Ngoại Tâm Thu Thất: Cập Nhật Chẩn đoán Và điều Trị – Phần I

MỞ ĐẦU:

Ngoại tâm thu thất (NTTT) là dạng rối loạn nhịp tim thường gặp nhất, có thể xảy ra trên những người có hoặc không có bệnh tim. Lượng giá và điều trị NTTT là một vấn đề thách thức và phức tạp. Ý nghĩa và tầm quan trọng của NTTT phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng và bệnh tim cơ bản. Trên những người khỏe mạnh bình thường, NTTT đơn giản thường không có gì nguy hiểm. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân có bất thường cấu trúc ở tim, NTTT thường có liên quan chặt chẽ đến khả năng làm tăng nguy cơ đột tử.

Phương pháp đánh giá và điều trị NTTT đã có sự thay đổi rất lớn trong một thập kỷ qua. NTTT thường dẫn đến nhịp nhanh thất, sau đó diễn tiến xấu trở thành rung thất. Đây là cơ chế phổ biến gây nên đột tử do tim. Chính vì vậy, khuyến cáo điều trị trong những năm từ 1970 đến 1990 là cố gắng loại bỏ hoàn toàn NTTT xảy ra sau NMCT. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới đây đã cho thấy rằng việc điều trị nhằm loại bỏ NTTT bằng các thuốc chống loạn nhịp hiện có đã làm tăng nguy cơ tử vong mà không đem lại một lợi ích nào có thể đo lường được.

Do vậy, để có một quyết định xử trí đúng đối với NTTT trên từng trường hợp, ta cần phải tìm hiểu và tiếp cận vấn đền này từ cơ chế bệnh sinh, nguyên nhân, chẩn đoán xác định, phân loại và đánh giá mức độ nguy hiểm của NTTT theo quan điểm hiện nay.

I. ĐẠI CƯƠNG:

I.1. Định nghĩa: NTTT là ổ tạo nhịp ngọai vị nằm ở thất, đặc trưng bằng nhát bóp đến sớm và biến dạng (QRS > 0,12 s), các xung động ngoại vị thường  xuất phát từ những vùng ở đầu xa trong hệ thống His-Purkinje.

Một số tên gọi khác: Phức bộ thất đến sớm, nhát bóp thất đến sớm, ổ phát nhịp ngoại vị ở tâm thất (Ventricular ectopics).

i.2. Đặc điểm:

A. đơn giản (simple): khi là ngoại tâm thu đơn ổ và tần suất không thường xuyên.

B. Phức tạp (complex):

1. Xuất hiện vào sóng T (thời kỳ nguy hiểm).

2. Lặp lại (repetitive) ≥ 02 ngoại tâm thu thất liên tiếp.

3. Nhịp đôi.

4. Thường xuyên ( > 20 ngoại tâm thu thất /giờ).

5. Đa ổ.

Tất nhiên ngoại tâm thu đơn giản tiên lượng tốt hơn ngoại tâm thu phức tạp.

I.3. Tuổi và giới:

Gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở tuổi 50-70 tuổi.

Nam gặp nhiều hơn nữ.

i.4. Sinh lý bệnh:

Có rất ít nghiên cứu nhằm đánh giá sinh lý bệnh NTTT trên con người. Hầu hết những gì mà ta biết được đều xuất phát từ những nghiên cứu trên súc vật.

NTTT thể hiện sự tăng hoạt tính của tế bào tạo nhịp ở thất. Các cơ chế có thể là tự  động tính gia tăng, vào lại và cơ chế nảy cò (Trigger):

* Vòng vào lại xảy ra khi có một vùng bị block một chiều trong các sợi Purkinje và vùng thứ hai có dẫn truyền chậm. Trong quá trình hoạt hoá thất, vùng dẫn truyền chậm kích hoạt phần bị block của hệ thống sau khi phần còn lại của thất đã hồi phục, gây nên nhịp NTTT (Hình 1). Điển hình là vòng vào lại xảy ra khi có tổ chức dẫn truyền chậm nằm kế bên tổ chức bình thường. Tổ chức dẫn truyền chậm ở đây có thể là do cơ tim bị phá huỷ ví dụ như  trong trường hợp NMCT thành sẹo. Vòng vào lại có thể gây ra nhịp NTTT đơn độc hay khởi phát cơn nhịp nhanh thất kịch phát.

Hình 1: Sơ đồ vòng vào lại. Phân nhánh hình Y của hệ thống Purkinje vào cơ thất được mô tả trong các hình A, B, C. Nhánh bên phải (vùng mờ) có thời gian trơ dài hơn nhánh bên trái.

– Với tốc độ kích thích chậm (S1), sự dẫn truyền tiếp diễn bình thường qua cả 2 sợi Purkinje, dẫn đến sự gặp nhau trong sợi cơ thất.

– Một kích thích sớm hơn (S2), dẫn đến block trong sợi Purkinje bên nhánh phải và chậm dẫn truyền bên nhánh trái, xung động dẫn truyền xuống cơ thất và quay trở lại vị trí block ban đầu nhưng không qua được, bởi vì ở đây chưa hồi phục hoàn toàn tính kích thích.

