Hướng Dẫn Chẩn đoán Và điều Trị ... - Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu.

CHẨN ĐOÁN BPTNMT

Chẩn đoán xác định

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh nhân có thể có một trong các dấu hiệu sau:

Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.

Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.

Khó thở: Tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Bệnh nhân phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí, hoặc thở hổn hển. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp.

Khám lâm sàng: Rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân).

Cận lâm sàng

Đo chức năng hô hấp:

+ Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng BPTNMT.

+ Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400àg salbutamol hoặc 80àg ipratropium hoặc 400 àg salbutamol và 80àg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): Chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.

X-quang phổi thường ít có giá trị chẩn đoán xác định. Có thể thấy hình ảnh giãn phế nang: trường phổi quá sáng, cơ hoành 2 bên hạ thấp, có thể thấy hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí. Thấy động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16 mm khi có tâm phế mạn. Ngoài ra Xquang phổi trong một số trường hợp có thể giúp loại trừ các bệnh phổi khác mà trên lâm sàng cũng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự như BPTNMT: u phổi, lao phổi.

Điện tâm đồ: Ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5 mm) nhọn, đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).

Chẩn đoán phân biệt

Lao phổi: Ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc MTB-PCR dương tính.

Giãn phế quản: Ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực, lớp mỏng, độ phân giải cao: thấy hình giãn phế quản.

Hen phế quản (bảng 9.1).

Bảng 9.1: Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh

Chẩn đoán mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn

Bảng 9.2: Mức độ nặng theo chức năng thông khí phổi

Đánh giá mức độ nặng theo điểm CAT và mMRC

Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá mức độ triệu chứng.

Thang điểm khó thở mMRC

Bảng điểm CAT

CAT ≤ 10: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C.

CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D.

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh theo chức năng hô hấp và điểm triệu chứng lâm sàng

Đánh giá:

Bệnh nhân thuộc nhóm (A).

Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT <10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (B).

Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT ≥ 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 - 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT < 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (D).

Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc chỉ số CAT ≥ 10.

ĐIỀU TRỊ BPTNMT GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

Các điều trị chung

Tránh lạnh, bụi, khói...

Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc, dùng thuốc bổ xung theo bảng 4.

Vệ sinh mũi họng thường xuyên.

Tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm vào đầu mùa thu.

Bảng 9.4: Thuốc cai nghiện thuốc lá

Thuốc giãn phế quản và corticoid

Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: Ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 9.5).

Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (≥ 2 đợt trong 12 tháng gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonid 2000 mcg/ngày hoặc fluticason 1000 mcg/ngày).

Bảng 9.5: Các thuốc giãn phế quản và corticoid

Thở oxy dài hạn tại nhà

Chỉ định:

Suy hô hấp mạn (BPTNMT giai đoạn 4):

Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO2 ≤ 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.

PaO2 từ 56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải.

+ Và/hoặc đa hồng cầu.

+ Và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler...).

Lưu lượng, thời gian thở oxy

1-3 l/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2 máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≤ 2 lít/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 -70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.

Các nguồn oxy

Các bình khí cổ điển: Cồng kềnh và phải nạp thường xuyên.

Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra, còn có các bình oxy lỏng.

Phẫu thuật

Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định.

Điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh

Điều trị BPTNMT theo GOLD 2010.

Điều trị BPTNMT theo GOLD, 2011

Bảng 9.6: Chọn thuốc điều trị BPTNMT theo GOLD, 2011

LAMA: Kháng cholinergic tác dụng dài, SAMA: Kháng cholinergic tác dụng ngắn, LABA: cường beta-2 tác dụng kéo dài, SABA: cường beta-2 tác dụng ngắn, ICS: Corticoid dạng phun hít.

Theo dõi bệnh nhân

Khám lại 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó cứ 6 tháng một lần.

ít nhất một năm một lần: Đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.

Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.

Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid.

TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

BPTNMT tiến triển nặng dần không hồi phục, vì vậy, cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm.

Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các khí độc hại, ô nhiễm môi trường.

Tránh lạnh, ẩm.

Điều trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp và các bệnh lý kèm theo.

Tập thở bụng, thở chúm môi, ho có điều khiển.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hanley M.E. and Welsh C.H. (2008), "Chronic Obstructive Pulmonary Disease" Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.

Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2010.

Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Update 2011.

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp