Hẹp động Mạch Thận

Tỷ lệ mắc bệnh hẹp động mạch thận phụ thuộc định nghĩa được dùng và quần thể dân số được quan sát. Bệnh lý này phổ biến hơn ở những bệnh nhân cao tuổi có những yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác so với dân số chung.

Siêu âm Doppler thận có thể phát hiện hẹp chỉ khi động mạch thu hẹp hơn 60%. Hansen và cộng sự sử dụng siêu âm để khám 870 người trên 65 tuổi và phát hiện một tổn thương (chít hẹp hơn 60%) là 6.8%.

Chụp mạch (trực tiếp, cắt lớp vi tính, hoặc cộng hưởng từ) có thể phát hiện hẹp ít-nhiều. Do đó, nhiều nghiên cứu về chụp mạch định nghĩa hẹp động mạch thận khi hẹp trên 50% và bệnh nguy hiểm khi hẹp trên 70%. Nhiều chuyên gia tin rằng hẹp 1 bên phải trên 70% mới gây ra nguy cơ ảnh hưởng đến thận.

Các nghiên cứu tỷ lệ chụp mạch được tiến hành chỉ với những bệnh nhân đã từng chụp do nhiều nguyên nhân khác nhau như bệnh mạch vành hoặc mạch ngoại vi là những vùng thường có nguy cơ cao hẹp động mạch thận. Trong một ví dụ, hẹp động mạch thận được phát hiện từ 11% đến 28% những bệnh nhân đã từng đặt catheter vào tim để chẩn đoán.

Không có một nghiên cứu nào về tỷ lệ lưu hành hẹp động mạch thận được tiến hành ở dân số chung. Dữ liệu chăm sóc y tế chỉ ra rằng từ 1999 đến 2001 tỷ lệ hẹp động mạch thận là 3.7 trên 1,000 bệnh nhân-năm. Holley và cộng sự, ở nhóm mổ đại thể, phát hiện hẹp động mạch thận hơn 50% ở 27% những bệnh nhân trên 50 tuổi và ở 56.4% những bệnh nhân tăng huyết áp. Tỷ lệ lưu hành là 10% ở những bệnh nhân huyết áp không tăng.

CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Cần nghĩ tới hẹp động mạch thận khi lâm sàng có các biểu hiện sau.

-Khởi phát tăng huyết áp trước tuổi 30.

-Khởi phát tăng huyết áp nặng sau tuổi 55, khi mà tăng huyết áp này liên quan đến bệnh thận mạn hoặc suy tim.

-Tăng huyết áp kèm theo có tiếng thổi ở bụng.

-Tăng huyết áp không kiểm soát được huyết áp.

-Tăng huyết áp kháng trị.

-Tăng huyết áp ác tính.

-Tăng natri máu hoặc suy giảm chức năng thận sau khi điều trị bằng thuốc ức chế hệ RAAS.

-Không giải thích được chênh lệch kích thước thận hoặc nguyên nhân gây suy thận.

-Phù phổi cấp.

Tất cả các bệnh nhân với các tình huống lâm sàng nghi ngờ hẹp động mạch thận ở trên nên thăm khám đầy đủ để loại trừ các nguyên nhân gây tăng huyết áp thứ phát khác và nên được theo dõi huyết áp lưu động.

NGUYÊN NHÂN HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Khoảng 90% trường hợp hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch. Các mảng xơ vữa được tạo thành từ chất béo, cholesterol và các vật liệu khác tích tụ trên thành mạch máu, bao gồm mạch máu thận. Điều này dẫn tới thu hẹp đường kính lòng mạch máu.

Hiếm gặp hơn, hẹp động mạch thận có thể được gây ra bởi một tình trạng gọi là bệnh loạn sản xơ cơ. Bệnh lý này do các tế bào trong thành của các động mạch có sự tăng trưởng bất thường. Thường gặp nhiều ở phụ nữ và người trẻ tuổi.

Ngoài ra có một số bệnh lý gây tổn thương nội mạc mạch máu và gây viêm mạch cũng làm hẹp động mạch thận như bệnh Takayasu.

NHỮNG AI CÓ NGUY CƠ?