– Một kích thích sớm hơn nữa (S3), lại bị block bên nhánh trái, làm dẫn truyền chậm hơn xuống nhánh trái, giúp có đủ thời gian cho vị trí block ban đầu bên phải hồi phục, cho phép xung động được dẫn truyền qua, tạo thành vòng vào lại.

* Gọi là nhịp đập khởi kích (lẩy cò) là do quá trình sau khử cực được khởi kích bởi các điện thế hoạt động đi trước. Hiện tượng sau khử cực được khởi kích bởi xung động đi trước có thể dẫn đến sự hoạt hoá sớm tâm thất nếu như kích thích đạt tới ngưỡng, và gây nên NTTT. Hiện tượng sau khử cực có thể xảy ra ngay trong giai đoạn tái cực (sau khử cực sớm) hoặc sau khi tái cực xong (sau khử cực muộn). Các hiện tượng sau khử cực xảy ra sớm thường gây nên NTTT liên quan đến nhịp tim chậm. Tuy nhiên tình trạng này cũng có thể xảy ra trong bệnh lý thiếu máu cơ tim và rối loạn điện giải.

* Tự động tính là khả năng tự khử cực của một số tế bào cơ tim biệt hoá để đạt đến điện thế ngưỡng khởi đầu một điện thế hoạt động. Tự động tính gia tăng chứng tỏ có một ổ ngoại vị của các tế bào phát nhịp tồn tại trong thất đã đang trong tình trạng giảm điện thế ngưỡng. Nhịp cơ bản của tim đã nâng các tế bào này tới ngưỡng và khởi phát nhịp đập từ ổ ngoại vị. Những mô hình nghiên cứu trên súc vật cho thấy, cơ chế tại chỗ mà không có bằng chứng của vòng vào lại lớn (macro-entry) có vai trò rất quan trọng gây nên các rối loạn nhịp thất trong bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ. Tự động tính gia tăng có thể do các rối loạn điện giải hoặc do thiếu máu cơ tim.

I.5. Tần suất:

– NTTT được phát hiện ở những người có bệnh tim lẫn người khỏe mạnh bình thường.

– Ở những người khỏe mạnh tuổi trung niên thực hiện ECG Holter thường qui cho thấy trên 60% có NTTT. Đối với những Bệnh nhân có tiền sử NMCT, hơn 80% có NTTT trên ECG Holter.

– NTTT xuất hiện với tần suất 0,8% qua thống kê trong tổng số các trường hợp đo ECG thường quy.

– Dạng NTTT phức tạp cũng không phải hiếm gặp. Một nghiên cứu được thực hiện trên 50 sinh viên Y khoa đang khỏe mạnh bình thường cho thấy 25 người có ít nhất 1 NTTT trong 24 giờ (50%), trong số này:

* 6 người có NTTT đa dạng,

* 3 người có NTTT dạng R trên T (R-on-T PVCs),

* 1 người có NTTT nhịp đôi,

* và 1 người có 5 NTTT liên tiếp tạo thành nhịp nhanh thất.

– Các trường hợp NTTT phức tạp hay đi kèm với NTTT thường xuyên. Tuy nhiên nhịp nhanh thất và NTTT phức tạp cũng có thể xảy ra trên những Bệnh nhân không có NTTT thường xuyên.

– NTTT xuất hiện rất phổ biến trên những bệnh nhân có bệnh tim. NTTT xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân NMCT và đa số là NTTT phức tạp.

II. THỂ LÂM SÀNG:

II.1. Ở người khỏe mạnh:

+ Vài NTTT xuất hiện ở người khỏe mạnh mỗi ngày.

+ Với việc sử dụng Monitor ECG tỉ lệ NTTT biến thiên trong vài nhóm dân khoẻ mạnh như sau:

– 1 % (55/904) ở các lứa tuổi khác nhau.

– 86% (trong số 267 người nam và nữ) > 60 tuổi.

– 76% ở người 85 tuổi khoẻ mạnh.

– 20% trong số 101 người già khoẻ mạnh có ít nhất 10 NTTT/1 giờ cả lúc bắt đầu và sau 5 năm nghiên cứu.

– NTTT phức tạp ở 35% người nam > 80 tuổi không có tiền sử NMCT hay đau ngực ở Malmo, Sweden.

+ Khi NTTT ở người không có bệnh tim > 100 lần/ngày, tỷ lệ NTTT phức tạp tăng. Tuy nhiên, nó không xuất hiện thường xuyên ở hầu hết người không có bệnh tim. Ngoại tâm thu đa ổ xuất hiện 10%, 2 nhịp liên tục 4%, nhịp đôi 2%, ở người già hơn số NTTT đa ổ tăng tới 25%, 2 nhịp liên tục tới 8 %

II.2. Bệnh nhân bệnh mạch vành:

+ Nhồi máu cơ tim (NMCT):

– NTTT xuất hiện ở hầu hết bệnh nhân NMCT và đa số là NTTT phức tạp (Bảng 1). NTTT thất phức tạp xuất hiện càng nhiều ở người già, có tắc nghẽn ĐMV hay thiếu máu cơ tim dai dẳng hơn và có đặc điểm:

* Tiền sử NMCT hay suy tim xung huyết.

