Hướng Dẫn đọc X Quang Ngực - Phác đồ điều Trị

Mô tả cách tiếp cận hệ thống để diễn giải một hình ảnh X quang ngực (Hình 4-1).

Những khuyến cáo thông thường là:

• Bắt đầu với những đặc điểm tổng quát như tuổi, giới, kích thước và tư thế bệnh nhân.
• Tiếp theo đọc vùng ngoại vi của phim, bao gồm xương, phần mềm, và màng phổi. Tìm những chỗ gãy xương, khuyết sườn, di căn xương, di lệch vai, u phần mềm, và dày màng phổi.
• Sau đó đánh giá phổi, tìm thâm nhiễm, nốt ở phổi, và tràn dịch màng phổi.
• Cuối cùng, tập trung vào kích thước và bờ tim, các cấu trúc trong trung thất, rốn phổi và mạch máu lớn. Cũng phải để ý sự hiện diện máy tạo nhịp và các dây thép khâu xương ức.

Hình 4-1. Sơ đồ tượng trưng giải phẫu học của X quang ngực. Aor, Động mạch chủ; IVC, tĩnh mạch chủ dưới; LAA, tiểu nhĩ trái; LPA, động mạch phổi trái; LV, thất trái; PT, thân động mạch phổi; RA, nhĩ phải; RPA: động mạch phổi phải; RV, thất phải; SVC, tĩnh mạch chủ trên; Tr: khí quản. (Từ Inaba AS: Cardiac disorders. In Marx J, Hockberger R, Walls R: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 6, Philadelpia, 2006, Mosby)

Xác định những cấu trúc tim mạch chính hình thành nên bóng trung thất (Hình 4-2).

• Bên phải: động mạch chủ lên, động mạch phổi phải, nhĩ phải, thất phải
• Bên trái: quai động mạch chủ, động mạch phổi trái, tiểu nhĩ trái, thất trái

Hình 4-2. Những cấu trúc tim mạch chính trên X quang ngực.

Làm thế nào để đo kích thước tim trên phim X quang ngực?

Việc xác định bóng tim to trên phim X quang ngực có tính chủ quan, nhưng nếu kích thước tim tương đương hay lớn hơn kích thước nửa lồng ngực, thì được coi là lớn. Nên nhớ rằng phim được chụp khi thở ra, ở tư thế nằm, hay chụp tại giường sẽ làm bóng tim có vẻ to hơn.

Những yếu tố có thể ảnh hưởng kích thước tim trên X quang ngực?

• Kích thước bệnh nhân: béo phì làm giảm thể tích phổi và làm tăng kích thước bóng tim.
• Mức độ hít vào: hít vào kém có thể làm bóng tim có vẻ to hơn.
• Khí phế thủng: Phổi căng phồng làm thay đổi hình dạng bóng tim, làm nó có vẻ nhỏ hơn.
• Độ co giãn: tâm thu  và tâm trương có thể tạo khác biệt 1.5cm kích thước bóng tim. Hơn nữa, nhịp tim chậm và cung lượng tim tăng đưa đến gia tăng đổ đầy tâm thất.
• Hình dạng lồng ngực: lồng ngực lõm (pectus excavatum) có thể chèn ép tim và làm nó có vẻ lớn hơn.
• Tư thế bệnh nhân: bóng tim có vẻ lớn hơn nếu phim được chụp ở tư thế nằm.
• Kiểu chụp: trên phim chụp tư thế trước sau, tim ở xa phim và gần đầu đèn. Điều này làm cho tia chụp tỏa ra nhiều hơn và khiến kích thước tim lớn hơn.

Những chi tiết phụ nào cần để ‎ý khi đọc phim X quang ngực tại khoa săn sóc đặc biệt?

Đối với phim X quang chụp tại khoa săn sóc đặc biệt (ICU) hay khoa săn sóc đặc biệt tim mạch (CCU), cần đặc biệt chú ý những điểm sau:

• Vị trí ống nội khí quản
• Đường truyền trung tâm
• Catheter động mạch phổi
• Điện cực tạo nhịp
• Miếng dán sốc điện phá rung
• Bóng bơm nội động mạch chủ
• Ống thông dạ dày
• Ống dẫn lưu lồng ngực

Cần quan sát cẩn thận để tìm tràn khí màng phổi (Hình 3-4), tràn khí dưới da, và những yếu tố khác có thể liên quan đến dụng cụ và thông khí cơ học.

A

B

Hình 4-3. Tràn khí màng phổi chèn ép. Trên phim X quang ngực sau trước (A) nửa ngực bên trái rất tối và không cản tia bởi vì phổi bị xẹp hoàn toàn (mũi tên trắng). Có thể xác định là tràn khí màng phổi chèn ép bởi vì các cấu trúc trong trung thất, bao gồm tim, bị đẩy lệch sang phải và vòm hoành phải bị dẹt và đè xuống. B. CT scan thực hiện trên một bệnh nhân khác bị tràn khí màng phổi chèn ép cho thấy xẹp hoàn toàn phổi phải (mũi tên) và đẩy các cấu trúc trung thất sang bên trái. (Từ Mettler: Essentials of radiology, ed 2, Philadelphia, 2005, Saunders)

Làm thế ta có thể xác định buồng tim nào bị lớn?

