Dụng Cụ, Vật Liệu Và Thiết Bị Trong điều Trị Nội Nha

ZVI METZGER, BETTINA BASRANI, và HAROLD E. GOODIS

Trải qua nhiều thập kỉ đã có nhiều thay đổi trong việc thực hành nội nha, bao gồm vật liệu, kỹ thuật, trang thiết bị, dụng cụ sửa soạn, và các hợp kim được sử dụng để sản xuất dụng cụ nội nha. Tuy nhiên, mục tiêu của điều trị nội nha không phẫu thuật vẫn không hề thay đổi: “Hệ thống ống tủy phải được làm sạch khỏi các cặn bẩn hữu cơ và tạo hình ống tuỷ tốt để trám bít chặt và kín toàn bộ ống tuỷ trên cả 3 chiều.”

A. THIẾT BỊ VÀ VẬT LIỆU DÙNG TRONG CHẨN ĐOÁN

I. Thử cảm giác tuỷ

Một trong những thách thức lớn nhất trong chẩn đoán lâm sàng là đánh giá chính xác về tình trạng của tuỷ. Một loạt các phương pháp tiếp cận để đánh giá tình trạng tuỷ đã được áp dụng, và chúng có thể cho các kết quả chính xác hoặc không trong các tình huống lâm sàng khác nhau. Khi thử nghiệm được kiểm định, có một số dấu hiệu có thể đưa đến một chẩn đoán nội nha chắc chắn hơn và có thể định lượng được. Đó là độ nhạy của test, khả năng nhận ra một răng đang mang bệnh; độ đặc hiệu hay khả năng nhận ra một răng không mắc bệnh; và giá trị tiên đoán hay khả năng của test để tiên đoán những gì được chẩn đoán là thật sự đúng.

Kích thích tuỷ với lạnh hoặc nóng là phương pháp lâu đời nhất trong việc đánh giá tình trạng tuỷ và khả năng đáp ứng với kích thích bên ngoài, tuy nhiên đánh giá phản ứng của tủy không nên bị nhầm lẫn với các thử nghiệm về độ sống tuỷ trong đó yêu cầu phải đánh giá sự lưu thông tuần hoàn tủy răng.

1. Thử lạnh

Nhiệt độ lạnh gây giảm thế tích của dịch ngà trong lòng ống ngà, kết quả là sẽ tạo ra dòng chảy rất nhanh của dịch ngà theo hướng từ trong ra ngoài. Điều này dẫn đến sự thay đổi áp lực trong lòng ống ngà (theo thuyết thuỷ động lực học của Branstrom), tạo ra lực tác động lên các sợi thần kinh Aδ nằm giữa phức hợp ngà – tuỷ, dẫn đến một cảm giác ê buốt kéo dài trong suốt thời gian thử lạnh. Có thể sử dụng test thử lạnh nhiều lần, mỗi lần khác nhau ở nhiệt độ lạnh dùng để áp lên răng.

Một phương pháp đơn giản ứng dụng test thử lạnh là bọc một viên đá lạnh bằng gạc ướt rồi đặt lên bề mặt vùng cổ răng, so sánh các phản ứng giữa răng cần kiểm tra và các răng còn sống tuỷ lân cận để đối chứng. Có thể sử dụng que đá lạnh được tạo ra bằng cách đổ đầy nước vào một ống hút nhựa được bịt kín hai đầu rồi cho vào tủ lạnh ở tư thế thẳng đứng. Có thể phun Ethyl clorua (-41°C) lên một miếng gạc, hơi nước ngưng tụ tạo thành các tinh thể băng (H. 8-1), khi đó dùng miếng gạc áp vào răng. Dichloro-difluoro-methane (DDM) (-50°C) là thuốc xịt hơi nén lạnh cũng được sử dụng tương tự (H. 8-2). Gần đây, thuốc xịt không chứa CFC (chloro-fluoro-carbon), thân thiện với tầng ozone đã được giới thiệu ở một số nước.

H. 8-1: Ethyl Clorua xịt lêngạc cotton, dẫn đến sự hình thành của các tinh thể băng.

H. 8-2: Hygenicendo-ice.

Một kích thích lạnh hiệu quả khác là CO2 đông lạnh, hay còn gọi là đá khô hoặc carbon dioxide tuyết (-78,5°C). Với mục đích thử tuỷ, một que rắn CO2 được tạo ra bằng cách cho CO2 vào một xi lanh nhựa tuỳ chế, dùng các que này để áp lên bề mặt răng. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả khi áp dụng cho răng đã được phục hình bằng mão kim loại toàn diện. Rickoff báo cáo rằng CO2 tuyết áp vào răng trong 5 phút thì không gây nguy hại cho tuỷ, cũng không làm hỏng bề mặt men. Tuy nhiên, CO2 tuyết có thể gây rỗ bề mặt của phục hình sứ khi áp vào trong thời gian ≥5 giây. Khi thử tuỷ với một kích thích lạnh, lợi thế của thuốc xịt lạnh và CO2 đông lạnh là các kích thích ở dạng khí chứ không phải dạng lỏng. Điều này cho phép test thử đặc hiệu cho một răng tại một thời điểm, không tạo ra nước đá lạnh tan chảy gây kích thích răng lân cận.

Nước đá lạnh là một thử nghiệm hữu hiệu và ít tốn kém. Các răng đang được thử tuỷ cần được cô lập bằng đê cao su và sau đó được xịt nước lạnh từ ống tiêm. Thử lạnh nên được áp dụng cho đến khi bệnh nhân chắc chắn đáp ứng hoặc các kích thích đã được áp dụng đến tối đa là 15 giây. Một trong những lợi ích quan trọng của thử nghiệm bằng nước là nó có thể được sử dụng trên bất kỳ răng với bất kì loại phục hình nào. Nhìn chung, thử lạnh thì đáng tin cậy hơn so với các test thử nóng, và có một sự thống nhất chung rằng càng lạnh thì kích thích càng nhiều hơn, càng hiệu quả hơn trong việc đánh giá sự nhạy cảm của răng.

2. Thử nóng

Thử nóng không thường được áp dụng như thử lạnh, bởi vì hầu hết các bệnh nhân nhạy cảm hơn với các kích thích lạnh, và thử nóng từ lâu đã là một phương pháp khó thực hiện hơn so với thử lạnh. Thử nóng có thể được thực hiện bằng cách sử dụng một que gutta-percha nóng hay que nước nóng. Một thanh gutta-percha, hay tốt hơn là một miếng GP mỏng, được đun nóng dưới một ngọn lửa trần hoặc một lò điện cho đến khi mềm và có ánh lấp lánh. Sau đó nó được áp vào các bề mặt đã được bôi vaseline của răng cần thử. Tuy nhiên kỹ thuật này tạo ra tác dụng không mong muốn là có thể khiến nhiệt độ bề mặt răng tăng cao đến 150°C: gutta-percha mềm ở 65°C và có thể được gia nhiệt trong các thiết bị lên đến 200°C. Thử nghiệm này khó áp dụng đối với các răng sau vì khó tiếp cận. Một bất lợi nữa là hiện tượng nóng quá mức có thể dẫn đến tổn thương tủy. Áp nhiệt kéo dài sẽ dẫn đến kích thích tuỷ qua hai giai đoạn: ban đầu là các sợi Aδ, tiếp theo là các sợi tủy C. Việc kích hoạt các sợi C có thể dẫn đến một cơn đau kéo dài, do đó thử nóng không nên được áp dụng quá 5 giây. Tuy nhiên, nếu que GP không được nung đủ nóng thì có thể dẫn đến việc kích thích quá yếu để tạo ra một phản ứng từ tuỷ.

Việc sử dụng nước nóng dưới dạng xi-lanh bơm, được cách ly bởi đê cao su, cũng đã được mô tả như là một phương pháp thử nóng. Nhiệt ma sát có thể được tạo ra bằng cách sử dụng một đài cao su áp vào mặt ngoài các răng. Việc sử dụng các test thử nóng thông thường trên răng đã được chứng minh là không có hại cho tủy khỏe mạnh. Hệ thống B (Sybronendo, Orange, CA) cho phép các nha sĩ thiết lập nhiệt độ cụ thể để thử nghiệm nhiệt. Sau khi bề mặt của răng đã được bôi trơn, đầu thử nóng được gắn vào tay cầm của hệ thống B và nhiệt độ thiết lập ở 150°F. Các đầu dò đã được làm nóng trước và đặt trên bề mặt của răng, sau đó đáp ứng của bệnh nhân sẽ được đánh giá. Một trong những vấn đề của thử nóng là thường một chiếc răng có bệnh lý tuỷ có thể tăng cảm giác đau thứ phát đối với các kích thích nóng. Trên lâm sàng, có trường hợp bệnh nhân đau do nhiệt và phải được cứu trợ bởi các tác nhân kích thích lạnh, áp dụng nhiệt độ lạnh riêng cho một răng có thể loại bỏ cơn đau răng của bệnh nhân. Vì vậy, trong những tình huống này, việc áp dụng kích thích lạnh làm giảm đau thì có thể chẩn đoán tuỷ răng đang trong tình trạng bệnh lý.

3. Thử điện

Mục tiêu của thử điện (EPT) là để kích thích sợi thần kinh Aδ còn nguyên vẹn trong phức hợp tủy-ngà bằng cách áp một dòng điện vào bề mặt răng. Điều này tạo nên sự đổi chỗ các ion của dịch ngà trong lòng ống ngà, gây khử cực cục bộ và tiếp sau đó là sự dẫn truyền điện thế hoạt động từ sợi thần kinh Aδ còn nguyên vẹn.

Máy thử điện tuỷ là một công cụ hoạt động bằng pin kết nối với một đầu dò được áp vào bề mặt các răng được kiểm tra. Nó hoạt động bằng cách tạo ra một kích thích điện dao động, cường độ ban đầu của nó được thiết lập tại một giá trị rất thấp để ngăn chặn sự kích thích quá mức và khó chịu của bệnh nhân. Cường độ của kích thích điện sau đó được tăng đều với tốc độ được lựa chọn trước, đến khi xuất hiện một ghi chú hiển thị ở phần thông tin đầu ra trên màn hình kỹ thuật số, khi đó bệnh nhân khai nhận có một cảm giác nóng hoặc ngứa ran. Thông tin đầu ra không phải là một phép đo định lượng về tình trạng tuỷ; mà chỉ đơn giản là cung cấp bằng chứng cho thấy các sợi Aδ là đủ khỏe mạnh để thực hiện chức năng của nó. Có hai kiểu kích thích điện là lưỡng cực và đơn cực. Hệ thống lưỡng cực có lẽ chính xác hơn bởi vì dòng điện được giới hạn ở tuỷ thân răng, nhưng hầu hết các máy thử điện tuỷ vẫn còn là đơn cực.

Các yêu cầu của một test thử điện là cường độ kích thích đủ, phương pháp phù hợp để ứng dụng, và kết quả đầu ra phải rõ ràng (Fig 8-3). Răng được cô lập trước khi thử điện là điều cần thiết. Thổi khô bề mặt men, đặt băng nhựa cô lập ở vùng kẽ răng hai bên, và dùng đê cao su là những phương pháp có thể ngăn chặn sự dẫn truyền các xung điện đến các răng lân cận hoặc mô nướu. Dòng điện có thể dẫn truyền giữa các răng liền kề với nhau thông qua liên kết giữa các phục hình kim loại. Một trung gian dẫn truyền cũng nên được sử dụng để đảm bảo dòng điện được truyền từ điện cực đến bề mặt răng ở mức tối đa cho phép. Một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm đã kết luận rằng vật trung gian phân cách không tạo khác biệt đáng kể nào đến điện thế và cường độ dòng điện được dẫn truyền. Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sử dụng các vật trung gian khác nhau có thể ảnh hưởng đến phản ứng thu được từ test thử điện.

H. 8-3: Máythử điện tuỷ.

Có một số lưu ý về vị trí tối ưu của các điện cực. Ngưỡng đáp ứng đạt được khi có đủ một số lượng nhất định các đầu tận cùng thần kinh được kích hoạt để đạt đến mức “tác động tổng thể”. Vùng có mật độ thần kinh cao thì có đáp ứng tương đối nhanh chóng và mạnh mẽ, và cần sử dụng mức cường độ dòng điện thấp nhất. Do đó, vùng cần đánh giá nhất trên các răng cửa là ở rìa cắn. Điện cực nên được áp trên mặt răng gần với sừng tuỷ nhất, là vùng có mật độ thần kinh cao nhất trong tuỷ. Vị trí này tương đương với 1/3 cắn ở răng trước và 1/3 giữa ở răng hàm. Ngưỡng đáp ứng có thể bị ảnh hưởng bởi độ dày của men và ngà bao quanh tuỷ răng. Như vậy, ngưỡng đáp ứng ở răng khỏe mạnh có thể thấp nhất ở các răng cửa, hơi lớn hơn đối với răng tiền cối, và lớn nhất đối với răng cối lớn. Một nghiên cứu gần đây cho biết vị trí tối ưu để đặt các điện cực trên răng cối lớn là ở đỉnh múi gần ngoài.

II. Đánh giá tuần hoàn tuỷ răng

Kiểm tra sức sống của tuỷ đòi hỏi phải đo lưu lượng máu tủy. Một số thiết bị được sử dụng để đánh giá những thay đổi của tuần hoàn tuỷ răng chứ không phải là sự toàn vẹn của thần kinh trong tuỷ, và một số trong đó được sử dụng để đánh giá sức sống của tủy.

1. Nhiệt độ bề mặt thân răng

Một nhà nghiên cứu đã thực hiện một nghiên cứu chuyên sâu về nhiệt độ bề mặt thân răng. Phương pháp đánh giá sức sống tuỷ này dựa trên nguyên lý: răng sống thì ấm hơn và phục hồi nhiệt độ nhanh hơn sau khi làm mát so với răng chết tuỷ. Thí nghiệm của ông đã kết luận rằng việc so sánh đường biểu diễn tương quan giữa thời gian và nhiệt độ ấm lên giữa răng sống và răng đã chết tuỷ cho nhiều thông tin có ý nghĩa chẩn đoán.

Những nỗ lực sử dụng sự đổi màu của các tinh thể lỏng như một công cụ chẩn đoán để đo sự thay đổi nhiệt độ ở thân răng cũng đã đạt được một số thành công bước đầu. Và một nghiên cứu gần đây sử dụng camera hồng ngoại để khảo sát nhiệt độ thân răng cho thấy răng chết tuỷ thì chậm ấm lên hơn so với các răng sống tuỷ cùng loại.