Những yếu tố liên quan đến nguy cơ cao phát hiện hẹp động mạch thận ở một nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh bao gồm:

-Tuổi cao

-Nữ giới

-Tăng huyết áp

-Bệnh ba thân động mạch vành

-Bệnh động mạch ngoại vi

-Bệnh thận mạn tính

-Đái tháo đường

-Hút thuốc lá

-Lượng cholesterol trọng lượng phân tử cao thấp

-Dùng ít nhất 2 lại thuốc tim mạch

-Tỷ lệ lưu hành hẹp động mạch thận ở quần thể có nguy cơ thay đổi từ 3% đến 75% tuỳ theo nghiên cứu.

Tỷ lệ lưu hành của hẹp động mạch thận ở quần thể có nguy cơ
Quần thể	Tỷ lệ (%)
Từng chụp động mạch vành không kèm chụp động mạch thận Với hẹp 1 bên >50% Với hẹp 1 bên >75% Với hẹp cả 2 bên Với bệnh thận mạn tính Bắt đầu lọc máu Với bất thường phình động mạch chủ Với bệnh động mạch ngoại vi Với bệnh đái tháo đường kèm theo tăng huyết áp Với tăng huyết áp kháng trị, từng chụp mạch	6.3-11 1.8-4.8 0.8-4.0 15 12 40.8 33.1 25 20 3.2

TIẾN TRIỂN CỦA HẸP THƯỜNG NHƯ THẾ NÀO?

Những tỷ lệ được báo cáo về tiến triển của những tổn thương xơ vữa động mạch thận thay đổi phụ thuộc vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh được dùng và lý do thực hiện.

Trong những nghiên cứu sử dụng siêu âm Duplex, thường những tổn thương nhỏ hơn 60% tiến triển lớn hơn 60% trên 3 năm. Nguy cơ tắc toàn bộ một động mạch có liên quan thấp và phụ thuộc vào mức độ nặng của hẹp: 0.7% nếu nền của hẹp dưới 60% và 2.3% nếu nền hẹp cao hơn.

Trong một nghiên cứu chuyên đề vào năm 1984, Schreiber và cộng sự so sánh những phim chụp động mạch liên tiếp trong khoảng trung bình 52 tháng của 85 bệnh nhân không tiến hành can thiệp mạch. Sự hẹp tiến triển ở 37 bệnh nhân (44%), và tới hẹp hoàn toàn ở 14 bệnh nhân (16%). Ngược lại, một nghiên cứu năm 1998 đã phát hiện tiến triển ở 11.1% trong hơn 2.6 năm, ở những bệnh nhân cao tuổi, phụ nữ và những người có sẵn bệnh động mạch vành ở nguy cơ cao.

Sự khác nhau ở tỷ lệ tiến triển của hai nghiên cứu có thể do chỉ định chụp khác nhau ( những trường hợp lâm sàng nghi ngờ và chụp thường quy trong chụp động mạch vành), như là mức độ hẹp tại thời điểm chẩn đoán. Cũng như, khi những nghiên cứu này được tiến hành, một vài bệnh nhân đang uống thuốc statin. Tuy nhiên, những nghiên cứu tương tự, nếu lặp lại, có thể cho thấy tỷ lệ tiến triển thấp hơn.

Cuối cùng, tiến triển của hẹp động mạch thận không tương quan với sự xấu đi của chức năng thận.

BỐN THỂ LÂM SÀNG CỦA HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Hẹp động mạch thận có thể ở một trong bốn thể sau:

Hẹp không có biểu hiện lâm sàng. Bởi hẹp động mạch thận thường được phát hiện ở những cao tuổi, những người thường mắc tăng huyết áp vô căn và bệnh thận mạn tính do những nguyên nhân khác, nó được phát hiện ngẫu nhiên mà hoàn toàn không có biểu hiện lâm sàng.

Tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận được xác định như một bệnh tăng huyết áp do tăng thường trực hoạt động của các hooc môn thần kinh để đáp ứng sự giảm tưới máu từ hẹp động mạch thận. Hẹp động mạch thận ước tính là nguyên nhân gây tăng huyết áp chỉ 0.5% đến 4% những bệnh nhân tăng huyết áp, hoặc ở 26% những bệnh nhân tăng huyết áp thứ phát.