* Men tim tăng nhiều.

* ST chênh lên hay xuống nhiều trên ECG.

* Phân xuất tống máu thấp.

Bảng 1: Xác định NTTT bằng Computer và theo dõi cơ bản ở 31 bệnh nhân NMCT

Loạn nhịp	Xác định tự động (%)	Theo dõi cơ bản (%)
Tất cả các nhịp	100	64,5
Tất cả các nhịp phức tạp	93,5	16,1
Đa ổ	87,1	6,5
Liên tục	77,4	13
Nhịp đôi	25,8	9,1
R/T	13	3,2

– Tỷ lệ NTTT nhiều hơn ở bệnh nhân điều trị tiêu sợi huyết thành công so với những người  không sử dụng hay sử dụng không thành công tiêu sợi huyết.

– Xuất hiện sớm sau NMCT và giảm dần theo thời gian và tiếp tục xuất hiện cả khi bệnh nhân đang nằm viện hay xuất viện.

+ Sau NMCT:

– 36% bệnh nhân hồi phục sau NMCT có < 1 NTTT/giờ.

– 20% bệnh nhân có NTTT thường xuyên ( >20 lần / giờ). Tần  suất NTTT tăng ở những người có tiền căn NMCT, suy tim xung huyết, người già.

– Khi NTTT xuất hiện trong tần số > 20 lần/phút, bệnh nhân thường có NTTT phức tạp trong thời điểm ghi và 05 tháng sau này. Tỷ lệ NTTT nguy hiểm thấp ở trẻ em sống sót sau NMCT và thường do bất thường ĐMV trái xuất phát từ  ĐMV phải.

+ Bệnh động mạch vành (ĐMV) mạn: có tỷ lệ NTTT nhiều hơn so với    người không có bệnh ĐMV mạn.

– Đau thắt ngực:

* Thường có NTTT, kể cả NTTT nguy hiểm nhiều hơn người không có bệnh tim. NTTT có thể xảy ra ở người có thiếu máu cơ tim yên lặng, nhưng loạn nhịp xuất hiện thường hơn trong cơn thiếu máu có triệu chứng so với cơn thiếu máu không có triệu chứng. Số lượng NTTT tăng không có ý nghĩa trong giai đoạn ST chênh xuống ghi được trên Holter. So với bệnh nhân  đau thắt ngực không có loạn nhịp, BỆNH NHÂN đau thắt ngực kèm loạn nhịp có tần suất cơn đau nhiều hơn, ST chênh xuống nhiều hơn và kéo dài hơn.

* Những bệnh nhân hay có loạn nhịp NTTT trong cơn đau thắt ngực:

. Chức năng thất trái giảm.

. ST chênh lên ở thành trước thoáng qua.

. Có NTTT tương đối thường xuyên lúc nghỉ (>14 lần/ngày).

– Đau thắt ngực Prinzmetal:

* Cả NTTT đơn giản và phức tạp đều xuất hiện trong cơn co thắt mạch vành.

* Khoảng 10-20% cơn đau thắt ngực biến thái.

* Thường xảy ra trong giai đoạn co mạch hơn là giãn mạch.

* Bệnh nhân đau thắt ngực Prinzmetal phát triển NTTT trong cơn gây ra bởi thuốc Ergonovin thường có loạn nhịp tương tự như trong cơn đau tự phát.

– Tiền sử NMCT:

* Bệnh nhân có tỷ lệ NTTT nhiều hơn bệnh nhân đau thắt ngực.

* Những bệnh nhân thường có NTTT là:

. Suy tim sung huyết.

. Bệnh nhân có dùng lợi tiểu.

+ Hồi phục sau ngưng tim:

– Xảy ra ở bệnh nhân ngừng tim do rung  thất và những người với loạn nhịp NTTT phức tạp. Thường có tiền sử NMCT hay suy tim xung huyết từ trước so với những người không có NTTT.

+ Người có  yếu tố nguy cơ:

* Đàn ông với yếu tố nguy cơ động mạch vành như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, hay hút thuốc lá ít nhất 20 năm thường có NTTT đa ổ hơn những người không có yếu tố nguy cơ này.

II.3. Bệnh van tim:

+ Sa van 2 lá:

– Thường có NTTT.

– 56 % có ít nhất 01 NTTT/ 24 giờ.

– Tỷ lệ NTTT đơn giản và phức tạp là tương đương nhau

+ Van ĐMC:

– NTTT xảy ra ở bệnh nhân bệnh van động mạch chủ khi có chức năng tâm thu thất trái giảm hay sức căng thành thất tăng.

– Tần suất NTTT không liên quan với:

*Mức độ hở chủ.

*Bệnh động mạch vành kết hợp.

*Chênh áp qua van động mạch chủ.

*Loại tổn thương van.

II.4. Bệnh cơ tim (BCT) và viêm cơ tim:

+ Bệnh thường hay có NTTT cả đơn giản và phức tạp, đặc biệt ở bệnh  nhân  suy tim nặng. Các bệnh cơ tim hay gây NTTT là:

– BCT do rượu.