2. Transmitted Light Photoplethysmography (TLP: Kỹ thuật chụp phát quang đo biến thiên thể tích)

Kỹ thuật chụp phát quang đo biến thiên thể tích (TLP) là một kỹ thuật không xâm lấn dùng để theo dõi lưu lượng máu tủy và đã được áp dụng thành công ở động vật và người. TLP được khuyến cáo là ít hiệu quả hơn trong khảo sát lưu lượng máu của mô nha chu so với kỹ thuật chụp Laser Doppler đo tốc độ dòng máu (LDF).

(Đọc thêm: https://www.cs.tau.ac.il/~nin/Courses/Workshop12a/PPG%20Sensor%20System.pdf)

3. Laser Doppler Flowmetry (Laser Doppler đo tốc độ dòng chảy)

LDF được phát triển để đánh giá lưu lượng máu trong các hệ thống vi mạch như võng mạc, mạc treo, vỏ thận và da. Gần đây kỹ thuật này được sử dụng trong các răng còn nguyên vẹn ở động vật và người. LDF sử dụng một chùm ánh sáng (heli neon 632,8 nm) được phân tán bởi các tế bào hồng cầu di động. Các máy mới có bước sóng thay đổi từ 600 đến 700 nm, tùy thuộc vào tính chất hấp thụ ánh sáng của các mô thử nghiệm. Chùm ánh sáng này trải qua một sự thay đổi tần số theo nguyên lý Doppler. Ánh sáng tán xạ ngược được thu nhận bởi các bộ tách sóng quang và phát ra tín hiệu, lượng ánh sáng này tỷ lệ thuận với thông lượng các tế bào hồng cầu (số lượng tế bào × vận tốc trung bình). Nó được sử dụng như một phép đo lưu lượng dòng máu tuỷ răng, biểu diễn dưới dạng một tỉ lệ phần trăm cho trước của độ lệch tối đa (hiệu số giữa giá trị lớn nhất và nhỏ nhất). Kỹ thuật này có vẻ khách quan, không xâm lấn, và chính xác. Một lượng lớn các báo cáo chỉ ra rằng phương pháp này có thể đáp ứng yêu cầu của xét nghiệm trên răng và hứa hẹn sẽ là một xét nghiệm đánh giá độ sống tuỷ có hiệu quả. Phương pháp này đặc biệt hiệu quả đối với răng trẻ bị chấn thương với buồng tuỷ lớn mà không đáp ứng tốt với các phương pháp kiểm tra độ nhạy cảm khác.

Một số nghiên cứu đã báo cáo sử dụng thành công LDF để nghiên cứu lưu lượng dòng máu tuỷ răng ở người. Giá trị của phương pháp này đã được minh chứng, tuy nhiên với chi phí cao và khó ứng dụng được trong các tình huống lâm sàng nên đã không được sử dụng rộng rãi.

(Đọc thêm: http://www.imt.liu.se/bit/ldf/ldf.pdf)

4. Pulse Oximetry (Đo nồng độ oxy bão hoà)

Phương pháp này đã từng được sử dụng để đánh giá sự toàn vẹn mạch máu của tuỷ răng. Quá trình này đo độ bão hòa oxy của mô mềm bên ngoài. Nó được cho là có khả năng truyền tín hiệu của mình xuyên qua men và ngà răng khi được sử dụng trên cấu trúc răng tự nhiên. Các thiết bị, chẳng hạn như LDF, sử dụng một đầu dò truyền ánh sáng đỏ (640 mm) và ánh sáng hồng ngoại xuyên qua các mô (được thu nhận bằng một bộ tách sóng quang). Vì Hemoglobin mang oxy và Hb khử oxy hấp thụ lượng khác nhau của mỗi loại ánh sáng, làm thay đổi thể tích máu gây ra những biến đổi có chu kì ở các chùm ánh sáng được hấp thụ bởi các mạng lưới mạch máu trước khi đến được bộ tách sóng quang. Đến nay, phương pháp này không còn được coi là có khả năng đánh giá sức sống của tuỷ với mức độ thích hợp hơn của độ nhạy và độ đặc hiệu. Một lần nữa phải nhấn mạnh rằng LDF và Đo nồng độ oxy bão hoà chỉ có thể được sử dụng trên cấu trúc răng tự nhiên, không bao giờ được dùng trên răng mang phục hình. Khi sử dụng trên lâm sàng, để đề phòng tai biến có thể xảy ra, răng nên được cô lập bằng đê cao su, và mô nướu dưới đê nên được ngăn cách bởi một chất chắn sáng (giấy bạc).

5. Chụp đồng vị phóng xạ Xenon-133

Chất liệu phóng xạ để đo lường sự lưu thông tuần hoàn tuỷ răng trước đây được sử dụng trong các phương pháp tiêm dấu phóng xạ dưới dạng những giọt vi thể. Một phương pháp sử dụng một máy dò bức xạ đồng vị Xenon-133 (133Xe) để phân biệt giữa răng khoẻ mạnh và răng chết tuỷ dựa trên nguồn cấp máu đã cho thấy hiệu quả. Tuy nhiên, việc sử dụng các vật liệu phóng xạ là khá tốn kém, hạn chế sử dụng với con người, và đòi hỏi phải được sự cấp phép đặc biệt. Đến thời điểm này, những hứa hẹn nhất của phương pháp xét nghiệm này là ứng dụng của nó trong đo lường lượng ánh sáng xuyên qua hoặc phản xạ lại từ các mạch máu trong tủy răng.

6. Dual Wavelength Spectrophotometry (Đo quang phổ bước sóng kép)

Đo nồng độ oxy bão hoà bằng quang phổ là sử dụng một nguồn sáng bước sóng kép (760 đến 850 nm) để xác định mức độ bão hòa oxy trong máu cung cấp cho tủy răng. Công cụ này có thể có ích không chỉ trong việc xác định tuỷ hoại tử mà còn là phát hiện tình trạng viêm của tuỷ. Đây có thể là một test thử tuỷ hữu dụng vì không xâm lấn, khách quan, dụng cụ nhỏ và cầm tay.

Kỹ thuật LDF, Pulse Oxymetry, và Photoplethysmography (PPG)  đều được sử dụng trong y học và trong nghiên cứu nha khoa. Tuy nhiên, chúng ít thành công khi sử dụng trong các thủ thuật nội nha thường quy, vì hệ thống tuần hoàn tuỷ răng được bao bọc trong một cấu trúc cứng chắc và do đó rất khó khảo sát nếu không loại bỏ các mô cứng. Do đó, sự cần thiết cần phải có một điểm quan sát cố định tuyệt đối trong kĩ thuật LDF và cần có sự can thiệp của hệ thống tuần hoàn ngoài tuỷ răng trong kỹ thuật Pulse Oxymetry và PPG đã ngăn cản việc sử dụng rộng rãi những phương pháp này trong thực hành nội nha.

III. Đánh giá các thương tổn gãy vỡ và vết nứt

1. Phóng đại hình ảnh

Sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật đánh dấu sự tiến bộ vượt bậc trong nha khoa. Sự phóng đại hình ảnh đã nâng cao hiệu suất của các thủ thuật lâm sàng, và kính hiển vi phẫu thuật đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị nội nha không phẫu thuật và có phẫu thuật vùng quanh chóp. Việc sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và các dụng cụ vi phẫu giúp thực hiện chính xác hơn trong các thủ tục phẫu thuật, ít chấn thương, nâng cao hiệu quả điều trị, thẩm mỹ hơn, và tiên lượng điều trị tốt hơn. Tốc độ cao, kiểm soát tốt, thoải mái, và dễ điều chỉnh là những lợi ích dễ nhận thấy khác.

1.1. Kính lúp

Kính lúp phóng đại nối liền với kính mắt là tương đối rẻ tiền, và thuận tiện hơn khi sử dụng so với kính hiển vi. Tuy nhiên, có một số hạn chế của kính lúp so với các kính hiển vi phẫu thuật. Mỗi kính lúp có độ phóng đại không đổi (thường ít hơn 4×), không thể tăng hay giảm độ phóng đại. Hầu hết các kính lúp không có nguồn ánh sáng tích hợp, mặc dù thường xuyên được sử dụng với hệ thống đèn pha đi kèm. Không có cách nào để số hoá hình ảnh xem được qua kính lúp. Tâm điểm được điều chỉnh thông qua việc di chuyển vị trí đầu của các nhà lâm sàng, và đôi khi không dễ để thực hiện điều đó.

1.2. Kính hiển vi phẫu thuật

Tất cả các thấu kính hiển vi được thiết kế và lắp đặt như trong một hệ thống kính thiên văn (H. 8-4). Điều này có nghĩa là các tia sáng qua các thấu kính này sẽ hội tụ tại một điểm ở vô cùng. Chúng cho phép các chùm sáng truyền song song đến mỗi mắt, giúp việc xem các đối tượng ba chiều với một ấn tượng sâu sắc.

H. 8-4: Kínhhiển vi phẫu thuật Zeiss.

Một số đặc điểm của kính hiển vi là: (1) độ phóng đại được giới hạn trong một phạm vi rộng, (2) chiếu sáng đồng trục cho phép ánh sáng có thể đi tới cả những vùng sâu nhất cần khảo sát, (3) dễ dàng lưu lại hình ảnh và video, (4) có khả năng điều chỉnh tâm điểm bằng cách di chuyển kính hiển vi hoặc các bộ phận của nó, duy trì một vị trí làm việc thoải mái.

Ưu điểm chính của việc sử dụng ánh sáng và độ phóng đại hình ảnh là tăng khả năng chẩn đoán. Kính hiển vi là một công cụ tuyệt vời cho việc phát hiện các gãy vỡ, vết nứt, ống tuỷ phụ, xuyên thủng, và các trường hợp tương tự. Điều quan trọng là phải phân biệt được độ phóng đại và độ tách biệt. Độ phóng đại được định nghĩa như là xem một đối tượng tại một kích thước lớn hơn; độ tách biệt là làm cho một đối tượng trở nên đặc trưng, riêng biệt hơn so với các đối tượng khác. Sử dụng kính hiển vi đơn độc cũng rất hữu ích, nhưng đôi khi cần sử dụng thêm một số yếu tố bổ trợ để tăng độ tách biệt. Xanh Methylene được sử dụng kết hợp với kính phóng đại có thể phát hiện thêm các thông tin quan trọng, đặc biệt là để xác định gãy xương. Ngoài ra, một số kính hiển vi phẫu thuật sử dụng nguồn ánh sáng màu giúp cho việc phân biệt giữa bề mặt xương và gốc răng trong quá trình phẫu thuật cắt chóp.

2. Thăm dò nha chu

Thăm dò nha chu là một phần thiết yếu của quá trình chẩn đoán nội nha. Các răng nên được đánh giá nha chu kỹ lưỡng ở vùng kẽ răng và trên mỗi milimet ở cả mặt má và mặt lưỡi, đặc là ở phần lồi của chân răng. Mỗi sự mất bám dính cần được khảo sát tỉ mỉ với một đầu thăm dò nha chu hay cây đo túi nha chu. Thăm dò nha chu đặc biệt hữu ích trong việc giúp phát hiện gãy chân răng theo chiều dọc (VRF: Vertical Root Fractures). Nếu đầu dò đột ngột lọt sâu vào và bị mắc kẹt khi thăm dò, mức độ nghi ngờ một VRF tăng. Điều này đặc biệt đúng khi không có bằng chứng của bệnh nha chu ở các mặt khác của răng hay răng kế cận. Nếu nghi ngờ một VRF nhưng không thể nhìn thấy trực tiếp được, khi đó sử dụng các phương tiện phóng đại, chiếu sáng, và nhuộm màu có thể sẽ rất hữu ích. Các cây thăm dò nha chu bằng nhựa hay vật liệu đàn hồi (Premier, Plymouth Meeting, PA) (H. 8-5) đã được khuyến khích sử dụng để phát hiện tốt hơn các bất thường liên quan đến VRF. Một túi nha chu liên kết với một VRF khác với một túi nha chu thông thường là túi sâu hơn, hẹp hơn và miệng túi bị khép lại nhỏ hơn. Sự linh hoạt của dụng cụ thăm dò bằng nhựa cho phép chúng được đưa vào túi dễ dàng mà các dụng cụ thăm dò bằng kim loại cứng có thể không làm được (H. 8-6).

H. 8-5: Câythăm dò nha chu bằng nhựa dẻo và cây thăm dò nha chu bằng kim loại cứng

H. 8-6: Đầu dò nha chu trong một túi nha chu hẹp và sâu liên kết với một VRF

3. Test cắn răng

(Sybronendo) (H. 8-7) là một công cụ rất hữu ích cho việc chẩn đoán phân biệt các mức độ của gãy thân răng không hoàn toàn. Nó được thiết kế cho phép một lực nhai có chọn lọc được đặt lên một đỉnh múi răng tại một thời điểm. Khi lực này được đặt tại một múi răng bị nứt của một răng còn sống, ngà thân răng bị đè nén trong tình trạng có vết nứt, kết quả là xuất hiện một phản ứng đau. Cảm giác đau này không xuất hiện khi thực hiện trên các múi răng nguyên vẹn khác của cùng răng đó. Công cụ này có thể đạt được hiệu quả chẩn đoán khi mà việc cắn bằng gòn cuộn hay que gỗ tỏ ra không có tác dụng.

H. 8-7: ToothSlooth

(Tooth Slooth tạm dịch là dụng cụ thăm dò nha khoa cầm tay, có nhiều loại với nhiều công dụng khác nhau. Xem thêm tạihttp://www.toothslooth.com)

4. Nhuộm màu răng

Thuốc nhuộm có thể rất hữu ích trong chẩn đoán răng sâu hoặc vết nứt. Máy phát hiện lỗ sâu có hiệu quả chẩn đoán sâu răng với độ chính xác không khác mấy so với việc khám trực quan và bằng các dụng cụ cầm tay truyền thống. Xanh Methylene, mực tàu hoặc cồn iodine đã được sử dụng rất hiệu quả để chẩn đoán sự hiện diện của vết nứt ở thân và chân răng.

