Hình ảnh Sụn Chêm - Hinhanhhoc

HÌNH ẢNH SỤN CHÊM

TÓM TẮT

Khi đưa ra cách điều trị tổn thương sụn chêm, cần phải đánh giá hình ảnh cả trước và sau phẫu thuật. Lý tưởng là, một khảo sát hình ảnh phải mô tả được chính xác sụn chêm và bất kỳ một tổn thuơng sụn chêm để có thể chọn lựa phương pháp điều trị tốt nhất. Phải có khả năng mô tả vùng được điều trị, đánh giá chính xác việc theo dõi điều trị và phân biệt các dấu hiệu liên quan với điều trị với các tổn thương tái phát. Hiện nay, MRI là một khảo sát hình ảnh chọn lựa để đánh giá sụn chêm ban đầu, sụn chêm đã phẫu thuật và sụn chem. ghép. Trong tất cả các trường hợp này, MRI không tiêm thuốc tương phản bộc lộ chính xác sụn chêm và các tổn thuơng có thể có. Chỉ ở những bệnh nhân có khâu sụn chêm có thể thực hiện thêm MRI có tiêm thuốc tương phản từ nội khớp. Chụp CT tiêm cản quang nội khớp có độ chính xác tương tự như MRI để phát hiện tổn thương sụn chêm và nó đặc biệt có giá trị để đánh giá tổn thương sụn chêm có thiết bị kim loại chỉnh hình. Tuy nhiên đó là một kỹ thuật xâm phạm dùng bức xạ ion hoá.

