Hướng Dẫn Về điều Trị Rối Loạn Lipid Máu Của Hội Tim Mạch Châu âu ...

ThS. BS HỒ MINH TUẤN*,

BS NGUYỄN ANH HOÀNG**,  

BS LÊ MINH THÙY  ***

* Tim Mạch Can Thiệp BV. Tim Tâm Đức,

** Khoa Hồi Sức Tích Cực BV. Tim Tâm Đức,

*** Nội Khoa Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch

 Có những điểm tương đồng và khác nhau giữa khuyến cáo của ACC/AHA và ESC về  điều trị rối loạn lipid máu. Chúng tôi tin rằng cả hai khuyến cáo đều quan trọng và có giá trị đối với bác sĩ lâm sàng và bệnh nhân. Chúng tôi tổng hợp tài liệu và phân tích 2 khuyến cáo này với hy vọng có thể hiểu được các khuyến cáo rõ hơn và áp dụng được vào trong thực hành lâm sàng. Điều quan trọng là sự khác biệt trong các khuyến cáo sẽ kích thích sự tìm tòi nhằm hiểu rõ hơn về các bằng chứng. Sự khác biệt trong các khuyến cáo sẽ được thống nhất thông qua các buổi thảo luận và các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai. Việc thực hiện theo khuyến cáo nào đi nữa đều giúp ngăn ngừa các biến cố tim mạch.

1. Những điểm chung:

Hướng dẫn của ESC 2019 và ACC/AHA 2018 đều tối đa hóa việc sử dụng liệu pháp statin với cường độ điều trị phù hợp cho từng mức nguy cơ. Điều này dựa trên kết quả từ Nghiên cứu CTT cho thấy cứ giảm mỗi 40 mg/dL(1mmol/L) LDL-C sẽ làm giảm 22% nguy cơ tương đối của các biến cố mạch máu chính [3].

Cả 2 hướng dẫn đều xác định LDL-C là mục tiêu đầu tiên của điều trị rối loạn lipid máu dựa trên nhiều bằng chứng đã được công bố. Thông điệp chung từ 2 hướng dẫn có sự cộng hưởng với nhau, đó là giảm LDL-C được chứng minh trên những liệu pháp dược học và thay đổi lối sống, và LDL- C càng thấp thì càng có lợi. Cả hai hướng dẫn đồng thuận về việc giảm  50% LDL-C cũng như xác định giá trị chính xác của LDL-C để tích cực hơn trong thực hành lâm sàng. Nếu giá trị LDL-C chưa đạt mức tối ưu với liều statin tối đa có thể dung nạp được và thay đổi lối sống, bước tiếp theo đều thống nhất sẽ xem xét bổ sung những liệu pháp không statin đối với những bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao.

Trọng tâm của mỗi hướng dẫn trong việc xác định dân số phòng ngừa tiên phát là tiên đoán nguy cơ tim mạch dựa trên hệ thống thang điểm đã được chấp nhận, cả thang điểm SCORE của ESC hay ASCVD của ACC/AHA đều kết hợp với các bác sĩ lâm sàng để đưa ra đánh giá nguy cơ một cách toàn diện. Mỗi hướng dẫn đều đưa ra khuyến cáo riêng biệt cho những đối tượng tăng nguy cơ tim mạch dựa trên những yếu tố nguy cơ, yếu tố bổ sung, yếu tố tăng cường. Ngoài ra, cả hai hướng dẫn cũng đưa ra nhận định về nguy cơ ngắn hạn, trung hạn và dài hạn.