5. Soi đèn

Soi đèn (Transillumination) là phương pháp truyền ánh sáng xuyên qua các mô của cơ thể. Một ví dụ dễ thấy là sự truyền ánh sáng qua những ngón tay, tạo ra một ánh sáng màu đỏ do các tế bào hồng cầu hấp thụ tất cả các màu sắc khác của ánh sáng. Soi đèn là một kỹ thuật rất có hiệu quả để phát hiện các răng bị sâu, nứt vỡ, các lỗ ống tủy hẹp, và một số dấu chứng lâm sàng khác. Phương pháp này sử dụng một chùm sáng có cường độ cao chiếu vào các mặt răng, nhờ đó có thể nâng cao đáng kể khả năng chẩn đoán và điều trị của bác sĩ. Cấu trúc răng khỏe mạnh có một hệ số truyền sáng (đặc trưng cho khả năng cho ánh sáng đi qua của môi trường, trái ngược với hệ số hấp thụ ánh sáng) lớn hơn của răng bị sâu hay có cao răng. Một đường nứt gãy hay một ống tuỷ bị vôi hoá cũng cũng làm giảm đi khả năng truyền sáng. Vì vậy, nếu một ánh sáng cường độ cao được chiếu trực tiếp lên răng, đồng thời giảm cường độ các nguồn sáng khác, khi đó các dấu chứng bất thường (nếu có) sẽ xuất hiện dưới dạng các vùng tối trên nền các cấu trúc sáng bình thường khác (H. 8-8). Đầu chiếu sáng được đặt ở ở cả mặt trong và mặt ngoài của răng hay chân răng, và vùng quan sát là ở mặt nhai hay các mặt đối diện với vùng được chiếu sáng. Có thể nhìn trực tiếp hoặc thông qua gương nha khoa, tuỳ thuộc vào vị trí vùng cần kiểm tra. Vị trí đặt chính xác của đầu chiếu sáng khác nhau tuỳ thuộc vào mục đích cần khảo sát là phát hiện lỗ sâu, vết nứt hay phục vụ cho điều trị nội nha, vv…

H. 8-8: Pháthiện nứt thân R24 nhờ đèn soi 

Nhờ có sự hỗ trợ đáng kể của hệ thống trang thiết bị hiện đại, hiệu quả thiết thực từ việc áp dụng phương pháp soi đèn như một kỹ thuật chẩn đoán là điều không thể chối cãi. Các máy soi sử dụng diode phát ánh sáng trắng (Led) để tạo ra ánh sáng trắng cường độ cao cần thiết. Ánh sáng sau đó được truyền đến vùng cần khảo sát mà không gây ra sự gia nhiệt, bằng cách sử dụng một bó sợi quang hay cáp quang. Một tính năng đáng chú ý nữa là các bó sợi quang có thể dễ dàng lấy ra và hấp khử trùng để tránh sự lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân. Kích thước nhỏ và tính di động của các thiết bị đời mới giúp nâng sự thuận tiện khi sử dụng kỹ thuật soi đèn.

IV. Các khảo sát bằng hình ảnh

1. X quang

Chụp X quang là một phần thiết yếu trong chẩn đoán nội nha. Công nghệ hiện đại đang chuyển hướng nhanh chóng sang việc sử dụng hình ảnh kỹ thuật số và các kỹ thuật hình ảnh nâng cao khác (xem Chương 29). Do đó các bác sĩ lâm sàng phải thành thạo trong lĩnh vực chẩn đoán này.

Việc chụp phim X quang kiểm tra nên được đánh giá cùng với các xét nghiệm chẩn đoán khác và khám lâm sàng. Test đánh giá cảm giác răng ban đầu có thể gợi ý cho việc sử dụng loại phim X-quang nào sẽ là tốt nhất. Nếu cần khảo sát một răng sống, phim cánh cắn sẽ phù hợp để phát hiện sâu răng hoặc các dấu chứng của tủy viêm. Nếu đang nghi ngờ một bệnh lý vùng quanh chóp nhờ các phương pháp khảo sát trước đó, thì một phim cận chóp nên được chỉ định để bổ sung cho chẩn đoán. Nên sử dụng dụng cụ kẹp phim cho tất cả các phim để đảm bảo nguyên tắc song song và các tiêu chuẩn khác của một phim X quang. Việc so sánh giữa các phim là cần thiết trong các lần tái khám tiếp theo của bệnh nhân, vì vậy sẽ thuận lợi hơn nếu tạo một dấu cắn bằng vật liệu ghi dấu cá nhân, khi đó các phim được chụp tiếp sau sẽ có góc độ tương tự nhất có thể so với phim trước. Phim tia X ngoài miệng như phim cắn hay phim toàn cảnh (PAs: Panoramic Amagings) thì hữu ích trong một số trường hợp cụ thể.

X quang có thể không trực tiếp phát hiện viêm tủy, nhưng sâu răng hoặc tình trạng miếng trám xấu được nhìn thấy trên X quang có thể gợi ý viêm tủy. Viêm nha chu vùng chóp răng có triệu chứng chính gần giống với một tình trạng viêm tuỷ kéo dài. Ngoài ra, sự xuất hiện một vùng thấu quang quanh chóp có nguồn gốc nội nha có thể là một dấu hiệu tốt rằng hoại tử hay một vùng hoại tử chỉ xảy ra trong tuỷ răng mà thôi.

X quang là một trong những phương tiện tốt nhất để xác định sự tồn tại của một tình trạng viêm quanh chóp mãn. Đặc trưng bởi một vùng thấu quang rõ, hay còn gọi là vùng tối, nằm ở ngay vùng chóp răng hoặc xung quanh đó.

Công nghệ trong lĩnh vực X quang hiện nay đã được cải tiến rất nhiều, bao gồm chụp phim thường quy tốc độ cao (F-Speed/ Insight), Xeroradiography (Chụp X quang tĩnh điện), Digital Radiography (chụp X quang kỹ thuật số), Subtraction Radiography (kỹ thuật chụp phim cách hồi được sử dụng để xác định những thay đổi xảy ra giữa hai hình ảnh chụp tại các thời điểm khác nhau), phim Phosphor, siêu âm, và gần đây hơn là Cone-Beam CTs. Nhưng sự cải tiến về nguyên lý hoạt động của những kỹ thuật này cho mục đích chẩn đoán các bệnh lý quanh chóp/ quanh rễ thần kinh gốc răng vẫn là vấn đề còn đang tranh cãi. So sánh giữa kỹ thuật Xeroradiography và phim X quang tốc độ cao E-Speed, các nhà nghiên cứu báo cáo không có sự khác biệt trong việc phát hiện bệnh lý xương hàm vùng quanh chóp.

Một nghiên cứu khác cho thấy các phim số hoá cách hồi (DSR) có giá trị hơn đối với việc xác định những thay đổi trong vỏ xương đặc và xương xốp so với các phim thông thường. Trong một mô hình nghiên cứu invitro, các nhà nghiên cứu thấy rằng DSR có khả năng phân biệt giữa tình trạng khoẻ mạnh và bệnh lý. Và một số khác lại thấy sự tiến triển của tình trạng viêm nha chu mãn có thể được dự đoán trước bởi phương pháp chụp cách hồi. DSR cũng hữu ích trong việc đánh giá hiệu quả điều trị sau điều trị nội nha. Một cuộc khảo sát khác đã kết luận rằng phim X quang thông thường có vẻ tốt hơn trong việc phát hiện các tổn thương xương vùng quanh chóp so với phim X quang kỹ thuật số trực tiếp, nghĩa là xử lý hình ảnh không làm cải thiện hiệu quả chẩn đoán.

Các nhà nghiên cứu báo cáo rằng các tổn thương vỏ xương đặc được chẩn đoán với độ chính xác cao hơn các tổn thương của bè xương xốp, cho dù là dùng kỹ thuật chụp phim thông thường hay là phim kỹ thuật số.

Một nghiên cứu khác chứng minh rằng không có sự khác biệt đáng kể trong tính chính xác của chẩn đoán các tổn thương quanh chóp giữa hệ thống Schick CDR và hệ thống Trophy RVGui DDR. Kết quả thu được khi sử dụng phim kỹ thuật số phù hợp với những phát hiện của Seltzer khi dùng phim X quang thông thường: các thương tổn giả tạo không thể quan sát được bằng phim X quang trừ khi các tổn thương xương xốp lan rộng đến biên giới giữa xương đặc và xương xốp.

2. Siêu âm

Các nhà nghiên cứu đã cho thấy những tiềm năng của siêu âm hình ảnh thời gian thực trong nội nha và ứng dụng trong phân biệt giữa u hạt và nang. Tiềm năng đầy hứa hẹn này vẫn đang tiếp tục được điều tra nghiên cứu.

3. Cone-Beam CT và các kỹ thuật quét ảnh khác

CBCT (H. 8-9), siêu âm, và các công nghệ mới khác có thể là những công cụ rất có tiềm năng nhằm giúp chẩn đoán chính xác hơn về các bệnh lý vùng quanh chóp gốc răng. Đọc thêm chương 29 để biết thêm thông tin về CBCT.

B. DỤNG CỤ NỘI NHA

Mặc dù hầu hết các dụng cụnha khoa nói chung có thể dùng cho điều trị nội nha, tuy nhiên có một số dụng cụcầm tay được thiết kế đặc biệt để sử dụng trong thủ tục nội nha. Ngoài ra, cónhiều dụng cụ khác nhau được thiết kế để thực hiện các thủ thuật trong hốc tuỷ.Bao gồm các dụng cụ sửa soạn ống tuỷ cầm tay, dụng cụ quay và dụng cụ gắn vàomáy để sửa soạn và trám bít ống tuỷ.

Các thông số kỹ thuật của dụngcụ được tiêu chuẩn hoá để cải thiện chất lượng dụng cụ. Ví dụ, Tổ chức Tiêu chuẩnquốc tế (ISO) đã làm việc với Hiệp hội Nha khoa Thế giới (FDI) thông qua Uỷ bancông nghệ với 106 nhóm thành viên (TC-106 JWG-l) đã thống nhất về các thông sốkỹ thuật. Các tiêu chuẩn này được thiết kế theo chỉ số ISO. Hiệp hội nha khoa Mỹ(ADA) cũng đã quan tâm tới vấn đề này, và đã thành lập Viện Tiêu chuẩn Quốc giaMỹ (ANSI); các tiêu chuẩn này được thiết kế theo chỉ số ANSI. Tuy nhiên, sự rađời của những công cụ mới buộc phải xem xét lại các tiêu chuẩn cũ.

Hai tiêu chuẩn ISO liên quanđến dụng cụ nội nha. ISO số 3630-1 quy định kiểu file K (tương ứng với tiêu chuẩnANSI số 28), các File H (ANSI số 58), và trâm gai và trâm nạo (ANSI số 63). ISOsố 3630-3 quy định cho cây trám, cây nhồi, cây lèn (ANSI số 71).

I. Các dụng cụ cầm tay

Dụng cụ nha khoa cầm taytruyền thống đã được sửa đổi cho phù hợp với mục đích nội nha. Bộ dụng cụ nộinha điển hình bao gồm gương nha khoa, thám trâm D-5, thám trâm nội nha D-16,kìm kẹp bông, cây nạo, một bộ các cây lèn, dụng cụ bằng nhựa, kìm Hemostat, câythăm dò nha chu, và một thước đo. Các thám trâm nội nha có hai đầu làm việc thẳngvà rất sắc có thể được đặt nghiêng theo hai hướng khác nhau so với trục dài củadụng cụ.

Gương nha khoa là dụng cụ rấtcần thiết, đặc biệt khi sử dụng kính lúp phóng đại hay kính hiển vi phẫu thuật.Nạo dùng trong nội nha có đầu tận cùng dài hơn so với cây nạo nha khoa thôngthường, nhằm dễ thao tác bên trong buồng tuỷ hẹp. Nạo được dùng để lấy đi các lớpmô mục nát và cắt bỏ mô tuỷ; do đó, phải luôn giữ được độ sắc bén của chúng (H.8-10). Các kìm kẹp bông tốt nhất nên có các ngàm khoá để có thể giữ chắc conegutta-percha khi chuyển từ trợ lý nha khoa đến tay nha sĩ. Các đầu thăm dò nhachu nên mềm dẻo (H. 8-5). Việc chuẩn bị đúng loại và số lượng các dụng cụ thườngdựa vào kỹ thuật cần thực hiện và thói quen của nha sĩ.

Dụng cụ vi phẫu

Với việc ứng dụng kính hiểnvi trong nội nha, đặc biệt là trong phẫu thuật vùng chóp, nhiều dụng cụ thu nhỏthiết kế đặc biệt đã được giới thiệu. Bao gồm các gương nhỏ, cây thăm dò, câynhồi và trám vật liệu (xem chi tiết ở Chương 21).

H.8-10: (A) Thám trâm nội nha; (B) Cây nạo ngà

II. Các dụng cụ sửa soạn và tạo hình ống tuỷ

Mục đích của phần này là đưara các nguyên tắc cần thiết cho các bác sĩ lâm sàng để hiểu rõ hơn về thiết kếlý tưởng cho các dụng cụ nội nha ở hiện tại và trong tương lai. Hầu hết các tàiliệu giảng dạy mắc một sai lầm là cố gắng dạy các quy trình kỹ thuật hơn là giảithích các tính chất vật lý của dụng cụ. Tuy nhiên, với số lượng ngày càng tăngcủa các sản phẩm mới cùng những quảng cáo về lợi ích của chúng đã gây nhiều nhầmlẫn trong quá trình lựa chọn. Vì lý do này, các bác sĩ phải hiểu các nguyên tắccơ bản về cơ học, vật lý và khoa học của các dụng cụ (Box 8-1).