1. GIẢI PHẪU, CẤU TẠO VÀ CẤU TRÚC MẠCH MÁU CỦA SỤN CHÊM

về đại thể, sụn chêm là cấu trúc sụn xơ, bán nguyệt, hình chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và mâm chày. Bề mặt trên lõm theo đường cong của lồi cầu xương đùi. Mặt duới của cả hai sụn chêm dẹt và bao phủ trung bình ở 60% mâm chày ở sụn chêm trong và 80% mâm chày ở sụn chêm ngoài. Sụn chêm trong hình chữ C trong khi đầu trước và đầu sau sụn chem. ngoài ở gân nhau hơn, tạo ra hình tròn hơn. Sụn chêm trong có đường kính trước sau lớn hơn sụn chêm ngoài, và sừng trước khá nhỏ hơn sừng sau. Ở sụn chem. ngoài, cả hai sừng có diện tích cắt ngang tương tự. Cả hai sụn chêm kết nối chặt chẽ với bao khớp dọc theo bờ ngoài. Sụn chêm trong bám với mâm chày nhờ dây chằng vòng, chạy khắp chiều dài sụn chêm. Mặc dù có sự bám chặt này, cả hai sụn chêm vẫn có khả năng di chuyển trong khi chịu tải và cử động. Sụn chêm ngoài di chuyển khoảng 10mm trong khi gấp và duỗi gối. Sụn chêm trong di lệch không quá 5mm, do chức năng giữ vững quan trọng hơn và bám chặt hơn. Sụn chêm người bình thường gồm 60- 75% nước, 15-25% collagen và khoảng 0.8% glycosaminoglycan (GAG). Khoảng 90% collagen sụn chêm là collagen type I với type II, III, V và VI chiếm phần còn lại. Phân bố của các type collagen này thay đổi đáng kể theo các vùng khác nhau của sụn chêm. GAG tạo ra proteoglycan và aggrecan (tên rút ngắn của sự kết hợp lớn chondroitin sulphate proteoglycan), có thể chiếm một tỉ lệ phần trăm nhỏ trong lượng sụn chêm nhưng có một nhiệm vụ quan trọng giúp giữ nước trong sụn chêm. Khi một tải trọng truyền qua khắp khớp gối thì ước khoảng 50-60% tải ở khoang trong được chuyền qua khắp sụn chem. trong, trong khi sụn chêm ngoài có thể chiếm 70% tải trọng ở khoang ngoài. Sụn chêm bị kéo dài và đNy ra phía ngoài trong quá trình này. Vì các sợi collagen sụn chêm thường chạy theo hướng tròn, chúng đề kháng với biến dạng này và một phần chính của lực ép bị tiêu hao và chuyển đổi thành ứng suất tiếp tuyến (hoop stress) ở phía ngoại vi sụn chêm. Một lương nhỏ hơn các sợi chạy theo hường toả vòng tìm thấy khắp sụn chêm. Điều này làm cải thịên tính toàn vẹn cấu trúc và giúp ngăn chặn nứt dọc.Thành phần tế bào sụn chêm, mặc dù rất nhỏ, có thể chia thành tế bào sụn xơ, tế bào giống nguyên bào sợi và các tề bào ở vùng nông của sụn chêm. các tế bào sụn xơ là các tế bào hình tròn hoặc hình bầu dục nằm ở trung tâm phần giữa và phần trong của sụn chêm. Chúng được bao bọc bởi các chất căn bản ngoại bào mà bản thân chúng tạo ra và duy trì. các tế bào giống nguyên bào sợi nằm ở phần ngoài sụn chêm và thiếu các chất căn bản quanh tế bào mỏng thường thấy quanh tế bào sụn và cung cấp sự bảo vệ thuỷ động lực. Các tế bào giống nguyên bào sợi có sự kéo dài bào tương, liên kết chúng với các tế bào giống nguyên bào sợi khác ở những vùng khác nhau của sụn chêm, có khả năng duy trì hằng định nội môi không chỉ ngay tại chỗ đó mà còn ở môi trường xa hơn. Các tế bào của vùng nông sụn chêm không có chất căn bản quanh tế bào hoặc chỗ lồi ra của bào tương. Trên mô hình chó, chúng di trú vào các tổn thuơng sụn chêm và được cho là có vai rò trong liền sẹo sụn chêm. Mạch máu ụn chêm thay đổi theo tuổi. Trong tuần thai thứ 22, mạch máu có thể thấy ở 1/3 ngoại vi sụn chêm. Các mạch máu này tăng trưởng cho đến khi hầu hết sụn chêm có mạch máu lúc sinh. vào năm thứ hai, mạch máu rút lui, để lại một viền trung tâm vô mạch. máu cấp cho sụn chêm thông qua các động mạch gối ngoài và gối trong, tạo thành một đám rối mao mạch quanh sụn chêm với các nhánh toả vòng xuyên vào trong sụn chêm. Các nhánh này có thể thấy từ 10 đến 30% phía ngoại vi sụn chêm trong và 10-25% phía ngoại vi sụn chêm ngoài, phong phú ở sừng trước và sừng sau hơn thân sụn chêm. Phần còn lại của sụn chêm ở gối người lớn có nguồn dinh duỡng nhờ sự khuếch tán từ hoạt dịch, giống như phần lớn sụn trong.

1. CÁC KHẢO SÁT HÌNH ẢNH
2. X quang quy ước

X quang quy ước không đóng vai trò quan trọng trong đánh giá sụn chêm bình thường. Chỉ trong các trường hợp lắng đọng can xi trong sụn chêm như vôi hóa sụn khớp (chondrocalcinosis), mới nhìn thấy được. Tuy nhiên, X quang thường và đặc biệt là hình chụp tư thế đứng thẳng, quan trọng để đánh giá trục khớp. Sự di lệch vẹo ra (valgus) và vẹo vào (varus) sử dụng áp lực bất thường trên sụn chem. trong hoặc ngoài dẫn đến thoái hóa sớm và rách sụn chêm. Điều quan trọng hơn là đánh giá trục khớp truớc phẫu thuật. Trong khớp gối bị sai trục rõ rệt, ở đó sụn khớp thường bị thoái hóa hoàn toàn thì không chỉ định ghép sụn. Các bất thường khác thấy trên X quang thường gợi ý tổn thương sụn chêm là hẹp khe khớp và thoái hóa toàn bộ khớp chày đùi. Khi không có CT hoặc MRI, có thể sử dụng chụp khớp gối tương phản đơn hoặc kép để mô tả bề mặt sụn chêm và phát hiện rách sụn chêm (hình 1). Chẩn doán chính xác bằng kỹ thuật này được báo cáo là từ 82% đến 99% đối với sụn chem. trong và từ 68% đến 93% đối với sụn chêm ngoài phụ thuộc vào có kết hợp hay không kết hợp với lâm sàng và chụp cắt lớp. Tuy nhiên chụp khớp đòi hỏi phải có trình độ kỹ thuật cao và kinh nghiệm để đạt được kết quả tin cậy. Vì vậy, chụp khớp mà không chụp thêm CT hoặc MRI ít được sử dụng để đánh giá sụn chêm. Hình 1. (A) X quang quy ước và (B) chụp khớp CT tái tạo coronal. (A) X quang thường khớp gối sau khi tiêm thuốc cản quang nội khớp thấy rách thân sụn chêm rong (mũi tên). (B) dạng thực sự của rách được đánh giá tốt hơn trên chụp khớp CT sau đó (mũi tên).

