Hướng Dẫn điều Trị COPD Theo GOLD 2022

09:49 AM 21/07/2022

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một trong ba bệnh gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới và 90% số ca tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình1. Có hơn 3 triệu người tử vong vì COPD trong năm 2012 chiếm 6% trên tổng số người tử vong toàn cầu. COPD hiện nay là một thách thức lớn đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe cộng đồng trong cả việc phòng tránh và điều trị. COPD là nguyên nhân gây chính gây nên các khuyết tật mạn tính và tử vong trên toàn thế giới, rất nhiều người mắc bệnh, tử vong hoặc gặp biến chứng mỗi năm. Trên toàn cầu, gánh nặng bệnh COPD được dự đoán sẽ tăng lên trong thập kỉ tới do việc tiếp tục phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ và sự già hóa của dân số2.

Chương trình Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD) được khởi xướng năm 1998, với mục tiêu là xây dựng các khuyến cáo cho quản lý bệnh COPD dựa trên các thông tin khoa học hiện hành tốt nhất. Bản báo cáo đầu tiên, Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và phòng tránh COPD được phát hành năm 2001. Năm 2006 và năm tiếp sau 2011, các tái bản hoàn chỉnh đã được thực hiện dựa trên các nghiên cứu được công bố. Những bản báo cáo này và những tài liệu song hành của chúng đã được phân bố rộng rãi và được dịch ra rất nhiều thứ tiếng và được đăng tải trên website của GOLD. (www.goldcopd.org).

Báo cáo GOLD 2022 là tái bản của báo cáo năm 2021. Ngoài những nghiên cứu hệ thống và mù đôi được đánh giá bởi hội đồng khoa học GOLD, báo cáo GOLD 2022 đã cập nhật cả các nghiên cứu chưa bình duyệt chính được công bố từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 7 năm 2021. Tổng cộng có 160 tài liệu tham khảo mới được bổ sung vào bản báo cáo GOLD năm 2022.

1. Định nghĩa một số thuật ngữ mới

Bảng 1: Một số thuật ngữ mới theo GOLD

STT	Thuật ngữ	Định nghĩa
1	“COPD sớm” (Early COPD)	Từ “sớm” được hiểu “gần đến sự bắt đầu của bệnh”. Do COPD có thể bắt đầu sớm và mất một thời gian dài để có những triệu chứng lâm sàng rõ ràng. Thuật ngữ “COPD sớm” chỉ phù hợp để ám chỉ cho những biến đổi “sinh học sớm”.
2	COPD nhẹ (Mild COPD)	Nhiều nghiên cứu có sử dụng tắc nghẽn đường dẫn khí “nhẹ” để thay thế cho COPD “sớm”. Tuy nhiên sự thay thế này là không chính xác bởi vì không phải tất cả bệnh nhân đều bắt đầu với chức năng phổi bình thường ở giai đoạn đầu. Do vậy, GOLD khuyến cáo không nên dùng thuật ngữ “nhẹ” để định nghĩa cho “COPD sớm”
3	COPD ở người trẻ (COPD in young people)	Thuật ngữ “COPD ở người trẻ” được hiểu là những bệnh nhân COPD thuộc độ tuổi từ 20-25 tuổi.
4	Tiền COPD (Pre-COPD)	“Tiền COPD” là những bệnh nhân (thuộc bất cứ độ tuổi nào) có các triệu chứng hô hấp có hoặc không có những bất thường về cấu trúc và chức năng được phát hiện, không có tắc nghẽn đường dẫn khí và những bệnh nhân này có thể có hoặc không có sự tiến triển tắc nghẽn đường khí theo thời gian.

2. Chẩn đoán và đánh giá

2.1. Chẩn đoán

COPD nên được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào có triệu chứng khó thở, ho mạn tính hoặc khạc đàm, có/hoặc không có tiền sử phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ của bệnh.