BOX 8-1: CÁC THUẬT NGỮ VỀ CÁC THUỘC TÍNH VẬT LÝ CỦA DỤNG CỤ

Để sử dụng thành công một dụng cụ cần dựa trên cách thức mà các đặc tính về chất liệu, thiết kế, kỹ thuật ảnh hưởng lên dụng cụ thông qua lực tác động. Áp lực: Lực gây biến dạng được đo tại một vùng nhất định. Điểm tập trung áp lực: Sự thay đổi đột ngột về dạng hình học tại một vị trí của một trâm, chẳng hạn như một vết nứt, kết quả làm cho áp lực tại vị trí đó cao hơn các vị trí khác của trâm, nơi mà hình dạng trâm còn liên tục. Căng thẳng: Tình trạng biến dạng (chịu áp lực) tiếp diễn theo thời gian. Giới hạn đàn hồi: Giá trị của áp lực tác động lên trâm mà tại đó sự căng thẳng ở mức tối đa mà vẫn cho phép các trâm trở về hình dạng ban đầu của nó. Sau khi loại bỏ căng thẳng, áp lực còn lại trở về 0. Vượt quá giới hạn đàn hồi, trâm sẽ biến dạng vĩnh viễn (biến dạng dẻo). Biến dạng đàn hồi: Các biến dạng hồi phục mà không vượt quá giới hạn đàn hồi. Khả năng ghi nhớ hình dạng: Tồn tại khi giới hạn đàn hồi cao hơn đáng kể so với điển hình đối với các kim loại thông thường. Nó cho phép một dụng cụ trở về hình dạng ban đầu của nó sau khi bị biến dạng. Biến dạng dẻo: Biến dạng vĩnh viễn, xảy ra khi áp lực vượt quá giới hạn đàn hồi. Các trâm không thể quay về hình dạng ban đầu của nó dù cho lực gây biến dạng đã bị loại bỏ. Giới hạn dẻo: Giới hạn áp lực mà tại đó một trâm đã bị biến dạng dẻo sẽ gãy.

Hai mục tiêu chính của dụngcụ dùng trong ống tủy là (1) để tạo ra một môi trường sinh học (kiểm soát được nhiễmkhuẩn) có lợi cho sự lành thương và (2) tạo được một hình dáng ống tuỷ thuận lợicho việc trám bít. Trong lịch sử, hầu hết các công cụ được sử dụng để sửa soạn ốngtuỷ đều được thiết kế để cầm bằng tay. Gần đây, các thiết bị quay bằng máy đã phổbiến hơn và có thể sử dụng kết hợp với các dụng cụ cầm tay (Box 8-2). Các thôngtin được đề cập sau đây sẽ tạo điều kiện cho việc sử dụng hiệu quả nhất các dụngcụ quay, giảm thiểu tỉ lệ rủi ro khi sử dụng dụng cụ và thực hiện các thủ thuật,cho phép các bác sĩ lâm sàng đạt được kết quả điều trị lý tưởng.

BOX 8-2: PHÂN LOẠI DỤNG CỤ TRONG LÀM SẠCH VÀ TẠO HÌNH ỐNG TUỶ

Dụng cụ nội nha dùng trong sửa soạn ống tuỷ có thể chia thành 6 nhóm: Nhóm I: Dụng cụ vận hành bằng tay, ví dụ: trâm gai, file K, file H… Nhóm II: Dụng cụ tay khoan chậm với chốt gắn. Điển hình là Gates-Glidden (GG) và Peeso Reamers. Chúng thường được sử dụng để sửa soạn ở phần phía thân răng của ống tuỷ và không bao giờ được dùng ở các đoạn ống tuỷ cong. Nhóm III: Dụng cụ quay NiTi chạy bằng động cơ. Chúng bao gồm các lưỡi quay mà có thể thao tác một cách an toàn, đồng thời có thể thay đổi hình dạng thích hợp khi sử dụng trong các ống tuỷ cong. Hiện nay đã có nhiều loại dụng cụ thuộc nhóm này trên thị trường. Nhóm IV: Dụng cụ gắn động cơ mô phỏng theo không gian 3 chiều của ống tuỷ. Giống các dụng cụ NiTi khác (nhóm III), chúng có thể điều chỉnh theo hình dạng chiều dọc của ống tuỷ (độ cong), đồng thời nhóm này còn có khả năng tự điều chỉnh theo chiều ngang thích hợp với đường kính ống tuỷ. Hiện tại chỉ có duy nhất một dụng cụ thuộc nhóm này: trâm tự điều chỉnh (SAF). Nhóm V: Dụng cụ quay luân hồi chạy bằng động cơ Nhóm VI: Dụng cụ siêu âm

1. Nhóm I: Các dụng cụ vận hành bằng tay

Các dụng cụ sửa soạn ống tuỷvận hành bằng tay được gọi chung là “files” hay trâm tay nội nha. Các dụng cụ nộinha đặc trưng bởi chức năng của chúng, trâm nội nha là những dụng cụ dùng đểnong rộng ống tuỷ bằng các chuyển động ra vào liên tục. File Reamers cắt và nớirộng ống tuỷ với chuyển động xoay. Trước khi sử dụng các dụng cụ này, các bácsĩ phải chắc chắn rằng lối vào các ống tuỷ đã thông thoáng.

H. 8-11: Hai đầu của một dây kim loại hình chóp thuôn. Một đầu được xoắn lại tạo nên dạng xoắn ốc. Số vòng xoắn quyết định hình dạng xoắn cuối cùng của trâm

Loại trâm đầu tiên được sản xuất hàng loạt bởi Công ty Kerr củaRomulus, Michigan, vào những năm 1900, được gọi tên là K-file và K-reamer file.K-files và K-reamers ban đầu được sản xuất bởi cùng một quy trình. Thiết diệnphẳng hình tam giác hay tứ giác được mài với độ dày tăng dần trên một dây kimloại, tạo thành dạng hình chóp thuôn. Sau đó, đầu lớn hơn của dây được cố địnhđể tạo thành cán dụng cụ, đầu còn lại được xoắn đều đặn để tạo thành hình xoắn ốc(H. 8-11). Số cạnh của thiết diện cắt ngang và số vòng xoắn quyết định dụng cụnày là thích hợp cho việc giũa hay khoan cắt. Thông thường, thiết diện hình tamgiác với số vòng xoắn ít thì thích hợp cho việc khoan cắt; thiết diện tam hay tứgiác với nhiều vòng xoắn hơn thì thích hợp cho việc giũa.

Ban đầu, dụng cụ dùng trong ốngtủy được sản xuất từ thép carbon. Sau đó, việc sử dụng thép không gỉ đã cải thiệnđáng kể chất lượng của các công cụ. Gần đây hơn, sự ra đời của hợp kim nickel-titanium(niti) ứng dụng trong sản xuất dụng cụ nội nha đã nâng cao đáng kể hiệu quả tạohình ống tuỷ vì tính linh hoạt của nó cao hơn so với thép không gỉ.

Trâm gai

Có niên đại từ những năm đầuthế kỷ 19, trâm gai là những dụng cụ nội nha sớm nhất được sử dụng để loại bỏmô tuỷ thối và nới rộng ống tuỷ, và chúng vẫn được sử dụng cho đến ngày nay (H.8-12). Các dụng cụ này được tạo ra bằng cách cắt xung quanh một dây kim loạitròn và thuôn để tạo nên các gai nhọn, sắc bén nhằm cắt hoặc quấn lấy các mô.Thông số kỹ thuật được thiết lập cho trâm gai theo các tiêu chuẩn của ANSI/ADA số63, ISO/FDI số 3630/1.

Trâm gai không dùng để cắthay xử lý mô ngà; dụng cụ này chủ yếu dùng để quấn lấy và loại bỏ các mô mềmtrong ống tuỷ. Nó cũng là một công cụ tuyệt vời để lấy bỏ bông hay đầu cone giấyvô tình bị kẹt trong ống tủy.

H. 8-12: Trâm gai (Union Broach, York, PA).

Hệ thống K-type File

K-file và K-reamer là nhữngcông cụ lâu đời nhất rất hữu ích trong việc cắt và xử lý mô ngà (H. 8-13).Chúng được làm từ dây thép không rỉ được mài để tạo được thiết diện cắt nganghình vuông hay tam giác, rồi xoắn lại để tạo K-file hay Reamer. K-file có nhiềurãnh trên một đơn vị chiều dài hơn so với Reamer (xem phần Cấu tạo của một trâm nội nha).

H. 8-13: K-file #40 (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues,Switzerland).

Các loại trâm K-type khá hữuích trong việc thâm nhập và nong rộng ống tuỷ. Hoạt động chủ yếu của chúng là tạoáp lực lên thành ống tuỷ, phá huỷ và giải phóng các mô ngà mủn quanh ống. Nóichung, động tác khoan (xoay trâm theo hướng cố định) ít tạo ra sự di chuyển ốngtuỷ hơn là động tác giũa (chuyển động pittong hay chuyển động xoay kết hợp lênxuống kiểu lên dây cót đồng hồ). (Sự di chuyển tạo ra do việc loại bỏ quá mức cácmô ngà quanh ống ở đoạn cong vùng chóp răng. Lỗi thủ thuật này sẽ gây nên tìnhtrạng thủng ống tủy hoặc không thể làm thông suốt giữa đoạn chóp thật sự với đoạnchóp tạo ra do sự di chuyển.). Trâm K bằng thép không gỉ có thể được bẻ cong ởmột mức cần thiết để có thể dễ dàng đưa vào ống tuỷ và giảm thiểu nguy cơ tạora sự di chuyển ống tuỷ. Sự biến dạng vĩnh viễn xảy ra khi các rãnh trên dụng bịsít lại hoặc giãn rộng ra (H. 8-14). Một khi các biến dạng này xuất hiện, các dụngcụ không nên được sử dụng nữa. Dụng cụ sẽ gãy trong quá trình thực hiện độngtác xoay theo chiều kim đồng hồ sau khi bị biến dạng dẻo. Điều này xảy ra khicác dụng cụ vẫn tiếp tục xoay khi nó đã đạt tới mức giới hạn biến dạng cho phép.Một điều thú vị là mặc dù các lực cần để gây nên sự biến dạng là như nhau ở cảhai hướng quay, nhưng thất bại xảy ra khi quay theo hướng ngược chiều kim đồnghồ chỉ bằng một nửa so với khi quay theo chiều kim đồng hồ. Vì vậy các trâm kiểuK-type nên được thao tác cẩn thận hơn khi các lực tác động theo hướng ngược chiềukim đồng hồ (tức là khi xoay trâm theo chiều kim đồng hồ).

H. 8-14: Các stress ở K file dẫn tới biến dạng khi thực hiệntrong các động tác quay cùng chiều và ngược chiều kim đồng hồ (mũi tên). Nhữngdụng cụ này sẽ rất dễ bị gãy và không nên được sử dụng nữa.

Hệ thống H-type File

Dụng cụ H-type có các cạnhxoắn ốc sắp xếp đều đặn có tác dụng cắt trong động tác kéo lên (H. 8-15). Điểnhình là File H. Các File H-type có tác dụng cắt tốt hơn các loại K-type, vì chúngcó một góc cào (rake angle) hiệu quảhơn (xem phần Cấu tạo của một trâm nộinha) và lưỡi dụng cụ với góc độ thích hợp cho việc cắt hơn là nạo. Uốn mộtfile H tạo ra các điểm tập trung lực lớn hơn nhiều so với file K. Điều này dễ dẫnđến sự lan rộng các vết nứt và gãy dụng cụ do quá sức chịu đựng. Trên lâm sàng,sự quá mức chịu đựng xảy ra mà không có bất kỳ dấu hiệu stress nào thể hiện rabên ngoài, chẳng hạn như những thay đổi của rãnh dụng cụ ở các trâm loại K-type(H. 8-14).

H. 8-15: Hedström file #50 (DENTSPLY Maillefer, Ballaigues, Switzerland).

Hiện nay tất cả các dụng cụH-type đều được tạo ra từ một trâm thuôn ban đầu bằng cách mài một rãnh duy nhấtliên tục từ trên xuống dưới. Công nghệ gia công máy tính cho phép sự phát triểncủa các dụng cụ H-type với các hình thể phức tạp hơn. Quá trình này được gọi là“mài đa trục”, cho phép điều chỉnh góc cào, góc xoắn, số lượng rãnh và độ thuôn.File H cắt thành ống tuỷ khi dùng động tác kéo lên hay xoay theo chiều kim đồnghồ; ngược lại sẽ không hiệu quả khi đẩy hoặc xoay ngược chiều kim đồng. VìH-file thường có các gờ sắc cạnh hơn so với K-file nên có xu hướng xoắn chặtvào trong lòng ống tuỷ khi chuyển động, đặc biệt là nếu lưỡi của dụng cụ gầnnhư song song. Kiểm soát tốt lực vặn xoắn là rất quan trọng để tránh các trườnghợp gãy dụng cụ.

Các thiết kế cải tiến của dụng cụ

H. 8-16: Đầu dụng cụ sắp xếp theo thứ tự từ cắt được đến không cắt được.

K-file và H-file có nhiều biến thể. Thường thì các dụng cụ đượccải tiến để nâng cao hiệu quả bằng cách thay đổi kích thước và hình thể, sử dụngcông nghệ “mài đa trục” hỗ trợ bởi máy tính. Ví dụ, thay đổi hình dạng mặt cắtngang của dụng cụ K-type từ hình vuông thành hình thoi nhằm tăng cường tínhlinh hoạt và góc cào của dụng cụ. Tuy nhiên, sử dụng nhiều biến thể có thể làmviệc tuân thủ các tiêu chuẩn ISO và ANSI trở nên phức tạp.

Kiểu thiết kế của đầu chóp dụng cụ

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằngkiểu thiết kế đầu dụng cụ có thể ảnh hưởng việc kiểm soát trâm, hiệu quả làm việc,và kết quả cuối cùng trong việc tạo hình hệ thống ống tủy. Đầu chóp của file Ktruyền thống có dạng một hình chóp tứ giác (H. 8-13). Đầu dụng cụ được mô tả dướicác dạng: cắt được, không cắt được và cắt được một phần; mặc dù không có sựphân biệt rõ ràng giữa 3 loại (H. 8-16).

Đầu dụng cụ có hai chứcnăng: để hướng dẫn trâm di chuyển trong lòng ống tuỷ và để nong rộng ống tuỷ. Mộtnhà lâm sàng nếu không quen với thiết kế đầu chóp của một dụng cụ chuyên biệtthì có thể dẫn tới 1 trong 2 điều sau khi thao tác: (1) di chuyển ống chân răng(nếu đầu chóp có khả năng nong rộng ống tuỷ mà được sửa soạn quá lâu tại một vịtrí) hoặc (2) xoắn quá mức và gãy trâm (khi đầu chóp không có khả năng cắt đượcđưa vào ống tuỷ có kích thước nhỏ hơn nó). Sự di chuyển của trục ống tuỷ ban đầucó thể được tạo ra do việc sửa soạn quá mức tại vị trí ống tuỷ cong với một đầuchóp có khả năng cắt lớn.

