gan nên dùng được cho bn bệnh thận.

Phân lọai ß-blockers

Bisoprolol có mức độ chọn lọc tim mạnh nhất

Ưu Điểm LABETALOL

-rất hiệu quả/điều trị THA (bất kể do

nguyên nhân gì).

-cho tác dụng hạ HA khởi đầu nhanh, không ảnh hưởng đến nhịp tim và lưu lượng tim.

-dùng trong những cas khẩn cấp, ít gây tụt HA quá mức

-có cả dạng tiêm và dạng uống.

máu, không có hoạt tính giao cảm nội tại (ISA).

phối hợp với lợi tiểu).

-tăng huyết áp có kèm suy tim.

-suy tim.

THUỐC GIÃN MẠCH: Giãn động mạch

HYDRALAZIN (Apresoline®), MINOXIDIL (Loniten®), DIAZOXID (Hyperstat®)

 Cơ chế tác dụng: giãn động mạch và tiểu động mạch 

 CO   HA.

 Độc tính:

*Hydralazin:

- Nhức đầu, buồn nôn, đỏ bừng.

- Phản xạ giao cảm  tăng nhịp tim, tăng đau thắt ngực/ bn TMCT.

- HC sốt, đỏ da, đau khớp, đau cơ giống Lupus ban đỏ.

* Minoxidil: kích thích giao cảm và giữ muối, nước.

THUỐC GIÃN MẠCH: Giãn động tĩnh

• acidose chuyển hóa do tích tụ cyanide.

• thiocyanide tăng cao gây suy nhược,

mất định hướng, co rút cơ, rối loạn tâm thần, co giật.

• MetHb.

ỨC CHẾ CALCI:

Nhóm Dihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN…

Nhóm Non- Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM.

 Giãn mạch vành   lượng máu đến vành,

 cung cấp oxy cơ tim

Do đó:- Hiệu quả hạ huyết áp ngang nhau.

- Các tác dụng trên mạch và trên tim có khác nhau.

-tác động ưu thế trên tim :

nhóm Non-Dihydropyridin.

-tác động ưu thế trên mạch :

nhóm Dihydropyridin

THA ĐTN

CHỈ ĐỊNH

ĐTN

CHỈ ĐỊNH

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

Hệ Renin-Angiotensin

 Angiotensin II: 1 chất gây co mạch mạnh nhất

 Angiotensin II: gây giải phóng Aldosterone từ

GAN Angiotensinogen

Angiotensin I Angiotensin II Aldosterone

Cơ chế tác động

Ức chế men chuyển Angiotensin I 

Angiotensin II (còn gọi nhóm ACEI)

-Giãn mạch

-Giảm lượng Aldosteron (chất gây giữ muối và nước): gây tăng bài xuất Natri, giữ Kali

↑ Giữ muối, nước

Kininogen

Bradykinin

Bất hoạt

↑ Tổng hợp Prostaglandin

Giãn mạch

↓ sức đề kháng ngoại biên

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

- Giảm R  giảm huyết áp.

- Không ảnh hưởng CO, nhịp tim.

- Không gây phản xạ giao cảm (an toàn cho TMCBTBCT)

- Do làm giảm Angiotensin II  thuốc có t/d ngăn cản quá trình phì đại và xơ hóa thất trái, xơ hóa thành

mạch máu.

- Thận: tăng dòng máu đến thận (có lợi cho bn tăng HA

và suy tim), hạn chế tổn thương thận và đạm niệu trên

bn đái tháo đường (giảm áp lực trong vi cầu thận)

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

Độc tính và tác dụng phụ

* Thường gặp:

• Gây tụt HA nặng với liều khởi đầu (dùng lợi tiểu, hạn chế muối, hoặc mất nước qua đường tiêu hóa)

• Ho khan, đôi khi khó thở.

thuốc chẹn thụ thể AT1 của Angiotensin II

• Suy thận cấp/bn hẹp đm thận 2 bên hoặc hẹp đm thận trên 1 thận duy nhất.

• Tăng K+ / máu do giảm thải Na+ / ống góp.

