NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐẶT STENT HẸP ĐỘNG ...

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐẶT STENT HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA

by admin · February 24, 2019

Luận án NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐẶT STENT HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA.Hẹp động mạch thận (ĐMT) là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất và có thể điều trị được của tăng huyết áp (THA) thứ phát, trong đó nguyên nhân xơ vữa động mạch vữa chiếm 70-90%. Nghiên cứu điều tra dựa trên cộng đồng bằng siêu âm Doppler cho thấy tỷ lệ hẹp ĐMT do xơ vữa là 6,8% ở người trên 65 tuổi và tỷ lệ mắc mới là 3,7%0 năm [63], [80]. Hẹp ĐMT do xơ vữa là một bệnh lý tiến triển, mức độ hẹp lòng mạch nặng dần theo thời gian, có thể dẫn đến tắc hoàn toàn [22].

MÃ TÀI LIỆU	CAOHOC.2017.01256
Giá :	50.000đ
Liên Hệ	0915.558.890

Hẹp ĐMT là yếu tố nguy cơ độc lập gây tăng tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch chính [31]. Trước hết, hẹp ĐMT gây THA và ở bệnh nhân có sẵn THA, nó làm THA trở nên khó kiểm soát. Hẹp ĐMT hai bên khiến cho việc dùng thuốc hạ huyết áp (HA) trở nên khó khăn vì các thuốc nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin II (Ang II) bị chống chỉ định trong trường hợp này. Một nghiên cứu thuần tập theo dõi 4350 bệnh nhân, ghi nhận tỷ lệ tử vong ở nhóm có hẹp ĐMT là 16,6% so với nhóm không có hẹp ĐMT là 6,3%, nghiên cứu này cũng cho thấy, hẹp ĐMT tăng 3-3,5 lần các biến cố tim mạch khác bao gồm: đau thắt ngực không ổn định, suy tim mất bù, đột quị và bệnh mạch máu ngoại vi [45]. Đối với tử vong chung, một nghiên cứu khác cho thấy, hẹp ĐMT do xơ vữa là yếu tố nguy cơ độc lập với tỷ suất chênh (OR) là 3,8 cao hơn cả tiền sử nhồi máu cơ tim (OR= 1,53), suy tim mất bù và EF < 30% (OR= 2,1), đái tháo đường (OR= 1,7) [106]. Hẹp ĐMT thận do xơ vữa, nếu kéo dài sẽ gây ra bệnh lý thận thiếu máu cục bộ với teo thận và suy thận mạn [7], [55], [115]. Những tiến bộ gần đây về chẩn đoán hình ảnh, điều trị nội khoa và kỹ thuật tái thông ĐMT bằng can thiệp qua da đã làm thay đổi bức tranh của bệnh lý hẹp ĐMT trong hai thập kỷ qua trên phương diện chẩn đoán và điều trị. Siêu âm duplex ĐMT với đặc tính không xâm lấn, dễ áp dụng, ít tốn kém đã giúp việc tầm soát hẹp ĐMT ở các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao trở nên dễ dàng hơn, nhờ đó tỷ lệ phát hiện bệnh lý hẹp ĐMT cũng ngày càng nhiều hơn; bên cạnh đó chụp mạch máu cắt lớp điện toán (CTA) đa lát cắt và chụp mạch máu cộng hưởng từ (MRA) cũng là những phương tiện chẩn đoán không xâm lấn và tương đối chính xác hẹp ĐMT. Chụp mạch máu cản quang bằng phương pháp xóa nền (DSA) giúp chẩn đoán chình xác mức độ và vị trì hẹp ĐMT cũng như các tổn thương kèm theo của động mạch chủ bụng góp phần lựa chọn phương pháp điều trị thìch hợp. Điều trị hẹp ĐMT nói chung và hẹp ĐMT do xơ vữa nói riêng cũng có nhiều thay đổi nhờ vào những tiến bộ trong phẫu thuật mạch máu, sự ra đời kỹ thuật tái thông mạch máu qua da cũng như các thuốc hạ HA mới. Vào thập niên 1940, cắt thận là phương pháp duy nhất để điều trị THA do hẹp ĐMT, đến giữa thập niên 1960, các nhà phẫu thuật mạch máu bắt đầu tái thông ĐMT bằng phương pháp cắt bỏ nội mạc. Năm 1978, Grüntzig lần đầu tiên nong ĐMT bằng bóng, năm 1985 stent bằng thép không rỉ được sử dụng góp phần giảm tỷ lệ tái hẹp và bóc tách mạch máu sau nong bóng [123]. Những cải tiến gần đây về dụng cụ và kỹ thuật đã giúp cho tái thông ĐMT bằng nong bóng và/hoặc đặt stent trở nên đơn giản và an toàn, do đó hiện nay phương pháp này đã thay thế phẫu thuật trong hầu hết các trường hợp và ngày càng được chỉ định rộng rãi. Về mặt lý thuyết, tái thông ĐMT sẽ phục hồi tưới máu thận nhờ vậy làm giảm HA, bảo tồn chức năng thận, giảm các biến cố tim mạch và tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên, khác với hẹp ĐMT do loạn dưỡng sợi cơ, trong hẹp ĐMT do xơ vữa có tỷ lệ không nhỏ HA và chức năng thận không cải thiện sau tái thông [35], [54], [143]. Do vậy, cho đến nay vẫn còn nhiều bất đồng về chỉ định tái thông trong hẹp ĐMT do xơ vữa, các