Hình ảnh Ngoại Tâm Thu Thất, Nhĩ (trên Thất) điện Tâm đồ

Biên tập viên: Trần Tiến Phong

Đánh giá: Trần Trà My, Trần Phương Phương

Theo thuyết cổ điển, ngoại tâm thu là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát ra đột xuất và lớn hơn bình thường từ một ổ nào đó của cơ tim bị kích thích.

Trong thực nghiệm hay khi mổ lồng ngực, người ta có thể gây ra ngoại tâm thu một cách dễ dàng bằng cách chạm một vật nhọn vào bất kỳ một điểm nào đó của cơ tim.

Như vậy, trên điện tâm đồ, ta thấy ngoại tâm thu là những nhát bóp “lạ kiểu” xen kẽ đây đó vào dòng các nhát bóp giống nhau của nhịp cơ sở.

Khi xung động xuất phát:

Từ tâm thất, thì ta gọi là ngoại tâm thu thất rất hay gặp trong lâm sàng.

Từ tâm nhĩ, thì gọi là ngoại tâm thu nhĩ hay ngoại tâm thu trên thất ít gặp hơn.

Để phân biệt với các sóng của các nhát bóp cơ sở, người ta đánh thêm dấu phẩy vào các sóng của ngoại tâm thu, thí dụ P’, R’, Q’R’S’…

Ngoại tâm thu thất

Ngoại tâm thu thất là một nhát bóp có những tính chất sau:

Thất đồ QRS’ giãn rộng (≥ 0,13s), trát đậm, có móc, với STT’ trái chiều, nghĩa là ở chuyển đạo nào QRS’ dương thì ST’ chênh xuống và T’ âm và ngược lại: đó là một hình dạng méo mó trông khác hẳn các nhát bóp cơ sở nên rất dễ nhận biết. Đặc biệt là biên độ của ngoại tâm thu thường cao hơn hẳn phức bộ cơ bản do hình thái khử cực của ngoại tâm thu bắt đầu từ một bên tâm thất (bị kích động) làm tăng số lượng các tế bào âm tính (đã khử cực) đối lập với các tế bào dương tính (còn cực) ở phía tâm thất bên kia, do đó mà sản sinh ra một sức điện động lớn hơn. Nhưng điều đó không có nghĩa

là nhát bóp sẽ mạnh hơn. Trái lại, nó còn yếu hơn vì khử cực bất thường đó không đồng đều, hơn nữa lại quá sớm, chưa đủ thời gian để đầy tâm thất.

Hình dạng đó có thể giống hình blốc nhánh phải (ngoại tâm thu thất trái, nó có tiên lượng nặng hơn) hay giống blốc nhánh trái (ngoại tâm thu thất phải) hay biến dạng linh tinh trên cùng một chuyển đạo (ngoại tâm thu nhiều dạng với tiên lượng nặng hơn nữa).

Cũng có khi nó “lai” nửa trước giống ngoại tâm thu (giãn rộng, biến dạng), nửa sau giống QRS bình thường (thanh, mảnh). Người ta gọi đó là nhát bóp hỗn hợp vi do một xung động xoang và một xung động từ ổ ngoại lai cùng đồng thời tiến vào khử cực thất sinh ra. Vì thế, nhát bóp hỗn hợp bao giờ cũng “sớm” rất ít (RR’ ≈ RR).

Thất đồ đó phải sớm, nghĩa là nếu ta đo khoảng cách RR’ (từ nhát bóp đi liền trước ngoại tâm thu đến ngoại tâm thu), ta sẽ thấy nó ngắn hơn một khoảng RR của nhịp cơ sở (RR’ < RR): đây là một tính chất bắt buộc phải có, nếu không có thì không gọi là ngoại tâm thu.

Khoảng RR’ đó được gọi là khoảng ghép của ngoại tâm thu. Trong đa số trường hợp trên cùng một bản điện tâm đồ các khoảng ghép của tất cả các ngoại tâm thu đều bằng nhau: người ta gọi đó là hiện tượng khoảng ghép không đổi. Trường hợp khoảng ghép thay đổi và ngoại tâm thu nhiều dạng thì gọi là ngoại tâm thu nhiều ổ, nó có tiên lượng rất xấu.

