KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỘT THÌ ĐIỀU TRỊ BỆNH ...

Luận án KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỘT THÌ ĐIỀU TRỊ BỆNH HIRSCHSPRUNG THỂ KINH ĐIỂN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN BẰNG SINH THIẾT HÚT.Bệnh Hirschsprung là nguyên nhân thường gặp nhất gây tắc ruột ở trẻ em với tần suất 1/5.000 trẻ sinh sống [97]. Bệnh đặc trưng bởi sự vắng mặt bẩm sinh tế bào hạch của đám rối thần kinh ruột ở đoạn cuối ống tiêu hóa và lan rộng lên phía trên với chiều dài thay đổi. Đoạn ruột bệnh không có nhu động, dẫn đến ứ hơi và phân phía trên gây bệnh cảnh tắc ruột trên lâm sàng. Chẩn đoán bệnh dựa vào triệu chứng lâm sàng, hình ảnh X – quang và quan trọng nhất là giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định bệnh Hirschsprung là dựa vào kết quả mô học khi sinh thiết trực tràng. Nhiều trung tâm trên thế giới nhuộm hematoxylin – eosin (HE) thường quy cùng với nhuộm acetylcholinesterase cho hình ảnh đặc trưng lớp niêm mạc và dưới niêm ở trẻ bệnh Hirschsprung. Trước đây, chẩn đoán dựa vào nhuộm acetylcholinesterase cho kết quả đáng tin cậy nhất [86]. Kết quả chẩn đoán dựa vào nhuộm HE đòi hỏi nhà giải phẫu bệnh phải có nhiều kinh nghiệm trong bệnh Hirschsprung. Trong khi đó, acetylcholinesterase đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và tốn kém. Một số phương pháp nhuộm mới cho thấy giá trị trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung. Hiện nay, chính xác nhất là nhuộm hoá mô miễn dịch calretinin, chất luôn thiếu trong bệnh nhi Hirschsprung. Calretinin được ứng dụng khoảng 10 năm nay và ngày càng trở nên phổ biến. Calretinin có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn nhưng chi phí thấp hơn và kỹ thuật đơn giản hơn acetylcholinesterase [65]. Đặc biệt chất đánh dấu này có khả năng chẩn đoán bệnh Hirschsprung ở những trường hợp vô hạch toàn bộ đại tràng, trẻ sơ sinh non tháng trong khi những kỹ thuật khác khó phát hiện [21], [65], [88], [123].

Tại Việt Nam, hiện chỉ chẩn đoán bệnh Hirschsprung dựa vào X – quang đại tràng và sinh thiết Swenson. Kỹ thuật sinh thiết Swenson với nhuộm HE hiện đang áp dụng tại Việt Nam yêu cầu phải gây mê để lấy lớp cơ, trong khi đó, sinh thiết hút với nhuộm calretinin chỉ cần lấy lớp niêm mạc và dưới niêm, không cần gây mê, thời gian nằm viện ngắn [24], [65].2 Nếu không được điều trị sớm, tình trạng ứ đọng phân lâu ngày sẽ làm trẻ “ngộ độc phân”, suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất. Nặng hơn, có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm, có khả năng dẫn đến tử vong như thủng đại tràng, viêm ruột non – đại tràng. Do vậy, từ năm 1948 với sự khám phá ra nguyên nhân bệnh đã làm thay đổi hoàn toàn về thái độ điều trị. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được ra đời nhằm loại bỏ hoặc cô lập đoạn ruột bệnh với một hay nhiều lần mổ. Ba phương pháp đã trở thành kinh điển trong điều trị bệnh Hirschsprung, đó là phương pháp Swenson, Duhamel và Soave. Tất cả các phương pháp trên đều yêu cầu phải vào bụng. Trước đây, bệnh thường được phẫu thuật nhiều thì: (1) mở hậu môn tạm, (2) phẫu thuật triệt để để cắt bỏ đoạn vô hạch, (3) đóng hậu môn tạm [134]. Ngày nay, khuynh hướng thế giới là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, triệt để sớm, một thì với nhiều ưu điểm như kinh tế, giảm số lần mổ, thuận lợi trong phẫu thuật, sớm phục hồi phản xạ ức chế hậu môn – trực tràng và giảm thiểu biến chứng [147]. Có hai phương pháp là hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) và