Phẫu Thuật điều Trị Thoát Vị đĩa đệm Cột Sống Thắt Lưng

04:32 PM 18/12/2018

1. Khái niệm thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi, chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng thắt lưng hông điển hình.

Hình 1. Hình thái các khối thoát vị đĩa đệm.

Theo thống kê của Bộ Y tế, bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng hiện nay ở nước ta chiếm tỉ lệ khá cao, có đến 30% dân số mắc phải căn bệnh này và đang có xu hướng trẻ hóa, thường gặp ở lứa tuổi từ 20-55 tuổi. Bên cạnh đó, nhiều người thường phát hiện bệnh quá muộn và chữa trị không đúng cách nên bệnh có thể tái phát nhiều lần và ngày càng nặng hơn, dẫn đến mất khả năng vận động. Chính vì vậy, người bệnh cần phải nhận biết sớm các triệu chứng thoát vị đĩa đệm để có phương pháp chữa trị sớm và kịp thời, tránh để bệnh ngày càng nặng và gây ra các biến chứng ảnh hưởng đến khả năng vận động, làm giảm chất lượng cuộc sống.

2. Lâm sàng.

– Hoàn cảnh phát bệnh: thường xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức của cột sống.

– Tiền sử: thường bị đau thắt lưng tái phát nhiều lần.

– Tiến triển: bệnh thường phát triển theo 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn đau cấp: Là giai đoạn đau lưng cấp xuất hiện sau một chấn thương hay gắng sức. Về sau mỗi khi có những gắng sức tương tự thì đau lại tái phát. Trong giai đoạn này có thể có những biến đổi của vòng sợi lồi ra sau, hoặc toàn bộ đĩa đệm lồi ra sau mà vòng sợi không bị tổn thương.

+ Giai đoạn chèn ép rễ: Đã có những biểu hiện của kích thích hay chèn ép rễ thần kinh, xuất hiện các triệu chứng của hội chứng rễ: đau lan xuống chân, đau tăng khi đứng, đi, hắt hơi, rặn… nằm nghỉ thì đỡ đau. Ở giai đoạn này vòng sợi đã bị đứt, một phần hay toàn bộ nhân nhầy bị tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên), nhân nhầy chuyển dịch gây ra chèn ép rễ. Bên cạnh đó, những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính… làm cho triệu chứng bệnh tăng lên.

Theo Saporta (1970), trên lâm sàng nghĩ đến thoát vị đĩa đệm nếu có 4 triệu chứng trở lên trong số 6 triệu chứng sau: (1) Có yếu tố chấn thương. (2) Đau cột sống thắt lưng lan theo rễ, dây thần kinh hông to. (3) Đau tăng khi ho, hắt hơi, rặn. (4) Có tư thế giảm đau: nghiêng người về một bên làm cột sống bị vẹo. (5) Có dấu hiệu chuông bấm. (6) Dấu hiện Lasègue (+).

3. Chẩn đoán hình ảnh

3.1. Chụp X quang quy ước

Chụp Xquang quy ước không cho chẩn đoán quyết định là có hay không có thoát vị đĩa đệm nhưng thông qua một số hình ảnh như: hẹp khoang gian đốt sống, lệch vẹo cột sống, mất ưỡn cột sống (tam chứng Barr) có thể giúp gián tiếp xác định vị trí thoát vị. Bên cạnh đó, X quang quy ước (chụp các tư thế thẳng, nghiêng, chếch, cúi và ưỡn) còn giúp xác định các tổn thương khác của cột sống như trượt đốt sống, mất vững cột sống, khuyết eo…

3.2. Chụp cộng hưởng từ (MRI).

Chụp cộng hưởng từ được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại, có độ tin cậy nhất trong chẩn đoán các bệnh lý thoát vị đĩa đệm. Trên các phim cộng hưởng từ có thể xác định chính xác vị trí, số tầng thoát vị, hình thái thoát vị (trung tâm, cạnh trung tâm và lỗ ghép).

Hình 2. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm trên cộng hưởng từ

3.3. Chụp cắt lớp vi tính kết hợp với chụp bao rễ cản quang

Được chỉ định cho các trường hợp nghi ngờ thoát vị đĩa đệm mà người bệnh không thể chụp được cộng hưởng từ (do có dị vật kim khí trong cơ thể). Chụp cắt lớp vi tính kết hợp chụp bao rễ cản quang có thể cho phép xác định chính xác vị trí, mức độ chèn ép của thoát vị đĩa đệm với độ nhạy cao.