Góc độ và bán kính của cạnhhướng dẫn (cạnh cắt) và độ thu hẹp từ các rãnh đến đỉnh chóp tận cùng sẽ quyếtđịnh khả năng cắt của đầu chóp dụng cụ. Khả năng cắt và độ cứng chắc quyết địnhxu hướng của việc di chuyển ống chân răng. Các bác sĩ phải ghi nhớ rằng miễn làcác đầu trâm tiếp xúc đều đặn với thành ống tuỷ trên cả 360 độ khi chuyển độngthì sự di chuyển ống tuỷ là không thể xảy ra. Sự di chuyển xảy ra khi đầu trâmchỉ tác dụng ở một phía của thành ống tuỷ. Hầu hết các lỗi xảy ra khi đầu trâmbị buông lỏng trong ống, làm cho nó có xu hướng tạo nên sự di chuyển ống tuỷ.

Quy tắc cho người mới bắt đầulà: nếu ống tuỷ nhỏ hơn so với kích thước của trâm, sử dụng một đầu trâm có khảnăng cắt sẽ có hiệu quả hơn, nhưng phải thận trọng; nếu ống tuỷ lớn hơn so vớikích thước của trâm, sử dụng một đầu trâm không có khả năng cắt để ngăn ngừa sựdi chuyển ống tuỷ (H. 8-16). Nhiều báo cáo cho thấy tầm quan trọng của thiết kếđầu chóp dụng cụ trong ngăn ngừa những nguy cơ kể trên, nhưng có ít bằng chứngkhoa học khẳng định kiểu thiết kế nào trong số đó là tốt hơn các loại còn lại.

Loại hợp kim

Sự phát triển của nitinol, mộthợp kim gồm niken và titan, đã cho thấy sự tiến bộ đáng kể trong việc sản xuấtcác dụng cụ nội nha. Niti được gọi là một“kimloại kỳ lạ” bởi vì nó không phù hợp với các quy tắc thông thường của ngànhluyện kim. Đó là một kim loại siêu đàn hồi, tác động của áp lực không tạo nên cácbiến dạng tương xứng mà bình thường thấy trong các kim loại khác như thép khônggỉ. Khi áp lực tác động lên dụng cụ Niti, lúc đầu sẽ tạo ra các biến dạng tươngứng, sự biến dạng này đạt đến một mức độ nhất định, sau đó không tăng thêm nữamặc dù áp lực vẫn tiếp tục tăng, lúc này gọi làngưỡng chịu tải. Cuối cùng, điều tất yếu là khi áp lực tiếp tụctăng thêm vượt quá ngưỡng chịu tải sẽdẫn tới sự biến dạng tiếp sau cho đến mức cuối cùng là gãy dụng cụ. Tính chất khácthường này là kết quả của sự biến đổi ở cấp độ phân tử trong pha tinh thể. Dướitác động của ngoại lực, cấu trúc tinh thể của NiTi chuyển từ dạng lập phươngtâm diện (Austenitic hay FCC) sang dạng lập phương tâm khối (Martensite hayBCC), giúp chúng có thể chịu đựng áp lực tốt hơn mà không gia tăng sự biến dạng.Kết quả của cấu trúc tinh thể độc đáo này là giúp dụng cụ NiTi có đặc tính siêuđàn hồi, hay khả năng trở về hình dạng ban đầu của nó sau khi bị biến dạng. Đơngiản mà nói, hợp kim Niti hiện nay là chất liệu duy nhất với độ mềm dẻo và độ bềnuốn thích hợp để sử dụng làm trâm quay nội nha hiệu quả trong các đoạn ống tuỷcong.

Những nỗ lực để cải thiện hợpkim NiTi vẫn được tiếp tục, và các báo cáo gần đây cho thấy các hợp kim NiTi mớicó độ mềm dẻo có thể hơn gấp 5 lần so với các hợp kim khác hiện đang được sử dụng.Những khiếm khuyết vi thể trên bề mặt dụng cụ được coi là một yếu tố góp phần tạonên sự lan rộng vết nứt và gãy dụng cụ. Vì vậy, các nhà khoa học đang cố gắng cảithiện đặc tính bề mặt bằng các phương pháp điện phân, chất phủ bề mặt, và cấy ghépbề mặt.

2. Nhóm II: Dụng cụ quay tay khoan chậm

Nhiều loại dụng cụ quay đượcsử dụng trong các thủ thuật nội nha. Ngoài các mũi khoan thông thường, nhiều loạimũi khoan được sử dụng để tạo hình ống tuỷ, để đặt hay loại bỏ vật liệu trám ốngtuỷ, hoặc để sửa soạn cho việc đặt chốt.

H. 8-17: Mũi khoan Gates-Glidden (GG) làm từ thép không gỉ.

Mũi khoan

Ngoài mũi khoan thường, mũikhoan có cán dài dùng cho tay khoan chậm rất hữu ích cho việc bộc lộ rõ vùnglàm việc trong các thủ thuật sửa soạn sâu ở buồng tuỷ. Đặc biệt là khi sử dụngkính hiển vi phẫu thuật trong các thủ thuật, chẳng hạn như sau khi vừa mở thôngvào buồng tuỷ. Sửa soạn thẳng đến điểm đầu của đoạn ống tuỷ cong bằng cách sử dụngcác dụng cụ quay như mũi Gates Glidden hay mũi Peeso. Những mũi khoan này cóchiều dài 32 mm và 28 mm thích hợp cho các răng sau (H. 8-17, 8-18). Các dụng cụnày chỉ nên được sử dụng để sửa soạn ở những phần thẳng của ống tuỷ. Nguy cơ thủngthành ống tuỷ khi sử dụng những dụng cụ này sẽ thật sự xảy ra nếu cố gắng sửasoạn quá điểm bắt đầu của phần cong ống tuỷ hoặc dùng với mục đích cắt một bênthành ống tuỷ. Nguy cơ cắt một bên dẫn đến thủng của mũi Gates Glidden là thấphơn so với các dụng cụ khác được nhắc tới. Nguy cơ này càng cao hơn khi sử dụngđể sửa soạn ở vùng chia chân của răng cối lớn. Các mũi Gates Glidden cũng có thểđược chế tạo bằng NiTi. Các mũi Peeso chủ yếu được sử dụng để sửa soạn ống mangchốt (H. 8-19).

H. 8-18: Đầu làm việc của mũi GG bằng thép không gỉ. Cấu trúc cần lưu ý: đầu chóp an toàn, các cạnh cắt, các bề mặt ngoại biên (land).

H. 8-19: Đầu làm việc của mũi Peeso (Union Broach, York, PA).

3. Nhóm III: Dụng cụ quay cho sửa soạn ống tuỷ

Cấu tạo của một trâm nội nha

Để sử dụng trâm nội nha mộtcách tốt nhất, các bác sĩ lâm sàng nên quen thuộc với các thành phần của mỗicây trâm và hiểu mỗi kiểu thiết kế ảnh hưởng đến cách thức thao tác như thế nào(H. 8-20). Hầu hết các trâm có một độ thuônnhất định, nghĩa là đường kính mặt cắt của trâm tăng theo mỗi milimet chiều dàitừ chóp đến phần nối với cán dụng cụ. Ví dụ, một trâm số 25 (trâm màu đỏ, đườngkính đầu chóp #0,25 mm) có độ thuôn #0,02 thì đường kính trâm tại vị trí cách đầuchóp 1 mm là #0,27 mm, cách 2 mm là #0,29 mm, và cách 3 mm là #0,31 mm. Một sốnhà sản xuất biểu thị độ thuôn dưới dạng phần trăm (ví dụ, độ thuôn #0.02 tươngđương với 2%). Trước đây, theo tiêu chuẩn ISO, trâm nội nha được tạo rãnh vàlàm thuôn ở mức 2% cho chiều dài 16 mm, nhưng hiện nay hệ thống trâm nội nha đượcthiết kế với nhiều chiều dài và độ thuôn khác nhau. Khả năng ước đoán đườngkính mặt cắt ngang tại một vị trí bất kì trên cây trâm có thể giúp các bác sĩxác định kích thước của trâm trong các vị trí ống tuỷ cong và áp lực tác dụnglên trâm tại vị trí đó.

 

H. 8-20: Các thành phần của một dụng cụ quay nội nha.

H. 8-21: Dụng cụ quay ProFile NiTi, #3, #5 và #6 (DENTSPLY Tulsa Dental, Tulsa, OK). Dụng cụ có bề mặt ngoại biên (land) giúp duy trì dụng cụ ở trung tâm các ống tuỷ.

H. 8-22: Profile NiTi file, #5 với bề mặt ngoại biên rộng (mũi tên).

Rãnh (Flute) củatrâm là các rãnh trên bề mặt làm việc được sử dụng để thu lấy mô mềm và mùn ngàđã được loại bỏ từ thành ống tuỷ. Hiệu quả tác dụng của rãnh phụ thuộc vào độ sâu, độ rộng, hình thể, và tính chất bề mặtcủa nó. Vị trí có đường kính mặt cắt lớn nhất mà ngay sau đó là một rãnh (vịtrí chuyển tiếp giữa “land” và rãnh) mà có tác dụng cắt khi quay gọi là cạnh hướng dẫn (cạnh cắt – cutting edge) hay còn gọi là lưỡi cắt của trâm. Các cạnh cắt loại bỏ mùn ngà từ thành ống tuỷ vàcắt đứt, lấy bỏ các mô mềm còn sót. Hiệu quả của nó phụ thuộc vào góc tới (angle of incidence) và độ sắc bén. Bề mặt nằm giữa hai cạnh cắtvà có bán kính mặt cắt (khoảng cách so với trục giữa) tương đương so với bánkính ở cạnh cắt thì được gọi là“land” (đôikhi gọi là “khoảng rộng biên” – marginalwidth) (H. 8-21 và 8-22). “Land” tiếp xúc với thành ống tuỷ ở vùng ngoại vicủa trâm và nhờ đó làm giảm khuynh hướng xoắn chặt vào trong lòng ống tuỷ của dụngcụ, làm giảm việc di chuyển ống tuỷ, và sự lan rộng của vi nứt gãy trên chu vicủa nó, hỗ trợ cho cạnh cắt, và giới hạn độ sâu của vùng được cắt. Vị trí của“land” liên hệ với các cạnh cắt tương ứng và hiệu quả tác dụng được quyết địnhbởi độ rộng của nó. Để giảm sức cản ma sát, một phần diện tích bề mặt của “land”mà quay vào thành ống tuỷ có thể được giảm bớt độ cao để tạo ra vùng giảm tải (relief) (H. 8-23). Góc độmà các cạnh cắt tạo ra so với trục dài của trâm được gọi là góc xoắn (helix angle). Góc này quan trọngtrong việc xác định kỹ thuật thao tác đối với trâm (H. 8-23; 8-24).

           

H. 8-23: Cấu tạo của trâm quay Quantec NiTi (Sybronendo, Orange, CA).                  H. 8-24: Cấu tạo của trâm quay Protaper NiTi (DENTSPLY Tulsa Dental, Tulsa, OK).

Nếu cắt ngang một trâm(vuông góc với trục dài của trâm), thì góccào (rake angle) là góc tạo bởi lưỡi cắt và bán kính của thiết diện cắtngang. Nếu góc giữa lưỡi cắt và bề mặt được cắt (diện tiếp tuyến) là tù, thì góccào được gọi là dương (positive) hay góc có hiệu quả cắt (cutting).Ngược lại nếu là góc nhọn thì góc cào được gọi là âm (negative) hay góc có hiệuquả nạo (scraping) (H. 8-25). Tuy nhiên, góc cào có thể không có nghĩa như là một góc cắt (cutting angle). Các góccắt, hoặc góc cào hiệu quả, thểhiện một chỉ số cao hơn về khả năng cắt, được xác định bằng cách đo các góc tạothành bởi lưỡi cắt và bán kính của trâm trên thiết diện cắt vuông góc với cạnhcắt (chứ không phải vuông góc với trục dài của trâm). Nếu các rãnh của trâm làđối xứng, thì góc cào và góc cắt về cơ bản là giống nhau.

H. 8-25: Góc cào âm và góc cào dương.

H. 8-26: Micromotor điện kiểm soát mômen và tốc độ quay, kèm với tay khoan (X-Smart Endodontic Motor).

Bước xoắn (pitch) của trâm là khoảng cách giữamột điểm trên một cạnh cắt tới điểm tương ứng trên cạnh cắt liền kề. Bước xoắncàng nhỏ hay khoảng cách giữa các điểm tương ứng càng ngắn thì độ xoắn của trâmcàng cao và góc xoắn càng lớn. Hầu hết các trâm có bước xoắn thay đổi dọc theobề mặt làm việc. Bởi vì đường kính thiết diện tăng dần từ đầu trâm về phía cán,độ sâu của rãnh cũng tăng lên theo tỷ lệ tương ứng, dẫn đến độ thuôn ở lõi khácvới độ thuôn bề mặt.

Các góc độ cắt, góc xoắn, độthuôn bề mặt và độ thuôn lõi có thể thay đổi dọc theo bề mặt làm việc của trâm,và các thông số có thể khác nhau giữa các dụng cụ của cùng một hệ thống trâm. Mộtsự thay đổi trong bất kỳ các thuộc tính này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của trâmhoặc khả năng bị nứt gãy khi đưa vào ống tuỷ; điều này giải thích tại sao một sốtrâm hoạt động không giống với một số khác cùng loại. Trong một nghiên cứu, cácnhà điều tra sử dụng tay khoan điện và tay khoan hơi nén với các dụng cụ quay NiTivới tốc độ 150 vòng/ phút (rmp), nhận thấy không có sự khác biệt đáng kể trongviệc gây biến dạng hoặc gãy trâm giữa hai loại tay khoan. Một số nhà nghiên cứukhác đã chỉ ra rằng việc lựa chọn tốc độ quay phù hợp và điều chỉnh mô-men quay(torque) chính xác sẽ cải thiện hiệu năng và độ bền của dụng cụ (H. 8-26). Xácđịnh và duy trì đúng tốc độ quay của trâm khi dùng tay khoan hơi sẽ khó khănhơn so với tay khoan điện. Vì lý do này, sẽ là khôn ngoan hơn nếu sử dụng mộttay khoan điện khi sửa soạn với các loại trâm quay. Sự phổ biến của các taykhoan điện trên lâm sàng đã củng cố kết luận rằng bất kể các loại trâm NiTiquay được thiết kế thế nào, thì một tay khoan điện nên được sử dụng hơn so vớitay khoan hơi, vì nó cho phép kiểm soát tốc độ và mô-men quay chính xác (H.8-26).

