Hội Chứng đau Cân Cơ: Chúng Ta đã Giải Quyết Thế Nào Nhân Một ...

Hội chứng đau cân cơ: chúng ta đã giải quyết thế nào nhân một trường hợp điều trị thành công (case study myofascial pain)

GS.TS. Nguyễn Văn Chương, ThS.BS.Nội trú. Dương Tạ Hải Ninh

TÓM TẮT Mục tiêu: Cập nhật một số đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị một trường hợp “Hội chứng đau cân cơ”. Đối tượng và phương pháp NC: Mô tả một trường hợp Hội chứng đau cân cơ dép. Kết quả: Bệnh nhân được điều trị đạt kết quả tốt và hết đau. Kết luận: Hội chứng đau cân cơ có thể được chẩn đoán dễ dàng và điều trị đạt kết quả tốt. Tuy nhiên cần được cập nhật kiến thức mới về các chứng đau dị biệt, tránh nhầm lân đáng tiếc. Từ khóa: Hội chứng Đau cân cơ; Điểm kích hoạt, myofacial pain syndrom, trigger points.

ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng đau cân cơ (Myofascial pain syndrome -MPS) là một bệnh lý đau mạn tính. Trong ICD 10 bệnh được mã hóa ở mục: M79.1 – Myalgia (excl. myositis), trong ICD-9-CM được mã hóa ở mục: 729.1 – Myalgia and myositis, unspecified, và trong Medline-Plus mang mã số DS01042 Trong hội chứng này, triệu chứng đau xuất hiện ở một nơi có vẻ không liên quan trên cơ thể (như đau đầu, đau cổ, đau vai…) mỗi khi nhấn vào các điểm kích hoạt (trigger point), hiện tượng này gọi là “đau xuất chiếu” hay “đau liên quan” (referred pain). Điểm kích hoạt là những vị trí bất kỳ nằm trong bắp cơ, có đặc điểm là có tính cảm ứng cao và khu trú. Điểm kích hoạt xuất hiện khi một cơ hoặc một nhóm cơ bị căng kéo dài hoặc thực hiện các vận động co giãn quá mức (thường là trong các hoàn cảnh hoạt động nghề nghiệp, hoạt động sở thích hoặc tăng trương lực cơ do căng thẳng). Khi nhấn đúng vào các điểm này sẽ gây co cơ và đau cục bộ tạm thời đồng thời bệnh nhân có thể thấy đau ở một nơi khác cách xa điểm kích hoạt đó do xuất chiếu. Đau thường tăng lên do sự căng cứng, do lạnh và sự đè nén lên vùng bị tác động, và thường gây ra một kiểu đặc trưng của đau xuất chiếu. Điểm đau kích thích được xác định vị trí tốt nhất bằng cách sờ ấn sâu vào cơ bị tổn thương và làm phát sinh đau ở cả tại chỗ và ở vùng xuất chiếu. Các điểm này thường giới hạn rõ và có tính nhạy cảm cao, bệnh nhân thấy tăng đau khi cơ co chủ động hay bị động.