Các tiêu chí chính trong chẩn đoán COPD:

- Khó thở: Tiến triển theo thời gian, nặng hơn khi tập thể dục và liên tục

- Ho mạn tính: có thể không liên tục, có khi chỉ là ho khan

- Khạc đàm mạn tính: bất kỳ bệnh nhân nào có khạc đàm mạn tính có thể chẩn đoán COPD

- Nhiễm trùng đường hô hấp dưới tái diễn

- Tiền sử phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ: Khói thuốc lá (kể cả hít khói thuốc thụ động); bụi nghề nghiệp, khói, khí và chất hóa học …

- Tiền sử gia đình và/hoặc yếu tố thời thơ ấu: Ví dụ nhẹ cân, nhiễm trùng đường hô hấp thời thơ ấu.

2.2. Đánh giá

Mục tiêu của đánh giá COPD là xác định mức độ tắc nghẽn đường thông khí và những ảnh hưởng của nó tới tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và các biến cố trong tương lai (như đợt cấp, nhập viện hay tử vong) và để cuối cùng, quan trọng nhất là đưa ra được phác đồ điều trị. Để đạt được các mục tiêu đánh giá, đánh giá COPD phải được xem xét trên các yếu tố sau của bệnh một cách độc lập:

- Sự có mặt và mức độ nặng của tắc nghẽn của đường thở

- Triệu chứng hiện tại và sự trầm trọng của triệu chứng

- Lịch sử đợt cấp trung bình và nặng của bệnh nhân; nguy cơ trong tương lai

- Các bệnh mắc kèm hiện tại

a. Phân loại mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí

Phép đo dung tích phổi là một yêu cầu cho chẩn đoán COPD ở các bệnh nhân có các triệu chứng khó thởm ho mạn tính hoặc khạc đàm và có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ; tỷ lệ FEV1/FVC sau nghiệm pháp giãn phế quản < 0,7 xác nhận việc có tắc nghẽn đường dẫn khí dai dẳng ở các bệnh nhân này.

b. Đánh giá triệu chứng

• Đánh giá mức độ khó thở theo Bộ câu hỏi sửa đổi của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh Quốc (mMRC): gồm 5 câu hỏi, với điểm cao nhất là 4, điểm càng cao mức độ khó thở càng nhiều.

Trước đây, COPD phần lớn được mô tả với triệu chứng khó thở. Thang đo mMRC được xem như tương đương với các đánh giá triệu chứng, chúng phản tình trạng sức khỏe khác và dự đoán tỉ lệ tử vong trong tương lai của bệnh nhân. Tuy nhiên, COPD không chỉ ảnh hưởng tới bệnh nhân ở khía cạnh khó thở. Chính vì lý do đó, đánh giá toàn diện các triệu chứng được khuyến cáo hơn so với việc chỉ đánh giá mức độ khó thở. Bộ câu hỏi đánh giá toàn diện như Bộ câu hỏi hô hấp mạn tính (Chromic Respiration Questionare - CRQ) và Bộ câu hỏi về hô hấp của St.Geogre (St.Geogre’s Respiratory Questionare (SGRQ) quá phức tạp để dùng thường quy, nên đánh giá toàn diện ngắn hơn, Test đánh giá COPD (CAT) và Câu hỏi kiểm soát COPD (CCQ) đã được phát triển và phù hợp cho sử dụng.

• Test đánh giá COPD - CAT: gồm 8 câu hỏi, bác sĩ hướng dẫn bệnh nhân COPD tự điền điểm thích hợp mức độ từ nhẹ tới nặng, mỗi câu đánh giá có 6 mức độ (từ 0 đến 5 điểm). Tổng điểm từ 0 - 40 điểm, có tương đồng rất chặt chẽ với thang SGRQ.

c. Đánh giá bệnh theo công cụ đánh giá “ABCD”

Công cụ đáng giá “ABCD” dựa vào các tiêu chí sau:

- Mức độ triệu chứng và ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT)

- Nguy cơ của đợt cấp (Tiền sử đợt cấp/năm, mức độ nặng của đợt cấp)

3. Tiêm chủng

GOLD khuyến cáo vaccine cho các BN COPD ổn định được ghi nhận theo bảng 5 dưới đây.

4. Điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân COPD ổn định

4.1. Các thuốc điều trị COPD

Các thuốc điều trị COPD được dùng để giảm triệu chứng, giảm tần suất và độ nặng của các đợt cấp, và cải thiện khả năng thể dục, tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Các thử nghiệm lâm sàng cụ thể chưa đủ để kết luận được rằng điều trị bằng thuốc làm giảm tỉ lệ suy giảm FEV1. Tuy nhiên, một tổng quan hệ thống kết hợp số liệu từ 9 nghiên cứu đã chứng tỏ việc ngăn chặn sự suy giảm tỷ lệ FEV1 là 5.0 mL/năm ở nhóm điều trị so với nhóm chứng.

Các nhóm thuốc điều trị thường dùng để điều trị COPD được liệt kê ở bảng dưới. Việc lựa chọn thuốc trong mỗi nhóm phụ thuộc vào sinh khả dụng và giá thành của mỗi thuốc; cân nhắc giữa đáp ứng lâm sàng và các tác dụng phụ.

4.2. Các điểm chính trong sử dụng nhóm thuốc điều trị COPD

4.3. Các điểm chính trong sử dụng nhóm thuốc điều trị COPD

4.4. Theo dõi điều trị COPD

5. Quản lý đợt cấp ở bệnh nhân COPD

GOLD phân loại đợt cấp ra làm 3 mức độ: nhẹ, trung bình và nặng; các triệu chứng chi tiết phân loại đợt cấp nặng được ghi lại như trong bảng dưới đâyMục tiêu khi điều trị đợt cấp COPD là làm giảm tối thiểu các ảnh hưởng tiêu cực của đợt cấp và ngăn ngừa sự tái phát. Phụ thuộc vào độ nặng của đợt cấp và/hoặc độ nặng của những bệnh mắc kèm, đợt cấp có thể được quản lý ở cả bệnh nhân ngoại và nội trú. Hơn 80% đợt cấp được quản lý ở các bệnh nhân ngoại trú cơ bản với điều trị bằng thuốc giãn phế quản, corticosteroid và kháng sinh.

Và sau đây là một số điểm chính trong quản lý đợt cấp được GOLD khuyến cáo:

• Khuyến cáo dùng thuốc chủ vận beta 2 adrenergic tác dụng ngắn (SABA) dạng phun hít, phối hợp cùng hoặc không với kháng cholinergic tác dụng ngắn như điều tri ban đầu cho đợt cấp. (Mức độ chứng cứ C)
• Corticosteroid toàn thân có thể cải thiện chức năng phổi (FEV1), oxy máu, rút ngắn thời gian hồi phục, thời gian nằm viện. Độ dài đợt điều trị không nên quá 5-7 ngày. Liều khuyến cáo prednisone 40mg/ngày, trong 5 ngày. (Mức độ chứng cứ A)
• Kháng sinh, khi được chỉ định, có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm nguy cơ tái phát sớm, thất bại điều trị và thời gian nằm viện. Độ dài đợt điều trị nên từ 5-7 ngày (Mức độ chứng cứ A).
• Methylxanthines không được khuyến cáo sử dụng do sự gia tăng các tác dụng phụ. (Mức độ chứng cứ B)
• Thở máy không xâm lấn là lựa chọn đầu tay cho các bệnh nhân COPD có suy giảm chức năng hô hấp cấp và không có chống chỉ định tuyệt đối vì giúp cải thiện khả năng thông khí, giảm nhịp thở và cần cho đặt nội khí quản, giảm thời gian nằm viện và cải thiện yếu tố sống còn. (Mức độ chứng cứ A)

Tài liệu tham khảo:

1. Halpin DMG, Celli BR, Criner GJ, et al. The GOLD Summit on chronic obstructive pulmonary disease in low- and middle-income countries. Int J Tuberc Lung Dis 2019; 23(11): 1131-41.

2. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 2006; 3(11): e442.

3. Global strategy for the Diagnosis, Management, And Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2022 Report

4. Tra cứu giấy đăng ký thuốc, nguyên liệu làm thuốc tại Việt Nam , CỤC QUẢN LÝ DƯỢC - BỘ Y TẾ (dav.gov.vn)

DS. Bùi Thị Bích Hường