2. CT và chụp khớp CT

Chỉ chụp khớp mà không chụp CT mới đây không được xem là thực hành lâm sàng tốt. CT mà không tiêm thuốc nội khớp cũng đã trở thành quá khứ. Để phát hiện rách, cả CT tiêm thuốc nội khớp và MRI đều có độ chính xác như nhau. CT có thuận lợi thêm là mô tả rõ cấu trúc xương và do độ phân giải không gian cao, rách rất nhỏ có thể thấy rõ hơn (hình 2). Khả năng thuận lới khác là CT tiêm thuốc nội khớp cun cấp hình ảnh sụn chêm chính xác, ngay cả sau khi có cấy ghép hoặc thiết bị chỉnh hình trong hoặc quanh khớp. Đặc biệt là đối với CT đa lát cắt. Bất tiện chủ yếu của kỹ thuật này là tia xạ và nguy cơ liên quan với việc tiêm thuốc trực tiếp nội khớp như nhiễm trùng khớp hoặc phản ứng dị ứng với thuốc cản quang iode. Vì nguy cơ này nói chung rất nhỏ, CT tiêm thuốc cản quang nội khớp là một lựa chọn có giá trị ở bệnh nhân có chống chỉ định với MRI hoặc ở bệnh nhân có đặt thiết bị chỉnh hình khớp gối. Hình 2. (A) CT arthrography, tái tạo sagittal và (B) Sagittal proton- ensityweighted image. (A) CT khớp gối trái sau khi tiêm cản quang nội khớp thấy không đều nhẹ ở đỉnh sụn chêm ngoài phía trong (mũi tên). (B) không thấy trên hình MRI (mũi tên).

Hình 3. CT tiêm thuốc cản quang nội khớp, tái tạo coronal. Mặc dù có đặt dụng cụ kim loại để bảo vệ các mảnh vỡ mâm chày, vẫn còn nhìn rõ bờ tự do không đều của sụn chêm. 3. Cộng hưởng từ và chụp khớp cộng hưởng từ (MR arthrography)

MRI là phương pháp tạo ảnh chọn lựa cho sụn chêm. Ở mặt phẳng sagittal, sừng trước và sừng sau sụn chêm là hình tam giác màu đen, các bờ tự do là đỉnh nhọn đối diện với nhau. Sừng sau sụn chem. trong lớn hơn sừng trước. Ở phía ngoài, cả hai sừng có kích thước tương đương nhau. Chụp khớp MR, trực tiếp hoặc gián tiếp không cho thấy bất kỳ giá trị thêm nào trong hình ảnh tổn thương sụn chêm ở khớp gối chưa phẫu phuật. Thậm chí trong trường hợp sau phẫu thuật, độ chính xác để phát hiện rách còn lại hay tái phát sau khi cắt sụn chêm đã không chứng minh được sự cải thiện đáng kể bằng việc thực hiện chụp khớp MR trực tiếp (bơm thuốc tương phản từ nội khớp) thay vì chụp khớp MRI gián tiếp (bơm thuốc tương phản từ tĩnh mạch) hoặc MRI thường quy.Tuy nhiên, sau khi phục hồi sụn chêm, có thể thực hiện chụp khớp MR trực tiếp để phát hiện tái rách, vì các dấu hiệu hình ảnh trước và sau khi can thiệp trên MRI thường quy thường giống nhau. Chụp khớp MRI gián tiếp không giúp ích trong trường hợp này vì mô hạt ở chỗ rách đã được khâu cũng thấy bắt thuốc, có thể gây ra các dấu hiệu dương tính giả.