thầy thuốc tim mạch can thiệp ủng hộ điều trị tái thông, trong khi đó các thầy thuốc nội thận lại phản đối [32], [43]. Do có tỷ lệ thất bại về mặt cải thiện HA và chức năng thận sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa, nên một số thăm dò giúp tiên đoán kết quả tái thông ĐMT đã được đánh giá và nghiên cứu như: nồng độ renin máu tĩnh mạch thận bị hẹp, bất thường thận đồ sau uống captopril, phân suất dự trữ dòng máu thận (RFFR) và chỉ số trở kháng (RI) của ĐMT được đánh giá bằng siêu âm duplex. Trong các thăm dò này, siêu âm duplex đo RI là biện pháp dễ thực hiện, không xâm lấn và ít tốn kém nhất. Các nghiên cứu của Rademacher và Crutchley cho thấy trị số RI trên 0,8 có giá trị cao dự báo kết quả tái thông không có lợi, trái lại, Zeller và cộng sự lại cho thấy RI không đáng tin cậy, HA và chức năng thận vẫn cải thiện sau tái thông ngay cả trong trường hợp RI cao [39], [126], [173]. Ở nước ta, nghiên cứu của Đỗ Xuân Thụ tại Viện Tim Bạch Mai ghi nhận 23% bệnh nhân bị hẹp động mạch vành có hẹp trên 50% ĐMT, một nghiên cứu khác của Nguyễn Văn Trì và cộng sự cũng cho thấy tỷ lệ cao hẹp ĐMT ở bệnh nhân hẹp động mạch vành có kèm THA [4], [6]. Đầu những năm 2000 cùng với sự ra đời của các đơn vị-khoa tim mạch can thiệp ở một số bệnh viện, kỹ thuật can thiệp ĐMT qua da bằng bóng và/hoặc đặt stent đã được áp dụng trong điều trị các trường hợp hẹp ĐMT nói chung, trong đó có hẹp ĐMT do xơ vữa. Võ Thành Nhân đã nghiên cứu kết quả về mặt kỹ thuật và mức độ cải thiện HA trong đặt stent ĐMT trong bệnh lý hẹp ĐMT do tất cả các nguyên nhân [2]. Tuy vậy, chưa có nghiên cứu nào về kết quả của phương pháp đặt stent ĐMT trong bệnh lý hẹp ĐMT do xơ vữa cũng như các yếu tố tiên đoán kết quả có lợi của biện pháp tái thông. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá tỷ lệ thành công và biến chứng của thủ thuật đặt stent trong tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa. 2. Xác định hiệu quả của tái thông ĐMT bằng phương pháp đặt stent về mặt HA và chức năng thận. 3. Khảo sát giá trị tiên đoán của RI về kết quả tái thông bằng đặt stent ĐMT. DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 1. Lê Thành Ản (2013), “Giá trị của chỉ số trở kháng trong dự báo kết quả tái thông hẹp động mạch thận do xơ vữa động mạch”, Tạp chí Y Học Việt Nam, Số 1 (412), tr. 114-116. 2. Lê Thành Ản (2013), “Đánh giá kết quả tái thông hẹp động mạch thận do xơ vữa bằng stent”, Tạp chí Y Học Thực Hành, Số 10 (881), tr. 24-27. TÀI LIỆU THAM KHẢO NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐẶT STENT HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN DO XƠ VỮA Tiếng Việt 1. Huỳnh Văn Minh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Huy Dung (2008), “Khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp ở người lớn”, Tim Mạch Học Việt Nam, 50, tr.235-295. 2. Võ Thành Nhân (2004), “Can thiệp động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp do hẹp động mạch thận”, Y Học Tp Hồ Chí Minh, 8, tr.116-123. 3. Nguyễn Quang Quyền (1995), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr. 35¬ 39. 4. Đỗ Xuân Thụ (2006), Tỷ lệ hẹp động mạch thận ở bệnh nhân có chỉ định chụp động mạch vành, Luận văn thạc sỹ, khóa XII, Trường Đại học Y Khoa Hà Nội. 5. Nguyễn Văn Trí (2005), “Xác định giá trị chẩn đoán của siêu âm Doppler động mạch thận ỏ bệnh nhân tăng huyết áp có đối chứng với chụp mạch”, Y học Tp Hồ Chí Minh, 9, tr. 28-34 6. Nguyễn Văn Trí, Huỳnh Thị Nguyệt Phượng (2010), “Mối liên quan giữa tăng huyết áp và hẹp động mạch thận ở bệnh nhân tăng huyết áp kèm bệnh mạch vành”, Y Học Tp Hồ Chí Minh, 14, tr. 50 – 54. Tiếng Anh 7. Adamczack M, Wiecek A. (2012), “Ischemic nephropathy: pathogenesis and treatment”, Nefrologia, 32, pp. 432-438. 8. Axelrod DA, Fendrick AM, Carlos RL et al. (2003), “Percutaneous stenting of incidental unilateral renal artery stenosis: decision analysis of cost and benefits”, JEndovasc Ther, 10, pp. 546-566. 9. Bates MC, Rashid M, Campbell JE et al. (2006), “Factors influencing the need for target vessel revascularization after renal artery stent”, J Endovasc Ther, 13, pp. 569-577. MỤC LỤC

Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, sơ đồ v MỞ ĐẦU 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5 1.1. Giải phẫu động mạch thận 5 1.2. Nguyên nhân hẹp động mạch thận 7 1.3. Dịch tễ học hẹp động mạch thận do xơ vữa 8 1.4. Giải phẫu học hẹp động mạch thận do xơ vữa 9 1.5. Sinh lý bệnh hẹp động mạch thận do xơ vữa 10 1.6. Chẩn đoán hẹp động mạch thận 14 1.7. Điều trị hẹp động mạch thận do xơ vữa 17 1.8. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan 33 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38 2.1. Đối tượng nghiên cứu 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu 39 2.4. Các bước tiến hành 41 2.5. Định nghĩa một số thông số lâm sàng và cận lâm sàng quan trọng cần đánh giá và theo dõi 44 2.6. Phương pháp xử lí số liệu 52 2.7. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 53 Chương 3 KÉT QUẢ NGHIÊN CỨU 54 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc và bệnh kèm 54 3.2. Các thông số siêu âm duplex động mạch thận trước đặt stent 58 3.3. Tổn thương động mạch thận trên hính ảnh chụp động mạch thận chọn lọc 63 3.4. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt kỹ thuật 65 3.5. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp 68 3.6. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt chức năng thận 71 3.7. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent động mạch thận về mặt HA ….74 3.8. RI và một số yếu tố tiên đoán kết quả đặt stent về mặt chức năng thận 78 Chương 4 BÀN LUẬN 82 4.1. Đặc điểm nhân trắc và lâm sàng 82 4.2. Kết quả chụp và tái thông động mạch thận về mặt kỹ thuật 86 4.3. Kết quả đặt stent động mạch thận về mặt huyết áp 89 4.4. Kết quả chức năng thận 91 4.5. Vai trò của RI trong tiên đoán hiệu quả về huyết áp và chức năng thận sau đặt stent động mạch thận 94 4.6. Biến chứng 106 4.7. Tái hẹp 109 4.8. Hạn chế nghiên cứu 110 KẾT LUẬN 111 KIẾN NGHỊ 112 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Phụ lục 1: Bảng thu thập dữ liệu Phụ lục 2: 2.1: Kỹ thuật làm siêu âm 2.2: Chụp và đặt stent động mạch thận 2.3: Điều trị nội khoa Phụ lục 3: Minh họa một trường hợp tái thông hẹp động mạch thận do xơ vữa bằng phương pháp đặt stent Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân  : American Heart Association/ American College of Cardiology Hội tim Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ : Angiotensin I : Angiotensin II : Body mass index. Chỉ số khối cơ thể : Computerized Tomography Angiography Chụp mạch cắt lớp điện toán : Digital Subtraction Angiography. Chụp mạch kỹ thuật số xóa nền : Động mạch thận : Đái tháo đường : End diastolic velocity. Vận tốc cuối tâm trương : European Society of Cardiology. Hội Tim châu Âu : Huyết áp : Low Density Lipoprotein Cholesterol : Magnetic Resonance Angiography. Chụp mạch cộng hưởng từ : Odds Ratio. Tỷ suất chênh : Pressure Gradient. Chênh áp qua tổn thương : Peak systolic velocity. Vận tốc tâm thu tối đa : Renin-angiotensin-aldosterone system Hệ renin-agiotensin-aldosterone : Renal Aortic Ratio Tỷ lệ vận tốc tâm thu động mạch thận và động mạch chủ : Renal Fraction of Flow Reserve. Phân suất dự trữ lưu lượng dòng máu thận : Resistive index. Chỉ số trở kháng : Tăng huyết áp. Bảng 1.1. Chẩn đoán phân biệt hẹp ĐMT do xơ vữa 7 Bảng 1.2. Tỷ lệ hẹp ĐMT ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành 8 Bảng 1.3. Những dấu hiệu gợi ý hẹp ĐMT do xơ vữa 14 Bảng 1.4. So sánh giá trị của một số phương pháp chẩn đoán không xâm lấn hẹp ĐMT 16 Bảng 1.5. Tỷ lệ thành công đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật 24 Bảng 1.6. Kết quả tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa bằng stent đối với HA và chức năng thận theo một số nghiên cứu 25 Bảng 1.7. Tỷ lệ tái hẹp sau đặt stent ĐMT 28 Bảng 2.1. Phân độ THA 45 Bảng 2.2. Phân giai đoạn bệnh thận mạn 46 Bảng 2.3. Phân loại albumin niệu 49 Bảng 2.4. Phân độ chỉ số khối cơ thể 51 Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc chung 54 Bảng 3.2. Phân độ chỉ số khối cơ thể 56 Bảng 3.3. Các hình thái lâm sàng bệnh mạch vành 56 Bảng 3.4. Phân loại bệnh mạch vành theo số nhánh bị tổn thương 57 Bảng 3.5. Các biện pháp tái thông mạch vành đã được thực hiện 57 Bảng 3.6. Thông số siêu âm duplex ĐMT 58 Bảng 3.7. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI > 0,8 59 Bảng 3.8. RI và một số yếu tố liên quan 59 Bảng 3.9. Kích thước trung bình hai thận 62 Bảng 3.10. Kích thước thận ở nhóm có và không có hẹp ĐMT 62 Bảng 3.11. Những dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng gợi ý hẹp ĐMT Bảng 3.12. Phân bố bên tổn thương 64 Bảng 3.13. Phân bố vị trí tổn thương trên ĐMT 64 Bảng 3.14. Mức độ hẹp ĐMT 64 Bảng 3.15. Chỉ định đặt stent ĐMT 65 Bảng 3.16. Sự kết hợp các chỉ định tái thông ĐMT 66 Bảng 3.17. Thành công và thất bại đặt stent ĐMT về mặt kỹ thuật 66 Bảng 3.18. Thông số thủ thuật stent ĐMT 66 Bảng 3.19. Biến chứng thường gặp 67 Bảng 3.20. Phân độ THA trước đặt stent 68 Bảng 3.21. Các nhóm thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent 69 Bảng 3.22. Phân loại kết quả HA sau đặt stent ĐMT 69 Bảng 3.23. Trị số HA trước và sau đặt stent 71 Bảng 3.24. Giai đoạn bệnh thận mạn trước đặt stent 71 Bảng 3.25. Phân loại kết quả chức năng thận 72 Bảng 3.26. HA tâm thu ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI > 0,8 74 Bảng 3.27. HA tâm trương ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI > 0,8 74 Bảng 3.28. Kết quả HA sau đặt stent ĐMT ở hai nhóm 75 Bảng 3.29. Giá trị tiên đoán kết quả đặt stent ĐMT về mặt HA của một số yếu tố qua phân tích hồi quy đơn biến 76 Bảng 3.30. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán kết quả HA sau đặt stent ĐMT 77 Bảng 3.31. Creatinine máu trước đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI > 0,8 78 Bảng 3.32. eGFR trước đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI < 0,8 và RI > 0,8 ….78 Bảng 3.33. Giá trị tiên đoán kết quả đặt stent ĐMT về mặt chức năng thận của một số yếu tố 80 Bảng 3.34. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán kết quả chức năng thận sau đặt stent ĐMT 81 Bảng 4.1. Các dấu hiệu nghi ngờ hẹp ĐMT theo Perloff 84 Bảng 4.2. Kết quả HA sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa theo một số tác giả 90 Bảng 4.3. Kết quả chức năng thận sau tái thông hẹp ĐMT do xơ vữa theo một số tác giả 92 Bảng 4.4. Giá trị OR của một số yếu tố trong tiên đoán kết quả chức năng thận xấu sau tái thông qua phân tích hồi quy đa biến của một số nghiên cứu 105 Bảng 4.5. Tóm tắt giá trị tiên đoán kết quả chức năng thận sau tái thông của chỉ số RI theo một số tác giả 106 Bảng 4.6. Tần