– BCT chagas.

– BCT dãn.

– Bệnh Amyloidois gia đình.

– BCT phì đại.

– Loạn sản thất phải.

– BCT Sarcoid.

+ Viêm cơ tim cũng hay gây NTTT. Loạn nhịp này có thể tồn tại sau giai đoạn cấp.

+ Những trẻ em có NTTT mà khám tim bình thường, có thể phải nghi ngờ bị bệnh cơ tim hay viêm cơ tim dưới mức lâm sàng.

II.5. Tăng huyết áp (THA) và phì đại thất trái:

+ Người THA (kể cả THA tâm thu đơn độc) đều có NTTT nhiều hơn người bình thường. Nguy cơ tương đối cho xuất hiện NTTT tăng liên quan với mức độ tăng huyết áp tâm trương.

+ Bệnh nhân với phì đại thất trái, hoặc do tăng huyết áp hay nguyên nhân khác, có NTTT đơn giản và phức tạp nhiều hơn người không có tăng huyết áp hay phì đại thất trái. Ở người map, tần số và mức độ NTTT nhiều hơn người ốm cùng bị phì đại thất trái lệch tâm.

+ Tuổi, mức đô phì đại thất trái, thể tích và chức năng của thất trái xác định tần suất và độ nặng NTTT ở bệnh nhân  tăng huyết áp. Tỷ lệ NTTT ở bệnh nhân tăng huyết áp sẽ tăng lên khi kèm dãn thất.

+ Điều trị lợi tiểu và chlorthalidone ở liều thích hợp làm giảm đột quỵ và biến cố tim mạch. Bổ xung kali khi cần thiết sẽ không làm tăng tỷ lệ NTTT.

II.6. Bệnh phổi:

+ Bệnh nhân bị bệnh phổi nặng sẽ có xuất hiện NTTT, đặc biệt khi chức năng thất trái giảm.

II.7. Bệnh tim bẩm sinh:

+ Bệnh nhân có tim bẩm sinh có tần xuất bị NTTT cao hơn người không có tim bẩm sinh ở cùng lứa tuổi. Tỷ lệ NTTT cũng tăng theo tuổi như những người khác. NTTT có thể có triệu chứng hay không triệu chứng ở bệnh nhân bị block tim hoàn toàn bẩm sinh.

II.8. Phẫu thuật tim:

+ NTTT là loạn nhịp hay gặp nhất sau phẫu thuật mạch vành. Một số bệnh nhân sau mổ có NTTT nhiều hơn trước mổ ngay cả khi không có NMCT trong lúc mổ.

+ NTTT lặp lại xuất hiện không thường xuyên ở bệnh nhân chức năng thất trái bình thường sau phẫu thuật thay van. Những bệnh nhân thay van động mạch chủ có NTTT đơn giản hay phức tạp thường kèm giảm chức năng thất trái. Tuy nhiên số lượng và mật đô NTTT giảm nếu chức năng thất trái cải thiện sau phẫu thuật. NTTT thường gặp sau phẫu thuật sửa chữa tâm thất độc nhất, CIV, Ebstein và Fallot.

II.9. Thuốc:

+ Nhiều thuốc nhất là thuốc chống loạn nhịp có khả năng gây hậu quả loạn nhịp (pro-arrhythmic effect). Tuy nhiên tỷ lệ gây loạn nhịp NTTT là thấp (4% với Flecanide).

+ Digitalic là thuốc hay gây NTTT và là hậu quả của nhiễm độc Digital ở  bệnh nhân có bệnh tim. Ơ người bình thường, khi có ngộ độc digital hay bị rối loạn dẫn truyền hơn.

+ Ngoài ra còn có một số thuốc khác cũng thường gây ra NTTT như: Anthracyclin (trong điều trị ung thư), Theophylline, Aminophylline, Atropine, Azathioprine, Catecholamine, Cocaine.

II.10. Rối loạn chuyên hoá và nội tiết:

+ Giảm K+: giảm K+ thường do dùng lợi tiểu, hay gây NTTT ở nhiều bệnh nhân thiếu máu cục bộ và NMCT cấp, đặc biệt ở những người có bệnh tim đang dùng digital ở nồng độ điều trị. Tuy nhiên giảm K+ không gây NTTT ở người bình thường hay tăng huyết áp nhẹ và trung bình nếu K+ không dưới 3 mEq/l. NTTTsẽ xuất hiện nhiều hơn nếu nồng độ K+ giảm hơn và khi bệnh nhân đang dùng lợi tiểu ≥ 2 năm.

+ Bệnh thận mạn và lọc thận: NTTT đơn giản hay phức tạp gặp ở bệnh nhân với bệnh thận mạn ngay sau khi lọc thận và 6h sau đó. Nồng độ K+ thấp là nguyên nhân gây ra NTTT, nên cần theo dõi nồng độ K+ sau chạy thận .

+ Acromegaly: bệnh này làm tăng NTTT phức tạp.

II.11. Các chất kích thích:

+ Cà phê, rượu và thuốc lá được coi là những chất kích thích kinh điển dễ gây nên các rối loạn nhịp tim trong đó có NTTT. Đây là những yếu tố thuộc về lối sống và cần tránh nếu nó là nguyên nhân gây NTTT.

II.12. Các nguyên nhân khác: U tim, xạ trị tim, điện giật, xơ cứng bì, đái tháo đường, loạn dưỡng cơ, tăng thông khí…

 

III. TRIỆU CHỨNG:

III.1. Cơ năng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng sau:

+ Hồi hộp là dấu hiệu hay gặp nhất.

+ Chóng mặt.

+ Đau ngực.

+ Có thể không triệu chứng.

III. 2. Thực thể:

+ Mạch:

– Không đều.

– Mạch mạnh sau khoảng nghỉ.

– Tĩnh mạch cảnh tạo sóng A lớn.

+ Nghe tim:

– Phát hiện nhịp đến sớm, tiếng T1 thường gọn hơn, đôi khi chỉ nghe tiếng T1.

– NTTT kèm block nhánh phải có thể gây tách đôi rộng tiếng T1 và T2. Ngược lại NTTT và biểu hiện block nhánh trái  có thể gây tách đôi nghịch thường T1 và T2.

+ Tiếng thổi:

– Thay đổi trong và sau NTTT.

– Nếu tiếng thổi xuất phát từ đường ra thất trái (ví dụ hẹp chủ) thường mềm hơn ở nhịp NTTT và mạnh hơn ở nhịp nghỉ bù, trong khi cường độ âm thổi do hở 2 lá không bị thay đổi.

IV. CHẨN ĐOÁN:

NTTT được chẩn đoán trước tiên dựa vào ECG.

NTTT có thể được chẩn đoán xác định bằng một bản ECG thường quy.

IV.1. Các tiêu chuẩn chung bao gồm (Hình 2):

– Phức bộ QRS đến sớm (so với nhịp cơ bản), có hình dạng bất thường, độ rộng > 0.12 sec (rộng hơn QRS của nhịp xoang).

– Có khoảng nghỉ bù sau nhịp đến sớm, thường là nghỉ bù hoàn toàn.

– Khoảng R-R chứa phức bộ QRS đến sớm bằng với 2 lần khoảng R-R cơ bản, điều này cho thấy nhịp ngoại vị  không làm ảnh hưởng (reset) nút xoang.

– Không có sóng P đi trước phức bộ QRS đến sớm. Tuy nhiên có thể có sóng P ngược sau NTTT do dẫn truyền ngược.

– Sóng T đi sau thường to và ngược hướng so với hướng chính của phức bộ QRS đến sớm.

Hình 2: Ngoại tâm thu thất: phức bộ QRS đến sớm, rộng; Sóng T theo sau phức bộ QRS đến sớm có hướng ngược với hướng của QRS; Thời gian nghỉ bù hoàn toàn

IV.2. Một số đặc điểm cần lưu ý:

– Về thời gian nghỉ bù: Khoảng nghỉ sau NTTT gọi là khoảng nghỉ bù. Có sự liên quan giữa khoảng nghỉ bù và khoảng ghép. Khoảng ghép càng ngắn khoảng nghỉ bù càng dài. Sau NTTT thường có nghỉ bù hoàn toàn. Tuy nhiên, có những trường hợp do NTTT đến quá sớm và xung động dẫn truyền ngược lên nút xoang (trước khi nút xoang phát nhịp) và kích thích nút xoang, điều chỉnh lại (reset) nút xoang làm mất đi khoảng nghỉ bù hoàn toàn (Hình 3). Hoặc trong trường hợp NTTT xen kẽ (interpolated) cũng không có khoảng nghỉ bù hoàn toàn (Hình 4).

Hình 3: Nhịp xoang tương đối chậm (60 lần/ph), một NTTT đến rất sớm (PVC), xung động được dẫn truyền ngược lên nhĩ kích thích nhĩ (P), nút xoang bị điều chỉnh lại (reset) làm mất khoảng nghỉ bù. Xung động khởi phát từ nút xoang với  sóng P (theo sau P) chưa kịp dẫn truyền được xuống thất, một nhịp thoát thất (E) xuất hiện.

Hình 4: Nhịp NTTT xen kẽ (interpolated premature ventricular complex), theo sau bởi một nhịp xoang có khoảng PR tương đối dài.

– Khoảng ghép: là khoảng thời gian từ nhịp cơ bản đến nhịp NTT. Thường gặp khoảng ghép cố định (fixed), có thể thay đổi (variable) với NTTT đa ổ và nhịp lặp lại. Khi khoảng ghép thay đổi cần chẩn đoán phân biệt với phó tâm thu (parasystole, xem phần dưới).

– Về khoảng PR: PR của nhịp xoang sau khoảng nghỉ dài có thể ngắn hơn bình thường và PR sẽ dài hơn nếu sau NTTT xen kẽ (Hình 4).

– Hình dạng phức bộ QRS:

+ NTTT càng đến sớm & nguồn gốc càng xa đường dẫn truyền thì QRS càng biến dạng.