Hình 4. Hình T1W FS. Chụp khớp MRI ián tiếp sau khi tiêm tĩnh mạch Gd, không phân biệt được một cách đáng tin mô sẹo bắt thuốc với tái rách ở sụn chem. đã được khâu. Đường bắt thuốc ở sừng trước sụn chêm ngoài. III. CÁC TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM

Sụn chêm là cấu trúc sụn xơ hình chữ C tạo ra sự tương hợp tốt hơn giữa hai mặt khớp gối. Sụn chêm cũng chịu trách nhiệm truyền tải và ổn định. Ảnh hưởng của bệnh lý sụn chêm và tổn thương sụn chêm lên sụn khớp gối được xác định rõ. Nhiều tác giả đã báo cáo rằng biểu hiện thoái hoá không những tăng lên sau khi rách sụn chêm mà còn cả sau khi cắt sụn chêm một phần hay hoàn toàn. Biến dạng sụn khớp và xương dưới sụn sau cắt sụn chêm gấp đôi khi thấy ở khớp gối bình thường và gây gãy xương dưới sụn. Sự liền sẹo và hình thành sẹo xương gây tăng đậm độ xương dưới sụn và làm giảm khả năng linh hoạt. Giảm diện tích tiếp xúc và tăng lực ép ở phần chịu lực của mâm chày được xem là lý do chính gây thoái hoá xương và sụn.

1. Tiêu chuẩn MRI

Nếu không có phẫu thuật trước đó, MRI có thể phát hiện rách sụn chêm chính xác hơn 90% trường hợp bằng cách sử sụng ai tiêu chuNn hình ảnh: bất thường tín hiệu sụn chêm và bất thường hình thái sụn chêm.Tiêu chuNn đầu tiên là tăng tín hiệu tiếp xúc rõ với mặt khớp của sụn chêm trên hình ảnh TE ngắn (16-20ms). Tăng tín hiệu bất thường ít nhất phải tiếp giáp một trong ba bờ của sụn chêm và đặc hiệu nhất nếu nó tận cùng ở mặt trên hoặc mặt dưới. Nếu dấu hiệu này nhìn thấy từ hai hình liên tiếp nhau trở lên thì độ đặc hiệu tăng lên. Nếu tăng tín hiệu rõ trên T2W thì độ chính xác gần như hoàn toàn (hình 5). Tuy nhiên hầu hết các rách sụn chêm đều không nhìn thấy trên T2W ngoại trừ có một khe nứt rộng được lấp đầy dịch khớp. Hình 5. Hình T2W. Tín hiệu cao dạng đường trên hình T2W (TR, 4000ms; TE, 96ms)tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm, chứng tỏ có rách sụn chêm. Tiêu chuNn thứ hai là bất thường hình dáng sụn chêm khi không có phẫu thuật sụn chêm từ trước. Sụn chêm dạng đĩa và uốn khúc bất thường (đường bờ gợn song hoặc không đều) chỉ là hai ngoại lệ của tiêu chuNn thứ hai này. Trong tất cả các sụn chêm khác không được điều trị trước đây, bất thường hình hình dáng chứng tỏ rách theo một kiểu nào đó. Tuy nhiên, mặc dầu không phải bản thân uốn khúc hay sụn chêm dạng đĩa chứng tỏ rách sụn chêm, thường thấy kết hợp với rách và cần tìm kiếm cNn thận bất thường tín hiệu tiếp giáp với ít nhất một mặt khớp.

Hình 6. Hình T2W. Bất kỳ bất thường hình dáng sụn chêm như phá vỡ hình thái “hình chiếc nơ” của sụn chêm trong này (mũi tên), cần phải xem như rách.

