JOD-Basedow – Thực Tập Ngoại Khoa 2014

BÁO CÁO CASE LÂM SÀNG VỀ  BỆNH JOD-BASEDOW SAU KHI CT SCAN CẢN QUANG BẰNG CHẤT CHỨA IODINE

Nguồn dịch:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3970037/

TỔNG QUANG

Đây là một trường hợp nhiễm độc giáp sử dụng iodine đường miệng và tĩnh mạch trên bệnh nhân có tiền sử khối u đường tiêu hóa ( GIST) và tắc ruột.  Bệnh nhân bị rung nghĩ kéo dài và nằm một thời gian dài ở ICU. Khi bệnh nhân lớn tuổithì cường giáp không triệu chứng, bệnh bướu cổ đơn nhân càng nhiều và gia tăng các xét nghiệm thông thường để chẩn đoán thì  trương hợp này nằm nâng cao nhận thức và thực hiện các xét nghiệm đơn giản trên những bệnh nhân lớn tuổi để tránh rủi ro.

GIỚI THIỆU

Iodine là một chất cần thiết để tổng hợp hormon tuyến giáp. Để tổng hợp đủ lượng thyroxine , tuyến giáp cần 52 mcg iodine hằng ngày. Để đủ lượng này thì iodine hằng ngày được đề nghị là 150 ug cho người lớn không mang thai và tối đa là 1100 ug, ở Mỹ là 150-200 ug nên Mỹ được đủ iodien cho nhu cầu hằng ngày. Ở nhiều quốc gia, lượng iodine ít nên khiến người dân bị thiếu iodine.

Nguồn iodine gồm muối iodine, chế độ ăn, bổ sung iodine theo toa hay có thể là chứa trong các chất cản quang như chụp tĩnh mạch có cản quang ( ICM). Một liều điển hình của ICM chứ 13.500 ug iodine tự do, trong đó 15-60 g iodine có thể giải phóng thêm trong cơ thể. Điều này, làm cơ thể tăng lượng iodine cấp tính từ 90 đến vài trăm nghìn lần lượng khuyến cáo hằng ngày.

Kih lượng iodine lớn ở những người có chức năng tuyến giáp bình thường , các kênh trên tế bào ( kênh sodium-iodide (NIS) ) vận chuyển iodine vào trong tế bào. Sự gia tăng idoine này làm thúc đẩy tăng tạo hormone giáp do cơ thế tự điều hòa. Cơ chế này gọi là hiệu ứng Wolff-Chaikoff. Trong 24h, các NIS sẽ trở về bình thường và chức năng tuyến giáp trở về bình thường ( thoát khỏi hiệu ứng Wolff-Chaikoff)

Cơ chế tự điều hòa bị lỗi hoặc mất thì hiệu ứng Wolff-Chaikoff vẫn được tiếp diễn sẽ gây ức chế hormon giáp và tăng TSH và iodine gây suy giáp tạm thời hay vĩnh viễn ở những người nhạy cảm. Ngoài ra, một số cá nhân tiếp xúc với lượng lớn iodine sẽ gây ra cường giáp(IIH) hoặc JOD-Basedow. IIH không phải là một bệnh, nó là một hội chứng gặp ở nhiều bệnh lý tuyến giáp mà phổ biến nhất là bệnh Graves và Bướu giáp đa nhân. Iodine dư hiếm khi gây cường giáp trên bệnh nhân có tuyến giáp bình thường mà sẽ gặp trên bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp tiềm ẩn qua khởi đầu là viêm giáp cấp tính.

Những người sống ở khu vực thiếu iodine với bệnh Graves tiềm ẩn sẽ thấy thiếu hormon giáp trên lâm sàng do thiếu iodine trong chế độ ăn, khi tăng đột ngột một lượng lớn iodine sẽ gây nhiễm độc giáp. Bướu giáp đa nhân thì hoạt động tiềm ẩn trong một thời gian, các nhân hoạt động độc lập ngay cả khi không có TSH. Khi dư iodine các nhân sẽ tăng sản xuất hormon giáp gây nhiễm độc giáp.