Georgeson. Năm 1998, de La Torre và Ortega Salgado lần đầu tiên mô tả phương pháp HĐTQNHM để phẫu thuật triệt để trong bệnh Hirschsprung. Phương pháp này, không đòi hỏi mở bụng hoặc sử dụng nội soi ổ bụng, cho thấy có nhiều ưu điểm [41]. Vì không có vết mổ ở bụng, việc bóc tách trực tràng hoàn toàn thực hiện qua ngả hậu môn do đó sang thương vùng tiểu khung là tối thiểu. Sau mổ bệnh nhi ít đau, ít bị liệt ruột, sẽ được cho ăn sớm, thời gian nằm viện rút ngắn do đó sẽ làm giảm chi phí điều trị. Hơn nữa, HĐTQNHM mang tính thẩm mỹ cao vì không có sẹo mổ ở bụng. Đây được xem là cuộc cách mạng trong điều trị bệnh Hirschsprung. Phương pháp này dần được ứng dụng và phổ biến trên toàn thế giới [34]. Việt Nam cũng đã sử dụng phương pháp này từ năm 2002 và hiện nay đã trở thành phương pháp đầu tay trong phẫu thuật bệnh Hirschsprung, đặc biệt là thể kinh điển [2]. Tuy nhiên, hiện có một số báo cáo ghi nhận có thể gặp rò miệng nối, xoắn ruột, đoạn ruột bị cắt nhiều hơn, ảnh hưởng chức năng đại tiện do việc dùng dụng cụ banh ống hậu môn gây tổn thương cơ thắt ở phương pháp này; trong khi vấn đề này ít gặp ở phương pháp Georgeson [10], [48], [56], [168]. Phương pháp3 Georgeson gồm hai thì chính là sinh thiết, giải phóng đại trực tràng qua đường nội soi, phẫu thuật ở thì hậu môn giống phẫu thuật de La Torre nhưng ngắn hơn. Ngoài ưu điểm của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội soi cho phép quan sát rõ đoạn vô hạch, đoạn chuyển tiếp, đoạn dãn và đoạn đại tràng lành, giúp xác định vị trí cần sinh thiết để chẩn đoán trước khi di động đại trực tràng [59]. Phẫu thuật viên có thể di động đại tràng dễ dàng trong trường hợp vô hạch dài mà phẫu thuật qua hậu môn không thể thực hiện được, giảm thời gian banh hậu môn, kiểm soát đảm bảo ruột không bị xoắn. Ở những trường hợp vô hạch vượt quá đại tràng sigma, đã có một số nghiên cứu cho thấy ưu thế của Georgeson so với HĐTQNHM. Tuy nhiên, thể kinh điển (thể vô hạch chỉ khu trú ở trực tràng và đại tràng sigma) hiện vẫn có sự tranh luận giữa các phẫu thuật viên nhi trên thế giới trong việc chọn lựa giữa hai phương pháp [10], [168]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là kết quả HĐTQNHM và Georgeson trong điều trị bệnh Hirschsprung ở thể kinh điển và vai trò trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung bằng sinh thiết hút với nhuộm hóa mô miễn dịch calretinin? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung. 2/ So sánh kết quả sớm và lâu dài sau phẫu thuật một thì giữa hai phương pháp HĐTQNHM và Georgeson trong điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển2 Nếu không được điều trị sớm, tình trạng ứ đọng phân lâu ngày sẽ làm trẻ “ngộ độc phân”, suy dinh dưỡng, chậm phát triển thể chất. Nặng hơn, có thể xảy ra các biến chứng nguy hiểm, có khả năng dẫn đến tử vong như thủng đại tràng, viêm ruột non – đại tràng. Do vậy, từ năm 1948 với sự khám phá ra nguyên nhân bệnh đã làm thay đổi hoàn toàn về thái độ điều trị. Nhiều phương pháp phẫu thuật đã được ra đời nhằm loại bỏ hoặc cô lập đoạn ruột bệnh với một hay nhiều lần mổ. Ba phương pháp đã trở thành kinh điển trong điều trị bệnh Hirschsprung, đó là phương pháp Swenson, Duhamel và Soave. Tất cả các phương pháp trên đều yêu cầu phải vào bụng. Trước đây, bệnh thường được phẫu thuật nhiều thì: (1) mở hậu môn tạm, (2) phẫu thuật triệt để để cắt bỏ đoạn vô hạch, (3) đóng hậu môn tạm [134]. Ngày nay, khuynh hướng thế giới là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, triệt để sớm, một thì với nhiều ưu điểm như kinh tế, giảm số lần mổ, thuận lợi trong phẫu thuật, sớm phục hồi phản xạ ức chế hậu môn – trực tràng và giảm thiểu biến chứng [147]. Có hai phương pháp là hạ đại tràng qua ngả hậu môn (HĐTQNHM) và Georgeson. Năm 1998, de La Torre và Ortega Salgado lần đầu tiên mô tả phương pháp HĐTQNHM để phẫu thuật triệt để trong bệnh Hirschsprung. Phương pháp này, không đòi hỏi mở bụng hoặc sử dụng nội soi ổ bụng, cho thấy có nhiều ưu điểm [41]. Vì không có vết mổ ở bụng, việc bóc tách trực tràng hoàn toàn thực hiện qua ngả hậu môn do đó sang thương vùng tiểu khung là tối thiểu. Sau mổ bệnh nhi ít đau, ít bị liệt ruột, sẽ được cho ăn sớm, thời gian nằm viện rút ngắn do đó sẽ làm giảm chi phí điều trị. Hơn nữa, HĐTQNHM mang tính thẩm mỹ cao vì không có sẹo mổ ở bụng. Đây được xem là cuộc cách mạng trong điều trị bệnh Hirschsprung. Phương pháp này dần được ứng dụng và phổ biến trên toàn thế giới [34]. Việt Nam cũng đã sử dụng phương pháp này từ năm 2002 và hiện nay đã trở thành phương pháp đầu tay trong phẫu thuật bệnh Hirschsprung, đặc biệt là thể kinh điển [2]. Tuy nhiên, hiện có một số báo cáo ghi nhận có thể gặp rò miệng nối, xoắn ruột, đoạn ruột bị cắt nhiều hơn, ảnh hưởng chức năng đại tiện do việc dùng dụng cụ banh ống hậu môn gây tổn thương cơ thắt ở phương pháp này; trong khi vấn đề này ít gặp ở phương pháp Georgeson [10], [48], [56], [168]. Phương pháp3 Georgeson gồm hai thì chính là sinh thiết, giải phóng đại trực tràng qua đường nội soi, phẫu thuật ở thì hậu môn giống phẫu thuật de La Torre nhưng ngắn hơn. Ngoài ưu điểm của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, phẫu thuật nội soi cho phép quan sát rõ đoạn vô hạch, đoạn chuyển tiếp, đoạn dãn và đoạn đại tràng lành, giúp xác định vị trí cần sinh thiết để chẩn đoán trước khi di động đại trực tràng [59]. Phẫu thuật viên có thể di động đại tràng dễ dàng trong trường hợp vô hạch dài mà phẫu thuật qua hậu môn không thể thực hiện được, giảm thời gian banh hậu môn, kiểm soát đảm bảo ruột không bị xoắn. Ở những trường hợp vô hạch vượt quá đại tràng sigma, đã có một số nghiên cứu cho thấy ưu thế của Georgeson so với HĐTQNHM. Tuy nhiên, thể kinh điển (thể vô hạch chỉ khu trú ở trực tràng và đại tràng sigma) hiện vẫn có sự tranh luận giữa các phẫu thuật viên nhi trên thế giới trong việc chọn lựa giữa hai phương pháp [10], [168]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu là kết quả HĐTQNHM và Georgeson trong điều trị bệnh Hirschsprung ở thể kinh điển và vai trò trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung bằng sinh thiết hút với nhuộm hóa mô miễn dịch calretinin? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1/ Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của sinh thiết hút kết hợp với nhuộm calretinin trong chẩn đoán bệnh Hirschsprung. 2/ So sánh kết quả sớm và lâu dài sau phẫu thuật một thì giữa hai phương pháp HĐTQNHM và Georgeson trong điều trị bệnh Hirschsprung thể kinh điển

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………………….. i MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………………. ii DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………….. iv DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ……………………………………………………… vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………………………. viii BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ TIẾNG ANH………………………………………………………. ix MỞ ĐẦU………………………………………………………………………………………………………… 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………………… 3 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………. 