Giải Phẫu Của Mắt Cá Chân

Khớp mắt cá chân, theo nghĩa hẹp, là một "bản lề" hoạt dịch giữa xương chày, xương mác và xương sên, chủ yếu cung cấp động tác gập mu bàn chân và duỗi bàn chân. Ý tưởng chính là bản lề hoạt động bên trong "chạc" của xương chày, và sự khớp chính xác quyết định sự ổn định trong khi đi bộ và chạy. [1]

Dưới tải trọng thực tế, chuyển động được phân bổ giữa một số khớp. Ngoài khớp chày sên, khớp dưới sên và dây chằng chày mác xa cũng rất quan trọng vì chúng đảm bảo sự thích nghi của bàn chân với bề mặt không bằng phẳng và điều chỉnh vị trí của xương sên trong chĩa. [2]

Sự ổn định ở đây đạt được không phải nhờ một "vỏ bọc lớn" mà là nhờ sự kết hợp giữa hình dạng xương, dây chằng và sự ổn định cơ bắp chủ động. Do đó, sự ổn định lâm sàng ở hai người có hình dạng xương giống hệt nhau có thể khác nhau do tình trạng của bộ máy dây chằng, chất lượng của gân và sự phối hợp của các cơ bắp chân. [3]

Từ góc độ trực quan và lâm sàng, mắt cá chân được biểu diễn một cách hợp lý thành bốn vùng xung quanh mắt cá: trước, bên, trong và sau. Mỗi vùng tuân theo cùng một nguyên tắc: "mốc xương cộng với dây chằng hoặc gân cộng với dây thần kinh và mạch máu", và chính bộ ba này thường giải thích được cơn đau, tiếng kêu lách cách, sưng tấy hoặc mất ổn định. [4]

Bảng 1. Các thành phần chính của phức hợp khớp mắt cá chân và các chuyển động mà chúng cung cấp

Yếu tố	Nó tạo thành cái gì?	Các chuyển động chính	Ý nghĩa thực tiễn
Khớp chày-sên	Chạc xương chày và rãnh xương sên	Gập mu bàn chân và duỗi bàn chân	Vòng lặp bước, độ ổn định khi được hỗ trợ
Khớp nối xương chày và xương mác xa	Các mối liên kết giữa xương chày và xương mác	Điều chỉnh vi mô của càng phuộc	Rất quan trọng đối với các bài tập kéo giãn "cao".
Khớp dưới xương sên	Xương sên và xương gót	Sự đảo ngược và lật ngược như một phần của chuyển động phức tạp	Sự thích nghi của bàn chân với địa hình
Hành lang gân	Niềng răng và âm đạo	Gân trượt	Nguồn gốc của viêm gân và tiếng kêu lách tách
Các bó mạch thần kinh	Các phức hợp trước và sau, các nhánh nông	Độ nhạy cảm của mô và dinh dưỡng	Nguyên nhân gây tê, nóng rát, đau do thiếu máu cục bộ

Xương và các bề mặt khớp: chạc xương chày và vai trò của xương sên

Khớp chày-sên được hình thành bởi bề mặt khớp của xương chày xa, bề mặt khớp của mắt cá chân và vòm xương sên. Cấu trúc này tạo ra một "chĩa đóng" hạn chế sự dịch chuyển sang bên và chuyển một phần tải trọng đến mắt cá chân, đặc biệt là trong quá trình gập mu bàn chân. [5]

Khớp nối giữa xương chày và xương mác ở phần xa (distal tibiofibular syndesmosis) nối liền xương chày và xương mác, đồng thời nâng đỡ mỏm lồi xương sên. Về mặt lâm sàng, một sai lệch nhỏ ở khớp nối này có thể làm thay đổi sự tiếp xúc giữa xương sên và mỏm lồi xương sên, ảnh hưởng đến cảm giác không ổn định, ngay cả khi các dây chằng bên dường như vẫn còn tương đối nguyên vẹn.