Kiểu thiết kế dụng cụ

Việc thay đổi thiết kế củacác dụng cụ nội nha nhằm phòng tránh các sai sót trong thủ thuật, nâng cao hiệuquả và cải thiện chất lượng tạo hình ống tuỷ. Một số hệ thống trâm nội nha thườngđược sử dụng hiện nay như Profile và Profile GT, ProTaper, Lightspeed LSX,Quantec, Twisted (Tf), RaCe, EndoSequence, và EZ-Fill SafeSider… (thông tin vềcác dụng cụ này và thêm một số khác được đề cập ở chương 9). Ở nhiều bệnh nhân,ống tuỷ chân răng có đường kính lớn hơn so với trâm lớn nhất được sử dụng ở chiềudài làm việc, vì vậy có nhiều thay đổi thiết kế tạo ra cho phép các bác sĩ lâmsàng để tăng kích thước của các trâm lớn nhất sử dụng ở chiều dài làm việc. Cáckiểu thiết kế sau đây có thể được áp dụng để ngăn chặn nguy cơ stress quá mức củadụng cụ.

1. Chênh lệch giữa đườngkính nhỏ nhất và lớn nhất của trâm có thể giảm bớt nhằm đảm bảo mô-men quay cầnthiết để xoay đoạn có đường kính lớn hơn không vượt quá giới hạn dẻo của đoạn đườngkính nhỏ hơn.

2. Khoảng cách từ chóp dụngcụ đến vị trí đạt đường kính tối đa có thể giảm bớt để các mô-men quay cần thiếtkhông vượt quá sức chịu tải cuối cùng ở bất kỳ một đoạn nào của trâm.

3. Một đoạn của trâm đượcthiết kế có độ thuôn bằng 0 hoặc gần như song song có thể được sử dụng cho các ốngtuỷ cong sao cho phần ống tuỷ phía chóp có thể được sửa soạn mà không xảy rastress quá mức hay nứt gãy của trâm.

4. Phần lưỡi cắt có thể đượcthiết kế sao cho chúng không tham gia liên tục trong suốt quá trình cắt.

5. Giới hạn số lượng rãnh xoắnhoặc giảm tới mức nhỏ nhất có thể để ngăn chặn mô-men xoắn quá mức, mà đượchình thành từ sự tích tụ các mảnh vụn.

6. Tạo ra một cách thức để kếtthúc hoạt động của trâm ngay trước khi các rãnh bị lấp đầy bởi mảnh vụn.

7. Bề rộng của “land” là nhỏnhất có thể để làm giảm sự ma sát với thành ống tuỷ.

8. Trâm được thiết kế saocho thiết diện cắt ngang là bất đối xứng để duy trì trục trung tâm của ống tuỷ.

9. Các rãnh có góc xoắn giốngnhau có thể được giảm bớt. Khi góc xoắn là không giống nhau, các lực gây vít chặtvào sẽ được giảm; khi không có góc xoắn, lực gây vít chặt sẽ bị triệt tiêu.

10. Góc cắt dương được áp dụngđể làm tăng hiệu quả của việc mở rộng ống tuỷ.

11. Các lưỡi cắt có thể cócác phần nối phụ với trục/ phần đế thay vì hoàn toàn bao quanh trục.

12. Tạo các eo dọc theo trụcdài của trâm để tiện cho việc loại bỏ nó nếu chẳng may bị gãy trong ống tuỷ.

4. Nhóm IV: Dụng cụ chạy bằng động cơ mô phỏng theo không gianba chiều

Trâm tự điều chỉnh

H. 8-27: Các trâm tự điều chỉnh (SAF) được làm từ mạng lưới NiTi mỏng và rỗng, để có thể co lại vừa với đường kính ngang của ống tuỷ. SAF được gắn vào tay khoan tạo rung. Việc bơm rửa liên tục thông qua một bộ phận đặc biệt nằm ở phía cán.

Các trâm tự điều chỉnh (self-adjusting file = SAF; Redent-nova,Raanana, Israel) đại diện cho một cách tiếp cận mới trong thiết kế trâm và kiểutác dụng. Trâm có dạng một hình trụ rỗng, thành mỏng dưới dạng lưới NiTi tinh xảovới bề mặt được mài mòn nhẹ (H. 8-27 và 8-28). Một đường vào ban đầu được sửasoạn bởi K file #20 để cho phép đưa SAF vào. Các trâm được thiết kế để có khảnăng thu hẹp lại từ đường kính 1,5 mm ban đầu đến kích thước tương đương với mộtK file #25 (H. 8-29). Trâm được vận hành bởi tay khoan KaVo tuỳ chỉnh(GenTLepower 20LP với đầu 3LdSY, KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss, Germany) mà tạora các dao động vào và ra với tần số 5000 dao động mỗi phút và biên độ 0,4 mm (H.8-30). Nguyên lý chung là các trâm sẽ tự điều chỉnh kích thước vừa với kích thướcống tuỷ, và thực hiện các hoạt động cắt thống nhất (H. 8-28) loại bỏ dầndần các lớp ngà răng đồng bộ từ thành ống tuỷ.

H. 8-28: Các bề mặt mài nhám và chi tiết của lưới NiTi trên SAF. Độ co giãn cực đại là tổng độ đàn hồi của từng phân đoạn niti.

Như đã nói, các trâm là rỗng, điều này chophép việc bơm rửa liên tục thông qua trâm đang hoạt động trong ống tuỷ. Việc bơmrửa được điều hành thông qua một trục xoay tự động gắn với một ống sillicone (H.8-27). Hoặc có thể sử dụng một bộ phận bơm rửa đặc biệt (VATEA, Redent-Nova,Raanana, Israel) (H. 8-30) hoặc bất kỳ một hệ thống bơm rửa nào thích hợp để cóthể cung cấp một dòng chảy bơm rửa liên tục với lưu lượng 5 ml/phút. Điều nàyduy trì một dòng chảy liên tục của dung dịch bơm rửa một cách chủ động, kéotheo các mô vụn và mùn ngà ra khỏi ống tuỷ.

Một trâm được sử dụng trongsuốt quá trình sửa soạn. Ban đầu nó được ép vào vừa với kích thước ống tủy (H.8-29) rồi dần dần nới rộng ra trong khi làm sạch và tạo hình. Tính năng độc đáocủa loại trâm này là nó thích hợp với hình dạng của ống tuỷ không chỉ theo chiềudọc, như ở các trâm NiTi, mà còn có thể thích ứng theo chiều ngang của ống tuỷ.Do đó, hình dạng cơ bản của ống tủy được bảo tồn: một ống tuỷ chính với một mặtcắt ngang tròn được mở rộng để tạo thành ống tuỷ có mặt cắt ngang tương tựnhưng lớn hơn (H. 8-31). Đây là tính năng độc đáo của SAF, làm cho nó khác với cáchệ thống trâm khác hiện nay.

                                            

H. 8-29: Các SAF thích ứng với ống chân răng mà đã được sửa soạn trước với K-file #20. Phải: K file #20 trong ống tuỷ. Trái: SAF ở dạng tự do của nó. Giữa: SAF chèn vào trong ống tuỷ hẹp. Nó sẽ tạo áp lực tinh tế trên thành ống tuỷ trong khi cố gắng để trở về hình dạng ban đầu của nó.

H. 8-30: Máy bơm rửa VATEA sử dụng với SAF. Mỗi máy có 2 container và tạo ra một dòng chảy liên tục (áp suất thấp, 5 ml/phút) của dd NaOCl hoặc EDTA qua ống silicon đôi được kết nối với các bộ phận trên mặt trước của thiết bị. Được điều khiển bằng công tắc nằm trên tay khoan.

Trâm không có lõi kim loại cứng,vì thế chũng cũng có khả năng thích ứng theo chiều dọc. Có thể tránh được cáckhuynh hướng cố hữu khi sửa soạn ở các ống tuỷ cong, như thường gặp ở các loạitrâm khác, đó là sự làm thẳng đoạn cong ở phần chóp và sự di chuyển ống tuỷ. Việckhông có một lõi kim loại cũng làm cho SAF có khả năng chống gãy. Gãy dụng cụ -một vấn đề lớn đối với các trâm loại Niti – lại chưa từng có trường hợp nào đượcbáo cáo khi sử dụng SAF, và sự thất bại kỹ thuật nếu có (nhưng thường hiếm khixảy ra) được giới hạn ở các vết nứt nhỏ trên lưới NiTi. Rõ ràng thiết bị thú vịnày sẽ được nghiên cứu mở rộng trong vài năm tới.

      

H. 8-31: Chụp cắtlớp vi tính (microCT) phân tích các hoạt động của các SAF trong một con ống tuỷthẳng với thiết diện cắt ngang hình bầu dục. Trái: Hình ảnh của ống tủy theochiều ngoài trong và chiều gần xa dựng lại từ microCT. Phải: Mặt cắt ngang cáchchóp 4 mm và 6 mm. Màu đỏ: trước sửa soạn, màu xanh: sau sửa soạn. 

5. Nhóm V: Dụng cụ quay luân hồi chạy bằng máy (Engine-DrivenReciprocating Instrument)

Trâm quay luân hồi Endo-Eze

Tay khoan Giromatic, một dụngcụ quay vào sử dụng từ năm 1969, tạo ra 3000 lượt quay và về ¼ vòng mỗi phút. Trâmgai thường được sử dụng nhất với tay khoan Giromatic, file K và file H cũng cóthể được sử dụng. Hệ thống trâm Endo-Eze (Ultradent, South Jordan, UT) là một bổsung mới đây được giới thiệu sử dụng cho tay khoan Giromatic. Một bộ gồm 4 trâmđược thiết kế để làm sạch 1/3 giữa của ống tuỷ. Các kích thước và độ thuôn là:0.10 mm đường kính với độ thuôn #0,025; 0.13 / #0,35; 0.13 / #0,45 và 0,13 / #0.06.Dụng cụ cầm tay bằng thép không gỉ được khuyến cáo để sửa soạn phần 1/3 chópcòn lại.

6. Group VI: Dụng cụ dùng sóng âm và siêu âm

H. 8-32: P5 neutron piezoelectric ultrasonic unit.

Một phương thức sửa soạn ống tuỷ hoàn toàn mới lạ đã được giớithiệu từ khi các nhà lâm sàng có thể vận hành các dụng cụ bằng năng lượng siêuâm điện từ. Hệ thống siêu âm áp điện cũng ra đời vì mục đích này (H. 8-32). Hệthống này kích hoạt một dao động sóng hình sin ở các file với tần số khoảng 30kHz.

Có 2 loại là hệ thống sử dụngsóng âm và hệ thống sóng siêu âm. Các thiết bị siêu âm, hoạt động ở tần số 25-30kHz, bao gồm các máy phát từ giảo Cavi-endo (DENTSPLY Caulk, Milford, DE), cácENAC điện áp (Osada, Tokyo) (H. 8-33), EMS Piezon Master 400 (Hệ thống điện cựcy tế [EMS], Vallée de Joux, Thụy Sĩ), và các Neutron P5 (H. 8-32) (Satelec,Merignac Cedex, Pháp). Các thiết bị âm thanh, hoạt động ở tần số 2-3 kHz, bao gồm:Sonic Air MM 1500 (Mega Micro, Prodonta, Geneva, Thụy Sĩ), Megasonic 1400(Megasonic Corp, House Springs, MO), và Endostar (Syntex Dental Products,Valley Forge, PA). Thiết bị siêu âm sử dụng các loại trâm thông thường (ví dụK-files), trong khi các thiết bị âm thanh sử dụng các dụng cụ đặc biệt được gọilà Rispi-Sonic, ShaperSonic, Trio-Sonic, hoặc Heli-Sonic file.

(Từ giảo – Wikipedia:https://vi.wikipedia.org/wiki/T%E1%BB%AB_gi%E1%BA%A3o)

H. 8-33: ENAC piezoelectric ultrasonic device.

Mặc dù tương tự về chức năng, hệ thống điện áp có một số ưu điểmhơn so với hệ thống từ giảo. Ví dụ, các thiết bị điện áp tạo ra ít nhiệt, do đókhông cần phải làm mát cho tay khoan điện. Hệ thống từ giảo tạo ra nhiệt đáng kể,vì vậy một hệ thống làm mát đặc biệt là cần thiết, kèm theo một hệ thống bơm rửacho các ống tuỷ. Bộ biến năng điện áp chuyển nhiều năng lượng đến các file hơnlà hệ thống từ giảo, do đó đạt hiệu quả hơn. Làm việc không có nước làm mát làcần thiết khi sử dụng một kính hiển vi phẫu thuật, vì phun nước có thể gây cảntrở quan sát.

Các trâm vận hành bằng thiếtbị siêu âm được rung theo kiểu sóng hình sin. Một sóng đứng (theo chiều dàitrâm) có vị trí dịch chuyển tối đa (antinodes, li độ = biên độ) và vị trí khôngcó dịch chuyển (nodes, li độ = 0). Đầu chóp dụng cụ hoạt động ở dạng antinodes.Nếu lực rung quá lớn, đặc biệt khi các trâm không liên hệ với thành ống tuỷ, chúngcó thể bị gãy. Vì vậy, trâm chỉ được sử dụng trong thời gian ngắn, phải nằm thụđộng trong ống tuỷ, và lực rung phải được kiểm soát cẩn thận. Xác suất gãy dụngcụ khi sử dụng quá 10 phút có thể lên tới 10%, và gãy thường xảy ra tại các nodescủa dao động.

H. 8-34: Đầu siêu âm Start-X #2; được thiết kế để làm việc trên trần và thành của buồng tuỷ.

Thiết bị siêu âm tỏ ra rất hiệu quả trong việc bơm rửa hệ thống ốngtủy. Rung bằng siêu âm trong một môi trường chất lỏng, có 2 hiệu ứng vật lý chủyếu được quan sát thấy: sự sủi bọt(cavication) và dòng âm (Acoustic streaming).Trong quá trình dao động trong một chất lỏng, một áp lực dương được tạo ra và theosau bởi một áp lực âm. Nếu vượt quá sức căng của trâm trong suốt quá trình daođộng của gradient áp lực, một bóng khí được hình thành trong chất lỏng ở phaseáp suất âm. Trong phase áp suất dương tiếp sau đó, bóng khí thoát ra với một lựclớn; đây là sự sủi bọt (cavitation).Dưới điều kiện lâm sàng bình thường, năng lượng của hệ thống siêu âm nha khoalà quá thấp để tạo ra hiệu ứng cavitation đáng kể trên các lớp ngà của thành ốngtuỷ. Dòng âm (Acoustic streaming) tạora các chuyển động tròn, nhỏ nhưng với cường độ cao của chất lỏng (dòng xoáy)xung quanh trục của trâm. Xoáy nước ở đầu chóp dụng cụ có bán kính nhỏ hơn so vớiở phần phía cán, kèm theo một dòng xoáy thẳng về phía chóp. Acoustic streaming làmtăng hiệu quả làm sạch của việc bơm rửa trong không gian ống tuỷ dựa trênnguyên lý thuỷ động lực học áp suất. Trâm có kích thước càng nhỏ thì biên độdao động càng lớn nên sẽ càng làm tăng hiệu ứng dòng âm. Điều này đã được chứng minh là có giá trị trong việc làm sạchống chân răng vì các giải pháp bơm rửa thông thường không thể hoạt động trongkhông gian nhỏ tốt.

