Khuyến Cáo Về Chẩn đoán, điều Trị Và Dự Phòng Thuyên Tắc Huyết ...

ĐIỀU TRỊ

Sơ đồ 5. Tóm tắt quá trình điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

Điều trị trong giai đoạn cấp (0 – 10 ngày)

Thuốc chống đông

Bảng 12. Chỉ định điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới

(1) Nguy cơ cao làm HK lan rộng gồm: HKTM không rõ yếu tố thúc đẩy, D-dimer > 500 mg/ml, HK lan rộng liên quan nhiều TM (chiều dài > 5cm, đường kính > 7mm), ung thư đang hoạt động, tiền sử thuyên tắc HKTM, bất động kéo dài

Bảng 13. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp

BTĐ: bơm tiêm điện; TDD: tiêm dưới da; TM: tĩnh mạch

Bảng 13. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp (tiếp)

BTĐ: bơm tiêm điện; TDD: tiêm dưới da; TM: tĩnh mạch

Bảng 13. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp (tiếp)

BTĐ: bơm tiêm điện; TDD: tiêm dưới da; TM: tĩnh mạch

Bảng 13. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trong giai đoạn cấp (tiếp)

Bảng 14. Hướng dẫn theo dõi và điều chỉnh liều Heparin theo aPTT

Ghi chú: Xét nghiệm aPTT lần đầu sau khi bolus Heparin 4 – 6 tiếng. Sau đó xét nghiệm lại aPTT mỗi 6 tiếng. (*) Nếu aPTT đạt liều điều trị hai lần liên tiếp: xét nghiệm aPTT vào buổi sáng hàng ngày.TTM: truyền tĩnh mạch.

Các phương pháp điều trị khác

Bảng 15. Các biện pháp khác trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới giai đoạn cấp

(1) Chống chỉ định, liều dùng thuốc tiêu sợi huyết ở phần điều trị thuyên tắc ĐMP cấp.

(2) Nên sử dụng loại lưới lọc tạm thời, để có thể rút bỏ lưới lọc sau 2 – 4 tuần nhằm tránh các biến chứng lâu dài do lưới lọc gây ra. Khởi động lại điều trị chống đông ngay khi không còn chống chỉ định

(3) Sau phẫu thuật bệnh nhân được khuyến cáo điều trị Heparin và thuốc chống đông đường uống tương tự như bệnh nhân HKTMSCD không phẫu thuật

(4) Chống chỉ định nếu BN có bệnh động mạch chi dưới trầm trọng (ABI < 0,7), viêm mô tế bào, dị ứng với chất liệu tất.

Điều trị trong giai đoạn duy trì (10 ngày - 3 tháng)

Tất cả BN thuyên tắc HKTM được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tháng. Không nên kéo dài quá 3 tháng, với những trường hợp thuyên tắc HKTM có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao.Thời gian điều trị có thể kéo dài tới tận 6 tháng, hoặc 12 tháng đối với những BN chọn lọc, như thuyên tắc HKTM vẫn còn tồn tại yếu tố thúc đẩy (như ung thư), hoặc không rõ căn nguyên.

Bảng 16. Lựa chọn thuốc chống đông và theo dõi hiệu quả điều trị

Bảng 16. Lựa chọn thuốc chống đông và theo dõi hiệu quả điều trị (tiếp)

Điều trị trong giai đoạn duy trì kéo dài (3 tháng – kéo dài)

Chỉ định điều trị chống đông duy trì kéo dài cho các BN bị HKTMSCD ở Bảng 17. Thời gian điều trị duy trì kéo dài được cá thể hóa, dựa vào đánh giá định kỳ và cân nhắc giữa nguy cơ tái phát và nguy cơ chảy máu.

Bảng 17. Khuyến cáo về thời gian sử dụng thuốc chống đông

Bảng 17. Khuyến cáo về thời gian sử dụng thuốc chống đông (tiếp)

Điều trị biến chứng hậu huyết khối tĩnh mạch

Định nghĩa: Hội chứng hậu HK là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau, phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị HKTMSCD.

Chẩn đoán: bằng siêu âm Doppler, phát hiện dòng trào ngược trong TM đùi, và/hoặc khoeo > 1 giây; và/hoặc dòng trào ngược trong TM sâu cẳng chân > 0,5 giây.

Điều trị:

Nội khoa: băng chun/tất áp lực y khoa phối hợp vận động phục hồi chức năng và thuốc trợ tĩnh mạch.

Can thiệp: Đặt stent TM vùng đùi, chậu trong trường hợp hẹp TM đùi – chậu hậu HK.

Phẫu thuật: Ghép đoạn hoặc chuyển đoạn TM sâu, tạo hình van TM sâu mới

Điều trị thuyên tắc động mạch phổi cấp

Điều trị hồi sức

Hồi sức hô hấp

Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Được khuyến cáo để đảm bảo SpO2 > 90%.