• Lớn thất: thường di lệch cung tim bên dưới sang trái và ra sau. Phân biệt lớn thất phải và lớn thất trái đòi hỏi đánh giá buồng tống. Trong lớn thất phải động mạch phổi thường dãn và động mạch chủ nhỏ. Trong lớn thất trái động mạch chủ dãn và động mạch phổi bình thường.
• Lớn nhĩ trái: tạo một chỗ lồi ở giữa động mạch phổi và thất trái trên mặt phẳng trán. Cũng có thể thấy một hình bóng đôi ở dưới chỗ chia phế quản phổi. Trên hình nghiêng, nhĩ trái lớn làm di lệch phế quản thùy dưới trái ra sau.
• Lớn nhĩ phải: làm bờ dưới phải tim phồng về bên phải.

Những nguyên nhân đau ngực thường gặp nào có thể xác định được trên phim X quang ngực?

• Bóc tách động mạch chủ
• Viêm phổi
• Tràn khí màng phổi
• Thuyên tắc phổi
• Tràn khí dưới da
• Viêm màng ngoài tim (nếu X quang ngực gợi ý tràn dịch màng ngoài tim)
• Vỡ thực quản
• Thoát vị hoành

Những nguyên nhân nào làm dãn rộng trung thất?

Có nhiều nguyên nhân có thể làm dãn rộng trung thất (Hình 4-4). Một số nguyên nhân gây dãn rộng trung thất đáng chú ý nhất bao gồm bóc tách/vỡ  động mạch chủ và chảy máu trung thất do chấn thương ngực hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm lạc chỗ. Một trong những nguyên nhân thường gặp nhất gây dãn rộng trung thất  là khối mỡ lồng ngực ở người béo phì. Các khối u cũng có thể gây dãn rộng trung thất – đặc biệt là u tế bào mầm (germ cell tumor), u lympho, và u tuyến ức. Trung thất cũng có thể có vẻ rộng trên phim chụp trước sau tại giường so với phim X quang ngực chuẩn sau trước hoặc nghiêng.

Hình 4-4. Trung thất dãn rộng (mũi tên) (Từ Marx J, Hockberger R, Walls R: Rosen’s emergency medicine: concepts and clinical practice, ed 6, Philadelphia, 2006, Mosby.)

Những dấu hiệu X quang thường gặp của suy tim sung huyết là gì?

• Bóng tim to
• Lớn nhĩ trái
• Rốn phổi đậm
• Tái phân phối mạch máu
• Mờ mô kẽ dạng đường kẻ (các đường Kerley)
• Thâm nhiễm phế nang 2 bên
• Tràn dịch màng phổi (phải nhiều hơn trái)

Tái phân phối mạch máu là gì? Khi nào nó xảy ra trong suy tim sung huyết?

Tái phân phối mạch máu xảy ra khi động mạch và tĩnh mạch thùy trên phổi trở nên lớn hơn mạch máu thùy dưới. Dấu hiệu này chính xác nhất nếu mạch máu thùy trên có đường kính trên 3mm ở khoảng gian sườn thứ nhất. Nó thường xảy ra khi áp lực mao mạch phổi bít từ 12-19 mmHg. Khi áp lực mao mạch phổi bít tăng trên 19 mmHg, phù mô kẽ xảy ra với cắt cụt phế quản, đường Kerley B, và dày rãnh liên thùy. Tái phân phối mạch máu ở các thùy trên có lẽ hầu như luôn gặp ở những bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch phổi mạn tính (bệnh van 2 lá, rối loạn chức năng thất trái) bởi vì cơ thể cố gắng duy trì lưu lượng máu và oxy hóa bình thường ở khu vực này. Một số tác giả tin rằng tái phân phối mạch máu là một đặc điểm chính của suy tim sung huyết, nhưng đặc biệt nó có thể là một dấu hiệu không hữu ích ở những bệnh nhân ICU có suy tim sung huyết. Ở những bệnh nhân này, tất cả động mạch phổi trong có vẻ lớn ra, làm rất khó đánh giá kích thước mạch máu trên và dưới. Hơn nữa, phim thường được chụp ở tư thế nằm, điều này có thể làm dãn lớn các mạch máu thùy trên phổi do hiện tượng ứ trệ dòng máu và không phải là tái phân phối thật sự.

Làm sao rối loạn chức năng thất trái và rối loạn chức năng thất phải lại dẫn đến tràn dịch màng phổi?

• Rối loạn chức năng thất trái gây tăng áp lực thủy tĩnh, đưa đến phù mô kẽ và tràn dịch màng phổi. Tràn dịch màng phổi phải thường gặp hơn tràn dịch màng phổi trái, nhưng phần lớn là tràn dịch hai bên.
• Rối loạn chức năng thất phải dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống, làm ức chế tái hấp thu bình thường dịch màng phổi vào hệ bạch huyết lá thành màng phổi.

X quang ngực hữu ích như thế nào trong việc xác định và đánh giá tràn dịch màng ngoài tim?