Bảng 1 : Xét nghiệm lipid máu (ACC/AHA 2018)

Khi nào nên xét nghiệm lipid máu ? Trước khi bắt đầu điều trị thuốc hạ lipid máu, tối thiểu 2 lần cách nhau 1-12 tuần, trừ trường hợp cần điều trị ngay như hội chứng động mạch vành cấp(HCMVC) hoặc bệnh nhân nguy cơ rất cao Sau khi điều trị thuốc hạ lipid máu, xét nghiệm với tần suất như thế nào? Sau khi bắt đầu điều trị mỗi 8 ± 4 tuần Sau khi điều chỉnh điều trị mỗi 8 ± 4 tuần cho tới khi đạt mục tiêu Sau khi đạt mục tiêu hay mức lipid tối ưu, xét nghiệm với tần suất như thế nào ? Định kì hàng năm (trừ khi có vấn đề về tuân thủ điều trị hay những tình huống đặc biệt khác)

Bảng 2: Khuyến cáo điều trị hạ lipid máu ở bệnh nhân nguy cơ rất cao có HCMVC (ESC 2019)
Khuyến cáo	Mức độ KC	Mức độ CC
Đối với bệnh nhân HCMVC không có chống chỉ định hay tiền sử không dung nạp thuốc, khuyến cáo khởi đầu hoặc tiếp tục điều trị statin liều cao, bất kể mức LDL-C	I	A
Lipid máu nên được kiểm tra lại 4-6 tuần sau HCMVC để xác định lipid máu có giảm tối thiểu 50% so với mức ban đầu và đạt mục tiêu LDL-C < 1.4 mmol/L (< 55mg/dL). Các vấn đề an toàn và liều điều trị phù hợp của statin cũng cần đánh giá tại thời điểm này.	IIa	C
Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được sau 4-6 tuần với liều statin tối đa có thể dung nạp được, khuyến cáo kết hợp với ezetimibe	I	B
Nếu mục tiêu LDL-C không đạt được sau 4-6 tuần với liều statin và ezetimibe tối đa có thể dung nạp được, khuyến cáo kết hợp thêm thuốc ức chế PCSK9	I	B
Đối với những bệnh nhân không dung nạp hoặc chống chỉ định với statin, nên xem xét sử dụng ezetimibe	IIa	C
Đối với bệnh nhân HCMVC có mức LDL-C chưa đạt mục tiêu với liều tối đa statin và ezetimibe có thể dung nạp được, nên xem xét bổ sung sớm thuốc ức chế PCSK9	IIa	C

Bảng 3: Khuyến cáo theo dõi đáp ứng điều trị giảm lipid máu (ACC/AHA 2018)
Mức KC	Mức độ CC	Khuyến cáo
I	A	Việc tuân thủ thay đổi lối sống và hiệu quả của thuốc hạ LDL-C nên được đánh giá bằng cách xét nghiệm lipid máu lúc đói và những loại lipid khác thích hợp khoảng 4-12 tuần sau khởi đầu điều trị statin hoặc điều chỉnh điều trị, và sau đó mỗi 3-12 tháng dựa trên nhu cầu cần thiết phải đánh giá về tuân thủ điều trị và tính an toàn

1. Những điểm khác nhau

II.1. Định nghĩa dân số nguy cơ rất cao

Sự khác biệt chính giữa hai hướng dẫn là định nghĩa của nhóm dân số nguy cơ rất cao và điều trị liên quan tới nhóm này, với khuyến cáo LDL-C < 55 mg/dL trong hướng dẫn của ESC.

Trong hướng dẫn của ACC/AHA, những bệnh nhân nguy cơ rất cao của biến cố tim mạch xơ vữa chỉ bao gồm những bệnh nhân phòng ngừa thứ phát thực sự. Phân loại nguy cơ rất cao trong hướng dẫn của Mỹ bao gồm có 2 biến cố tim mạch xơ vữa chính (HCMVC gần đây, tiền sử nhồi máu cơ tim cũ, biến cố liên quan tới bệnh lý mạch máu não hay bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng); hoặc tối thiểu một biến cố tim mạch cộng với ít nhất 2 đặc điểm nguy cơ cao khác.

