Giải Phẫu Tụy Bình Thường Trên Siêu âm Qua Ngả Nội Soi.Vai Trò Bổ ...

Tóm tắt:

 Mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là mô tả giải phẫu bình thường của tụy bằng cách sử dụng  phương tiện siêu âm qua ngả nội soi và hiển thị các hình ảnh của một khối u ở tụy trên siêu âm qua ngả nội soi và CT.

Kết luận: CT và siêu âm nội soi có vai trò bổ sung cho nhau trong chẩn đoán một khối u ở tụy.

 Giới thiệu

Khối u tụy thường được phát hiện bởi chẩn đoán hình ảnh. Chẩn đoán là một công việc đòi hỏi cần kết hợp nhiều cận lâm sàng, mà trong số đó CT và siêu âm qua ngả nội soi có vai trò bổ sung cho nhau. Trong bài viết này, chúng tôi tập hợp lại những hình ảnh giải phẫu bình thường của tụy được mô tả bằng siêu âm qua nội soi, trình bày những ví dụ về hình ảnh của một khổi u tụy được chẩn đoán nhờ sự kết hợp bổ sung cả CT và siêu âm qua nội soi.

Siêu âm qua ngả nội soi:

Đầu dò siêu âm linear (tia siêu âm tỏa thẳng, theo trục ống soi) và đầu dò radial (tia siêu âm tỏa tròn, vuông góc với trục ống soi) là hai loại ống soi cơ bản được sử dụng chủ yếu. Đầu dò radial có tần số cao (7,5-12-MHz) và tạo ra một hình ảnh 360 độ ở mặt cắt ngang vuông góc với trục dài của nội soi. Bác sĩ siêu âm định hướng trong mặt phẳng quét tương đối đơn giản vì góc khảo sát hình ảnh là 360 độ. Đầu dò radial đặc biệt hữu ích cho việc khu trú hóa các thương tổn trong tạng rỗng. Hạn chế của đầu dò radial là không có khả năng thực hiện sinh thiết, hạn chế quét sâu do tần số cao, và không có chức năng Doppler. Đầu dò linear có tần số thấp hơn (5 hoặc 7,5 MHz) so với đầu dò radial, những đầu dò linear mới hơn có dải tần số từ 5-10 MHz và cho hình ảnh song song với trục dài của ống soi. Bên cạnh việc tăng khả năng thấy được các tổn thương nhỏ, tần số thấp hơn cho phép thâm nhập sâu hơn vào các mô , nên rất là hữu ích để xác định những tổn thương sâu. Các lợi ích khác phương pháp tuyến tính bao gồm có kèm chức năng Doppler màu và khả năng sinh thiết .

 Giải phẫu bình thường của tụy trên siêu âm qua ngả nội soi

Siêu âm qua ngả nội soi tuyến tụy thường ở vị trí dạ dày và tá tràng để hiển thị toàn bộ tuyến . Siêu âm qua thành dạ dày để miêu tả cổ tụy, thân và đuôi tụy ,tĩnh mạch lách, và động mạch thân tạng (Hình 1A), còn qua tá tràng thì thấy được đầu tụy, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa (Hình 1B). Mỏm móc của tụy, động mạch mạc treo tràng trên, và tĩnh mạch mạc treo tràng trên được nhìn thấy qua thành tá tràng ở đoạn DII và DIII (Hình 1C). Động mạch gan và động mạch mạc treo tràng trên có thể thấy được qua cả dạ dày lẫn tá tràng.

Hình1A-Sự xuất hiện của tuyến tụy bình thường trên siêu âm nội soi trong người đàn ông 40 tuổi khỏe mạnh. Hình ảnh ngang của siêu âm qua ngả nội soi thu được ở vị trí dạ dày cho thấy sự xuất hiện bình thường của đuôi tụy (mũi tên màu trắng) và ống tụy (mũi tên đen) Hình1B-Sự xuất hiện của tuyến tụy bình thường trên siêu âm nội soi trong người đàn ông 40 tuổi khỏe mạnh. Hình ảnh theo trục ngang của siêu âm qua ngả nội soi thu được qua cửa sổ tá tràng cho thấy đầu tụy (mũi tên đen), ống mật chủ (đầu mũi tên), và tĩnh mạch cửa (mũi tên màu trắng). Hình 1C Sự xuất hiện của tuyến tụy bình thường trên siêu âm nội soi trong người đàn ông 40 tuổi khỏe mạnh.Hình ảnh theo trục dọc siêu âm qua nội soi thu được qua cửa sổ DII và DIII cho thấy mỏm móc tụy (mũi tên đen) và động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên trắng) và tĩnh mạch mạc treo tràng trên(đầu mũi tên).