Khớp dưới xương sên nằm ở phía dưới và chịu trách nhiệm cho thành phần lật trong và lật ngoài, góp phần "tạo nên" chuyển động bản lề của mắt cá chân. Nó được hỗ trợ bởi dây chằng gian cốt sên gót và các cấu trúc khác, do đó cơn đau "dưới mắt cá chân" thường liên quan đến mức độ khớp dưới xương sên hơn là khớp sên chày. [7]

Đối với thực hành siêu âm, khu vực hốc khớp trước của khớp chày-sên rất quan trọng: ở đây dễ dàng nhất để thấy dịch tràn và sự dịch chuyển của lớp mỡ trước, cũng như đánh giá phần có thể tiếp cận của vòm xương sên khi di chuyển đầu dò theo hướng trong và ngoài. [8]

Bảng 2. Các mốc xương quanh mắt cá chân và những gì thường được đánh giá ở đó.

Địa danh	Nó nằm ở đâu?	Có gì đang đi ngang qua vậy?	Tại sao điều này lại quan trọng?
Mắt cá trong	Đầu xa xương chày	Dây chằng delta, gân giữa phía sau	Đau khi xoay cổ tay và chấn thương phức hợp khớp háng trong
Mắt cá ngoài	xương mác xa	Dây chằng bên, gân mác phía sau	Vùng chính dễ xảy ra chấn thương do lật ngược
Vòm của khối đá vụn	Phần trên của xương sên	Sụn khớp	Đánh giá tình trạng tràn dịch, tổn thương sụn và sụn khớp.
Cổ xương sên	Xương sên trước	Dây chằng chày trước bám vào vùng gần đó.	Điểm mốc quan trọng của phức hợp bên
Xương gót	Mức độ dưới xương sên	dây chằng gót chân - xương mác, gân Achilles	Viêm gân, chấn thương, đau gót chân

Hệ thống dây chằng và khớp chày mác: ổn định thụ động

Sự ổn định của mắt cá chân được đảm bảo bởi các dây chằng bên mạnh và dây chằng chày mác. Phức hợp bên bao gồm ba dây chằng chính: dây chằng chày mác trước, dây chằng gót mác và dây chằng chày mác sau, có tác dụng chống lại sự lật ngược và dịch chuyển của xương sên dưới tải trọng. [9]

Dây chằng chày mác trước được coi là quan trọng trong trường hợp bong gân lật ngược điển hình vì nó là dây chằng đầu tiên chịu tải trong một số tư thế của bàn chân. Về mặt giải phẫu, nó là một dây chằng ngắn kéo dài từ mắt cá ngoài đến cổ xương sên, và chính hình dạng này giải thích tần suất bị tổn thương của nó. [10]

Dây chằng chéo trong thường được gọi là dây chằng delta, nhưng thực chất nó là một nhóm các dải mô liên kết mắt cá trong với xương sên, xương gót và xương thuyền. Nhóm dây chằng này giúp ổn định mắt cá chân trong quá trình sấp và xoay ngoài bàn chân, và thường bị tổn thương nghiêm trọng hơn khi lực tác động vượt quá khả năng chịu lực của các dây chằng bên.

Khớp nối chày mác xa bao gồm các dây chằng chày mác trước và sau cùng với thành phần liên cốt. Chức năng của nó là nâng đỡ chạc ba xương chày, do đó tổn thương khớp nối này làm thay đổi cấu trúc khớp và cần được đánh giá riêng, ngay cả khi cảm giác sưng và đau chủ quan là ở phía bên.

Bảng 3. Dây chằng mắt cá chân: vị trí và vai trò

Tổ hợp	Các yếu tố cơ bản	Điều gì làm ổn định	Các tình huống quá tải điển hình
Bên	Khớp chày mác trước, khớp gót mác, khớp chày mác sau	Lật ngược, sự dịch chuyển ra phía trước của xương sên	Động tác giãn cơ đảo ngược trong thể thao
Trung gian	Các bó dây chằng delta	Úp sấp, xoay ngoài, ổn định trong	Chấn thương nghiêm trọng, chấn thương phối hợp
khớp chày mác	Khớp chày mác trước và sau, thành phần liên cốt	Tính toàn vẹn của chạc xương chày	Chấn thương do căng thẳng cao, chấn thương xoay
Dây chằng mu bàn chân	Xương sên lưng và các xương khác	Sự kết nối giữa mắt cá chân và phần giữa bàn chân	Đau quằn quại, càng lúc càng tiến gần đến khớp cổ chân.

Gân, màng giữ gân và bao gân: những "kênh" định hình chuyển động.