Thiếu máu thận rất khó để xác định vởi thiếu máu đơn độc hiếm khi biểu hiện tổn thương ảnh hưởng đến thận. Con đường hoạt hóa các hooc môn thần kinh và tổn thương vi mạch thận được cho là đóng góp vào sự stress oxi hóa và xơ hóa. Những hiện tượng này có thể giải thích tại sao hẹp ở mức độ giống nhau dẫn đến mức độ tổn thương thận khác nhau ở từng người bệnh và tại sao mức độ hẹp không liên quan đến mức độ rối loạn chức năng thận. Hơn nữa, hẹp dẫn đến tổn thương thận không thể đảo ngược nhưng ổn định. Một điều trước đó không gây ngạc nhiên rằng, trong những nghiên cứu ở những quần thể không lựa chọn (ví dụ, những nghiên cứu bao gồm những bệnh nhân ở tất cả những thể bệnh của hẹp động mạch thận, không chỉ những người có khả năng hưởng lợi), là tới 2/3 những ca can thiệp mạch thận không có lợi ích lâm sàng.Như một hệ quả, nếu chúng ta xác định thiếu máu thận do hẹp động mạch thận kèm rối loạn chức năng thận không do nguyên nhân khác, chúng ta có thể ước tính quá cao sự thịnh hành của thiếu máu thận, dẫn đến kỳ vọng quá cao vào đáp ứng của sự tái cấp máu.

Phù phổi cấp tái phát là một thể bệnh ít phổ biến, thường xảy ra ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên trầm trọng hoặc hẹp một bên mà động mạch đó cấu máu cho một quả thận hoạt động chức năng duy nhất. Hầu hết bệnh nhân có tăng huyết áp nặng (huyết áp tâm thu trung bình 174-207 mmHg) và chức năng thận kém.Sự liên quan giữa phù phổi cấp và hẹp động mạch thận hai bên lần đầu tiên được ghi nhận vào năm 1998 bởi Pickering và cộng sự, những người trong một loạt những các khác nhau cho thấy rằng từ 82% đến 92% bệnh nhân mắc phù phổi cấp tái phát và hẹp động mạch thận hai bên sơ với 20% đến 65% những bệnh nhân mắc những thể bệnh khác. Sau đó, hàng loạt các trường hợp chứng thực phát hiện này: 85% đến 100% những bệnh nhân hẹp động mạch thận và phù phổi cấp bị hẹp 2 bên.

HẬU QUẢ CỦA HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Kỳ vọng sống của những bệnh nhân hẹp động thận không kèm theo bệnh thận mạn bị giảm, hầu hết các bệnh nhân tử vong là do các biến cố tim mạch. Những bệnh nhân mà bệnh tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối thì có tỷ lệ tử vong cao hơn.

ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN

Điều trị nội khoa

Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, các biện pháp thay đổi lối sống và điều trị nội khoa vẫn là nền tảng trong điều trị bệnh lý hẹp động mạch thận. Hầu hết các nhóm thuốc hạ huyết áp đều có hiệu quả trong việc kiểm soát huyết áp và làm giảm quá trình tiến triển của bệnh hẹp động mạch thận. Hầu hết bệnh nhân hẹp động mạch thận đều dung nạp với nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể. Trong một nghiên cứu quan sát lớn cho thấy ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể cho thấy giảm tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận. Tuy nhiên nhóm thuốc này là chất giãn mạch có thể gây giảm áp lực thủy tĩnh trong cầu thận đủ để làm giảm mức lọc cầu thận thoáng qua và gây tăng nồng độ creatinin, vì vậy khi dùng nhóm thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể phải theo dõi chức năng thận thật cẩn thận. Nhóm thuốc này vẫn có thể dùng cho bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên hoặc trên bệnh nhân có 1 thận, việc cho thuốc ở những bệnh nhân này phải theo dõi thật chặt chẽ. Huyết áp thích hợp trong bệnh cảnh này thì chưa rõ ràng, có thể sẽ cần 1 đích huyết áp cao hơn ở những bệnh nhân hẹp động mạch thận nặng để duy trì đầy đủ tưới máu thận thông qua chỗ hẹp. Tuy nhiên chỉ có một tỉ lệ rất ít số bệnh nhân tiến triển đến suy thận ở những bệnh nhân điều trị nội khoa. Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ - ACC / AHA, Hội Tim mạch Châu Âu - ESC đều ưu tiên điều trị nội khoa là phương pháp điều trị đầu tay cho bệnh hẹp động mạch thận. Các thuốc được khuyến cáo sử dụng bao gồm các thuốc ức chế men chuyển, các thuốc chẹn thụ thể Angiotension và thuốc chẹn kênh canxi đề điều trị bệnh hẹp động mạch thận một bên. Hội Tim mạch Châu Âu đề nghị theo dõi sát chức nặng thận cho những bệnh nhân hẹp động mạch thận hai bên nặng, hẹp động mạch thận ở người có một thận chức năng duy nhất khi bắt đầu dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ARB.