4 1.1. Đại cương……………………………………………………………………………………………….. 4 1.2. Giải phẫu đại tràng sigma – trực tràng ………………………………………………………… 5 1.3. Giải phẫu bệnh ………………………………………………………………………………………. 12 1.4. Biểu hiện lâm sàng…………………………………………………………………………………. 14 1.5. Các phương pháp chẩn đoán ……………………………………………………………………. 15 1.6. Điều trị …………………………………………………………………………………………………. 25 1.7. Biến chứng ……………………………………………………………………………………………. 33 1.8 Tình hình nghiên cứu liên quan đến luận án……………………………………………….. 35 CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………….. 40 2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………… 40 2.2. Tiêu chuẩn chọn và loại mẫu …………………………………………………………………… 40 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….. 41 2.4. Cỡ mẫu …………………………………………………………………………………………………. 41 2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………… 42 2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu……………………………………. 47 2.7. Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………………………… 47 2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………… 58 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….. 58 CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………. 59 3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu …………………………………………………………………….. 60 3.2. Các phương pháp chẩn đoán bệnh Hirschsprung………………………………………… 64 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật…………………………………………………………………….. 67 CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN …………………………………………………………………………….. 92iii 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu …………………………………………………………………….. 92 4.2. Đặc điểm sinh thiết hút …………………………………………………………………………… 95 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật một thì ……………………………………………………….. 106 4.6. Điểm mạnh và yếu của đề tài…………………………………………………………………. 137 KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………. 138 KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………… 140 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ………………………………………. TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………………. PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………………………….. Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp nhận tham gia nghiên cứu Phụ lục 3: Quy trình xử lý mẫu sinh thiết hút Phụ lục 4: Nong hậu môn Phụ lục 5: Phương pháp phẫu thuật Phụ lục 6: Biến chứng tái khám Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhâ

DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Biến số……………………………………………………………………………………………. 42 Bảng 2.2: Kết quả chức năng đại tiện theo tiêu chuẩn Teitelbaum ………………………… 56 Bảng 3.1: Đặc điểm dân số nghiên cứu ……………………………………………………………… 60 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhi theo giới………………………………………………………………… 61 Bảng 3.3: Lý do nhập viện……………………………………………………………………………….. 62 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ……………………………………………………………………….. 62 Bảng 3.5: Các triệu chứng thường gặp ………………………………………………………………. 63 Bảng 3.6: Dị tật kết hợp trong nhóm bệnh Hirschsprung……………………………………… 63 Bảng 3.7: X – quang đại tràng trong chẩn đoán …………………………………………………… 64 Bảng 3.8: Đặc điểm đo áp lực hậu môn – trực tràng trong chẩn đoán…………………….. 64 Bảng 3.9: Sinh thiết hút với nhuộm hematoxylin – eosin trong chẩn đoán ……………… 65 Bảng 3.10: Sinh thiết hút với nhuộm calretinin trong chẩn đoán …………………………… 65 Bảng 3.11: Giá trị của các phương pháp chẩn đoán …………………………………………….. 66 Bảng 3.12: Biến chứng do sinh thiết hút…………………………………………………………….. 66 Bảng 3.13: Phương pháp sinh thiết……………………………………………………………………. 