• Captopril gây rối lọan vị giác

CO MẠCH

KÍCH THÍCH TK GIAO CẢM

GÂY KHÁT

ALDOSTERONE

Phân chất bất hoạt

CÁC CON ĐƯỜNG TẠO THÀNH ANGIOTENSIN II

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN:

 Kali/máu >5,5mmol/L.

Một số ACEI Thuốc Biệt dược Hàm lượng T 1/2 Tác dụng kéo

dài

CAPTOPRIL

(-SH)

Capoten*, Lopril* 25- 50 mg 1,7h9- 12h 6-10hENALAPRIL

Thuốc Biệt dược Hàm

THUỐC Ức chế RENIN

 Liều 300mg/ ngày có hiệu quả hạ áp tương

đương các thuốc tác động hệ RAA khác

 Không ảnh hưởng đến men chuyển (ACE) 

không gây ho khan và phù mạch

 Ức chế trực tiếp hoạt tính enzyme của Renin

 tăng hiệu quả hạ áp khi phối hợp UCMC, ức chế thụ thể

 Thời gian bán hủy dài, duy trì HA ổn định

trong 24 giờ

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

PHÂN LỌAI HUYẾT ÁP (theo JNC

Thay đổi lối sống

Thuốc chọn khởi đầu

PHÂN LOẠI HA Tâm Thu (mmHg) HA Tâm Trương

THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90

Nếu HA Tâm Thu và HA Tâm Trương không cùng một phân loại thì chọn

mức HA cao hơn để phân loại

Phân loại THA theo Tổ chức Y Tế Thế Giới

và Hội THA Thế giới (WHO/ISH 2003)

CHỈ ĐỊNH BẮT BUỘC CHO TỪNG NHÓM THUỐC

NHÓM ỨC CHẾ 

nhịp chậm, block A-V độ 2 trở lên.

bn đái tháo đường.

NHÓM ỨC CHẾ  (tt)

 gây nhiều t/d phụ trên hệ TKTƯ, và chuyển hoá qua gan.

gây t/d phụ trên hệ TKTƯ, và chuyển hoá qua thận.

(ISA): ít gây co mạch đầu chi, ít gây nhịp chậm, ít gây co thắt cơ trơn KPQ.

NHÓM ỨC CHẾ 

 Hạ huyết áp thế đứng, đôi khi gây ngất liều đầu tiên dùng liều đầu tiên thấp, thận trọng với người

cao tuổi

 Có 2 nhóm: đối kháng  chọn lọc (1) và không chọn lọc

NHÓM CHẸN KÊNH

CALCI

 DIHYDROPYRIDIN (DHP): NIFEDIPINGây giãn mạch mạnh  gây p.xạ giao cảm, nhức đầu, đỏ bừng mặt, phù mắt cá chân

 NON- DIHYDROPYRIDIN:

Ít giãn mạch, giảm lực co cơ tim, giảm nhịp, giảm dẫn truyền

NHÓM ACEI

 Gây giãn mạch, giảm tiết

Aldosterone, tăng lưu thông máu

trong thận, tăng Bradykinin giãn

NHÓM ARB

đương ACEI, mỗi thuốc đang có những công trình nghiên cứu riêng để chứng minh được chọn ưu tiên cho những đối tượng có bệnh đi kèm.

Vd: Telmisartan  bn THA + đái tháo

đường.

Irbesartan bn THA + suy tim

Nhóm đồng vận  trung ương

BỆNH NHÂN TRẺ

 Thường có: hoạt tính giao cảm

tăng, hoạt tính Renin tăng, lượng huyết tương bình thường

BỆNH NHÂN> 60 TUỔI

 Thường có: hoạt tính giao cảm

tăng, hoạt tính Renin giảm, lượng huyết tương tăng

 THUỐC:

Chẹn kênh Calci

Lợi tiểu

BỆNH ĐTĐ

 Chẹn kênh calci

 ức chế chọn lọc 1

SUY TIM

 Lợi tiểu

 Chẹn 

Bệnh mạch vành

 Chẹn kênh Calci

 Chẹn  không có ISA