Chúng tôi trình bày trường hợp của người đàn ông 75t đã mắc phải bệnh Jod-Basedow sau khi chụp CT scan cản quang.

MÔ TẢ CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nam, 75t với tiền sử khối u đường tiêu hóa ( GIST) liên quan đến ruột non, đại tràng sigma và phúc mạc điều trị trong năm 2008 với PT cắt ruột non và đại tràng sigma. Tiền sử bổ sung bao gồm ung thư tiến tuyền liệt, thiếu máu hồng cầu to, bệnh lý tim mạch.

Bệnh nhân nhập viện với tắc ruột, ban đầu cho đặt sone dạ dày ( NG). Ngày 2 , bệnh nhân ăn uống bình thường. Ngày 3, ông hạ huyết áp và có phát hiện khối u phình to ở bụng. Sau đó ông được đưa đi chụp CT scan có cản quang ( uống 2,5% Omnipaque 1100 ml) ở vùng bụng và chậu. Ông được phẫu thuật cắt bỏ ruột non và tách dính ruột. Hậu phẫu ngày 1 đến ngày 3 rất tốt. Hậu phẫu ngày 4 , mạch ông nhanh và xem như một đợt rung nhĩ mới bắt đầu. Bệnh lý tuyến giáp được đặt ra và được cho làm các xét nghiệm hormon tuyến giáp để theo dõi ( bảng 1)

Diltiazem được cho để kiểm soát nhịp tim và chuyển đến đơn vị chăm sóc đặt biệt sau mổ đồng thời hội chẩn với khoa nội tiết. Họ lưu ý rằng bệnh nhân chưa hề bị bệnh lý tuyến giáp trước đó. Ông không có nuốt khó, tuyến giáp không to, không đau. Khám thì bệnh nhân không có run hay lồi mắt. Khoa chăm sóc hậu phẫu đã lưu ý nhỏ là có một nốt cứng, không đau , kích thước nhỏ ở thùy phải tuyến giáp. Ghi nhận được bệnh nhân đã trãi qua một kỳ chụp CT scan có cản quan trước đó (uống 2,5% Omnipaque mi và IV Isove 120 mL) ở bụng trước đó như một bệnh nhân ngoại trú. Siêu âm tại giường tuyến giáp cho thấy sự không đồng nhất , khối echo kém , một nốt tăng âm ở cực dứới thùy giáp phải d#1cm và các nốt gảm âm. Siêu âm Doppler dòng chảy lớn quanh nốt. Bệnh nhân đucợ cho sử dụng Methimazole. Hậu phẫu ngày mười được làm siêu âm lại, nốt 9x7x8 mm đồng nhất, phía nốt tăng âm, phía sau giảm âm ở thùy giáp phải. Siêu âm doppler màu cho thấy không có mạch máu bên trong, nốt giảm âm có mạch máu. Các thùy giáp kích thước bình thường.

Điều trị Methimazole cải thiện , các hormone giáp được cả thiện và bình thường sau đó.

THẢO LUẬN

Iodine gây cường giáp hay bệnh Jod- Basedow đã được mô tả trong các tài liệu, nhưng trong nhiều trường hợp bệnh nhân trãi qua cường giáp cận lâm sàng và hiếm khi biểu hiện triệu chứng sau khi tăng các chỉ số lâm sàng khoản 116 ngày. Các yếu ttos nguy cơ lớn nhất đối với bệnh nhân bị bệnh sau khi chụp cản quang là BN lớn tuổi, có bệnh Graves, sống ở khu thiếu iodine, bướu giáp đa nhân. Bệnh nhân này được trình bài với diễn tiến nhịp tim nhanh và rung nhĩ sau 2 lần chụp CT scan có cản quang trong khoảng 13 ngày. Chúng tôi tin rằng bệnh nhân của chúng tôi được ghi nhận khi khám và siêu âm là một nhân giáp khi tiếp xúc với iodine lớn dẫn đến cường giáp với tốc độ nhanh chóng.