Mô tuỵ bình thường có độ phản âm đồng nhất . Ống tụy được nhìn thấy trong thân tụy dưới dạng cấu trúc hình ống không phản âm. Đường kính của ống tụy tuân theo “quy tắc 3-2-1”-có nghĩa là, đường kính của ống tụy không được vượt quá 3 mm ở đầu tụy, 2 mm ở thân tụy, và 1mm ở đuôi tụy. Giới hạn trên bình thường cho đường kính của ống mật chủ khoảng tầm 6-7 mm ,ở những người lớn tuổi, tăng đến 10 mm được chấp nhận là bình thường .Hình ảnh ống mật chủ, ống tụy, và tĩnh mạch cửa gần như song song với nhau ở vùng đầu tụy là một mốc quan trọng được gọi là “dấu hiệu ngăn xếp” (stack sign) .Tĩnh mạch lách xuất hiện như là một cấu trúc hình ống không phản âm, dài, thẳng ở phía sau thân tụy và là điểm mốc tốt nhất để xác định thân tụy. Nhu mô tụy nằm giữa ống soi và tĩnh mạch lách. Động mạch lách có thể được phân biệt với tĩnh mạch lách dựa vào đường đi của nó quanh co hơn.Những nguyên nhân  có thể làm thay đổi hình dạng đồng nhất của nhu mô tụy bao gồm viêm tụy cấp và mãn và tình trạng tụy nhiễm mỡ tăng theo tuổi.

Đánh giá một khối u Tụy

Các khối u ở tụy bao gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư tế bào đảo tụy, và các khối u di căn. Ung thư biểu mô tuyến tụy chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các khối u tụy (90%), trong khi ung thư tế bào đảo tụy chỉ chiếm có 2-5% Những khối này thường là những tổn thương có độ phản âm giảm không đồng nhất được bao quanh bởi nhu mô tụy có độ phản âm bình thường và đồng nhất. (Hình 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 3C). Trên CT có cản quang, carcinom tế bào tuyến tụy thường có hình ảnh giảm đậm độ, trong khi ung thư tế bào đảo tụy thường tăng sinh mạch máu so với nhu mô tụy bình thường khi chụp ảnh ở phase đã tiêm thuốc cản quang.

Hình 2B ung thư tuyến tụy khó thấy ởngười đàn ông 49 tuổi có biểu hiện vàng da không đau. CT cản quang cho thấy ống mật chủ dãn(mũi tên đen) và cắt cụt đột ngột (mũi tên màu trắng) trong đầu tụy.

Hình 3C-Ung thư tụy khó nhìn thấy trên CT ở người đàn ông 80 tuổi có ống tụy hẹp trên ERCP. Hình ảnh trục ngang trên siêu âm qua ngả nội soi cho thấy hình ảnh khối u tụy giảm đậm độ không đồng nhất.

Hình 2A-ung thư tụy tiềm ẩn trong người đàn ông 49 tuổi có biểu hiện vàng da không đau. CT bụng cản quang cho thấy ống mật chủ dãn (đầu mũi tên) và vùng giảm đậm độ khó phát hiện (mũi tên) ở đầu tụy, những phát hiện này gợi ý có một khối u tiếp giáp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên (ngôi sao).

Hình 2C ung thư tụy tiềm ẩn trong người đàn ông 49 tuổi có biểu hiện vàng da không đau. Hình ảnh theo trục ngang trên siêu âm qua nội soi cho thấy một khối 2.8cm có độ phản âm giảm (mũi tên đen) ở đầu tuyến tụy và mỏm móc và sự tương quan với tĩnh mạch mạc treo tràng trên và hợp lưu tĩnh mạch cửa (mũi tên màu trắng). TU = khối u tụy. Hình 3A-ung thư biểu mô tuyến tụy không nhìn thấy trên CT ở người đàn ông 80 tuổi với ống tụy ống hẹp được thấy trên ERCP. Hình ảnh CT cản quang cho thấy ống tụy tăng đậm độ nhẹ (mũi tên) ở thân và đuôi tụy. Hình 3B-ung thư tuyến tụy không nhìn thấy trên CT ở người đàn ông 80 tuổi với ống tụy hẹp được tìm thấy trên ERCP. CT có cản quang thu được ở lát cắt thấp hơn ở hình 3A đã có sự tăng đậm độ nhẹ ống tụy ở đầu tụy (mũi tên).

(Vài hình ảnh mô tả sự bổ sung cho nhau giữa Siêu âm qua ngả nội soi và CT trong đánh giá U tụy)

Theo kinh nghiệm của chúng tôi, chúng tôi nhận thấy siêu âm qua ngả nội soi cực kỳ hữu ích ở những bệnh nhân có kết quả CT cho thấy những nghi ngờ, nhưng lại không thể chẩn đoán rõ ràng về một khối u tụy. Những trường hợp này có một khối rõ hoặc mờ với đậm độ giảm so với nhu mô tụy bình thường, và có hoặc không hình ảnh viền tụy phình ra ( Hình 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 3C), ống tụy hay ống mật chủ bị cắt cụt cũng là một dấu hiệu gợi ý dù rằng không có hình ảnh rõ ràng của một khối. Siêu âm qua ngả nội soi đã được chứng minh là có độ nhạy cao hơn so với CT đối với các khối u tụy nhỏ hơn 3 cm (Hình 2A, 2B, 2C, 3A, 3B, 3C). Ngoài ra, siêu âm qua ngả nội soi có thể kèm theo sinh thiết tổn thương tụy cùng lúc.