CA LÂM SÀNG Họ và tên bệnh nhân: Bệnh nhân (BN) Nguyễn Văn Th., 40 tuổi, trú quán tại Hà Nội. Tiền sử: Khỏe mạnh. Nghề nghiệp: Bác sĩ quản lý một phòng khám đa khoa chuyên về khám sức khỏe định kỳ tại Hà Nội, tính chất công việc đòi hỏi anh phải đi bộ nhiều và liên tục. Bệnh sử: Bệnh khởi phát năm 2011, sau khi anh phải đi lại nhiều để tổ chức khám sức khỏe cho hơn 2000 công nhân tại một nhà máy ở Tỉnh BN. Sau đó là một chuyến đi du lịch phải trèo leo rất nhiều. Đầu tiên BN thấy căng tức, đau mỏi ở vùng bắp cơ cẳng chân hai bên, tự điều trị bằng chườm nóng, ngâm chân thì dễ chịu được một lúc. Sau đó BN vẫn đi làm bình thường. Nhưng theo thời gian 2 bắp chân càng ngày càng đau mà không có bất kỳ dấu hiệu thuyên giảm khiến BN lo lắng. Tại chỗ bắp chân không thấy sưng nóng đỏ ở mà chỉ thấy đau sâu ở một điểm giữa bụng cơ dép 2 bên, đau như kim châm, đau cả đêm lẫn ngày, đau tăng khi đi bộ nhiều, đôi lúc hai bắp chân căng tức bỏng buốt làm BN không thể đi lại được, bắt buộc phải nghỉ. Đau có tính chất khu trú, không lan xuyên, khi ấn, sờ nắn vào vùng bắp chân thì đau tăng và hay bị chuột rút ở cẳng chân về đêm. Hành trình chữa bệnh: Trong suốt 5 năm, BN đã đi khám và điều trị ở rất nhiều bệnh viên lớn, từ những chuyên khoa sâu ở các bệnh viện tuyến trung ương cho đến các thầy thuốc dân gian ở bất kỳ đâu BN được đồng nghiệp giới thiệu nhưng đều không đem lại kết quả khả quan. Đã có nhiều chẩn đoán được các bác sĩ nêu ra. – Đầu tiên: Được chẩn đoán là đau dây thần kinh hông to theo dõi do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, được chỉ định MRI cột sống thắt lưng nhưng không phát hiện đĩa đệm thoát vị hay chèn ép rễ thần kinh, sử dụng các thuốc chống viêm, giảm đau, giãn cơ, vật lý trị liệu nhưng không đỡ. – Lần thứ 2: được chẩn đoán là theo dõi suy tĩnh mạch chi dưới vì các biểu hiện lâm sàng như: Đau nhức chân, nặng chân, mỏi chân, chuột rút ban đêm, cảm giác kim châm. Lần này anh được siêu âm Doppler màu mạch máu 2 chi dưới nhưng không thấy hình ảnh đoạn tĩnh mạch bị giãn, không thấy các van tĩnh mạch bị suy hay có cục máu đông hình thành trong lòng tĩnh mạch và cũng điều trị 1 tháng mà không tiến triển gì. – Lần thứ 3 anh được chẩn đoán theo dõi ung thư xương, lần này BN thực sự hoang mang lo lắng, được chỉ định làm hầu hết các xét nghiệm sàng lọc ung thư, xạ hình xương toàn thân và tất cả các xét nghiệm đều bình thường BN thấy yên tâm hơn. – Sau đó BN còn đi khám ở nhiều nơi, tới các bác sĩ nổi tiếng của các chuyên ngành và bệnh còn được chẩn đoán với những bệnh sau: Viêm đa dây thần kinh, rối loạn trương lực cơ, nhược cơ, Gout, ấu trùng sán trong cơ, hoang tưởng nghi bệnh… Cuối năm 2015 anh đến với chúng tôi. – Sau khi hỏi bệnh rất kỹ lưỡng, BN cung cấp thông tin về sự xuất hiện và tiến triên bệnh rất chính xác và có độ tin cậy. Những câu hỏi bệnh được chúng tôi rất chú trọng là hoàn cảnh xuất hiện bệnh, các triệu chứng đầu tiên và sự tiến triển của bệnh cũng như tiến sử và các bệnh mạn tính của bệnh nhân. – Qua thăm khám phát hiện thấy hai bên cơ dép có một điểm đau khu trú tại chính giữa cơ. Khi ấn vào BN thấy tức và đau tăng dữ dội, đồng thời BN cảm nhận thấy cả điểm đau ở gót và kheo chân 2 bên. Cho vận động chủ động tại chỗ đau tăng nhanh và cường độ đau gia tăng rõ rệt. Ngoài ra không thấy sưng, nóng, đỏ, ở vùng bắp chân, không thay đổi màu sắc da, tĩnh mạch chi dưới không giãn, khám không thấy các triệu chứng bệnh lý của cột sống thắt lưng hay hội chứng rễ thần kinh. Status thần kinh bình thường. – Bệnh nhân được chẩn đoán: Hội chứng Đau cân cơ dép 2 bên. BN cảm thấy rất thoải mái với chẩn đoán này và có niềm tin khỏi bệnh. – Điều trị: Liệu pháp phong bế điểm đau, điểm kích hoạt. Dùng thuốc giãn cơ đường uống, chống gốc tự do, thuốc giãn mạch ngoại vi, đi bít tất chun. – Kết quả: Ngay ngày điều trị đầu tiên BN thấy bệnh thuyên giảm rõ. Sau 2 tuần điều trị liên tục các triệu chứng lâm sàng được cải thiện đáng kể bệnh giảm 90% và BN ra viện. Sau 3 tháng liên hệ lại bệnh nhân thấy rất thoải mái và hầu như không còn cảm giác đau như trước nữa, BN đã hoàn toàn trở lại được với công việc của mình.