2. Kỹ thuật hình ảnh

Nếu thực hiện đúng, MRI có độ nhạy và độ đặc hiệu 90% trong phát hiện rách sụn chêm trong. Độ chính xác thấp hơn trong phát hiện tổn thương sụn chêm ngoài với độ nhạy 80% và độ đặc hiệu 90% đối với rách sụn chêm ngoài. Giá trị dự báo âm là 90%. Hình ảnh tối ưu đòi hỏi độ phân giải không gian cao và tỉ lệ tín hiệu-độ nhiễu cao. Điều này có thể đạt được bằng coil khớp gối chuyên biệt, sử dụng chuỗi xung spin echo với FOV nhỏ cỡ 16cm hoặc ít hơn. độ dày lát cắt không hơn 3mm và kích thước ma trận ít nhất 256 x 192 theo chiều mã hoá phase và tần số. Thực hiện cả hai mặt cắt sagittal và coronal để tìm tất cả các rách. Chuỗi xung PD (TRdài/TE ngắn) là thích hợp nhất để chNn đoán rách sụn chêm và nó có thể đạt được như là một phần của xung echo kép TR dài, để đánh giá các dây chằng, sụn khớp, các dây chằng chéo, dịch khớp và các cấu trúc khớp khác. Một số báo cáo đã gợi ý rằng thực hiện hình ảnh fast spin echo (FSE) có độ nhạy thấp hơn đối với rách sụn chêm do nhoè, nhưng vẫn còn bàn cãi. Tối ưu hoá hình ảnh FSE bằng cách giảm độ dài chuỗi echo (echo train length) [= số echo thu thập trong một kích thích = yếu tố turbo] và tăng kích thước ma trận (chẳng hạn lên đến 512 x 384), nhưng điều này là giảm thời gian đã được tiết kiệm bởi chuỗi xung FSE.

3. Các cạm bẫy hình ảnh

Có nhiều cạm bẫy thông thường có thể giống rách sụn chêm gồm các điểm bám của dây chằng gian sụn chêm đến sừng trước, gân cơ kheo chạy qua gần góc sau ngoài của sụn chêm ngoài và nguyên uỷ của dây chằng sụn chêm đùi từ sừng sau sụn chêm ngoài (hình 7). Các chuỗi xung MRI với thời gian echo ngắn như hình đậm độ proton (PD), có thể gây tăng tín hiệu sụn chêm giả vì hiện tượng góc ảo (magic angle phenomenon), khi một phần sụn chêm hướng một góc 55 độ với từ trường tĩnh. Hiện tượng này được quan sát ở sừng sau sụn chêm, thường gặp nhất ở sụn chêm ngoài và có thể là một lý do tại sao độ nhạy để phát hiện rách sụn chêm ngoài thấp hơn rách sụn chem. trong. Nguyên nhân khác đối với chNn đoán dương tính giả của rách sụn chêm gồm lắng đọng can xi sụn khớp, dập sụn chêm, rách sụn chêm đã lành và các thay đổi thoái hoá, thường gặp nhất ở sừng sau sụn chêm. Trong tất cả các trường hợp này, tăng tín hiệu thấy ởbên trong sụn chêm tiếp xúc với một mặt khớp hoặc hơn. Các rách, được mô tả đúng trên MRI ở bề mặt dưới của sừng sau sụn chem. trong, đặc biệt là ở phía ngoại vi, có thể bỏ sót trên nội soi khớp, nếu các nhà nội soi không sử dụng cửa nhìn phụ, kích nội soi khớp tạo góc và đầu dò (hình 8). Lý do lý giải âm tính giả gồm rách ngắn, ổn định, rách một phần, rách phía ngoại biên xa ở vùng đỏ và rách ngoại biên ở sừng sau sụn chêm ngoài. Hình 7. Hình PD. Chỗ bám của dây chằng gian sụn chêm vào sừng trước sụn chêm ngoài không được nhầm với rách.

Hình 8. Hình PD. Rách mặt dưới sừng sau không phải lúc nào cũng nhìn thấy trên nội soi khớp. Sự hiện diện của rách mặt dưới như vậy có thể mô tả chính xác trên báo cáo kết quả cho phép nhà nội soi tìm kiếm trúng đích.