Trong một vài trương hợp, khởi đầu của viêm giáp iodien gây ra nhiễm độc giáp một cách nhanh chóng. TRong viêm tuyến giáp có sự hủy các nang gay giải phóng chất keo trong tuyến giáp làm tăng T3 và T4 đồng thời ức chế TSH. Tình trang này gây đau và biểu hiện như cường giáp.

Các trường hợp nặng hơn có tểh gây cơn bão giáp. Tình trang này thường khởi phát đột ngột và tìm thấy trên bệnh nhân cường giáp cận lâm sàng. Tỷ lệ ước tính 0,0008%, bão giáp do iodine trong chất cản quang ít được mô tả. Các dấu hiệu của cơn bão giáp gồm sốt, nhịp tim nhanh, loạn nhịp, phù phổi, suy các cơ quan. Chẩn đoán lâm sàng cơn bão giáp là quan trọng, phải được chẩn đoán và điều trị sớm. Trong trường hợp chúng tôi trình bày, các bệnh nhân đều được dùng thuốc chẹn kênh canxi và methimazole vì BN đã có một rối loạn nhịp nhanh và như vậy làm chặn cơn bão giáp.

Nói chung, bệnh JOD như một lời nhắc nhở dù hiếm gặp có thể xảy ra ngay trên đất nước dùng đủ iodine. Hàng ngàn BN bị cường giáp cận lâm sàng, cao tuổi và bướu giáp đa nhân không được chẩn đoán trên một môi trường ngày càng nhiều phóng xạ. BN này như một lời nhắc nhở lâm sàng khi mà cung cấp lượng lớn iodine dù cho những bệnh nhân đủ iodine thì nguy cơ BN lớn tuổi có thể bị loạn nhịp, thậm chí là chết, từ nghiên cứu của chúng tôi tại cơ sở y tế.

DỊCH :

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3970037/

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bürgi H. Iodine excess. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2010;24(1):107–115. [PubMed] 2. Food and Nutrition Board Institute of Medicine. Dietary Reference Intake. Washington, DC, USA: National Academy Press; 2001. 3. Hollowell JG, Staehling NW, Hannon WH, et al. Iodine nutrition in the United States. Trends and public health implications: iodine excretion data from national Health and Nutrition Examination Surveys I and III (1971–1974 and 1988–1994) Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 1998;83(10):3401–3408. [PubMed] 4. Rhee CM, Bhan I, Alexander EK, Brunelli SM. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Archives of Internal Medicine. 2012;172(2):153–159. [PubMed] 5. Leung AM, Braverman LE. Iodine-induced thyroid dysfunction.Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity.2012;19(5):414–419. [PubMed] 6. van der Molen AJ, Thomsen HS, Morcos SK, et al. Effect of iodinated contrast media on thyroid function in adults. European Radiology. 2004;14(5):902–907. [PubMed] 7. Skare S, Frey HMM. Iodine induced thyrotoxicosis in apparently normal thyroid glands. Acta Endocrinologica. 1980;94(3):332–336.[PubMed] 8. El-Shirbiny AM, Stavrou SS, Dnistrian A, Sonenberg M, Larson SM, Divgi CR. Jod-Basedow syndrome following oral iodine and radioiodinated-antibody administration. Journal of Nuclear Medicine.1997;38(11):1816–1817. Erratum in: Journal of Nuclear Medicine, vol. 39, no. 3, pp. 489, 1998. [PubMed] 9. Cooper DS. Hyperthyroidism. The Lancet. 2003;362(9382):459–468. [PubMed] 10. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and thyroid storm.Endocrinology and Metabolism Clinics of North America.2006;35(4):663–686. [PubMed] 11. Shlomo M, Polansky KS, Larsen PR, Kronenberg HM. Williams Textbook of Endocrinology. 12th edition. Philadelphia, Pa, USA: Elsevier Saunders; 2011. 12. Thomsen HS, Webb JAW. Contrast Media Safety Issues and ESUR Guidelines. 2nd edition. Berlin, Germany: Springer; 2009. 13. Chen T-S, Wen M-J, Hung Y-J, Hsieh C-H, Hsiao F-C. A rare storm in a psychiatric ward: thyroid storm. General Hospital Psychiatry. 2012;34(2):210.e1–210.e4. [PubMed]