BÀN LUẬN Về ca bệnh: Đây là một trường hợp BN mắc một bệnh đơn giản, tính chất lành tính khả năng điều trị lành bệnh rất cao, như trong bệnh án đã nêu chỉ cần 15 ngày thay vì 5 năm. Tuy nhiên ở trường hợp BN cụ thể này thì quá trình khám và chữa bệnh đã rất tốn thời gian. Trong thực tế các triệu chứng lâm sàng của bệnh đau cân cơ không điển hình mà rất giống triệu chứng của nhiều bệnh chi dưới khác và cũng không có một phương pháp cận lâm sàng nào giúp ta chẩn đoán Đau cân cơ (myofascial pain) cả. Để chẩn đoán cần phải khám kỹ loại trừ rộng các bệnh khác. Trường hợp BN cụ thể này có một bệnh sử rất điển hình là hoạt động đi lại với cường độ rất cao trong một thời gián ngắn. Đau xuất hiện ngay sau đó, có điểm kích hoạt, có đau xuất chiếu…Một kinh nghiệm lâm sàng cho thấy rằng: “thầy thuốc càng hỏi bệnh kỹ càng nhàn khi khám bệnh”. Hiện nay có nhiều chứng đau dị biệt với đặc điểm lâm sàng mới mẻ, với những tính chất đau kỳ dị làm bệnh nhân rất khó chịu, ảnh hưởng nặng nề tới chất lược cuộc sống. Ngay ở các nước trong khu vực Đông-Nam Á tỷ lệ các bác sĩ chưa biết tới và chưa hiểu rõ các chứng bệnh này rất hay được nhắc tới gần đây như: đau thần kinh, đau xơ cơ, đau hỗn hợp, đau phức hợp vùng, đau cân cơ, hôi chứng mệt mỏi mạn tính… và ngay các chứng bệnh này chẩn đoán phân biệt giữa chúng với nhau cũng rất khó. Thậm chí có chứng đau còn có triệu chứng như một bệnh thực tổn (sốt, đau hạch…). Về hội chứng đau cân cơ: *Nguyên nhân Chấn thương, vận động quá mức, tăng trương lực cơ do căng thẳng… *Cơ chế bệnh sinh Quan trong ở Hc đau cân cơ là các đai tại các Điểm kích hoạt (ĐKH). ĐKH được phân loại thành các ĐKH hoạt động và ĐKH tiềm ẩn. ĐKH hoạt động là một điểm đau tự phát hoặc đau đáp ứng với sự chuyển động có thể kích hoạt điểm đau xuất chiếu (referred pain). ĐKH tiềm ẩn là một điểm nhạy cảm với đau hoặc khó chịu được tạo ra khi có sự đè nén vào điểm đó. Các điểm kích hoạt (hoạt động hoặc tiềm ẩn) theo đặc điểm lâm sàng thường gặp như: • Đau kiểu đè nén. Điều này gợi ý để tìm ra những vị trí đau thông thường của bệnh nhân hoặc có thể làm trầm trọng thêm cơn đau hiện có. • Đáp ứng giật cơ tại chỗ. Sờ nắn nhanh trên các bắp cơ có thể gợi ra một phản ứng co giật cục bộ, mà là một sự co nhanh chóng của các sợi cơ trong hoặc xung quanh nút thắt cơ. • Căng cơ tại chỗ. • Yếu cơ cục bộ. Các cơ xung quanh điểm kích hoạt có thể yếu, nhưng thường không có teo cơ. Khi cơn đau do một điểm kích hoạt hoạt động kéo dài, trên cơ thể bệnh có thể hình thành các điểm kích hoạt vệ tinh (điểm đau xuất chiếu). Các điểm kích hoạt thường được hình thành do vận quá tải một cơ đồng vân nào đó. Một số cơ chế có thể dẫn đến sự hình thành điểm kích hoạt, bao gồm co thắt ở mức độ sợi cơ, co cứng cơ, chấn thương trực tiếp, quá tải cơ, tư thế căng cơ, và co thắt cơ tối đa. Co thắt ở mức độ sợi cơ: Co thắt ở mức độ sợi cơ liên quan đến một tình trạng quá tải chọn lọc, các đơn vị cơ nhỏ được vận động sớm nhất và cuối cùng (“nguyên tắc kích thước của Henneman”). Đơn vị cơ nhỏ hơn được vận động trước và sau khi ngừng những cơ lớn hơn; kết quả là, các loại sợi cơ nhỏ hơn liên tục được kích hoạt trong việc vận động kéo dài, do đó nó có thể dẫn đến các đơn vị cơ bị trao đổi chất quá tải sẽ kích hoạt quá trình phá hủy cơ dẫn đến đau cơ, điều này cũng được gọi là giả thuyết “Cô bé Lọ Lem”. Co cứng cơ: Kéo dài sự co cứng có thể sẽ dẫn đến sự hình thành của các nút