Xung quanh mắt cá chân, các gân đi qua các kênh hẹp dưới màng giữ gân duỗi, giúp giảm ma sát và ngăn ngừa sự dịch chuyển trong quá trình vận động. Phía trước, dưới màng giữ gân duỗi, là các gân của cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài và cơ duỗi ngón chân dài, với các mạch máu phía trước và dây thần kinh mác sâu chạy gần đó. [13]

Phía sau mắt cá trong là "đường hầm" trong: gân chày sau, gân cơ duỗi ngón chân dài, gân cơ duỗi ngón cái dài, cũng như các mạch máu chày sau và dây thần kinh chày nằm dưới màng giữ gân gấp. Khu vực này rất quan trọng vì viêm bao gân chày, bệnh lý gân và chèn ép thần kinh có thể gây ra các triệu chứng rất giống nhau và đòi hỏi sự phân biệt giải phẫu chính xác.

Các gân của cơ mác dài và mác ngắn đi qua phía sau mắt cá ngoài. Chúng uốn cong quanh mắt cá chân theo hình vòng cung, vì vậy trong quá trình kiểm tra siêu âm, đầu dò thường cần được nghiêng để đảm bảo chùm tia vẫn vuông góc với gân và tránh hiện tượng dị hướng, có thể mô phỏng sự đứt gãy. [15]

Gân Achilles, được hình thành do sự hợp nhất của các sợi gân từ cơ bụng chân và cơ dép, nằm ở mặt sau của gân. Nó không có bao hoạt dịch điển hình, nhưng lại có các cấu trúc trượt xung quanh và các túi hoạt dịch quanh gân gần chỗ bám vào xương gót, điều này rất quan trọng để hiểu về đau gót chân và các bệnh lý viêm gân.

Bảng 4. Các khoang gân quanh mắt cá chân

Vùng	Các gân chính	Chức năng chính	Khu vực tắc nghẽn thường xuyên
Đằng trước	Cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các ngón dài	Gập mu bàn chân, kiểm soát bàn chân trong khi bước đi	Quá tải và chèn ép khớp mắt cá chân trước
Phía trong mắt cá chân	Cơ chày sau, cơ gấp các ngón dài, cơ gấp ảo giác dài	Nâng đỡ vòm bàn chân, gập bàn chân xuống	Đau dọc theo bờ trong, rối loạn chức năng cơ chày sau.
Phía bên ngoài mắt cá chân	Xương mác dài và ngắn	Ổn định lật ngoài, kiểm soát lật ngoài	Trật khớp gân, bệnh lý gân
Mặt sau	Gân Achilles	Gập bàn chân mạnh mẽ	Viêm gân Achilles

Dây thần kinh, mạch máu và mô liên kết: nơi mà "các mô lân cận dễ bị tổn thương" đi qua

Mắt cá chân trước chứa động mạch chày trước và dây thần kinh mác sâu, chạy dọc theo các gân duỗi. Do đó, các tổn thương chiếm chỗ, viêm nhiễm hoặc giày dép chật có thể gây đau và dị cảm ở mu bàn chân. Trong các thủ thuật xâm lấn, điều quan trọng là phải xem xét các đường dẫn mạch máu và thần kinh. [17]

Vùng giữa phía sau mắt cá trong bao gồm các mạch máu chày sau và dây thần kinh chày cùng các nhánh của nó. Sự chèn ép trong kênh này có thể biểu hiện dưới dạng cảm giác nóng rát và tê ở lòng bàn chân, và viêm bao gân có thể làm tăng áp lực trong không gian hạn chế. [18]

Về phía bên, các nhánh nông của dây thần kinh và dây chằng gân rất quan trọng, ngăn không cho gân mác bị dịch chuyển. Nếu chúng không đủ, có thể xảy ra tiếng kêu lách cách và trật khớp gân không liên tục, thường dễ nhận thấy hơn trong các chuyển động năng động hơn là khi nghỉ ngơi. [19]

Màng gân bàn chân, hay còn gọi là cân gan bàn chân, là một dải mô dày kéo dài từ củ xương gót đến các ngón chân. Nó giúp nâng đỡ vòm dọc của bàn chân và thường là nguyên nhân gây đau gót chân khi bị quá tải, vì vậy việc hiểu biết về giải phẫu vùng này rất hữu ích ngay cả đối với các vấn đề về mắt cá chân.