Ngược lại, hướng dẫn của ESC đã mở rộng nhóm bệnh nhân nguy cơ rất cao bao gồm bất kỳ bệnh nhân nào có bệnh tim mạch xơ vữa trên lâm sàng hoặc trên hình ảnh học. Vì vậy, nhóm này sẽ bao gồm tất cả những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn nguy cơ rất cao của ACC/AHA, và cộng thêm các trường hợp sau: đái tháo đường(ĐTĐ) có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn mức độ nặng (eGFR < 30ml/ph/1.73m2 da) thậm chí khi không có bệnh tim mạch do xơ vữa; tăng cholesterol máu có tính chất gia đình kèm theo bệnh tim mạch xơ vữa hay yếu tố nguy cơ chính khác; thang điểm SCORE 10% (tương đương nguy cơ 10 năm bệnh tim mạch xơ vữa là 30%)

Bảng 4: So sánh phân loại nguy cơ giữa ACC/AHA 2018 và ESC 2019
2018 ACC/AHA	2019 ESC/EAS
Bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng Bao gồm HCMVC, tiền sử NMCT, cơn đau thắt ngực ổn định hay không ổn định, tái tưới máu động mạch không phải mạch vành, đột quỵ, cơn thoáng thiếu máu não, bệnh động mạch ngoại biên bao gồm phình động mạch chủ, tất cả bệnh lý có nguồn gốc từ xơ vữa mạch máu.	Nguy cơ rất cao Có bệnh lý tim mạch xơ vữa ĐTĐ có tổn thương cơ quan đích Có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ chính hoặc khởi phát ĐTĐ type 1 sớm > 20 năm Thang điểm SCORE ≥10% Tăng cholesterol máu có tính gia đình kèm theo bệnh tim mạch xơ vữa hoặc những yếu tố nguy cơ chính khác Bệnh thận mạn mức độ nặng (eGFR < 30ml/ph/1.73m2 da)
Nguy cơ rất cao Tiền sử nhiều biến cố do bệnh lý tim mạch xơ vữa hoặc 1 biến cố tim mạch xơ vữa và kèm theo nhiều tình trạng nguy cơ cao khác	Nguy cơ cao Tăng đáng kể những yếu tố nguy cơ đơn lẻ, ví dụ cholesterol toàn phần > 8mmol/L (310mg/dL), LDL-C > 4.9 mmol/L (190 mg/dL), huyết áp ≥ 180/110 mmHg Tăng cholesterol gia đình không kèm theo yếu tố nguy cơ chính khác ĐTĐ không kèm theo tổn thương cơ quan đích, thời gian bệnh > 10 năm hoặc kèm theo những yếu tố nguy cơ khác Bệnh thận mạn mức độ trung bình (eGFR 30- 59 ml/ph/1.73 m2 da) Thang điểm SCORE ≥ 5% và < 10%
Nhóm bệnh nhân nguy cơ cao có thể có được lợi ích khi phối hợp thêm ezetimibe và/hoặc thuốc ức chế PCSK9

Bảng 5. Xét nghiệm hình ảnh học đánh giá nguy cơ tim mạch xơ vữa ESC 2019 Đánh giá mức độ xơ vữa động mạch (ĐM cảnh/ĐM đùi) trên siêu âm nên được xem xét để điều chỉnh nguy cơ trên bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình Đánh giá thang điểm CAC trên CT nên được xem xét để điều chỉnh nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ thấp hoặc trung bình

Bảng 6.Vai trò của CT trong việc hướng dẫn điều trị statin ACC/AHA 2018

Bệnh nhân từ 40-75 tuổi không có ĐTĐ, với LDL-C ≥ 70-189 mg/dL (≥ 1.8-4.9 mmol/L), nguy cơ 10 năm bệnh tim mạch xơ vữa ≥ 7.5% – 19.9%, nên đánh giá thang điểm Vôi Hoá Mạch Vành (CAC)  nếu quyết định điều trị statin chưa chắc chắn Nếu CAC bằng 0, có thể ngưng hoặc trì hoãn điều trị với statin, trừ trường hợp bệnh nhân có hút thuốc lá, ĐTĐ, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa khởi phát sớm Điểm CAC từ 1 tới 99 ủng hộ cho việc dùng statin, đặc biệt khi bệnh nhân ≥ 55 tuổi Đối với bất kì bệnh nhân nào có điểm CAC ≥ 100 đơn vị Agatston hoặc bách phân vị thứ 75, statin được chỉ định, trừ trường hợp bị trì hoãn do thảo luận về nguy cơ giữa bác sĩ và bệnh nhân