Chẩn đoán hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán giai đoạn ung thư tuyến tụy và đánh giá khả năng khối u có thể cắt bỏ được hay không . Những trường hợp không được cắt bỏ khối u là khi đã xâm lấn vào cấu trúc mạch máu chính, thường là động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên,(Hình 2A, 2B, 2C); hoặc khi đã xâm lấn các tạng lân cận, chẳng hạn như dạ dày, lá lách, và đại tràng, hoặc đã di căn xa.

CT và siêu âm nội soi đã được chứng minh là có vai trò bổ sung trong việc đánh giá trước phẫu thuật một bệnh nhân có u tụy. Siêu âm qua ngả nội soi đã được chứng minh là tốt hơn CT về mặt mô tả khối u. Mặc dù cả hai CT và siêu âm qua ngả nội soi có giới hạn về độ nhạy phát hiện sự xâm lấn mạch máu, CT đã được chứng minh là chính xác hơn trong việc dự đoán khả năng phẫu thuật cắt bỏ u.Theo DeWitt et al.Trong thực hành lâm sàng, nếu một khối u tụy được mô tả bởi CT là có khả năng phẫu thuật, siêu âm nội soi trước phẫu thuật có lẽ là không cần thiết trừ khi cần xác nhận lại mô tụy.

Viêm tụy cấp hoặc viêm tụy tự miễn là những trường hợp mà lẫn siêu âm qua ngả nội soi và CT đều có thể hiểu sai là một khối u. (Hình  7A, 7B). Hình ảnh của viêm tụy tự miễn trên CT bao gồm một tuyến tụy phồng to đều hay không đều, một bờ viền giống nang tụy, và sự tăng quang của thành ống mật. Một tuyến tụy to đều hoặc chỉ có một khối u ở trung tâm là các chỉ điểm của viêm tụy tự miễn trên siêu âm qua ngả nội soi. Ngược lại, ung thư biểu mô lan tỏa đôi khi có thể được chẩn đoán nhầm là viêm tụy mạn trên siêu âm qua ngả nội soi vì xuất hiện sự giảm âm đồng nhất. (Hình 8A, 8B, 8C).

Hình 7A-Viêm tụy cấp xuất hiện như một khối u tụy trên CT ở người phụ nữ 49 tuổi với đau bụng và siêu âm qua ngả nội soi bình thường. Hình ảnh CT cho thấy một khối u đầu tụy giảm đậm độ nhẹ, khó xác định (mũi tên). Hình 7B- Viêm tụy cấp xuất hiện như một khối u tụy trên CT ở người phụ nữ 49 tuổi với đau bụng và siêu âm qua ngả nội soi bình thường. Hình ảnh theo trục ngang siêu âm qua nội soi cho thấy không có bất thường đầu tụy. CBD = ống mật chung, HỢP = đầu tụy. Hình 8A-Ung thư biểu mô tuyến tụy lan tỏa có hình ảnh giống với viêm tụy mạn trên siêu âm qua ngả nội soi ở người đàn ông 65 tuổi có sụt cân. Hình ảnh theo trục ngang trên siêu âm qua nội soi cho thấy thân tụy có độ phản âm giảm đồng nhất(mũi tên). Nội soi siêu âm chẩn đoán là viêm tụy mãn tính.

Hình 8B Ung thư biểu mô tuyến tụy lan tỏa có hình ảnh giống với viêm tụy mạn trên siêu âm qua ngả nội soi ở người đàn ông 65 tuổi có sụt cân. CT có cản quang cho thấy khối u tụy lan tỏa (mũi tên) phủ quanh động mạch thân tạng (đầu mũi tên).

Hình 8C Ung thư biểu mô tuyến tụy lan tỏa có hình ảnh giống với viêm tụy mạn trên siêu âm qua ngả nội soi ở người đàn ông 65 tuổi có sụt cân. CT có cản quang thấy hình ảnh di căn gan với nhiều hình tròn tăng đậm độ.

Kết luận

Các khối u tụy thường được nhận ra dễ dàng bởi bác sĩ đọc kết quả, nhưng việc chẩn đoán  lại thường là một thách thức. Việc sử dụng kết hợp của CT và siêu âm qua nội soi có thể cải thiện khả năng mô tả bản chất khối u và phân biệt các tổn thương lành tính và ác tính. Các bác sĩ  chẩn đoán hình ảnh nên nhận thức được  những điểm mạnh, hạn chế, và những sai sót của cả hai kỹ thuật. Khi được sử dụng đúng cách, CT và siêu âm nội soi có vai trò bổ sung trong việc chẩn đoán các đặc tính của các u tụy.

Tham khảo:

Complementary roles of CT and endoscopic ultrasound in evaluating a pancreatic mass. Goldberg J, Rosenblat J, Khatri G, Schwender B, Kaushik N, Katz D, Hines J. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20308501

Chia sẻ:

• Twitter
• Facebook

Thích Đang tải...

Có liên quan