X quang ngực không nhạy cảm trong việc phát hiện tràn dịch màng ngoài tim, và nó có thể không hữu ích trong việc xác định mực độ tràn dịch. Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít rất khó phát hiện trên phim X quang ngực nhưng vẫn có thế gây chèn ép tim nếu tích tụ dịch nhanh chóng. Tuy nhiên, một bóng tim hình đồng hồ cát (hình 4-5) có thể gợi ý tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn. Thường khó phân biệt dịch màng ngoài tim và lớn buồng tim.

Hình 4-5. Hình ảnh bầu nước có thể thấy trong tràn dịch màng ngoài tim lượng lớn. (Từ Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, et al: Nelson textbook of pediatrics, ed 18, Philadelphia, 2007, Saunders).

Những dấu hiệu X quang điển hình của tăng áp phổi nặng?

Dãn lớn động mạch phổi trung tâm kèm co nhỏ mạch máu ngoại vi là một dấu hiệu điển hình trong tăng áp phổi (hình 4-6). Nếu động mạch phổi xuống bên phải có đường kính ngang trên 17mm thì được xem là dãn. Các dấu hiệu khác của tăng áp động mạch phổi bao gồm dãn lớn buồng tim (đặc biệt là thất phải) và vôi hóa động mạch phổi. Vôi hóa động mạch phổi xảy ra sau sự hình thành mảng xơ vữa trong động mạch và là một dấu hiệu hiếm nhưng đặc trưng cho tăng áp động mạch phổi nặng.

Hình 4-6. Tăng áp động mạch phổi. Ghi nhận hình ảnh dãn lớn động mạch phổi gốc (MPA) và động mạch phổi phải (RPA). Động mạch giảm kích thước nhanh khi ra tới ngoại vi là dấu hiệu gợi ý tăng áp động mạch phổi và đôi khi được gọi là cắt cụt. (Từ Mettler FA: Essentials of radiology, ed 2, Philadelphia, 2005, Saunders.)

Dấu Westermark là gì?

Dấu Westermark gặp ở những bệnh nhân có thuyên tắc phổi và biểu hiện bằng một vùng ít mạch máu ở phía sau mạch máu phổi bị tắc. Nếu nhồi máu phổi xảy ra, có thể thấy một thâm nhiễm dạng miếng chêm (Hình 4-7).

Dấu khuyết sườn là gì?

Dấu khuyết sườn là sự bào mòn bờ dưới xương sườn (Hình 4-8). Có thể thấy ở một số bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ và đó là do sự giãn bù trừ của động mạch gian sườn để làm tăng tuần hoàn ở mạch máu xa. Dấu hiệu này thường thấy nhất ở xương sườn số 4 và số 8. Cần phải nhận biết dấu hiệu có giá trị sống còn này bởi vì hẹp eo động mạch chủ có thể điều trị được bằng can thiệp qua da hay phẫu thuật lồng ngực.

Hình 4-7. Thâm nhiễm dạng miếng chêm ở ngoại vi (đường ngắt quãng màu trắng) gặp sau thuyên tắc phổi đưa tới nhồi máu phổi (Từ Mettler FA: Essentials of radiology, ed 2, Philadelphia, 2005, Saunders.)

Hình 4-8. Dấu khuyết sườn ở một bệnh nhân hẹp eo động mạch chủ. (Từ Park MK: Pediatric cardiology for practitioners, ed 5, Philadelphia, 2008, Mosby).

Dấu hiệu trong hình 4-9 gợi ý điều gì?

Dấu hiệu quan trọng trong hình này là vôi hóa màng ngoài tim. Điều này có thể xảy ra trong các bệnh lý ảnh hưởng đến màng ngoài tim, như lao. Ở một bệnh nhân có những triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim, dấu hiệu này rất gợi ý chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt.

Hình 4-9. Vôi hóa màng ngoài tim (mũi tên). Ở một bệnh nhân có những triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim, dấu hiệu này rất gợi ý chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt (Từ Libby P, Bonow RO, Mann DL, et al: Braunwald’s heart disease, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders).

Tài liệu tham khảo, tài liệu nên đọc và websites

1. Hollander JE, Chase M: Evaluation of Chest Pain in the Emergency Department: http://www.utdol.com
2. Chandraskhar AJ: Chest X-ray Atlas: http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/medicine/pulmonar/cxr/atlas/cxratlas_f.htm
3. Baron MG: Plain film diagnosis of common cardiac anomalies in the adult, Radiol Clin North Am 37:401-420,1999.
4. MacDonald SLS, Padley S: The mediastinum, including the pericardium. In Adam A, Dixon AK, editors: Grainger & Allsion’s diagnostic radiology, ed 5, Philadelphia, 2008, Churchill Livingstone.
5. Meholic A: Fundamentals of chest radiology, Philadelphia, 1996, Saunders.
6. Mettler FA: Cardiovascular system. In Mettler FA, editors: Essentials of radiology, ed 2, Philadelphia, 2005,Saunders.
7. Newell J: Diseases of the thoracic aorta: a symposium, J Thorac Imag 5:1-48, 1990.