Điều này gây ngạc nhiên rằng việc tạo ra một phân loại cho tất cả những bệnh nhân kể trên lại đơn giản hóa quá mức. Có những điểm chưa rõ ràng, ví dụ như bằng chứng nào ủng hộ cho việc giảm lipid máu tích cực trên bệnh nhân có eGFR < 30ml/ph/1.73 m2 da. Hơn nữa, việc ảnh hưởng lên dân số và chi phí của tiêu chuẩn lựa chọn rộng như vậy là chưa chắc chắn.

II.2. Điều chỉnh nguy cơ

Điểm mới trong hướng dẫn của ACC/AHA 2018 là sự xem xét đến nhiều tình trạng nguy cơ cao khác (được hiểu như là những yếu tố tăng cường), như tuổi > 65, tiền sử gia đình có bệnh tim mạch xơ vữa sớm (nam < 55, nữ < 65), những tình trạng liên quan tới phản ứng viêm (nhiễm HIV, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh vảy nến), các tình trạng liên quan tới thai kỳ (mãn kinh sớm, tiền sản giật), chủng tộc nguy cơ cao (Nam Á), giá trị nguy cơ cao của các dấu ấn sinh học (tăng LDL-C kéo dài, tăng triglyceride tiên phát, hs-CRP ≥ 20mg/L, tăng lipoprotein (a), apo B > 130mg/dL) [2].

Hướng dẫn của ESC cũng bao gồm những yếu tố khác có thể giúp điều chỉnh việc đánh giá nguy cơ như mất năng lực xã hội, béo phì và béo trung tâm, ít vận động thể lực, stress về tâm lý xã hội, tiền sử gia đình, bệnh lý viêm mạn tính qua trung gian miễn dịch, rối loạn tâm thần, điều trị HIV, rung nhĩ, phì đại thất trái, bệnh thận mạn, ngưng thở khi ngủ, bệnh lý gan thoái hóa mỡ không do rượu.

Chúng tôi đồng ý rằng cần phải thêm vào những yếu tố quan trọng kể trên để đánh giá nguy cơ một cách toàn diện hơn. Tuy nhiên, làm thế nào để sử dụng phối hợp và cân nhắc giữa các yếu tố này một cách tối ưu thì cần phải làm rõ thêm. Hơn thế nữa, hướng dẫn của ESC lại không đề cập tới yếu tố liên quan giới tính, khác với hướng dẫn của ACC/AHA lại cho thấy yếu tố giới tính có thể thay đổi nguy cơ bệnh tim mạch xơ vữa.

II.3. Quản lý những bệnh nhân nguy cơ rất cao

Hướng dẫn của ACC/AHA khuyến cáo những bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa lâm sàng với nguy cơ rất cao và LDL-C > 70mg/dL, nên thêm ezetimibe sau khi đã dùng statin với liều tối đa. Mục tiêu ban đầu khi điều trị với statin là giảm 50% LDL-C so với mức nền của bệnh nhân.  Hướng dẫn của ESC thì ủng hộ mục tiêu LDL-C < 55mg/dL và giảm ít nhất 50%  ở nhóm nguy cơ rất cao.