Ở đa số trường hợp, ta có nghỉ bù sau ngoại tâm thu, nghĩa là nếu ta đo khoảng R’R (từ ngoại tâm thu đến nhát bóp đi liền sau nó), ta sx thấy nó dài hơn một khoảng RR cơ sở, đủ mức bù cho sự ngắn lại của khoảng ghép RR’. Tóm lại, nếu đo thẳng khoảng RR’R, ta sẽ thấy nó dài đúng gấp đôi một khoảng RR cơ sở.

Riêng ở những ca nhịp chậm, đôi khi ta thấy không có nghỉ bù mà khoảng RR’R cũng chỉ dài bằng một khoảng RR cơ sở: ở đây ngoại tâm thu coi như chỉ lọt vào giữa hai nhát bóp cơ sở bình thường chứ không thủ tiêu một nhát bóp cơ sở nào. Trường hợp này được gọi là ngoại tâm thu xen kẽ.

Trường hợp là ngoại tâm thu nghỉ bù, ta có thể thấy đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu, có một sóng P nó có thể rơi vào bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ mà không có liên hệ gì với nó.

Hơn nữa, ta thấy khoảng cách từ sóng P đó tới sóng P trước nó đều bằng một khoảng PP cơ sở, và nếu P đứng trước QRS’ thì khoảng PQ’ bao giờ cũng nhỏ hơn 0,12s.

Ngoại tâm thu trên thất

Ngoại tâm thu trên thất là một nhát bóp có những tính chất sau:

Thất đồ QRST’ rất giống các thất đồ của nhịp cơ sở; vì thế, nhiều người không chú ý và không phát hiện ra ngoại tâm thu nhĩ.

Nhưng cũng có khi, QRS’ lại giãn rộng với STT’ trái chiều, giống như ngoại tâm thu thất, đây là loại ngoại tâm thu trên thất có dẫn truyền lệch hướng. Cũng có khi thất đồ QRST’ biến hẳn, chỉ còn lại mỗi sóng P’: ta gọi là ngoại tâm thu trên thất bị blốc. Hai loại này là do ngoại tâm thu xuất hiện quá sớm nên vấp phải tình trạng trơ tương đối của truyền thất do nhát bóp trước sinh ra.

Mọi thất đồ có kèm một sóng P’ sớm (nghĩa là PP’ < PP), nhiều khi sớm đến nỗi chồng lên cả T của nhát bóp trước như một cái móc của nó.

Sóng P’ này thường là biến dạng (có móc, dẹt, âm) với hình dạng khác với P cơ sở.

Sóng P’ này có thể đứng trước QRST’ với PR’ ngắn lại hay dài ra, hoặc đứng sau QRST’ hoặc chui mất hút vào trong QRST’ (ngoại tâm thu nút giữa).

Khoảng cách từ ngoại tâm thu đến nhát bóp sau nó dài đúng bằng một khoảng RR cơ sở: người ta gọi đó là ngoại tâm thu dịch nhịp; nhưng ở phần lớn các ca, RR’ hơi dài hơn RR, nghĩa là trung gian giữa dịch nhịp và nghỉ bù.

Như vậy, ta thấy rõ chính sự vắng mặt của khoảng nghỉ bù là có giá trị chẩn đoán nhất vì nó chứng minh là có sự tham gia của nhĩ.

Nguyên do: ngoại tâm thu (nhất là ngoại tâm thu thất) là một chứng rất phổ biến trong lâm sàng và có thể do nguyên nhân thực tổn hay cơ năng.

Ngoại tâm thu thực tổn thường đi kèm với nhồi máu cơ tim hoặc một bệnh cơ tim hay van tim. Nó không mất đi và có khi tăng nhiều lên khi gắng sức. Nó có thể: nhiều ổ, có biên độ thấp, có QRS giãn quá 0,16s, có nhánh nội điện chậm nhiều, có Q rộng, có sóng một pha STT hỗn hợp…

Ngoại tâm thu cơ năng phần lớn là do rối loạn thần kinh thực vật (tim dễ bị kích động) hay do một phản xạ từ bộ tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu, đường mật. Ngoại tâm thu cơ năng bao giờ cũng giảm đi hay mất hẳn khi làm gắng sức.

Ngoài ra, ngoại tâm thu còn có thể do: thiếu oxy, dùng digitalis, quinidin, procainamid, thuốc gây mê.