+ Đôi khi NTTT cũng có phức bộ QRS hẹp. Điều này được thấy khi NTTT xuất phát tại vị trí vách liên thất, có khoảng cách đến 2 thất bằng nhau và xuất phát ở phần cao của hệ thống Purkinje. Trong nhịp phối hợp (fusion beat) ta cũng có thể thấy phức bộ QRS hẹp.

+ Hình dạng phức bộ QRS của NTTT cũng phụ thuộc vào bệnh lý tim mạch. Đối với người không có bệnh tim biên độ của QRS thường lớn, bề rộng QRS tương đối hẹp và hình thể QRS không có khấc. Đối với những bệnh nhân có bệnh tim biên độ QRS thường nhỏ, độ rộng QRS rất rộng và hình thể có nhiều khấc (không trơn láng) (Bảng 2).

Bảng 2: Đặc điểm phức bộ QRS của NTTT liên quan đến bệnh tim.

Đặc điểm phức bộ QRS của NTTT	Bệnh nhân không có bệnh tim	Bệnh nhân với bệnh tim nặng
Biên độ (mm)	≥ 20	≤ 10
Bề rộng (ms)	120 – 160	≥ 160
Hình thể	Trơn láng, không có khấc	Có khấc và không đều

 

+ Hình dạng QRS giúp xác định vị trí của ổ phát nhịp ngoại vị. Hình dạng phức bộ QRS của NTTT giống kiểu block nhánh phải thường có nguồn gốc từ thất trái, giống kiểu block nhánh trái thường có nguồn gốc từ thất phải.

+ Điểm phát sinh xung động càng ở phần cuối của thần kinh dẫn truyền, hình ảnh của NTTT càng ít giống với hình ảnh của block nhánh, nhưng biên độ vẫn cao và T vẫn đảo ngược. Có trường hợp rất khó xác định vị trí phát ra xung động

+ Nghiên cứu đường chiếu của vectơ ngoại tâm thu trên các chuyển đạo mẫu của tam giác Einthoven, chúng ta có thể phân biệt được như sau:

– NTTT phải có trục nói chung hướng sang trái và hơi ngang nên có dạng trục trái, có Q’R’S’ dương ở D1 và âm ở D3.

– NTTT trái có trục nói chung hướng sang phải nên có dạng trục phải, có Q’R’S’ âm ở D1 và dương ở D3.

– NTT ở nền tim có trục hướng đi xuống, theo trục điện tim nên dạng trục trung gian, Q’R’S’ ở cả 3 chuyển đạo D1,D2,D3 đều dương.

– NTT ở mỏm tim có trục đi ngược lên và sang phải nên Q’R’S’ ở cả 3 chuyển đạo D1,D2,D3 đều âm.

– NTT ở vách, xung từ vách phát ra 2 tâm thất gần đồng thời, Q’R’S’ rất ít biến dạng. Tuy nhiên vẫn không có sóng P’ đi trước, vẫn đến sớm, có nghỉ bù, dịch nhịp v.v…

Bệnh nhân có bệnh tim thường hay có NTTT xuất phát từ thất trái, Bệnh nhân không có bệnh tim NTTT thường hay xuất phát từ thất phải.

– Biến đổi ST-T: luôn luôn có sự biến đổi bất thường ST-T của nhịp NTTT.

– Ảnh hưởng của NTTT lên hình dạng của nhịp kế tiếp: Sóng T của nhịp xoang đi sau nhịp NTTT có thể có hình dạng, biên độ hay hướng bất thường. Những biến đổi sóng T của nhịp xoang sau NTTT này thường xuất hiện sau nhịp NTTT xen kẽ hơn là sau NTTT có khoảng nghỉ bù hoàn toàn. Bệnh nhân với biến đổi sóng T của nhịp xoang theo sau NTTT có khoảng nghỉ bù luôn luôn có bệnh tim nội tại. Tuy nhiên, khi nó xuất hiện sau nhịp NTTT xen kẽ, bệnh nhân thường không có bệnh lý cấu trúc ở tim. Hình dạng QRS và T của nhịp xoang sau NTTT xen kẽ có bất thường do tái cực thất chưa hoàn toàn sau nhịp NTTT xen kẽ.

Ghi chú: Khi trong tay chưa có dữ kiện CLS nào để chẩn đoán và đánh giá NTTT, thì ECG là một xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, dễ có điều kiện thực hiện ở hầu như tất cả các cơ sở y tế. ECG ngoài giá trị để chẩn đoán xác định NTTT (các tiêu chuẩn nêu trên), còn có giá trị:

* Loại trừ hoặc phát hiện bệnh tim cấu trúc.

* Đánh giá tình trạng phì đại cơ tim.

* Trong nhiều trường hợp ECG còn giúp phát hiện ra nguyên nhân của NTTT ví dụ như: thiếu máu cơ tim cấp/NMCT (qua sự thay đổi của đoạn ST và sóng T); các bất thường điện giải (Sóng T tăng cao cấp, QT kéo dài); tác dụng của thuốc (QRS rộng và QT dài); bệnh cơ tim phì đại.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Đôi khi cũng gặp khó khăn trong chẩn đoán phân biệt giữa NTTT và các dạng rối loạn nhịp khác, như:

– Ngoại tâm thu nhĩ với dẫn truyền lệch hướng (Hình 5):

– Nhịp ngoại tâm thu có sóng P đi trước

– Thường không có khoảng nghỉ bù hoàn toàn (khoảng R-R chứa nhịp đến sớm ngắn hơn 2 lần khoảng R-R của nhịp cơ bản).