Thông khí nhân tạo: Chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, suy hô hấp. Nên thở máy mode VCV với thể tích lưu thông thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực cao nguyên < 30 cmH2O.

Hồi sức huyết động

Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch muối đẳng trương cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp.

Thuốc vận mạch: được chỉ định với bệnh nhân tụt huyết áp. Có thể sử dụng Dobutamine, phối hợp với Noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng nhịp tim hơn, so với Dopamine, hay Adrenaline).

Điều trị tái tưới máu

Điều trị thuốc tiêu sợi huyết

Chỉ định: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo điều trị cho BN thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị cho BN thuyên tắc ĐMP cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động. Ngoài ra, có thể cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp chọn lọc như:

Phải hồi sinh tim phổi, mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do thuyên tắc ĐMP

Có bằng chứng của HK lan rộng (trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi)

Có HK di động trong buồng tim phải

Có giảm oxy máu nặng

Có thuyên tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục

Chống chỉ định tiêu sợi huyết:

Chống chỉ định tuyệt đối

Chống chỉ định tương đối

XHN hay đột quỵ không rõ nguyên nhân NMN trong vòng 6 tháng Tổn thương hay u hệ thần kinh trung ương Chấn thương đầu hay có phẫu thuật, chấn thương nặng trong 3 tuần Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng Đang chảy máu Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực

THA kiểm soát kém (huyết áp tâm thu trên 180 mmHg) Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng Hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thương sau thủ thuật hồi sinh tim phổi, hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần Vị trí chọc động mạch không thể đè ép Có thai hay hậu sản trong vòng 1 tuần Loét dạ dày tiến triển Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay thời gian prothrombin > 15 giây Tuổi > 75 Bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh gan nặng Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo hiện nay là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg.

Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi được điều trị trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị thuyên tắc ĐMP từ 6 – 14 ngày.

Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông (catheter) cần được thực hiện ở trung tâm ngoại khoa/can thiệp có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm.

Bảng 18. Khuyến cáo về điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp

Bảng 18. Khuyến cáo về điều trị tái tưới máu ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp (tiếp)

Điều trị chống đông

Thời gian điều trị thuốc chống đông ở BN thuyên tắc ĐMP cấp tương tự thời gian điều trị bệnh nhân HKTMSCD (Bảng 17)

Bảng 19. Khuyến cáo về điều trị chống đông ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp

Bảng 19. Khuyến cáo về điều trị chống đông ở bệnh nhân thuyên tắc động mạch phổi cấp

(1) Nên dừng Heparin truyền trước khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết. Xét nghiệm aPTT sau khi truyền xong thuốc tiêu sợi huyết, nếu aPTT < 2 lần so với aPTT chứng: có thể bắt đầu truyền lại Heparin. Nếu aPTT > 2 lần chứng, làm lại xét nghiệm 4 giờ/lần.

Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới được cân nhắc chỉ định cho BN thuyên tắc ĐMP cấp nhưng có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông, hoặc BN thuyên tắc ĐMP và/hoặc HKTMSCD tái phát mặc dù đã điều trị chống đông tối ưu (IIaC). Xem xét khả năng lấy lại lưới lọc (với loại có thời gian đặt ngắn) khi BN đã có thể dùng lại chống đông.

Điều trị biến chứng tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính

Định nghĩa: Tăng áp lực ĐMP do thuyên tắc-HK mạn tính (CTEPH) là một hội chứng bệnh lý bao gồm các triệu chứng khó thở, mệt, giảm khả năng gắng sức do HK gây tắc nghẽn đoạn gần ĐMP, và tình trạng tái cấu trúc tuần hoàn phổi phía ngoại vi, gây ra tăng áp lực ĐMP và tiến triển tới suy chức năng thất phải.

Chẩn đoán: Chẩn đoán CTEPH đặt ra sau ít nhất 3 tháng điều trị thuốc chống đông hiệu quả, để phân biệt tình trạng này với thuyên tắc ĐMP “bán cấp”. Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm:

Áp lực ĐMP tâm thu ≥ 25 mmHg, và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg, đo trên thông tim phải lúc nghỉ.

Có ít nhất một vùng giảm tưới máu trên xạ hình thông khí/tưới máu phổi hoặc tắc nghẽn thân ĐMP, hoặc ĐMP thùy, nhánh, dưới nhánh trên kết quả chụp ĐMP.

Điều trị:

Bảng 20. Khuyến cáo về điều trị CTEPH

Xem tiếp: Khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (Phần 3)

Bệnh viện Nguyễn Tri Phương - Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh

facebook.com/BVNTP

youtube.com/bvntp