4. Hình dáng của rách sụn chêm

4.1 RÁCH THEO CHIỀU DỌC HOẶC RÁCH THẲNG ĐỨNG

Rách theo chiều dọc chạy song song với bờ ngoài của sụn chêm và theo các bó sợi collagen dọc ở sụn chêm. Nó không làm giảm khả năng thu nhận của sụn chêm để đối phó với ứng suất tiếp tuyến (hoop stress). Phụ thuộc vào rách một phần hay hoàn toàn, người ta xem xét rách vững hay không vững. Rách này thường gặp nhất ở ngoại vi hoặc 1/3 giữa của sụn chê và thường xuất phát ở sừng sau. Hình ảnh sagittal phù hợp nhất để mô tả kiểu rách này. Hình coronal dùng để đánh giá sự lan vào thân sụn chêm. Kiểu rách này thường gặp nhất trong chấn thương và thường xảy ra ở người trẻ, vận động viên. Rách thẳng đứng ở phía cực ngoại vi hoặc ở chỗ nối sụn chêm và bao khớp có thể được gọi là tách bao khớp-sụn chem. (hình 9). Đọc vị trí này và độ lan là quan trọng vì kiểu rách này có thể lành tự phát hoặc có thể phục hồi được bằng nội soi khớp. Có thể khó phân biệt chỗ nối sụn chêm – bao khớp có phân bố mạch với rách, ngoại trừ thấy dịch đi vào chỗ rách. Khi phần trong của rách theo chiều dọc đầy lệch về phía trung tâm, tạo ra kiểu rách “quai xách” (bucket handle tear) kinh điển. Hình 9. Chụp khớp CT, tái tạo coronal. Tách bao khớp sụn chêm có thể không phát hiện được trên MRI, nếu không có dịch đi vào chỗ rách (mũi tên). Chụp khớp CT chính xác hơn để phát hiện tổn thương này.

4.2 rách ngang

Rách ngang hay còn gọi là rách phân tách, chạy song song hay tạo một góc nhỏ với mặt khớp và vuông góc với bao khớp – sụn chêm. Chúng thường xuất phát từ bờ tự do hoặc ở mặt dưới sụn chêm. Kiểu rách này thường gặp do thoái hoá, xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi có thoái hoá nhầy sụn chêm. Vì rách và thoái hoá nhầy có thể có tín hiệu giống nhau nên có thể khó đánh giá độ sâu chính xác của rách trên hình TE ngắn (hình 10). Thường độ lan của rách bị đánh giá quá mức, ngoại trừ thấy dịch chảy vào chỗ rách trên hình T2W. Do hình dáng của nó, kiểu rách này hoạt động như là một van, nhốt dịch trong chỗ rách để hình thành nang ở chỗ nối bao khớp sụn chêm. Nang sụn chêm này có thể trở nên rất lớn và ép các cấu trúc xung quanh. Hình 10. Hình PD. Sự hiện diện đồng thời của thoái hoá nhầy gây đánh giá quá mức độ lan của rách ngang.

4.3 RÁCH TOẢ VÒNG

Rách toả vòng chạy vuông góc với bó collagen dọc , làm giảm sức căng của sụn chêm. Điều này có têể gây đNy lệch sụn chêm, đặc biệt là thân sụn chêm ngoài (hình 11). Rách toả vòng bắt đầu từ bờ tự do của sụn chêm và lan ra phía ngoại vi. Hầu hết các rách này cạn, không lan quá 1/3 trung tâm. ChNn đoán rách toả vòng thường khó trên MRI và chiếm phần lớn các khảo sát MRI âm tính giả. Không có hoặc tù đỉnh trong của tam giác sụn chem. và sự gián đoạn hình “cái nơ” trên một hoặc nhiều hình là dấu hiệu điển hình. Rách toả vòng xảy ra ở gốc sụn chêm sau có thể khó nhìn thấy và có thể dễ bị bỏ qua. Hình 11. Hình T2W GRE. Bán trật than sụn chêm ngoài (đầu mũi tên), thường đi kèm với rách toả vòng (mũi tên) ở thân sụn chêm. Rách toả vòng thường làm giảm khả năng của sụn chêm êể đối phó với ứng suất tiếp tuyến. Điều này làm cho thân sụn chêm bị đầy ra khỏi khoang khớp.

Xem tiếp trang 2