Bảng 5. Cấu trúc thần kinh mạch máu: vị trí cần quan sát và các triệu chứng mà chúng giải thích.

Vùng	Cấu trúc chính	Những cảm xúc thường gặp trong quá trình tham gia	Điều gì có nhiều khả năng gây ra sự kích động hơn
Đằng trước	Động mạch chày trước, dây thần kinh mác sâu	Đau và dị cảm ở mu bàn chân, khó chịu ở vùng phía trước.	Giày chật, sưng tấy, chấn thương bàn chân trước
Phía trong mắt cá chân	mạch máu chày sau, dây thần kinh chày	Cảm giác nóng rát, tê bì ở lòng bàn chân, lan xuống các ngón chân.	Hẹp ống dẫn âm đạo, viêm âm đạo, sưng tấy
Bên	Các nhánh thần kinh nông, dây chằng giữ gân mác	Tiếng lách cách, đau lan sang một bên, đôi khi tê dọc theo mép ngoài.	Trật khớp gân, thay đổi sẹo của màng giữ gân.
Mặt sau	Các nhánh xung quanh gân Achilles, mạng lưới mạch máu	Đau tại vị trí bám của xương gót chân	Viêm gân, viêm bao hoạt dịch, quá tải

Giải phẫu học liên quan đến siêu âm: các mốc giải phẫu và các xét nghiệm động

Siêu âm mắt cá chân đặc biệt hữu ích cho gân, dây chằng và dây thần kinh vì nó cho phép đánh giá động và kiểm tra căng thẳng trong thời gian thực. Điều này làm cho phương pháp này hữu ích khi nghi ngờ bị rách, trật khớp hoặc mất ổn định, cũng như để so sánh với chi đối diện. [21]

Về mặt kỹ thuật, việc tiến hành kiểm tra theo từng khoang là thuận tiện. Ở khoang trước, các gân duỗi và hốc khớp trước được đánh giá, và một phần vòm xương sên có thể tiếp cận được bằng cách di chuyển đầu dò theo hướng trong và ngoài; với động tác gập bàn chân mạnh, dịch có thể dịch chuyển từ hốc trước, và điều này được tính đến khi tìm kiếm dịch tràn nhỏ. [22]

Đối với các dây chằng bên, việc chuẩn hóa vị trí bàn chân là rất quan trọng. Để hình dung dây chằng chày trước, nên nghiêng nhẹ bàn chân để kéo căng phức hợp bên và đặt đầu dò ở phần xa của mắt cá ngoài; trong trường hợp nghi ngờ, người ta sử dụng xét nghiệm siêu âm duỗi trước, trong đó việc dịch chuyển xương sên giúp "phát hiện" khuyết tật dây chằng. [23]

Đối với gân mác, động lực học là chìa khóa. Nếu nghi ngờ trật khớp không liên tục, việc quét được thực hiện ở trạng thái nghỉ ngơi và ở tư thế gập mu bàn chân và lật ngược bàn chân chống lại lực cản để phát hiện sự dịch chuyển gân nhỏ hoặc sự kéo giãn màng giữ gân. [24]

Bảng 6. Quy trình siêu âm mắt cá chân cơ bản thường bao gồm những gì

Ngăn	Cấu trúc cơ bản	Những gì được ghi lại trong phần mô tả	Các yếu tố động hữu ích
Đằng trước	Gân duỗi, hốc khớp trước	Liên tục, viêm gân, tràn dịch, viêm màng hoạt dịch	Chuyển động thụ động của bàn chân để đánh giá khả năng trượt
Bên	Gân chày trước, gân gót chân, gân mác	Tính toàn vẹn của dây chằng, tụ máu, tình trạng gân	Thử nghiệm duỗi phía trước, gây trật khớp gân.
Trung gian	Phức hợp cơ delta, gân gấp, dây thần kinh chày và mạch máu	Viêm gân, chèn ép thần kinh, bệnh lý dây chằng	Động tác ngón tay để đánh giá gân gấp
Ở phía sau	Gân Achilles, bao hoạt dịch quanh gân	Độ dày, cấu trúc, điểm bám gân, dịch trong túi	Nâng ngón chân hoặc gập lòng bàn chân để đánh giá độ căng.