Đối với những bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ rất cao, việc giảm LDL-C ít nhất 50% so với mức nền và mục tiêu LDL-C < 1.4 mmol/L (< 55 mg/dL ) được khuyến cáo trong hướng dẫn của ESC. Ngược lại, hướng dẫn của ACC/AHA lại khuyến cáo điều trị statin cường độ trung bình cho bệnh nhân ĐTĐ, trừ khi bệnh nhân có nhiều yếu tố tăng cường nguy cơ riêng biệt, trong trường hợp này, có thể xem xét sử dụng statin cường độ mạnh với mục tiêu giảm tối thiểu 50% LDL-C so với mức nền.

II.4. Giá trị “ngưỡng” LDL-C của ACC/AHA 2018

Các khuyến cáo của ACC/AHA 2018 dùng ngưỡng 70mg/dl trước khi xem xét bổ sung một loại thuốc khác không phải là statin trên những bệnh nhân có nguy cơ rất cao. Quan điểm về khái niệm ngưỡng này cho thấy tầm quan trọng của việc thảo luận giữa bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng về các liệu pháp bổ sung. Ngưỡng này được xác định trực tiếp từ các thử nghiệm lâm sàng với tiêu chuẩn chọn vào là những bệnh nhân có giá trị nền LDL-C ≥ 70mg/dl hoặc non HDL-C ≥ 100mg/dl, cụ thể là thử nghiệm ODYSSEY OUTCOMES (Đánh giá các biến cố tim mạch sau HCMVC trong quá trình điều trị với Alirocumab) và thử nghiệm FOURIER (Nghiên cứu các biến cố tim mạch với thuốc ức chế PCSK9 trên những bệnh nhân tăng nguy cơ)

Hướng dẫn của ACC/AHA 2018 khuyến cáo rằng ezetimibe nên được xem xét đầu tiên vì đây là thuốc gốc và có thể dùng đường uống. Hơn nữa, các kháng thể đơn dòng PCSK9 không có dữ liệu an toàn dài hạn, chi phí của chúng thường khá cao và chi trả của bảo hiểm y tế còn thay đổi. Hướng dẫn của ACC/AHA 2018 cũng cố gắng lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân có khả năng hưởng lợi nhiều nhất dựa trên các chứng cứ, ví dụ ở những bệnh nhân có điểm số cao trong thang điểm TIMI hoặc các thang điểm nguy cơ khác là những người được hưởng lợi nhiều nhất [4][5].

II.5. “Mục tiêu” LDL-C của ESC 2019

Khuyến cáo của ESC có cách tiếp cận tích cực hơn trong vấn đề sử dụng thuốc ức chế PCSK9 trên những bệnh nhân đã có bệnh tim mạch xơ vữa, ngay cả khi không có biến cố tim mạch gần đây. Các tác giả khuyến nghị rằng tất cả các bệnh nhân này nên giảm mức LDL-C ≥ 50% giá trị nền và đạt mức LDL-C < 55 mg/dL. Mặc dù giá trị này thấp hơn “ngưỡng” 70 mg/dL trong khuyến cáo của ACC/AHA, thực tế là trên những bệnh nhân có nguy cơ rất cao theo khuyến cáo của ACC/AHA, khi bắt đầu sử dụng thuốc ức chế PCSK9 đều sẽ đạt mức mục tiêu < 55 mg/dL. Các bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế PCSK9 trong thử nghiệm FOURIER bắt đầu với mức LDL-C khoảng 90 mg/dL và giảm xuống còn 30 mg/dL.

Sự khác biệt được đề cập trong khuyến cáo của ESC chủ yếu là việc tăng cường điều trị trên những bệnh nhân có giá trị LDL-C trong khoảng từ 55 đến 70 mg/dL. Không rõ số lượng bệnh nhân được tác động sẽ lớn đến mức nào, nhưng khả năng là sẽ tăng đáng kể số lượng bệnh nhân đủ điều kiện sử dụng thuốc ức chế PCSK9, đó là những bệnh nhân đã gần đạt được mục tiêu khi đang sử dụng statin cộng với ezetimibe. Không rõ với cách tiếp cận mục tiêu như vậy, liệu rằng sẽ có lợi ích đáng kể hay không trên những bệnh nhân có lâm sàng bệnh tim mạch xơ vữa ổn định, mà không có các yếu tố nguy cơ cao và không có bất kỳ biến cố tim mạch nào khác [6].