Acoustic streaming ít có tácdụng kháng khuẩn trực tiếp. Cả cavitation và acoustic streaming phụ thuộc vào sựdao động tự do của các trâm. Sự giới hạn của không gian trong ống chân răng làmhạn chế đáng kể tác dụng làm sạch của các thiết bị siêu âm. Tùy thuộc vào kíchthước và lực rung, đầu trâm có thể đạt tới biên độ của nó trong dao động tự dovới điều kiện ống tuỷ phải có kích thước đủ rộng cho file #30 đến #40. Bất cứtiếp xúc nào với thành ống tuỷ cũng làm suy giảm dao động. Khi tiếp xúc với thànhống tuỷ quá lớn, dao động bị suy giảm và trở nên quá yếu để duy trì hiệu ứngacoustic streaming. Sử dụng một trâm kích thước nhỏ với tiếp xúc tối thiểu vào thànhống tuỷ tạo điều kiện cho việc làm sạch tốt nhất.

Dụng cụ được sử dụng với thiếtbị siêu âm đã không cho thấy hiệu quả tốt nhất trong việc loại bỏ mô ngà từthành ống tuỷ. Chúng chỉ cải thiện khả năng làm sạch không gian ống tuỷ (H.8-34) và những vùng khó loại bỏ thông qua hiệu ứng “dòng âm”. Khả năng làm sạchcó thể được tăng cường khi sử dụng các hệ thống bơm rửa đặc biệt được cung cấptrong một số thiết bị. Sử dụng một trâm dao động tự do trong dung dịch bơm rửa sodiumhypochlorite (NaOCl) trong một vài phút để sát khuẩn ống tuỷ được cho là hữuích sau khi hoàn thành việc sửa soạn trong ống tuỷ bằng các phương pháp cơ sinhhọc khác.

Thiết bị Sonic (sử dụng sóngâm) là hữu ích hơn để loại bỏ cản trở thực sự trong quá trình sửa soạn ống tuỷ.Bởi vì các trâm hoạt động giống như được sử dụng với một tay khoan thông thường,Vận động của trâm ít bị hạn chế bởi sự tiếp xúc với thành ống tuỷ. Do đó các trâmđược thiết kế đặc biệt sử dụng trong các hệ thống này có thể trực tiếp loại bỏmô ngà với số lượng lớn. Thiết kế đầu chóp mới cho các hệ thống siêu âm điện ápcũng đã cho thấy hiệu quả mạnh mẽ trong việc loại bỏ mô ngà ở buồng tủy và lỗ vàocủa các ống chân răng (H. 8-34).

7. Tiêu chuẩn quốc gia và quốc tế của dụng cụ nội nha

Như một kết quả của mối quan tâm nảy sinh gần 45 năm trước đây,những nỗ lực đã được thực hiện để chuẩn hóa các trâm nội nha và vật liệu trámbít. Như đã đề cập ở phần trước, điều này dẫn đến một tiêu chuẩn quốc tế chocác trâm nội nha, ví dụ, tại Hoa Kỳ, tiêu chuẩn ANSI số 58 cho các FileHedström và ANSI số 28 cho K-files (Bảng 8-1). Các tiêu chuẩn này có nhiều điểmtương đồng, nhưng vẫn có một số điểm khác biệt quan trọng. H. 8-35 cho thấy nhữngthông số được quyết định bởi các tiêu chuẩn. Kích thước của dụng cụ xuất phát từđường kính ngang của đầu chóp dụng cụ. Đây là một thông số ảo, chúng không đượcthể hiện trong kích thước thực sự của các bộ phận dụng cụ. Độ thuôn của dụng cụđược thiết kế là 0,02, thì đường kính của dụng cụ tăng 0,02 mm cho mỗi 1 mm chiềudài tăng thêm, bắt đầu từ đầu chóp. Đường kính làm việc là kết quả của độ thuônvà kích thước đầu chóp. Ba độ dài tiêu chuẩn là 21 mm, 25 mm và 31 mm. Độ dài củaphần tác dụng phải ít nhất là 16 mm. Như đã nói từ trước, vẫn có những dụng cụđược thiết kế với độ thuôn khác 0,02 và độ dài phần tác dụng <16 mm, nhưng nằmngoài các tiêu chuẩn được nêu.

Bảng 8-1: (*) Kích thước in nghiêng là cho các trâm có sẵn trênthị trường nhưng không được bảo vệ bởi Viện tiêu chuẩn quốc gia Hoa Kỳ (ANSI)Quy định số 28 hoặc số 58. Màu sắc ở cán dụng cụ hoặc côn gutta-percha có thể khôngcần thiết, nhưng kích thước phải được in trên tay cầm. Sai số cho phép là ±0.02 ≥30 mm ± 2 mm.

Hệ thống này đánh số các trâmvới ít nhất 15 kích cỡ khác nhau thay thế cho tiêu chuẩn cũ, một số hệ thống khácđánh số các kích thước từ #1 đến #6. Mặc dù tiêu chuẩn mới bao gồm nhiều kích cỡ,tuy nhiên các bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng một số kích thước dụng cụ nhất địnhthích hợp với thói quen làm việc, thay vì sử dụng tất cả kích thước.

H. 8-35: Hệ đo lường của Viện Tiêu chuẩn Quốc gia Hoa Kỳ (ANSI)và Hiệp hội Nha khoa Mỹ (ADA) quy định #28 và #58, trong đó bao gồm dụng cụ K-typesvà H-types. Thông số đo lường của đường kính dụng cụ (size) là dựa trên đườngkính tưởng tượng (D0) và độ thuôn ước lượng của đầu chóp dụng cụ. Dođó một dụng cụ có một đầu chóp ngắn thì phản ánh chân thật hơn kích thước củanó so với một dụng cụ có đầu chóp dài. D16 đại diện cho đường kính ở phần cuốicủa phần làm việc có độ dài ít nhất là 16 mm.

Trong những năm gần đây, vấnđề thay đổi hệ thống đánh số cho các trâm với kích cỡ khác nhau đã được đề nghịbởi nhiều nhà sản xuất. Một hệ thống đã giới thiệu các kích cỡ “một nửa”trong khoảng #15 đến #60, bao gồm #15, #17.5, #20, #22.5, … . Thực tế là hầuhết các nhà sản xuất đã không thể định chính xác kích cỡ dụng cụ mà họ sản xuấttrong phạm vi chấp nhận, sự ra đời của các kích cỡ nửa dường như không cần thiết.Tuy nhiên, nếu các tiêu chuẩn được tuân thủ nghiêm ngặt, việc sử dụng các kíchthước một nửa có vẻ hợp lý hơn cho các hệ thống như Lightspeed, bởi vì việctăng đủ kích thước có thể tạo ra áp lực vượt quá khả năng chịu đựng của các dụngcụ. Nếu xem xét trong sự tiến bộ của công nghệ thời gian gần đây thì có lẽ cáctiêu chuẩn này đã lỗi thời.

8. Hiệu năng và sự mài mòn dụng cụ

Mặc dù các tư liệu quảng cáotuyên bố rất nhiều thông tin về tính ưu việt của các thiết kế trâm khác nhau, mộtvài trong số những tuyên bố này có thể được xác nhận bởi các nghiên cứu nội nhahồi cứu được thiết kế tốt. Không có tiêu chuẩn nào để đánh giá hiệu quả cắt haysửa soạn của trâm nội nha, cũng không có yêu cầu rõ ràng nào được quy định chosức kháng mòn của dụng cụ.

Trong bất kỳ nghiên cứu vềhiệu quả của một loại dụng cụ, hai yếu tố cần phải được điều tra: (1) hiệu quảtrong việc cắt hoặc phá vỡ ngà răng lỏng lẻo và (2) hiệu quả trong sửa soạn bềmặt ngà. Hai tham số này là hoàn toàn khác nhau. Có thể đo lường được khả năngsửa soạn, nhưng hiện tại không có phương pháp nào để đo khả năng cắt của dụng cụ.Một số nghiên cứu đã cố gắng để đánh giá khả năng cắt, nhưng các phương pháp đượcdùng để điều tra đều liên quan đến việc sử dụng dụng cụ K-types với chuyển độngkhoan ở tốc độ cao hơn so với khi sử dụng trong các thủ thuật lâm sàng.

Một số nghiên cứu về khảnăng sửa soạn đã đánh giá hiệu quả của một dụng cụ khi được sử dụng với chuyểnđộng tịnh tiến. Những nghiên cứu này cho thấy rằng các dụng cụ có thể có sựkhác biệt đáng kể, không chỉ khi so sánh giữa các hãng và loại dụng cụ khácnhau mà còn trong cùng một hãng hay cùng một loại trâm. Với K-files, hiệu quảkhác nhau từ 2 đến 12 lần giữa các trâm của cùng một thương hiệu. Sự khác nhauđối với các file H là lớn hơn, dao động từ 2,5 đến hơn 50 lần. Điều này là dễhiểu vì trong quá trình sản xuất, H-files là được mài để tạo ra nhiều đặc tínhriêng biệt hơn so với K-files thông thường. Ví dụ, trong quá trình mài để tạora một trâm Hedström, góc cào có thể được điều chỉnh thành góc 0 hoặc thậm chílà góc dương nhỏ; điều này là không thể đạt được với một K-file. Do đó, các trâmHedström đạt hiệu quả trong việc loại bỏ ngà răng có thể lớn hơn tới 10 lần sovới K-file.

Trong quá trình sửa soạn, cạnhcào nạo lấy ngà răng và tích tụ trong khoảng của các rãnh giữa các cạnh cào. Khoảngnày càng sâu và càng rộng, thì những nhát cào càng dài làm cho dụng cụ trượttrên vùng mô vụn mà nó đã loại bỏ, và càng làm cho nó kém hiệu quả. Những biếnthể thiết kế và góc cào xác định hiệu quả của một trâm Hedström. Các trâm lai, K-flex(Sybronendo, Orange, CA), biến thể từ K-files, thể hiện các đặc tính tương tựnhư đối với K-files. Các trâm Flex-R (Sybronendo) rất giống với H-files về nhữngđặc tính phản ảnh tính hiệu quả. Nó cũng có nhiều hiệu quả hơn trong việc loạibỏ mô cứng so với K-file, nhưng không bằng H-file.

Dụng cụ nội nha hiện đại bằngthép không gỉ được chế tạo từ hợp kim của kim loại quý có sức kháng gãy đáng kể.Bác sĩ phải kiểm soát tốt lực sử dụng trong các thủ thuật và có kế hoạch vứt bỏcác dụng cụ sau sử dụng để giảm thiểu việc gãy dụng cụ. Trâm bằng thép không gỉrất rẻ tiền, trong khi việc làm sạch và khử trùng thích hợp cho việc tái sử dụngcác trâm với các kích cỡ lên đến #60 có thể không đạt được hiệu quả chi phí. Nếuphải sử dụng, các trâm kích thước lên đến #60 có thể được xem là dụng cụ dùng mộtlần.

III. Thiết bị làm sạch vùng quanh chóp thông qua đường tiếp cậntừ ống tuỷ

Thiết bị Apexum (Apexum, Or-Yehuda,Israel) hiện là đại diện duy nhất của nhóm này (H. 8-36). Nó đại diện cho mộtkhái niệm hoàn toàn khác so với hầu hết các hệ thống làm sạch và tạo hình ốngtuỷ khác. Mục tiêu của hầu hết các khái niệm hiện nay duy trì điểm thắt chópban đầu bằng mọi cách có thể, và tránh mọi thao tác sửa soạn vượt quá lỗ chópchân chân răng. Trong khi, khái niệm Apexum đòi hỏi phải mở rộng các lỗ chóp đểtạo ra một lỗ mở đường kính 330 μm, bằng cách đưa một trâm #30 xuống quá chóp 1mm. Điều này tạo ra một lỗ chóp được mở rộng trong một số trường hợp nhất định,tuy nhiên trong một số trường hợp khác, đường kính lỗ chóp tự nhiên có thể lớnhơn kích thước này. Việc sửa soạn sâu hơn này đòi hỏi phải sử dụng các các dụngcụ lớn hơn (#40 hoặc #45) với chiều dài đủ để vượt quá chóp 1 mm mà sau đó đượcdùng để tái tạo lại điểm kết thúc và thắt chóp mới.

H. 8-36: Thiết bị Apexum. A, Các Apexum cắt thô trong vỏ bọcNiTi (mũi tên trong hình C). B & C, phần làm việc được bộc lộ và trở vềhình dạng ban đầu của nó để có thể xoay trong tổn thương quanh chóp (250 rpm,30 giây), nghiền vụn các mô mềm mà không tác động đến bề mặt xương. D, Apexum cắtmịn, được đưa vào vùng tổn thương sau khi Apexum thô được lấy ra; quay ở 7000rpm trong 30 giây, biến mô vùng quanhchóp thành một hỗn hợp huyền phù có thể được rửa sạch.