67 Bảng 3.14: Phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu ………………………………………… 67 Bảng 3.15: Phân bố nhóm tuổi theo phương pháp HĐTQNHM và Georgeson……….. 68 Bảng 3.16: Phân bố giới theo phương pháp HĐTQNHM và Georgeson………………… 68 Bảng 3.17: Phân bố địa chỉ theo phương pháp HĐTQNHM và Georgeson ……………. 69 Bảng 3.18: Tiền căn gia đình mắc bệnh Hirschsprung theo phương pháp HĐTQNHM và Georgeson…………………………………………………………………………………………………. 69 Bảng 3.19: Các đặc điểm phẫu thuật theo hai phương pháp …………………………………. 70 Bảng 3.20: Thời gian phẫu thuật theo nhóm tuổi ………………………………………………… 71 Bảng 3.21: Thời gian có trung tiện hay đại tiện ………………………………………………….. 71v Bảng 3.22: Thời gian bắt đầu nuôi ăn đường miệng một phần ……………………………… 72 Bảng 3.23: Thời gian bắt đầu nuôi ăn đường miệng hoàn toàn……………………………… 72 Bảng 3.24: Mối liên quan giữa chiều dài đoạn ruột hẹp và chiều dài đoạn ruột được cắt ……………………………………………………………………………………………………………………… 73 Bảng 3.25: Biến chứng của hai phương pháp trong thời gian nằm viện …………………. 73 Bảng 3.26: Biến chứng của hai phương pháp phẫu thuật khi tái khám…………………… 74 Bảng 3.27: Biến chứng của hai phương pháp phẫu thuật theo thời gian…………………. 75 Bảng 3.28: Hăm da quanh hậu môn sau mổ 14 ngày theo tuổi bệnh nhi phẫu thuật … 78 Bảng 3.29: Số lần đại tiện/ngày theo thời gian tái khám ở hai phương pháp…………… 78 Bảng 3.30: Số lần đại tiện/ngày theo chiều dài đoạn ruột được cắt theo hạ đại tràng qua ngả hậu môn…………………………………………………………………………………………………… 79 Bảng 3.31: Số lần đại tiện/ngày theo chiều dài đoạn ruột được cắt theo Georgeson … 80 Bảng 3.32: Độ đặc phân theo thời gian tái khám ở hai phương pháp …………………….. 81 Bảng 3.33: Độ đặc của phân theo chiều dài đoạn ruột được cắt theo hạ đại tràng qua ngả hậu môn ………………………………………………………………………………………………….. 82 Bảng 3.34: Độ đặc của phân theo chiều dài đoạn ruột được cắt theo Georgeson …….. 83 Bảng 3.35: Mức độ són phân theo thời gian tái khám ở hai phương pháp………………. 84 Bảng 3.36: Mức độ són phân và chiều dài đoạn ruột được cắt theo hạ đại tràng qua ngả hậu môn…………………………………………………………………………………………………………. 85 Bảng 3.37: Mức độ són phân và chiều dài đoạn ruột được cắt theo Georgeson ………. 86 Bảng 3.38: Mối liên quan giữa mức độ són phân và số lần đại tiện/ngày theo phương pháp hạ đại tràng qua ngả hậu môn…………………………………………………………………… 87 Bảng 3.39: Mối liên quan giữa mức độ són phân và số lần đại tiện/ngày theo phương pháp Georgeson……………………………………………………………………………………………… 88 Bảng 3.40: Mối liên quan mức độ són phân với độ đặc phân theo hạ đại tràng qua ngả hậu môn………………………………………………………………………………………………………… 89 Bảng 3.41: Mối liên quan mức độ són phân với độ đặc phân theo Georgeson ………… 90vi Bảng 3.42: Chức năng đại tiện ở tái khám 3 năm………………………………………………… 90 Bảng 4.1: Giá trị chẩn đoán của nhuộm HMMD calretinin…………………………………… 98 Bảng 4.2: So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu với nghiên cứu de Lorijin ……………………….. 99 Bảng 4.3: So sánh đặc điểm kỹ thuật sinh thiết hút của các nghiên cứu ……………….. 103 Bảng 4.4: So sánh các kỹ thuật sinh thiết trực tràng…………………………………………… 104 Bảng 4.5: Phương pháp nhuộm cho sinh thiết trực tràng ……………………………………. 105 Bảng 4.6: So sánh các đặc điểm cơ bản giữa các nghiên cứu………………………………. 107 Bảng 4.7: So sánh viêm ruột non – đại tràng giữa các nghiên cứu ……………………….. 111 Bảng 4.8: So sánh són phân giữa các nghiên cứu………………………………………………. 116 Bảng 4.9: So sánh táo bón sau mổ giữa các nghiên cứu……………………………………… 120 Bảng 4.10: So sánh hăm da quanh hậu môn giữa các nghiên cứu………………………… 12