Bảng 7: Bằng chứng về hiệu quả của điều trị hạ LDL-C < 1.4 mmol/L (55 mg/dL) – ESC 2019
Nguồn gốc bằng chứng	Mức giảm LDL-C trung bình (mmol/L hay mg/dL)	Kết cục	RR ( độ tin cậy 95%)
Phân tích gộp CTT (statin cường độ cao so với điều trị chuẩn, gồm phân nhóm < 2mmol/L)	1.71 vs 1.32	Tử vong do NMCT, bệnh mạch vành; đột quy, tái tưới máu mạch vành	0.71 (0.56-0.91)
Nghiên cứu IMPROVE-IT (Ezetimibe + statin so sánh với statin đơn trị)	1.55 vs 1.4	Tử vong do tim mạch, NMCT, đột quỵ, đau thắt ngực không ổn định, tái tưới máu mạch vành	0.94 (0.89-0.99)
Nghiên cứu FOURIER (Evolocumab+ statin liều cao ± ezetimibe so với statin liều cao ± ezetimibe )	2.37 vs 0.78	Tử vong do tim mạch, NMCT, đột quỵ, đau thắt ngực không ổn định, tái tưới máu mạch vành	0.85 (0.79-0.92)
Nghiên cứu ODYSSEYOUTCOME (Alirocumab+ statin liều cao ± ezetimibe so với statin liều cao ± ezetimibe)	2.37 vs 1.37	NMCT, tử vong do bệnh mạch vành, đột quỵ, đau thắt ngực không ổn định	0.85 (0.78-0.93)

II.6.Trích dẫn bằng chứng của ESC 2019

Các tác giả của ESC 2019 trích dẫn bằng chứng từ CTT [3], IMPROVE-IT [4], FOURIER [5], ODYSSEY-OUTCOMES [7] để ủng hộ cho mục tiêu LDL-C < 55mg/dL. Ngoài ra, bằng chứng từ các nghiên cứu FOURIER, ODYSSEY-OUTCOMES ủng hộ cho khuyến cáo mức IIb cho mục tiêu LDL-C < 40 mg/dL đối với những bệnh nhân có biến cố mạch máu lần thứ hai trong vòng 2 năm, mặc dù đã điều trị với liều statin tối đa.

Cách tiếp cận này được suy ra từ bằng chứng của những thử nghiệm trực tiếp. Thử nghiệm FOURIER bao gồm những bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa được định nghĩa là tiền sử nhồi máu cơ tim, bệnh lý mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên; thử nghiệm ODYSSEY và IMPROVE-IT thì bao gồm những bệnh nhân có tiền sử HCMVC gần đây. Những nghiên cứu kể trên không bao gồm những bệnh nhân chỉ đơn thuần phát hiện bệnh tim mạch xơ vữa không triệu chứng trên hình ảnh học, mà không có bất kỳ biến cố tim mạch nào trước đó. Khi tiến hành đánh giá LDL-C, thay vì sử dụng những mô hình tiên đoán hiện đại dựa trên LDL-C, hướng dẫn của ESC vẫn còn dựa trên công thức Friedewald. Bởi vì công thức này có thể gây ra đánh giá không đúng mức về các mức LDL-C thấp trên bệnh nhân có tăng triglyceride máu, mục tiêu < 55 hay < 40 mg/dL có thể gặp, nhưng trong thực tế thường cao hơn. Hơn nữa, các khuyến cáo của châu Âu lại không đưa ra ý kiến nào về lợi ích trên tổng chi phí, trong khi đó hướng dẫn của ACC/AHA lại xem xét một cách cẩn thận về vấn đề này.