Hai thiết bị thu nhỏ sau đóđược dùng để loại bỏ các mô quanh chóp thông qua đường tiếp cận từ ống tuỷ. Đầutiên là dụng cụ cắt thô (Coarse Apexum Ablator), được làm từ một dây NiTi ghinhớ hình dạng bọc trong một ống NiTi (H. 8-36). Dụng cụ, vẫn còn nằm trong lớpvỏ bọc, được đưa vào vị trí điểm kết thúc chóp răng nhân tạo. Sau đó, dây NiTi bêntrong được nhẹ nhàng đẩy qua lỗ chóp vào sang thương quanh chóp. Khi đã ở trongvùng quanh chóp, dây NiTi trở về hình dạng ban đầu của nó (H. 8-37 và 8-38). Sauđó, nó được gắn vào một tay khoan tốc độ thấp và quay với tần số 250 rpm trong30 giây, nhờ đó làm vụn các mô bệnh lý vùng quanh chóp. Sau đó dụng cụ cắt thôđược lấy ra, và dụng cụ thứ hai – dụng cụ cắt mịn (Fine Apexum Ablator) đượcđưa vào, qua lỗ chóp, và quay với tần số 7000 rpm trong 30 giây, biến mô vùngquanh chóp thành một hỗn hợp huyền phù. Sau đó hỗn hợp này được bơm rửa sạchthông qua ống tuỷ, sử dụng dung dịch muối vô trùng bơm vào vùng quanh chóp bằngống tiêm với mũi kim đầu tù, nhỏ, #30 gauge.

                     

H. 8-37: Apexum dùng trên lâm sàng. A, Apexum cắt thô trong vùng tổn thương quanh chóp của một răng một chân hàm trên. B, Trám bít theo pp lèn ngang ngay sau thủ thuật Apexum.

H. 8-38: A, Răng cối hàm dưới với 2 Apexum cắt thô ở tổn thương quanh chóp chân xa và chân gần. Chú ý khoảng cách tới ống thần kinh răng dưới. Hai dụng cụ được đưa vào cùng thời điểm.

H. 8-39: Lành thương của vùng quanh chóp sau thủ thuật Apexum.A, Phim ngay sau điều trị, chú ý vùng thấu quang quanh chóp. B, 3 tháng sau. C.6 tháng sau.

Phương pháp này được sử dụngnhư là một điều trị bổ sung để nâng cao năng lực chữa lành các tổn thương quanhchóp nhằm cải thiện thời gian lành bệnh (H. 8-39). Thủ thuật Apexum chỉ được ápdụng sau khi hoàn thành việc làm sạch, tạo hình, và sát khuẩn các ống tủy và trướcthủ thuật trám bít ống tuỷ. Thiết bị thú vị này rõ ràng sẽ phải được nghiên cứubổ sung trong vài năm tới.

IV. Thiết bị đo chiều dài ống tuỷ

X quang, cảm giác tay, máuthấm trên đầu côn giấy, và kiến ​​thức về hình thái chân răng đã được sử dụng đểxác định chiều dài ống tủy. Sunada là người đã phát triển công nghệ định vịchóp điện tử, ông cho rằng các lỗ chóp có thể được định vị bằng cách sử dụng mộtdòng điện trực tiếp. Hiện nay, các máy định vị chóp điện tử được coi là mộtcông cụ chính xác để xác định chiều dài làm việc. Một nghiên cứu báo cáo rằngviệc sử dụng định vị chóp điện tử tại một phòng khám nha khoa làm tăng khả năngkiểm soát chiều dài trám bít và nhìn chung làm giảm số lượng phim X quang đượcchụp. Tuy nhiên, những thiết bị này không được coi là hoàn hảo, bởi vì một số yếutố có thể ảnh hưởng đến độ chính xác của chúng. Chân răng trẻ (chưa đóng chóp)là một ví dụ. Khi chân răng đã trưởng thành (tức là, đã hình thành một lỗ chóphẹp) và các dụng cụ có thể liên hệ với các thành ống tuỷ, độ chính xác máy địnhvị chóp điện tử được cải thiện đáng kể. Một số nhà nghiên cứu nhận thấy khôngcó sự khác biệt thống kê giữa các chân răng sống với các chân răng với mô đã hoạitử. Bởi vì sự tiêu ngót chóp chân răng xảy ra phổ biến trong các trường hợp hoạitử với các tổn thương kéo dài ở đỉnh chóp sinh trưởng, các nhà nghiên cứu cũngkết luận rằng sự tiêu chóp chân răng không tác động đáng kể đến tính chính xáccủa máy định vị chóp điện tử.

Gần đây một số bác sĩ đã ủnghộ việc sử dụng chiều dài làm việc được xác định qua máy đo điện tử thay cho việcước tính chiều dài bằng cách sử dụng vị trí của một trâm trong các ống tuỷthông qua X quang. Tuy nhiên, sử dụng kết hợp cả hai kỹ thuật đã được chứngminh là sẽ đạt kết quả chính xác hơn. Hơn nữa, X quang cũng có thể thêm thôngtin về giải phẫu cần thiết, mà có thể bị bỏ qua nếu chỉ sử dụng đơn độc máy địnhvị chóp điện tử.

     

H. 8-41: Máy định vị chóp mini SynbronEndo.                                                H. 8-40: Máy định vị chóp Root ZX với móc môi dụng cụ mang trâm.

Hai thế hệ đầu tiên của địnhvị chóp điện tử rất nhạy cảm với các thành phần trong ống tuỷ và chất bơm rửa sửdụng trong quá trình điều trị. Sự phát triển của một thuật toán gọi là phương pháp đo lường tỷ lệ (Ratio Measurement Method) đã tạo ra thếhệ thứ ba của định vị chóp. Để đi đến sự hình thành của phương pháp này, trởkháng của các ống tuỷ được đo với hai nguồn điện với tần số khác nhau, và thươngsố giữa điện thế được sử dụng và trở kháng tương ứng được xác định. Nghiên cứunày cho thấy các chất điện phân không có tác động đáng kể đến tính chính xác củaphép đo. Một số máy định vị chóp thế hệ thứ ba có thể kể đến là Endex Plus, hayApit (Osada, Los Angeles, CA), Root ZX (H. 8-40) (J. Morita, Kyoto, Japan), vàNeosono Ultima EZ (Satelec, Mount Laurel, NJ). Các thiết bị Endex Plus sử dụng cáctần số 1 kHz và 5 kHz, và cho biết vị trí của chóp dựa trên hiệu số giữa các sốđo. Root ZX phát ra dòng điện ở tần số 8 kHz và 0,4 kHz, và cho biết vị tríchóp dựa trên kết quả thương số.

H. 8-42: Máy định vị chóp mini NRG.

Một thế hệ định vị chóp thứ tư đã được giới thiệu với các đơn vị yếu tố chẩn đoán (Elements Diagnostic Unit) (H. 8-44), baogồm Apex Locator (Sybronendo), và Bingo 1020 / Ray-X4 (Diễn đàn Kỹ thuật Côngnghệ, Rishon Lezion, Israel). Máy Bingo chỉ sử dụng một trong hai tần số của nótại một thời điểm (8 Hz hoặc 400 Hz). Theo nhà sản xuất, các Elements Unit (hoạtđộng ở tần số 0,5 và 4 kHz) so sánh các thông tin về trở kháng và điện dung vớimột cơ sở dữ liệu để xác định khoảng cách giữa các trâm và đỉnh chóp. Khi đầutrâm đạt đến vị trí đỉnh chóp, máy định vị chóp sẽ phát ra tín hiệu.

Gần đây, máy định vị chóp điện tử thu nhỏ đã được giới thiệu bởiSybronendo (H. 8-41) và MedicnRG, Kibutz Afikim, Israel (Apex NRG277,278) (H.8-42).

Một máy định vị chóp thườngcó bốn phần: (1) một móc ở môi, (2) một móc ở trâm, (3) thân máy, và (4) cácdây dẫn kết nối 3 bộ phận trên. Một màn hình hiển thị cho biết mức độ tiến vềphía chóp của trâm (H. 8-40).

Những máy đo điện nói chunglà an toàn, nhưng hướng dẫn của nhà sản xuất khuyến cáo rằng chúng không nên đượcsử dụng trên những bệnh nhân có máy tạo nhịp mà không tham khảo ý kiến ​​bác sĩtim mạch của bệnh nhân. Khi được kết nối trực tiếp đến máy tạo nhịp tim trong ốngnghiệm, bốn trong số năm máy định vị chóp điện tử đã không ảnh hưởng tới chứcnăng của máy tạo nhịp tim.

H. 8-43: Thiết bị nung nóng côn System B dùng cho trám bít theo phương pháp lèn dọc và loại bỏ gutta-percha.

V. Dụng cụ trám bít ống tuỷ

Sau khi ống tủy đã được làmsạch và mở rộng đúng cách, chúng được trám bít với một vật liệu được sản xuất sẵn.Một số phương pháp trám bít có thể được áp dụng, trong đó lèn ngang và lèn dọclà hai phương pháp phổ biến nhất. Nhiều công cụ chuyên biệt có sẵn cho tất cả mọiphương pháp. Cây lèn (Spreaders) và cây nhồi (Pluggers) là hai dụng cụ quantrọng cho việc trám bít. Cây lèn là một dụng cụ thuôn, nhọn nhằm épgutta-percha sang hai bên, cho phép chèn thêm các côn gutta-percha phụ vào. Câynhồi cũng tương tự nhưng có một đầu tù. Với các kích cỡ nhỏ, cây lèn và cây nhồicó thể được sử dụng thay thế cho nhau. Những dụng cụ này có thể có cán dài(hand-held instruments) hoặc các dụng cụ cầm bằng ngón tay giống như trâm (finger-heldinstruments). Các cụ có cán dài có thể tiềm ẩn nguy hiểm vì phần làm việc gấpkhúc so với cán, tức là các đầu tác dụng không nằm trên trục dài của dụng cụ.Điều này dẫn đến lực lèn ngang mạnh ở đầu làm việc mà khó kiểm soát được nếucác dụng cụ không được vận hành một cách cẩn thận. Nguy cơ tổn thương chân răngtheo chiều dọc được giảm đi rất nhiều khi sử dụng cây lèn và cây nhồi dạng trâm.Mỗi bác sĩ phải chọn cây lèn và cây nhồi phù hợp theo thói quen làm việc. Dụngcụ tiêu chuẩn hóa có sẵn với độ thuôn giống như trâm (ví dụ, #0,02). Trong cáctrường hợp sử dụng côn gutta-percha phụ tiêu chuẩn với độ thuôn lớn (Bảng 8-2),cây lèn không theo tiêu chuẩn với độ thuôn lớn hơn đôi khi có thể được sử dụngđể đáp ứng tốt hơn.

H. 8-44: Element Unit. Kết hợp giữa hệ thống System B với gutta-percha lỏng.

Khi sử dụng cây lèn và côn gutta-percha phụ, côn phụ được lựa chọnphải đạt được độ sâu của cây lèn khi đưa vào ống tuỷ. Để thực hiện điều đó, cônphụ phải mỏng hơn và/hoặc có độ thuôn nhỏ hơn cây lèn được sử dụng. Nếu côn phụkhông đạt được chiều sâu được sử dụng, thủ thuật sẽ tạo ra khoảng trống ở đỉnh chópsau mỗi lần lèn, làm cho người thực hiện thủ thuật lầm tưởng rằng các ống tủyđược trám bít đúng.

Trong những năm gần đây, câylèn và cây nhồi đã có thể được chế tạo bằng hợp kim NiTi. Cây lèn NiTi đã chothấy sự thâm nhập sâu hơn so với các loại thép không gỉ vào các ống tuỷ cong vớiđộ cong hơn 20o khi trám bít bằng côn gutta-percha có độ thuôn #0,02.Khi côn gutta-percha độ thuôn #0,04 được sử dụng, cây lèn NiTi vẫn có hiệu quảhơn trong mọi mức độ cong.

H. 8-45: Downpack: Máy rung và nung nóng cầm tay cho pp lèn gutta-percha nóng.

Heat Carrier (máy mang côn và làm mềm côn bằng nhiệt) được dùngcho kỹ thuật trám bít theo phương pháp lèn dọc. Trước đây, heat carrier có dạngcầm tay giống như cây lèn. Chúng được dùng để truyền nhiệt cho côn gutta-perchatrong ống tủy, cho phép lèn chặt côn gutta-percha về phía chóp và phía bên. Ngàynay, Electrical Heat Carrier (nhiệt-điện) được sử dụng phổ biến hơn, có thể làmột máy độc lập như Touch ‘n Heat hay System B (Sybronendo, Orange, CA) (H.8-43), hoặc tích hợp vào các hệ thống đa chức năng như Elements (H. 8-44 )(Sybronendo). Gần đây, heat carrier dạng cầm tay có gắn pin sạc đã được giớithiệu, chẳng hạn như máy rung DownPack (Hu-Friedy, Chicago, IL) (H. 8-45) hoặcHotTip (H. 8-46) (Discus Dental, Culver City , CA). Các thiết bị này có thểnung nóng đến mức độ được kiểm soát với một hệ thống máy không dây độc lập.

Một Lentulo xoắn ốc có thểđược sử dụng để đặt sealer, cement, và thuốc băng canxi hydroxit (Ca[OH]2). CácLentulo xoắn ốc là một công cụ an toàn nếu được sử dụng một cách chính xác,nhưng nếu sử dụng không cẩn thận, nó có thể mắc kẹt vào thành ống tủy và gãy. Lentulophải được vận hành theo chiều kim đồng hồ bởi tay khoan, đưa vào ống tuỷ đúngchiều dài làm việc, sau đó rút lại 1-2 mm để chắc chắn rằng là sau đó nó có thểquay tự do mà không mắc vào thành ống tuỷ. Lentulo nên được vận hành và quay vớitốc độ chậm, đồng thời nó được rút từ từ ra khỏi ống tuỷ. Dụng cụ này có hiệuquả tốt để đưa chất dán vào ống tuỷ. Tuy nhiên, để đạt hiệu quả tối ưu, cácvòng xoắn phải càng lớn càng tốt để chất dán buộc phải đi về phía chóp, làm chovật liệu được dàn đều giữa các thành ống tuỷ và vòng xoắn của lentulo. Trâm nộinha, côn giấy, và ống tiêm cũng thường được sử dụng để đưa sealer vào trong hệthống ống tủy, nhưng chúng đều là kém hiệu quả hơn so với Lentulo nếu muốn trámbít hoàn toàn một ống tuỷ với sealer.

H. 8-46: “HotTip”: Máy nung nóng cầm tay cho pp lèn gutta-perchanóng.

VI. Thiết bị loại bỏ cản trở trong lòng ống tuỷ

Có rất nhiều các thiết bị sẵncó để loại bỏ các chướng ngại tự nhiên và nhân tạo từ bên trong ống tuỷ. Xemchương 25 để biết thêm chi tiết về các thiết bị này.

(Còn nữa…)

Nguồn: Cohen’s Pathways of the Pulp 10th Edition, Chapter 8 – Intruments, Materials and Devices

Dịch giả: Đức Thắng