– QRS tương đối hẹp hoặc có dạng block nhánh P điển hình.

Hình 5: Ngoại tâm thu nhĩ với dẫn truyền lệch hướng (mũi tên 2)

* Nhịp phối hợp: là sự hoạt hoá tâm thất đồng thời bởi 2 nguồn xung động có thể dẫn đến một nhịp đập với những đặc trưng dẫn truyền trung gian giữa nhịp xoang và nhịp ngoại tâm thu thất (Hình 6 a và b).

* Ngoại tâm thu bộ nối: Khởi phát rối loạn nhịp do tự động tính hoặc vòng vào lại ở tổ chức bộ nối nhĩ thất. Sóng P thường đảo ngược do xung động được dẫn truyền ngược lên nhĩ để khử cực nhĩ. Phức bọ QRS thường hẹp (Hình 7 a và b).

Hình 6a: sau NTTT có một nhịp đập phối hợp (F: Fusion beat) xuất hiện sau một nhịp NTTT do nhịp xoang xảy ra tương đối sớm.

Hình 6b: nhịp phối hợp là nhịp có hình dạng trung gian giữa nhịp xoang và NTTT (mũi tên).

* Nhịp thoát tự thất: Một ổ phát nhịp ở tâm thất sẽ dẫn nhịp trong trường hợp các chủ nhịp ở nút xoang và nút nhĩ thất bị suy yếu (không thực hiện được chức năng dẫn nhịp nữa). Trên ECG là phức bộ QRS rộng đến trễ

(RR’> RR). Thường là tần số rất chậm (<45 lần/ph), đây là yếu tố giúp phân biệt nhịp thoát thất với các dạng rối loạn nhịp khác (hình 8).

Hình 7a: Sơ đồ bậc thang mô tả sự dẫn truyền xung động trong trường hợp có ngoại tâm thu: (A) Nhịp xoang, (B) Ngoại tâm thu nhĩ , (C) Ngoại tâm thu nút, (D) Ngoại tâm thu thất.

Hình 7b: ngoại tâm thu bộ nối (mũi tên) và NTTTHình 8: Nhịp thoát thất. A: nhịp xoang quá chậm nên thất đứng ra phát nhịp (mũi tên). B: sau NTTT, nút xoang chưa kịp phát nhịp, thất đã đứng ra phát nhịp (E)

Nhịp nhanh thất: Khi có ≥ 3 NTTT liên tiếp xảy ra được gọi là nhịp nhanh thất. Nhịp nhanh thất kéo dài tới 30 giây hoặc làm rối loạn huyết động – tụt huyết áp – được gọi là NTTT dai dẳng (Hình 9).

Hình 9: NTTT khởi phát cơn nhịp nhanh thất

Phó tâm thu: phó tâm thu hay cận tâm thu xảy ra khi một ổ phát nhịp được bảo vệ phát xung động một cách độc lập với trung tâm dẫn nhịp đang chiếm ưu thế (thường là nút xoang). Nhịp phó tâm thu thường thấy ở thất, ít khi gặp ở nhĩ hoặc ở nút nhĩ thất. Trung tâm phó tâm thu sẽ phát xung động liên tục, nhịp nhàng có một tần số độc lập. Bản thân nó được tự bảo vệ chống lại xung động của trung tâm dẫn nhịp nguyên uỷ, nhờ một vùng theo cơ chế chỉ được dẫn truyền theo một chiều. Cho nên cũng không bị ảnh hưởng của xung động nút xoang mặc dù xung động từ xoang đã đến cơ thất. Nhịp tim sẽ không đều và trên ECG phó tâm thu là các phức bộ QRS rộng với những đặc điểm sau (Hình 10 a,b,c):

+ Khoảng ghép giữa nhịp ngoại vị  (phó tâm thu) và nhịp đang chiếm ưu thế – nhịp cơ bản (thường là nhịp xoang) không đồng đều. So với NTTT (đơn ổ) đây là điểm khác biệt. Trên một dòng điện tim các hình ảnh gần giống NTTT, có khoảng ghép không đồng đều, chênh nhau từ 0,06 giây trở lên, nên nghĩ đến nhịp phó tâm thu thất. Nhịp phó tâm thu có thể xuất hiện rất gần với nhịp cơ bản (sớm) và cũng có thể xuất hiện rất chậm sau nhịp cơ bản.

+ Khoảng cách giữa các nhịp phó tâm thu lại rất đều nhau hoặc giữa chúng có chung một ước số chung lớn nhất. Khi khoảng cách giữa các nhịp bất thường lại xuất hiện rất đều nhau, chứng tỏ ổ kích thích bất thường có xung động độc lập, theo một chu kỳ nhất định không bị lệ thuộc vào xung động của các nút, và xung động sinh lý. Có nhiều tác giả nêu lên, thời gian xuất hiện các nhịp phó tâm thu cho phép xê dịch khoảng 0,02 giây.