III. Kết luận

Nghiên cứu IMPROVE-IT, FOURIER, và ODYSSEY OUTCOMES đã hình thành nên bộ khung cho những bằng chứng gần đây về việc điều trị giảm LDL-C tích cực bằng các thuốc khác ngoài statin. Các thử nghiệm này chọn những bệnh nhân có bệnh tim mạch xơ vữa và có các biến cố trước đó, không áp dụng trên những bệnh nhân xơ vữa mạch máu mức độ trung bình không triệu chứng được ghi nhận trên chụp mạch máu. Do đó, kết luận của các thử nghiệm này không thể áp dụng trên cho những bệnh nhân tình cờ phát hiện bệnh tim mạch xơ vữa trên hình ảnh học. Khuyến cáo ACC/AHA tuân thủ chặt chẽ theo các bằng chứng thử nghiệm lâm sàng, trong khi đó khuyến cáo ESC có cách tiếp cận mở rộng hơn.

Mục tiêu giảm LDL-C ≥ 50% là tương tự giữa 2 khuyến cáo, mặc dù ACC/AHA sử dụng mục tiêu LDL-C ≥70 mg/dL cho việc thêm các thuốc điều trị khác không phải là nhóm statin dựa trên tiêu chuẩn chọn bệnh của những thử nghiệm lâm sàng. Trong khi đó, khuyến cáo ESC lại đưa ra mục tiêu LDL-C < 55 mg/dL. Một câu hỏi lớn được đặt ra là liệu có tăng lợi ích lâm sàng hay không khi giảm thêm LDL-C từ 60 mg/dL xuống <55 mg/dL, đặc biệt là trên nhóm bệnh nhân đã được xác định theo khuyến cáo mới của ESC. Vẫn chưa biết liệu có hay không lợi ích từ việc giảm LDL-C tích cực trong vấn đề điều trị, bao gồm việc bổ sung ezetimibe và thậm chí là chất ức chế PCSK9, nhằm phòng ngừa tiên phát trên những bệnh nhân nguy cơ rất cao theo khuyến cáo ESC (đái tháo đường có tổn thương cơ quan đích, suy thận mạn eGFR < 30 ml/phút, SCORE ≥ 10%)

Khuyến cáo của ACC/AHA tập trung đưa ra định nghĩa nghiêm ngặt về nhóm bệnh nhân “nguy cơ rất cao” sẽ được hưởng lợi ích nhiều nhất khi dùng các liệu pháp không phải là statin, trong khi khuyến cáo ESC lại mở rộng trên cả các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành ổn định mức độ trung bình hoặc phòng ngừa tiên phát cho bệnh nhân được chẩn đoán xơ vữa mạch máu mức độ trung bình trên hình ảnh (chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp mạch máu hoặc siêu âm). Chúng tôi không chắc rằng liệu các bác sĩ lâm sàng ở châu Âu có thực sự được kê toa ezetimibe và thuốc ức chế PCSK9 theo đúng như khuyến cáo hay không, hay việc kê toa sẽ phụ thuộc vào yếu tố kinh tế. Việc cân bằng giữa hiệu quả và chi phí của các thuốc không phải là statin trong việc phòng ngừa tiên phát trên những bệnh nhân có nguy cơ rất cao theo phân loại trong khuyến cáo ESC vẫn chưa được kiểm chứng.

Tài liệu tham khảo

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS),Eur Heart J 2019;00:1-78.
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/ APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol 
3. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet 2010;376:1670–81.
4. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes.N Engl J Med 2015;372:2387-97.
5. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease.N Engl J Med 2017;376:1713-22.
6. Bohula EA, Morrow DA, Giugliano RP, et al. Atherothrombotic risk stratification and ezetimibe for secondary prevention.J Am Coll Cardiol 2017;69:911–21.
7. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary syndrome.N Engl J Med 2018;379:2097-2107.
8. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.