thắt căng bên trong sợi cơ. Nút thắt căng là dấu hiệu đầu tiên của phản ứng cơ bắp căng thẳng. Điều này có thể dẫn đến sự hình thành các điểm kích hoạt tiềm ẩn, mà cuối cùng có thể phát triển thành điểm kích hoạt hoạt động. Chấn thương trực tiếp: Chấn thương trực tiếp có thể tạo ra một vòng luẩn quẩn của sự kiện trong đó thiệt hại cho lưới cơ hoặc màng tế bào cơ dẫn đến sự gia tăng của nồng độ canxi, một kích hoạt tiếp theo của actin và myosin, thiếu tương đối của adenosine triphosphate (ATP) , và kênh canxi bị suy giảm, do đó sẽ làm tăng nồng độ canxi trong tế bào nhiều hơn, hoàn thành chu kỳ. Kết quả là nút thắt cơ bên trong cơ thể được phát triển và dẫn đến sự hình thành các điểm kích hoạt hoạt động hoặc tiềm ân. Co thắt cơ tối đa: Khi co thắt cơ thì cần năng lượng (ATP) là điều bắt buộc. Khi nhu cầu của tập thể dục bắt đầu vượt quá khả năng của các tế bào cơ để sản xuất ATP, chuyển hóa yếm khí sẽ bắt đầu tiêu thụ nhiều hơn và nhiều hơn nữa lượng ATP trong tế bào có sẵn. Các cơ cuối cùng sẽ sử dụng hết ATP và co thắt cơ bắp bền vững có thể xảy ra, bắt đầu phát triển các điểm kích hoạt. * Chẩn đoán: Chẩn đoán đúng là chìa khóa để điều trị thành công. Hội chứng đau cân cơ không thể được chuẩn đoán bằng các test chuẩn đoán thông thường như: chụp X-quang, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ. Để xác nhận chính xác các điểm kích hoạt, cần có một sự thăm khám bởi một bác sĩ chuyên khoa có kiến thức toàn diện về hội chứng đau cân cơ. Sờ nắn là tiêu chuẩn vàng trong việc xác định sự hiện diện của các nút thắt trong cơ bắp. Điều này liên quan đến kỹ năng và tính chính xác của thầy thuốc để xác định những dải căng. Sờ dải căng, cần có một hiểu biết chính xác về giải phẫu cơ, chỉ đạo của các sợi cơ cụ thể và chức năng của từng cơ. Khi sờ vào cơ phải đáp ứng một số tiêu chí cần thiết và quan sát khẳng định để xác định sự hiện diện của các điểm kích hoạt. Tiêu chuẩn thiết yếu: • Sờ thấy dải cơ bị căng. • Tìm thấy điểm nhạy cảm đau trong dải cơ bị căng đó. • Khẳng định điểm nhạy cảm bằng lực ấn của thầy thuốc. • Đau tăng khi chuyển động căng cơ. Quan sát khẳng định: • Nhìn thấy hoặc sờ thấy giật cơ tại chỗ. • Có điểm đau xuất chiếu khi ấn vào dải cơ đó. • SEA (spontan electric action = Các hoạt động điện tự phát) được xác nhận bằng điện cơ * Điều trị Không có phương pháp điều trị nào là tốt nhất mà cần sự phối hợp của nhiều phương pháp khác nhau. Tiêm tại chỗ: – Phong bế bằng Lidocain và Corticoid – Botulinum toxin Điều trị thuốc: – Thuốc giảm đau NSAIDs, miếng dán giảm đau. – Thuốc chống trầm cảm -Thuốc giảm đau thần kinh Các điều trị không dùng thuốc – Kéo dãn cơ: Những bài tập kéo dãn cơ nhẹ nhàng có thể hỗ trợ làm dịu đau những cơ bị ảnh hưởng. – Giữ tư thế đúng: trong sinh hoạt và làm việc có thể giúp cải thiện các cơn đau đặc biệt là ở vùng cổ. – Chườm nóng và chườm lạnh có thể làm giảm co thắt, giảm viêm và giảm đau. – Laser – siêu âm, điện, sóng xung kích, từ trường trị liệu, cefaly trị liệu, TENs là những phương pháp khá hiệu quả trong điều trị đau cân cơ. – Massage điểm kích hoạt.

KẾT LUẬN Hội chứng đau cân cơ gây ảnh hưởng rất lớn tới chất lượng cuộc sống của người bệnh. Việc chẩn đoán và điều trị không phải là vấn đề khó khăn. Vấn đề cần được nêu là chúng chưa được đề cập nhiều ở nước ta, nếu được chẩn đoán và điều trị đúng hoàn toàn có thể giúp người bệnh trở lại cuộc sống bình thường trong thời gian ngắn.