4. Điều trị nội khoa và phục hồi chức năng

Thường được áp dụng ở giai đoạn mà bao xơ đĩa đệm chưa bị rách (lồi đĩa đệm). Nếu điều trị đúng chỉ định và đúng phương pháp thì tỷ lệ thành công tới 95%. Với mục đích là giảm đau, hết dị cảm, phục hồi chức năng vận động và tạo điều kiện cho phần đĩa đệm bị thoát vị co bớt lại làm giảm chèn ép thần kinh. Điều trị thông thường qua từng giai đoạn bệnh :

- Giai đoạn 1: Giảm đau kết hợp chống viêm non-steroid, thuốc chống co cứng cơ và/hoặc corticoid đường uống

- Giai đoạn 2: Tiêm ngoài màng cứng, tiêm quanh rễ thần kinh và các biện pháp khác (vật lý trị liệu, xoa bóp, kéo giãn cột sống, đai lưng…)

Trong một số trường hợp có thể sử dụng thủ thuật phong bế rễ thần kinh chọn lọc hay tiêm ngoài màng cứng (thường dùng Hydrocortisol) để làm giảm đau thần kinh bị chèn ép. Thủ thuật này được thực hiện trong phòng mổ, sử dụng màng tăng sáng. Mỗi lần thực hiện có thể có hiệu quả trong 3 – 4 tháng.

Khi triệu chứng đau cấp cải thiện, tập chương trình phục hồi để dự phòng các tổn thương về sau. Bao gồm các bài tập để điều chỉnh tư thế, làm khỏe các cơ nâng đỡ cho lưng và cải thiện tính mềm dẻo uyển chuyển.

Có thể kết hợp với các phương pháp đông y: châm cứu, bấm huyệt…

5. Một số phương pháp can thiệp giảm áp đĩa đệm qua da

Một số phương pháp đã được áp dụng, có hiệu quả: giảm áp đĩa đệm bằng Laser, bằng sóng cao tần (radio frequency)…

Tuy nhiên các phương pháp này chỉ nên áp dụng cho các trường hợp lồi đĩa đệm, đĩa đệm chưa bị rách bao xơ, đĩa đệm thoái hóa độ I, II.

6. Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

6.1. Chỉ định trong những trường hợp

- Điều trị nội khoa thất bại sau 5-8 tuần.

- Gây chèn ép thần kinh cấp tính.

- Thoát vị đĩa đệm gây rách bao xơ, thoát vị di trú.

Ngoài ra, còn có một sống thể đặc biệt cần can thiệp mổ cấp cứu

1. Thoát vị đĩa đệm gây đau quá mức, dùng các loại thuốc giảm đau không có tác dụng.

2. Thoát vị đĩa đệm gây liệt hoặc gây hội chứng đuôi ngựa: do chèn ép rễ thần kinh dẫn đến giảm trương lực cơ gây yếu hoặc liệt các nhóm cơ do rễ thần kinh chi phối hoặc do khối thoát vị lớn vào trong ống sống gây liệt mềm đột ngột hai chi dưới kèm theo rối loạn cơ tròn và rối loạn cảm giác tầng sinh môn hình yên ngựa.

6.2. Các phương pháp phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật thường được áp dụng:

- Phẫu thuật mổ mở hoặc qua ống banh (quadrant), lấy bỏ nhân thoát vị giải chèn ép thần kinh. Có thể dùng kính hiển vi hỗ trợ trong mổ.

- Phẫu thuật nội soi cột sống, lấy bỏ nhân thoát vị.

Hình 3. Phẫu thuật lấy đĩa đệm qua ống banh (quadrant).

Hình 4. Phẫu thuật nội soi lấy đĩa đệm.

Mỗi phương pháp có những ưu, nhược điểm. Việc lựa chọn phương pháp tối ưu tùy theo tính chất tổn thương của người bệnh. Tại Khoa Ngoại thần kinh – Bệnh viện TƯQĐ 108, phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng đã được tiến hành thường quy với số lượng hàng trăm ca mỗi năm với kết quả rất khả quan.