suất các biến chứng stent ĐMT theo kết quả phân tìch gộp từ 10 nghiên cứu 106 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị ĐTĐ2 54 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 55 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu 55 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ mắc bệnh mạch vành kèm hẹp ĐMT 56 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ suy tim sung huyết 57 Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân có RI > 0,8 58 Biểu đồ 3.7. Mối tương quan giữa RI và eGFR 60 Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa RI và tuổi bệnh nhân 60 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa RI và thời gian bị THA 61 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa RI và trị số HA trung bình 61 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thận bị giảm kích thước 62 Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ có biến thể bất thường giải phẫu ĐMT 65 Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ tái hẹp 67 Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ THA kháng trị trước đặt stent 68 Biểu đồ 3.15. Số lượng thuốc hạ HA được sử dụng trước đặt stent 69 Biểu đồ 3.16. Số lượng thuốc hạ HA trước sau tái thông ở tất cả bệnh nhân 70 Biểu đồ 3.17. Số lượng thuốc hạ HA trước và sau đặt stent ở nhóm bệnh nhân có cải thiện HA 70 Biểu đồ 3.18. Creatinine máu trước và sau đặt stent 72 Biểu đồ 3.19. e GFR trước và sau đặt stent 73 Biểu đồ 3.20. Kết quả HA sau đặt stent ĐMT ở nhóm bệnh nhân có RI <0,8 và RI > 0,8 75 Biểu đồ 3.21. Kết quả chức năng thận sau đặt stent ở hai nhóm bệnh nhân có RI <0,8 và RI > 0,8 79 DANH MỤC CÁC HINH • Trang Hình 1.1. Tương quan giải phẫu ĐMT 6 Hình 1.2. Phân chia ĐMT tại rốn thận 6 Hình 1.3. Tái thông động mạch bị hẹp do xơ vữa bằng bóng 20 Hính 1.4. Cơ chế tái thông lòng mạch bằng stent 20 Hính 1.5. Cấu trúc stent dạng sợi dây dành cho ĐMT 21 Hính 1.6. Hính ảnh phổ Doppler ĐMT và chỉ số RI bính thường 30 Hính 1.7. Hính ảnh phổ Doppler và chỉ số RI > 0,8 31 Hính 2.1. Máy chụp mạch DSA- Khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. 39 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 1.1. Cơ chế THA do hẹp ĐMT 11 Sơ đồ 1.2. Sinh lý bệnh bệnh thận thiếu máu cục bộ theo Textor và Garovic 12 Sơ đồ 1.3: Sinh lý bệnh hội chứng mất bù tim mạch do hẹp ĐMT do xơ vữa theo Dluhy và Wright 13 Sơ đồ 1.4. Các bước chẩn đoán hẹp ĐMT theo Jaff 17 Sơ đồ 2.1. Các bước theo dõi bệnh nhân 43 MỞ ĐẦU

Tags: cao học y khoahẹp động mạch thậnhẹp động mạch thận do xơ vữaKẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐẶT STENTluận án tiến sĩ y họctài liệu y học

You may also like...

• 

  Nghiên cứu tổng hợp một số tác nhân quang hoạt từ β-cyclodextrin để  ứng dụng trong phân tích các chất quang hoạt bằng phương pháp điện di mao quản

  August 13, 2018

  by admin · Published August 13, 2018

• 

  Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả của phẫu thuật Frey trong điều trị viêm tụy mạn kèm sỏi tụy

  July 11, 2018

  by admin · Published July 11, 2018

• 

  Thực trạng năng lực phát hiện, quản lý điều trị một số bệnh không lây nhiễm tại các trạm y tế của thành phố Hà Nội và hiệu quả một số giải pháp can thiệp, 2016 – 2019

  December 6, 2020

  by admin · Published December 6, 2020