ACC / AHA cũng khuyến nghị dùng thuốc chẹn beta để điều trị tăng huyết áp liên quan đến bệnh hẹp động mạch thận. ESC khuyến cáo việc sử dụng các chất chống kết tập tiểu cầu là một phần của điều trị nội khoa.

Statin liên quan đên cải thiện tỉ lệ sống còn, làm chậm quá trình tiến triển của tổn thường cũng như làm giảm sự tái hẹp sau khi đặt stent mạch thận.

Tái tưới máu động mạch thận

Các hướng dẫn của ACC / AHA khuyến nghị tái thông mạch qua da ở bệnh nhân mắc RAS có ý nghĩa huyết động và bất kỳ điều nào sau đây:

-Suy tim sung huyết tái phát hoặc phù phổi đột ngột không rõ nguyên nhân (mức khuyến cáo I).

-Đau thắt ngực không ổn định (mức khuyến cáo IIa)

-Tăng huyết áp kháng trị hoặc tăng huyết áp ác tính hoặc tăng huyết áp với thận nhỏ ở một bên mà không giải thích được và không dung nạp với thuốc (mức khuyến cáo IIa).

Ngoài ra, can thiệp mạch thận qua da là cần thiết cho các bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính tiến triển và hẹp động mạch thận cả hai bên hoặc hẹp động mạch thận một bên đối với một thận duy nhất còn chức năng và có thể cân nhắc can thiệp đối với hẹp động mạch thận một bên với suy thận mạn tính. ESC cũng khuyến nghị tái thông tưới máu ở những bệnh nhân mắc bệnh loạn sản xơ cơ có triệu chứng thiếu máu tạng.

ACC / AHA và ESC đề nghị đặt stent thận cho hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch (mức khuyến cáo I).

ACC / AHA đưa ra mức khuyến cáo cấp I cho phẫu thuật nong bóng bằng đặt stent bailout nếu cần thiết cho các tổn thương loạn sản cơ xơ; trong khi ESC đề nghị các bác sỹ nên cân nhắc nong bóng bằng hoặc đặt stent cho bệnh nhân mắc hẹp động mạch thận và suy tim sung huyết tái phát hoặc phù phổi đột ngột và chức năng tâm thất trái được bảo tồn (mức khuyến cáo IIb).

Dựa trên đánh giá của hội đồng chuyên gia về dữ liệu khoa học, SCAI đã kết luận rằng những bệnh nhân sau đây có nhiều khả năng được hưởng lợi từ đặt stent động mạch thận:

-Hội chứng suy tim (phù phổi cấp hoặc hội chứng mạch vành cấp tính)

-Tăng huyết áp không được kiểm soát bởi ba hoặc nhiều loại thuốc ở liều dung nạp tối đa

-Hẹp động mạch thận hai bên hoặc hẹp nặng động mạch thận ở một thận duy nhất có chức năng trong đó huyết áp hoặc rối loạn chức năng thận có thể được kiểm soát bằng điều trị nội khoa.

SCAI kết luận rằng những bệnh nhân mắc bất kỳ bệnh nào sau đây thường không phải là ứng cử viên tốt cho đặt stent động mạch thận:

-Hẹp động mạch thận ở mức nhẹ hoặc trung bình (dưới 70%).

-Giảm tưới máu thận trong thời gian quá dài.

-Tắc hoàn toàn động mạch thận.

ACC / AHA đưa ra khuyến cáo mức độ I cho phẫu thuật tái tưới máu mạch thận cho các chỉ định sau:

-Loạn sản cơ, đặc biệt ở những người biểu hiện bệnh phức tạp hoặc macroaneurysms

-Hẹp động mạch thận ở nhiều động mạch thận nhỏ hoặc phân nhánh chính của động mạch thận chính.

-Hẹp động mạch thận do xơ vữa kết hợp với tái tạo động mạch chủ.

ESC đưa ra khuyến cáo mức độ IIb để xem xét phẫu thuật tái tưới máu mạch thận ở bệnh nhân được sửa chữa động mạch chủ hoặc giải phẫu phức tạp các động mạch thận hoặc sau khi thất bại trong điều trị can thiệp mạch thận.

ThS.BS. Lê Anh Tuấn - Viện Tim mạch Việt Nam.