+ Thường xuất hiện nhịp phối hợp: Nếu 2 xung động từ hai ổ tự động khác nhau đều đến cơ thất đồng thời, tất nhiên mỗi xung động sẽ có ảnh hưởng đến một vùng cơ thất, trên điện tim là một hình ảnh có tính phối hợp. Trên thực tế khi gặp nhịp phó tâm thu thất thì dễ gặp nhịp phối hợp. Càng rõ khi nhịp cơ bản có tần số nhanh, như nhịp xoang nhanh, hoặc nhịp xoang không đều.

+ Điểm đáng chú ý: nhịp phó tâm thu thường báo hiệu cơ tim đã có tổn thương thực thể, khác hoàn toàn với NTTT về tiên lượng.

Hình 10a: Sơ đồ mô tả phó tâm thu

Hình 10b: Sơ đồ mô tả tính toán khoảng block đường ra của phó tâm thu thất.

Hình 10c: Hình minh hoạ 2 trường hợp phó tâm thu thất

VI. TẦM SOÁT CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT VÀ NGUYÊN NHÂN:

VI.1. Xét nghiệm máu: Nhằm phát hiện những nguyên nhân gây NTTT có thể điều trị được.

VI.1.1. Xét nghiện ion đồ: Quan trọng nhất là kiểm tra nồng độ potassium trong máu; cũng cần kiểm tra magnesium đặc biệt trên những bệnh nhân có nồng độ potassium thấp.

VI.1.2. Tầm soát các thuốc gây rối loạn nhịp (drug screen): Ở một số bệnh nhân chọn lọc, việc tầm soát các thuốc gây rối loạn nhịp có thể có ích.

VI.1.3. Kiểm tra nồng độ thuốc trong máu (drug levels): Đối với những bệnh nhân đang dùng thuốc mà ta nghi ngờ có tác dụng gây rối loạn nhịp (ví dụ như: digoxin, theophylline), nên làm xét nghiệm để kiểm tra nồng độ thuốc trong máu. Điều này rất có ích để giúp cho hướng xử trí đúng đắn.

VI.1.4. Các XN về men tim nếu nghi ngờ NMCT (đặc biệt trong bệnh cảnh cấp tính).

VI.1.5. Đôi khi NTTT là do bệnh nhiễm trùng. Điều này có thể phát hiện qua các XN.

VI.2. Khảo sát hình ảnh:

– Tìm những bất thường trong cấu trúc của tim có thể gây nên NTTT.

– Lượng giá mức độ rối loạn chức năng thất trái bằng các kỹ thuật không xâm lấn như siêu âm tim và xạ ký tim.

– Siêu âm tim được ưu tiên thực hiện hơn vì nó còn cho thấy được các bất thường cấu trúc của tim. Ngoài ra đây cũng là một XN hoàn toàn vô hại và dễ thực hiện hơn nhiều so với xạ ký tim.

VI.3. Các test thăm dò khác:

VI.3.1. Theo dõi nhịp 24 giờ (Holter) rất có ích để xác định bản chất và đặc điểm của NTTT.

– Holter cũng được dùng để đánh giá hiệu quả điều trị trên những bệnh nhân có NTTT thường xuyên hoặc phức tạp.

– Khả năng khống chế được NTTT trên Holter monitoring không phải luôn luôn có ý nghĩa tiên lượng về khả năng sống còn.

– Vai trò quan trọng nhất của Holter monitoring là phân tầng nguy cơ cho những bệnh nhân mới bị NMCT hoặc những bệnh nhân đã biết có rối loạn chức năng thất trái.

VI.3.2. ECG tín hiệu trung bình (SAECG): là điện tâm đồ khuếch đại nhằm cố gắng khám phá sự dẫn truyền với điện thế thấp xuyên qua những vùng cơ tim bị sẹo hoá do NMCT. Do sự dẫn truyền chậm qua vùng cơ tim bị sẹo hoá, nên sự hoạt hoá muộn các tế bào cơ tim ở vùng này có thể xảy ra sau khi kết thúc phức bộ QRS trên điện tâm đồ bề mặt. Sự hiện diện của điện thế muộn chứng tỏ có sự tồn tại yếu tố gây nên vòng vào lại. Các điện thế muộn thường là rất thấp nên không thể phát hiện được trên ECG chuẩn. Muốn phát hiện điện thế muộn, người ta áp dụng kỹ thuật trung bình tín hiệu (signal-average) để làm giảm nhiễu điện trường, và ghi lại dòng điện với độ khuếch đại cao về biên độ.

– SAECG có thể có vai trò quan trọng trong tương lai nhằm xác định những Bệnh nhân có nguy cơ bị NTTT phức tạp và Nhịp nhanh thất không dai dẵng (NSVT).

– SAECG có thể có vai trò trong xác định những Bệnh nhân có NTTT phức tạp cần phải nghiên cứu điện sinh lý (EPS).

Xem tiếp PHẦN  II